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1. INTRODUCCIÓN
El sueño es un componente necesario de la salud y el bienestar del ser humano. Tener dificultades para con ciliar el sueño compromete sustancialmente la calidad de vida en cualquier etapa de desarrollo. El insomnio -defini do como los problemas para iniciar o mantener el sueño, despertares nocturnos o anticipados, y aspectos que afectan la duración y calidad del sueño- es un fenómeno frecuente en la adolescencia (Hsieh et al., 2019). Los patrones de sueño deficientes, interrumpidos o mal progra mados (horarios desorganizados para acostarse) afectan entre el 30% y el 70% de los adolescentes en Europa y América del Norte (Gradisar et al., 2011; Patte et al., 2017), mientras que en países de Latinoamérica, como Colombia y Paraguay, la prevalencia de problemas de in somnio se encuentra entre el 76% y el 78% (González et al., 2018; Ortiz y Armoa, 2020). Resultados similares re porta el Perú, en donde el 65.9% de los adultos presentan dificultades para dormir, mientras que los adolescentes señalan una mala calidad de sueño (33%), que duermen menos de 6 horas (15.9%) o que tardan más de 60 minu tos en dormirse (6.4%) en el horario programado (Baños-Chaparro et al., 2021; Huamani y Rey de Castro, 2014).
El insomnio puede afectar la salud física y psicoló gica de los adolescentes. La evidencia empírica demues tra que se encuentra asociado con problemas de ansie dad, depresión, déficit de atención e hiperactividad, abuso de alcohol y mayor riesgo a partir de los 14 años (Gradi-sar et al., 2011; Hsieh et al., 2019; Ortiz y Armoa, 2020). Además, diversos estudios señalan que la ideación suici da (IS) es un factor de riesgo considerable para el insom nio (Chen et al., 2021; Sarchiapone et al., 2014). La IS se define como una variedad de pensamientos, deseos y preocupaciones acerca de la muerte y el suicidio (Baños-Chaparro, 2021). Se ha corroborado que los factores de riesgo asociados a la IS en adolescentes son los proble mas de ansiedad, la soledad, los trastornos de la conduc ta alimentaria, el maltrato infantil, la mala calidad de vida, el consumo de drogas, los problemas familiares, el bajo rendimiento académico y pertenecer al sexo femenino (Ati et al., 2020; Baños-Chaparro e Ynquillay-Lima, 2023; Pandey et al., 2019).
La IS también es motivo de preocupación en el Perú. Un estudio epidemiológico reportó que el 25.9% de la población adolescente alguna vez en su vida tuvo de seos de morir, el 4.9% realizó algún plan de suicidio y el 3.6% intentó suicidarse. Entre los motivos principales de estos pensamientos o acciones se encontraban los pro blemas con los padres (59.2%) y el conflicto con otros pa rientes (10.5%). Además, entre los métodos de intento de suicidio más frecuentes aparece la elección de cortarse las venas (39.6%), seguido de un 16.6% para el método de ahorcamiento [Instituto Nacional de Salud Mental (INSM), 2013]. En esta misma línea, aunque la evidencia precisa la asociación positiva entre la IS y el insomnio, el mecanismo subyacente a esta asociación aún sigue sin estar claro, por lo que diversos problemas psicológicos podrían explicar esta relación.
En ese sentido, en el campo de la psicología, la an siedad se caracteriza como una constante preocupación en el individuo por una determinada situación que genera malestar y afecta el funcionamiento físico y psicológico (Lento y Boland, 2020). La salud mental durante la ado lescencia es un componente fundamental para mantener un estado de equilibrio y bienestar. Los adolescentes mentalmente sanos poseen habilidades cognitivas y so ciales típicas de su desarrollo, empatía, manejo del estrés y participación en actividades sociales, pero en circuns tancias en las cuales les resulta difícil controlar los sínto mas de ansiedad, la preocupación por aquellas situacio nes puede generar problemas significativos en el ámbito académico, social y personal, y la salud mental puede verse afectada (Galderisi et al., 2015).
No obstante, a pesar de su creciente importancia y la sensibilización al respecto, los problemas de ansiedad son frecuentes en este tipo de población. Un estudio su giere que, en adolescentes con falta de apoyo familiar y conductas suicidas, la ansiedad explicó aquella asocia ción tanto para los hombres como para las mujeres (Thompson et al., 2011), mientras que otro estudio longi tudinal reveló que los síntomas de ansiedad predicen pro blemas de salud mental e IS en la adolescencia tardía y edad adulta joven (Doering et al., 2019). Además, la reducción de horas de sueño se asocia con problemas de ansiedad e IS en adolescentes de once países europeos (Sarchiapone et al., 2014). Estudios recientes señalan que la IS es un predictor independiente para la ansiedad y el insomnio en estudiantes universitarios durante la pandemia de COVID-19 (Ge et al., 2020), mientras que otro estudio poblacional en Libia reportó efectos directos significativos de la IS sobre los problemas de ansiedad e insomnio (Elhadi et al., 2021), lo que refuerza adicionalmente la hipótesis de la relación entre las variables de investigación.
Por lo tanto, los estudios realizados en población adolescente señalan la evidente relación de la IS y el insomnio en investigaciones de tipo transversal, además de que la ansiedad predice la IS en estudios longitudinales o cumple una función de variable mediadora con el insomnio e IS en estudios independientes. Pese a la evidencia empírica, no existen investigaciones explicativas de la asociación entre la IS y el insomnio a través de una variable mediadora como la ansiedad, para explicar aquella relación subyacente en adolescentes peruanos. Dado que los problemas de ansiedad fueron uno de los desórdenes emocionales más frecuentes en población adolescente que presenta conductas relacionadas con el suicidio y problemas de insomnio (Doering et al., 2019; Lento y Bo-land, 2020; Sarchiapone et al., 2014; Thompson et al., 2011), resulta ser un tema importante de salud pública con vistas llevar a cabo mejores intervenciones y comprender sus mecanismos subyacentes. Por ello, en el presente estudio se propuso estimar la posible mediación de la ansiedad en la asociación entre la IS y el insomnio en un grupo de adolescentes peruanos. En el estudio actual se planteó la hipótesis de que la ansiedad ejerce una mediación parcial (cuando la variable independiente todavía tiene un efecto directo significativo sobre la dependiente) en la asociación entre la IS y el insomnio.
2. MÉTODO
2.1. Diseño
El estudio se adhiere a la categoría de investigaciones empíricas y constituye una estrategia asociativa de diseño explicativo con variables latentes, de enfoque cuantitativo y transversal (Ato et al., 2013).
2.2. Participantes
En el estudio participaron 237 adolescentes de dos instituciones educativas de nivel secundario del departa mento de Cusco, provincia La Convención, Perú. El 57.4% de los participantes eran mujeres y el 42.6% hom bres. La edad promedio fue de 14 años, con una desvia ción estándar de 1.51 y un rango de edad de 12 a 18 años. La selección de los participantes fue mediante muestreo por conveniencia. Se establecieron criterios de inclusión, los cuales fueron los siguientes: a) estudiantes matriculados que cursan sus estudios en la institución educativa, b) ser estudiante del nivel de secundaria y c) aceptación del asentimiento informado. Los adolescentes que no cumplieron con todos los criterios de inclusión no participaron en la investigación.
2.3. Instrumentos
2.3.1. Inventario de Frecuencia de Ideación Suicida (IFIS)
Diseñado para evaluar la frecuencia de IS durante los últimos doce meses. El IFIS está conformado por cin co ítems y su sistema de respuesta es de tipo Likert, en un rango de 1 ("nunca") a 5 ("casi todos los días"). La puntuación total obtenida varía entre 5 y 25 puntos y los puntajes altos indican mayor severidad de IS. En este es tudio se utilizó la versión peruana (Baños-Chaparro et al., 2021).
2.3.2. Generalized Anxiety Disorder-2 (GAD-2)
Es una escala que evalúa la gravedad de los sínto mas de ansiedad durante las últimas dos semanas me diante los siguientes dos ítems: 1) sentirse nervioso, an sioso o con los nervios de punta, y 2) no poder dejar de preocuparse o no lograr controlar la preocupación. Cada ítem presenta cuatro opciones de respuesta ("para nada", "varios días", "más de la mitad de los días" y "casi todos los días"), puntuados como 0, 1, 2 y 3, respectivamente. La puntuación total varía entre 0 a 6 y puntuaciones altas indican una mayor gravedad de ansiedad generalizada. En este estudio se utilizó la validación peruana (Baños-
Chaparro, 2022).
2.3.3. Escala de Insomnio de Atenas (EIA)
La EIA está conformada por cinco ítems que eva lúan los síntomas de insomnio durante el último mes. El sistema de respuesta es de tipo Likert, en un rango de 0 (ausencia del problema) a 3 (problema serio). La puntua ción general de la escala varía de 0 a 15 puntos y puntua ciones altas indican mayores problemas de insomnio. En este estudio se utilizó la validación peruana (Baños-Cha parro et al., 2021).
2.4. Procedimiento
En principio, se envió una solicitud dirigida a los di rectores de cada institución educativa, informando el pro pósito de la investigación y los fines académicos. Luego de que esta fuera aceptada, los directores facilitaron la nómina del personal administrativo y docente para coordi nar las encuestas. En ese sentido, con el apoyo de los coordinadores de tutoría y docentes tutores, la recopila ción de la información se realizó de manera online, me diante un formulario de Google Forms que fue compartido en los grupos de WhatsApp de tutoría y cursos del plan de estudios de los diferentes grados de secundaria.
Se eligió una modalidad online de recopilación de información con base en que aún las clases presenciales estaban suspendidas por el estado de emergencia nacio nal relacionado con la pandemia del SARS-CoV-2 (CO-VID-19) en el Perú. En la descripción del formulario se in dicó el objetivo de la investigación, la confidencialidad de las respuestas, los fines académicos del estudio y su ano nimato. Asimismo, al final de tal descripción se les pre guntaba a los estudiantes si deseaban participar volunta riamente en el estudio, brindando su consentimiento. Las personas que aceptaban accedían a las preguntas sobre características demográficas y cuestionarios. Por el con trario, si no aceptaban, no accedían a estas preguntas y se daba por culminada su participación. El acceso a la encuesta en línea estuvo disponible durante todo el mes de junio de 2021. La investigación respetó los lineamientos de la Declaración de Helsinki y el Código de Ética Profesional del Colegio de Psicólogos del Perú.
2.5. Análisis de datos
El proceso estadístico se realizó en dos etapas. En la primera etapa, se inició el análisis descriptivo de las puntuaciones medias y desviación estándar de cada variable de estudio. También se aplicaron correlaciones de Pearson, considerando los siguientes criterios de tamaño del efecto: pequeño < .10, moderado > .30 y fuerte > .50 (Ferguson, 2009). La estimación de la consistencia interna se realizó mediante el coeficiente alfa (α) y el coeficiente omega (ϖ) con intervalos de confianza (IC) del 95%, basado en mil muestras bootstrap bias-corregido y acelerado (BCa).
En la segunda etapa, se realizó el análisis de mediación basado en el Modelamiento de Ecuaciones Es tructurales (MEE) con el propósito de analizar un probable efecto indirecto de la IS en el insomnio por medio de la ansiedad. El modelo de mediación se realizó con el estimador de máxima verosimilitud robusta (MLR), el cual es apropiado para variables continuas y robusto para la nor malidad multivariada inferencial (Muthén y Muthén, 2017). La evaluación del ajuste contempló los siguientes criterios: chi cuadrado normado (x2/gl < 3), índice de ajuste comparativo (CFI > .95), raíz cuadrada media del error de aproximación (RMSEA < .08) con IC del 90% y la raíz estandarizada media cuadrática (SRMR < .08) (Kline, 2016). Además, se utilizó una calculadora de acceso libre con el propósito de estimar el tamaño de muestra necesa rio para el modelamiento de mediación. De acuerdo con el número de variables observadas y latentes, tamaño del efecto (TE) previsto (TE = .25), nivel de probabilidad (α = .05) y potencia estadística (β = .90) anticipada (Ramos-Vera, 2021; Soper, 2020). El tamaño requerido era de 233 participantes, similar al tamaño de muestra alcanzado en el estudio, que fue de 237 adolescentes.
Los análisis estadísticos se realizaron en el softwa re R versión 4.0.2 con los paquetes lavaan, semPlot, psych, MBESS y Hmisc (Epskamp, 2015; Harrell, 2021; Kelley, 2007; Revelle, 2018; Rosseel, 2012).
3. RESULTADOS
3.1. Análisis descriptivo
En la tabla 1 se evidencia que las mayores puntuaciones de media y desviación estándar se ubicaron en la variable de IS (> 4) e insomnio (> 2). La evaluación de consistencia interna mediante los coeficientes a y ω fue aceptable para todos los instrumentos. El EIA presentó una estructura unidimensional adecuada (CFI = .98, RM-SEA = .06 [IC del 95%: .04-.09], SRMR = .04). Del mismo modo, la estructura unidimensional del IFIS fue aceptable (CFI = .99, RMSEA = .07 [IC del 95%: .01-.13], SRMR = .02). Con relación a la matriz de correlación, el insomnio (r = .42, p = .001) y la IS (r = .57, p = .001) se correlacionaron de manera positiva y estadísticamente significativa con la ansiedad, presentando tamaños del efecto moderado y fuerte.
3.2. Análisis de mediación
En la figura 1 se muestran las estimaciones estandarizadas del modelo de mediación. En ese sentido, el modelo presentó un buen ajuste para los datos: x2/gl = 2.24, CFI = .96, RMSEA = .07 [IC del 90%: .05-.09], SRMR = .05; por lo tanto, se evidencia que la IS fue significativa en el insomnio (β = .23, p = .02); del mismo modo, la IS en relación con la ansiedad (β = .66, p = .01) y la ansiedad con el insomnio (β = .35, p = .01). El efecto directo de la IS sobre el insomnio (β = .23, p = .01) y el efecto in directo total con la ansiedad (β = .23, p = .01) fueron sig nificativos, representando en proporción un efecto mediador del 46.1% del efecto global entre las variables. Dado que la significancia también se mantuvo en el efecto directo, se concluye que la ansiedad ejerce una mediación parcial entre la IS y el insomnio.
4. DISCUSIÓN
La investigación tuvo como objetivo estimar la posible mediación de la ansiedad en la asociación entre la IS y el insomnio en un grupo de adolescentes peruanos. En el análisis descriptivo, se alcanzó una aceptable confiabilidad de cada instrumento utilizado para evaluar las variables de estudio y se encontraron correlaciones estadísticamente significativas entre la IS, la ansiedad y el insom nio. Más importante aún, como se hipotetizó, la ansiedad ejerce una mediación parcial en la relación de la IS y el insomnio. Los hallazgos tienen implicancias para la investigación sobre la salud mental en adolescentes. En particular, los resultados pueden ayudar a comprender la relación entre la IS y el insomnio, como también orientar los esfuerzos de prevención en salud pública de adolescentes de la población general.
En ese sentido, los resultados iniciales indicaron relaciones moderadas entre las variables de estudio, las cuales concuerdan con otras investigaciones transversales realizadas en población adolescente (Chen et al., 2021; Hsieh et al., 2019; Pandey et al., 2019; Sarchiapone et al., 2014). Específicamente, la IS y el insomnio pre sentaron una relación positiva, moderada y estadística mente significativa. Este resultado es consistente con in vestigaciones previas como el estudio longitudinal de tres años desarrollado por Chen et al. (2021), en el que se demuestra que los problemas de insomnio persistentes o in cidentes constituyen un factor de riesgo considerable de pensamientos suicidas, y que, además, tiene varias con secuencias negativas en el rendimiento cognitivo, y gene ra problemas emocionales y conductuales (Sarchiapone et al., 2014). Por otra parte, los resultados mostraron que las variables anteriormente mencionadas se correlaciona ron de manera positiva y moderada con la ansiedad. Nue vamente, los resultados se alinean con hallazgos anterio res, que sugieren que los adolescentes que experimentan síntomas de ansiedad mayormente presentan ideas suici das e intentos de suicidio; en efecto, el 10.33% tuvo la in tención de suicidarse (Pandey et al., 2019). Igualmente en el caso del insomnio, donde la evidencia empírica res palda su relación con los síntomas de ansiedad, aunque también esta relación puede ser bidireccional; es decir, los problemas de ansiedad se asocian con problemas de insomnio (Sarchiapone et al., 2014).
Los resultados del modelo de mediación indicaron un efecto indirecto de la IS y el insomnio a través de la ansiedad entre adolescentes de la población general. Aunque no se encuentran estudios con las mismas variables, los resultados concuerdan con otras investigaciones en donde el rol mediador de la ansiedad ejerce como un mecanismo subyacente a las variables de estudio. Por ejemplo, una investigación con participación de adolescentes identificó que la ansiedad explicaba en parte la relación entre la falta de apoyo familiar y las conductas suicidas (Thompson et al., 2011), además de que la ansiedad predice la IS y otros desórdenes emocionales a partir de los 15 años de edad (Doering et al., 2019). Sucede que cuando los adolescentes están preocupados por situaciones familiares, académicas o personales, tienen mayores probabilidades de presentar pensamientos suicidas. Esto suele ser bastante habitual dado que los adolescentes contemplan la muerte por suicidio como un medio para superar la ansiedad o la angustia en la vida (Pandey et al., 2019). Asimismo, otras investigaciones demuestran que la ansiedad presenta un efecto indirecto entre las experiencias adversas de la infancia y los pro blemas de sueño en estudiantes adolescentes (Park et al., 2021), siendo inclusive la disminución de horas de sueño un problema asociado a los síntomas de ansiedad (Sarchiapone et al., 2014).
Los hallazgos del estudio plantean implicancias relevantes para la salud pública y subrayan la importancia de abordar los problemas de IS, ansiedad e insomnio en adolescentes para la prevención de desórdenes emocionales. En ese sentido, dado que la ansiedad explica la relación entre la IS y el insomnio en estudiantes adolescentes, es oportuno que los psicólogos educativos que ejercen sus funciones en el nivel de secundaria establezcan una estrategia evaluativa con instrumentos de cribado para recopilar información sobre problemas emocionales (es decir, IS, ansiedad e insomnio) y entrevistas individuales con los estudiantes o tutores. Estas estrategias resultan útiles para abordar las necesidades de salud mental y derivar a los adolescentes con problemas emocionales graves a centros comunitarios de salud mental u hospitales para que puedan ser atendidos de manera multidisciplinar. Esto permitiría evitar que los problemas evolucionen a una etapa más avanzada y generen años de vida perdidos por discapacidad. Las estrategias de prevención enfocadas en las variables de estudio por parte del psicólogo de la institución, el coordinador de tutoría y los tuto res de cada grado y sección, son acciones válidas y reco mendables para la psicoeducación y sensibilización sobre estos problemas de salud mental. Las alianzas con otras instituciones e invitaciones de profesionales de salud para brindar charlas o conversatorios también son estrategias adecuadas para la promoción de la salud.
Por último, a pesar de los conocimientos proporcio nados en el estudio actual, es necesario interpretar los re sultados con cautela debido a algunas limitaciones. En primer lugar, el diseño de estudio es transversal, motivo por el cual no se deben interpretar los descubrimientos de la investigación como asociaciones causales. Por lo tanto, los hallazgos podrían considerarse exploratorios, siendo necesario que las próximas investigaciones planifiquen un diseño longitudinal para confirmar estos resultados preli minares. En segundo lugar, los participantes en este estu dio fueron un grupo de estudiantes adolescentes del de partamento de Cusco. Generalizar los resultados a otros grupos de adolescentes que residen en otros departa mentos del país -por ejemplo, en Lima o Loreto (departa mento de la selva peruana)-, puede no ser plausible, da das las diferencias culturales. En tercer lugar, a pesar de que el tamaño de muestra fue adecuado para el número de variables observadas y latentes en el modelo, con un poder estadístico de .90, es necesaria una recolección más amplia de datos para garantizar la capacidad inferencial con relación a poblaciones más grandes.
5. CONCLUSIÓN
El presente estudio propuso un modelo de la ansie dad como variable mediadora para comprender la rela ción entre la IS y el insomnio en adolescentes peruanos de población general. Los resultados del estudio demues tran empíricamente que la ansiedad desempeña un papel mediador parcial en la relación entre la IS y los síntomas de insomnio. En otras palabras, los adolescentes que pre sentan ideas suicidas pueden experimentar mayores sín tomas de ansiedad, lo que, a su vez, contribuye a un ma yor problema de insomnio. En consecuencia, los sínto mas de ansiedad pueden ser objetivos principales en la terapia psicológica para reducir la gravedad de la IS y el insomnio en adolescentes de la población general. Reco nocer la importancia que desempeñan los problemas emocionales en la salud del adolescente ayudará a los equipos directivos y trabajadores de las unidades de ges tión educativa locales a establecer acciones para promo ver el cuidado y protección de la salud mental. No obstan te, se necesitan más investigaciones para confirmar los resultados en otras muestras y abordar las limitaciones de la investigación actual. Aun así, este estudio brinda un apoyo inicial a la idea de que los síntomas de ansiedad son un mecanismo explicativo en la relación entre la IS y el insomnio.
