Zespół stresu pourazowego (PTSD)

Zaburzenia stresowe pourazowe (zespół stresu pourazowego, posttraumatic stress disorder, PTSD) – zaburzenie lękowe opisywane jako reakcja na obiektywnie ciężką sytuację stresową, która związana jest z zagrożeniem życia lub integralności cielesnej. Zaburzenie dotyka zarówno osób bezpośrednio dotkniętych traumatyczną sytuacją, jak i będących jej bezpośrednim świadkiem. Częstość występowania PTSD szacuje się na 2-3%, choć niektóre statystyki podają, że sięga ona nawet 18%.

1. Kryteria diagnostyczne zaburzeń stresowych pourazowych

Kryteria diagnostyczne zaburzeń stresowych pourazowych według klasyfikacji DSM-5 określają charakter sytuacji traumatycznej (A) oraz cztery wiązki objawów występujących w PTSD:

• wiązkę B obejmującą objawy dotyczące ponownego przeżywania
• wiązkę C obejmującą objawy dotyczące unikania
• wiązkę D obejmującą negatywne zmiany w zakresie procesów poznawczych i nastroju
• wiązkę E obejmującą negatywne zmiany w zakresie pobudzenia i reaktywności

A. Jednostka była narażona na jedno lub więcej z następujących wydarzeń: śmierć lub zagrożenie życia, poważne obrażenie ciała lub zagrożenie występowania takiego obrażenia, nadużycie seksualne lub zagrożenie takiego nadużycia, w jednej lub wielu z następujących sytuacji:

1. doświadczyła tego zdarzenia osobiście
2. była bezpośrednim świadkiem tego, jak ktoś inny doświadczył takiego zdarzenia
3. traumatyczne zdarzenie dotknęło bliskiego krewnego lub przyjaciela (śmierć czy zagrożenie życia powinny być związane z przemocą lub nagłym wypadkiem)
4. osoba doświadcza powtarzającego się lub skrajnie nasilonego wydarzenia

B. Występuje jeden lub więcej symptomów powiązanych bezpośrednio z doświadczonym wydarzeniem:

1. spontaniczne lub wywołane jakimś sygnałem, nawracające, mimowolne i intruzyjne wspomnienia doświadczonego zdarzenia traumatycznego
2. powracające, przygnębiające sny związane z doświadczanym wydarzeniem
3. reakcje dysocjacyjne (flashback i reminiscencje), podczas których osoba czuje się lub zachowuje tak, jakby aktualnie uczestniczyła w tym wydarzeniu
4. intensywny lub przedłużający się silny stres psychologiczny powstający w wyniku zewnętrznych lub wewnętrznych sygnałów przypominających lub symbolizujących jakieś aspekty wydarzenia traumatycznego
5. wyraźne fizjologiczne reakcje pojawiające się w wyniku przypomnienia sobie przeżytego wydarzenia

C. Występuje uporczywe unikanie bodźców (wewnętrznych i zewnętrznych) związanych z traumatycznym zdarzeniem, przejawiające się w postaci jednego lub obu poniższych objawów:

1. unikania myśli, wspomnień, uczuć związanych z doświadczonym zdarzeniem traumatycznym
2. unikania ludzi, miejsc, rozmów, czynności, obiektów, sytuacji, które wzbudzają wspomnienia o zdarzeniu traumatycznym

D. Występują negatywne zmiany w funkcjonowaniu poznawczym czy modyfikacje nastroju związane z traumatycznym wydarzeniem (pojawiły się lub pogorszyły w wyniku takiego wydarzenia) uwidaczniane w postaci jednego lub większej liczby z następujących objawów:

1. niezdolności do pamiętania ważnych aspektów traumatycznego wydarzenia (amnezja dysocjacyjna)
   uporczowych i przesadnie negatywnych przkeonań dotyczących własnej osobym innych ludzi czy świata (”świat jest niebezpieczny”, “nikomu nie można ufać”)
2. utrwalonego, zniekształconego postrzegania przyczyn i skutków traumatycznego wydarzenia (wydarzeń), prowadzącego daną osobę do obwiniania samego siebie lub innych osób
3. utrwalonych stanów negatywnych emocji (np. lęku, przerażenia, złości, winy, wstydu)
4. znacząco zmniejszonych zainteresowań lub chęci udziału w ważnych czynnościach
5. poczucia bycia odseparowanych od innych osób, oziębienia z nimi stosunków
6. uporczywych trudności w wyrażaniu pozytywnych uczuć (np. niezdolności do wyrażania radości, zadowolenia lub miłości).

E. Występują wyraźne zmiany w zakresie pobudliwości związane z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami), doświadczane po raz pierwszy lub nasilające się po nim, zdefiniowane jako dwa (lub większa liczba) spośród poniższych:

1. drażliwość i wybuchy gniewu (bez bycia prowokowanym), zwykle wyrażane jako agresja słowna lub agresywne zachowania w stosunku do innych osób lub przedmiotów
2. nieprzemyślane lub autodestruktywne zachowania
3. nadmierna czujność
4. wzmożona reakcja na zaskoczenie
5. problemy z koncentracją
6. problemy ze snem (np. trudności w zaśnięciu lub w utrzymaniu snu albo sen nie dający odpoczynku).

F. Czas trwania zakłócenia (kryteriów A, B, C, D i E) wynosi więcej niż miesiąc.

G. Zakłócenie powoduje znaczące kliniczne cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania w sferze społecznej, zawodowej i innych ważnych obszarach.

H. Zakłócenie nie jest wywołane fizjologicznym działaniem substancji (np. nadużyciem leków, alkoholu) ani innym stanem ogólnomedycznym.

2. Obraz kliniczny zaburzeń stresowych pourazowych

Objawy PTSD mogą pojawić się już kilka tygodni po wydarzeniu wywołującym, ale najczęściej następuje to po kilku miesiącach.

Objawy PTSD można podzielić na trzy grupy:

• objawy o charakterze intruzji: natrętne i nawracające wspomnienia wydarzenia traumatycznego, nawiązujące do niego sny, negatywne myśli, ruminacje, poczucie ponownego, uporczywego przeżywania wydarzenia traumatycznego
• objawy związane z unikaniem: zmniejszenie ogólnej reaktywności, unikanie myśli uczuć lub rozmów związanych z traumą, unikanie działań, miejsc lub ludzi wywołujących wspomnienia traumatycznego zdarzenia
• objawy związane z nadmierną pobudliwością wegetatywną: trudności z koncentracją uwagi; trudności z zasypianiem, płytki sen, częste przebudzenia, wzmożona czujność, nadreaktywność na różne bodźce, gwałtowne wybuchy złości, rozdrażnienie (często opisywane przez pacjentów jako “bycie roztrzęsionym”)

Wśród najczęściej występujących objawów PTSD wymienia się również:

• wdrukowanie śmierci – wdarcie się obrazu lub uczucia zagrożenia lub utraty życia, które pojawia się nagle lub stopniowo i, może trwać przez pewien czas
• poczucie winy z powodu śmierci – samopotępienie związane z poczuciem winy względem zmarłych
• psychiczne odrętwienie (zmniejszona zdolność odczuwania) – przejściowe zmniejszenie poczucia realności aktualnych wydarzeń, które początkowo stanowi ochronę przed wstrząsem spowodowanym sytuacją urazową, a później chroni przed poczuciem lęku i winy (może towarzyszyć mu zmęczenie, utrata apetytu, zaburzenia ze strony układu pokarmowego, bóle różnych części ciała, czasem paradoksalnie nadmierna aktywność)
• podejrzliwość, nieufność, nieukierunkowany gniew – rezultat konfliktu pomiędzy podejrzliwością a potrzebą opieki, skutkuje osłabieniem kontaktów z ludźmi
• zadanie przeformułowania – potrzeba znalezienia sensu, znaczenia w doświadczeniu traumatycznym

W obrazie PTSD należy podkreślić również możliwość wystąpienia negatywnych zmian o charakterze poznawczym i emocjonalnym w postaci takich objawów, jak:

• trwałe i nadmiernie negatywne przekonania i oczekiwania dot siebie, innych oraz świata przejawiające się w poglądach jednostki
• trwale zniekształcone spojrzenie na przyczyny lub konsekwencje traumatycznego wydarzenia, co wywołuje poczucie winy u siebie lub innych
• trwale negatywny stan emocjonalny obejmujący strach, złość, przerażenie, wstyd, poczucie winy

Zgodnie z podstawową charakterystyką PTSD, objawy te muszą być poprzedzone przez niezwykle silny, wyjątkowy czynnik stresujący (stresor) związany z rzeczywistą śmiercią, zagrożeniem życia bądź poważnym zranieniem, zagrożeniem fizycznej integralności własnej, który w chwili zadziałania wywołuje intensywny strach lub poczucie głębokiej bezradności. W obrazie klinicznym PTSD mogą pojawiać się napady lęku, objawy depresji, myśli i próby samobójcze. Obraz kliniczny jest jednocześnie odrębny od innych zaburzeń lękowych.

Objawy długotrwałe PTSD mogą być postrzegane jako potencjalnie trwała zmiana osobowości – ograniczenie zainteresowań, wyczerpanie emocjonalne, brak reaktywności (znieczulenie emocjonalne), braki w zdolności współodczuwania z innymi ludźmi, zawężenie kontaktów społecznych, życie z poczuciem własnej inności, odrzucenia przez ludzi, ograniczenie życiowych ambicji i perspektyw.

3. Wydarzenia wywołujące zaburzenia stresowe pourazowe

Pierwotnie jako wydarzenia wywołujące PTSD wskazywano jedynie śmierć, zagrożenie życia, poważne zranienie oraz zagrożenie integralności. Aktualne klasyfikacje wskazują również na PTSD jako rezultat bezpośredniego uczestnictwa i bycia świadkiem wydarzeń, w tym wiadomość o przeżyciu traumatycznego wydarzenia przez członka rodziny lub przyjaciela, a także wielokrotne lub ekstremalne narażenie na wydarzenia urazowe doświadczane np. w związku z wykonywaną pracą.

Wśród czynników powodujących PTSD wymienia się:

• bycie świadkiem morderstwa, tortur, ciężkiego uszkodzenia ciała
• przestępstwa seksualne
• katastrofy naturalne lub spowodowane działalnością człowieka
• napaść i znęcanie fizyczne
• groźba użycia broni, strzelanina, napad z użyciem noża
• wypadki i urazy zagrażające życiu
• udział w walce
• nagła śmierć bliskiej osoby
• rozpoznanie u dziecka ciężkiej, nieuleczalnej choroby
• nagła zmiana statusu społecznego

Zaburzenie stresowe pourazowe rozwija się zdecydowanie częściej wskutek traum spowodowanych przez ludzi (walka, wojna, atak terrorystyczny, brutalna przemoc, gwałt) niż związanych z katastrofami naturalnymi (pożar, huragan, powódź).

4. Czynniki ryzyka wystąpienia zaburzeń stresowych pourazowych

Wśród czynników narażenia na wystąpienie PTSD wymienia się:

• płeć (na PTSD bardziej narażone są kobiety)
• podatność genetyczna
• epizody depresyjne w przeszłości
• przebyte wcześniej zdarzenia traumatyczne
• separacje lub deficyty opieki w okresie dzieciństwa
• zaburzenia zachowania w młodości
• cechy osobowości anankastycznej, astenicznej
• niski poziom wykształcenia
• występowanie chorób psychicznych w rodzinie
• występowanie objawów dysocjacyjnych w ostrej reakcji na stres

Szacuje się, że PTSD rozwija się u 7-25% osób, które doświadczyły traumy. Zaburzenie nie jest zatem prostą konsekwencją doświadczonego zdarzenia. Około połowa osób cierpiących na PTSD ma postawioną również diagnozę innych zaburzeń psychicznych, zwłaszcza lękowych i afektywnych. Występowanie zaburzeń psychicznych (takich jak lęk paniczny, depresja, dystymia) w rodzinie stanowi czynnik ryzyka rozwinięcia PTSD oraz zapowiada większe nasilenie doświadczanych w jego przebiegu objawów. Chociaż przekazywanie międzypokoleniowe PTSD może przynajmniej częściowo wiązać się z wychowaniem i doświadczeniami społecznymi, wyniki badań wskazują także na czynnik ściśle genetyczny. Przypuszcza się, że istotne znaczenie mają również czynniki epigenetyczne.

Charakter doświadczonego wydarzenia traumatycznego znacząco wpływa na ryzyko rozwoju PTSD. Wśród związanych z nim czynników ryzyka PTSD wymienia się:

• ciężkość wydarzenia (wpływ na osobę i jej własność, siła oddziaływania wydarzenia)
• czas trwania (dłuższa ekspozycja wiąże się z gorszym rokowaniem)
• bliskość fizyczna wydarzenia i stopień zaangażowania emocjonalnego w wydarzenie

5. Fazy reakcji postresowej wg M. Horowitza

W reakcji na wydarzenie stresowe wyróżnia się kolejne fazy, w przebiegu których mogą ujawniać się objawy reakcji patologicznej.

W początkowej fazie – fazie krzyku – dominuje doświadczenie silnych emocji (np. strachu, lęku, złości, smutku, wściekłości), które może doprowadzić do paniki, przeciążenia lub skrajnego wyczerpania.

W fazie zaprzeczania następuje odmowa przyjęcia zaistniałego wydarzenia (zagrożenia lub straty) do wiadomości ujawniające się w próbach wypierania bodźca, odrętwieniu, niekontrolowanym napływem niechcianych skojarzeń i fantazji, co może prowadzić do skrajnego unikania (włącznie z częściową lub pełną amnezją dotyczącą zdarzenia).

W fazie intruzji nasilają się niekontrolowane myśli o zdarzeniu, nadmierna czujność, nawracanie myśli dotyczących traumy, zachowania paniczne (walka, ucieczka), zachowania kompulsywne i agresja. Osoba przeżywająca reakcję pourazową może doświadczać poczucia “zalewania” – kompulsywnego powtarzania działań związanych ze zdarzeniem oraz stałego pobudzenia lub wyczerpania.

Faza przepracowania polega na przyjęciu do wiadomości tego, co się stało, dzięki czemu możliwe jest odbudowanie równowagi, uspokojenie emocji, urealnienie zachowania i poprawa relacji. Dochodzi do utworzenia nowych lub zrewidowania istniejących schematów poznawczych. W patologicznym przebiegu tej fazy mogą ujawniać się reakcje psychosomatyczne.

Faza zakończenia finalizuje przetwarzanie zdarzenia traumatycznego. Utrwalone zostaną nowe schematy związane z doznaną traumą. Jej charakter jest względny, gdyż wspomnienia wydarzenia traumatycznego mają tendencję do utrzymywania się przez całe życie.

Faza przepracowania i faza zakończenia pojawiają się naprzemiennie, aż do momentu pełnego zintegrowania traumatycznych doświadczeń.

6. Neurobiologia zaburzeń stresowych pourazowych

Część objawów PTSD uważa się za związane z mechanizmami warunkowania lęku, wygaszenia i uwrażliwiania, ze zwiększonym funkcjonowaniem neurochemicznym mózgu i funkcjonowaniem poszczególnych jego części. Choć stwierdza się zwiększone funkcje noradrenergiczne, nie można jednoznacznie wskazać, czy stymulacja noradrenergiczna występuje dopiero po zdarzeniu traumatycznym, czy jeszcze przed nim. Zwiększoną reaktywność na powtarzający się stres wiąże się ze zwiększonym metabolizmem i wydzielaniem dopaminy. Za pośrednictwem połączeń z ciałem migdałowatym i miejscem sinawym, przedczołowy system dopaminowy może wpływać na charakterystyczny dla PTSD stan nadmiernego pobudzenia. Z perspektywy neurobiologicznej PTSD jest rozumiane jako skutek nadwrażliwości neurologicznej i utrzymywania się wzbudzenia w podkorowych strukturach układu limbicznego (takich jak ciało migdałowate, hipokamp, miejsce sinawe). Szczególną rolę przypisuje się wysokiej aktywności ciała migdałowatego, utrzymywanej pod wpływem działania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, która nie zmniejsza się nawet po ustaniu działania czynników stresogennych.

U pacjentów z PTSD stwierdza się zmniejszoną objętość hipokampa, jednak nie jest jeszcze pewne, czy do jego pomniejszenia doprowadza doświadczenie traumy, czy też mniejszy hipokamp stanowi czynnik ryzyka rozwoju PTSD.

Do tej pory opisano wiele mechanizmów neurofizjologicznych związanych z PTSD. Nadal trwają badania nad zweryfikowaniem i zintegrowaniem istniejących mechanizmów, co pozwoliłoby na lepsze zrozumienie podłoża PTSD, a w konsekwencji na skuteczne zapobieganie i terapię zaburzeń związanych ze stresem pourazowym.

7. Leczenie zaburzeń stresowych pourazowych

W przeciwieństwie do wielu zaburzeń psychicznych, standardy leczenia PTSD nie są ściśle ustalone. Badania wskazują na niewątpliwą skuteczność psychoterapii (szczególnie poznawczo-behawioralnej) oraz leków przeciwdepresyjnych (głównie z grupy SSRI). Ośrodki terapeutyczne zapewniają pacjentom również interwencje psychospołeczne, pomoc psychoedukacyjną, prawną i socjalną.

Psychoterapia w PTSD powinna rozpocząć się jak najszybciej po przeżytym doświadczeniu, mieć charakter krótkotrwały, skoncentrowany na traumatycznej sytuacji i reakcjach ofiary na nią. Celem terapii jest doprowadzenie pacjenta do stanu funkcjonowania sprzed traumy. Do podstawowych strategii stosowanych w jej przebiegu można zaliczyć:

• wspieranie adaptacyjnych umiejętności radzenia sobie
• normalizowanie zaburzenia
• zmniejszenie unikania
• zmiana atrybucji znaczenia traumy