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Formato de Entrevista Psicológica para Adultos
Psicodiagnóstico
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FORMATO DE ENTREVISTA
PSICOLÓGICA
adultos
I. DATOS GENERALES
Nombre completo: ____________________________________________________ Fecha de nacimiento: //____ Lugar De Nacimiento: ______________________ Departamento: ______________________________________ Nacionalidad: ________________________________________ Sexo: M___ F ____ Edad: ________________________ Edad Cronológica: ____________________________________ Estado Civil: ____________ Teléfono: ______________ Ocupación Actual: ______________________________________________ Manual de Lateralidad: ______________________ Dirección Actual:
Nivel Educativo .__________________________________________________ Pasatiempos:____________________________________________________________
Deportes: _________________________________________________________ Posee Algún Apodo o Sobrenombre? Si ____ / No ____ / Si responde que si especifique____________________________________________________________ __ Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, Cuantos al día: ___________________
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si _____ / No _____ / Si responde que si especifique______________________________________________________________ _
II. FAMILIOGRAMA
¿Cuantos años tenia cuando entró a la escuela? ____________________ ¿Tiempo en que la cursó? ____________________________ ¿Cuantos Años Tenia cuando entró a la Secundaria?__________________ ¿Tiempo en que la Cursó? __________________________ Especifique Si tuvo algún problema en su tiempo escolar__________________________________________________________________
¿Materias que se le dificultaron más?:____________________________________________________ ¿MateriasPreferidas?:____________________________________________________ __ ¿Actividades que se dedica en su tiempo
libre?’:____________________________________________________________ ¿Repitió algún año en su vida escolar?:__________________________________ ¿Cómo Aprende más fácilmente?
¿Edad del primer Noviazgo?:_______________________ ¿Edad de la primera Relación Sexual?:________________ ¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si contesto Si ¿ De qué tipo?_____________________________________________________________ ¿Prestó Servicio Militar? Si___/ No____/ ¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural O Guerras? Si____/ No______/ Si contesto Si, Especifique:_____________________________________________________________
_
V. INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombre del Padre:___________________________________________________ Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Académico___________________________________ Ocupación Actual:__________________________ Tipo de relación que usted sostiene con su padre. Descríbalo:______________________________________________________________
_______________________________________________-
Nombre de la Madre:_________________________________________________ Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el
parentesco_________________________________________________________ ¿Cree usted que sus padres tiene un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/ Si su respuesta es afirmativa, Escriba su nombre:__________________________ ¿Profesan alguna religión sus papás? Si_____/ No_____/especifique:__________ ¿Qué opina usted de sus Padres?
¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/ ¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico. Verbal o Psicológico? Si____/ No___/ ¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su Familia? Si____/ No_____/ ¿Cuáles?
¿Cuénteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?
VI. ESTADO MENTAL PSICOLÓGICO ACTUAL
Apariencia:
Actitud:
Conciencia:
Orientación:
Lenguaje:
Afecto:
Pensamiento:
Sensopercepción:
Memoria:
Inteligencia:
Formato de Entrevista Psicológica para Adultos
Materia: Psicodiagnóstico
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