Norma nº 025/2012 atualizada a 23/02/2015

Os níveis de antigénio carcino-embrionário (CEA) devem ser determinados em período pré-terapêutico (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

Os doentes com carcinoma colorretal devem ser submetidos a colonoscopia total com avaliação histológica das lesões encontradas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

O estadiamento radiológico pré-terapêutico deve ser feito de rotina (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

A tomografia de emissão de positrões/tomografia computorizada (PET/CT) com 18F-FDG (Fluodeoxiglucose) não está indicado por rotina no diagnóstico ou seguimento do carcinoma colorretal (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

O estadiamento do cancro colorrectal, deve ser feito de acordo com a classificação TNM (Classification of Malignant Tumours) da American Joint Committe on Cancer (AJCC/TNM) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

No diagnóstico patológico de doentes com cancro colorretal (CCR), devem ser reportados:

1. O tipo histológico;
2. Grau histológico (se aplicável);
3. Nível de invasão (T);
4. Número de gânglios avaliados e número de gânglios positivos (N);
5. Invasão linfovascular;
6. Depósitos tumorais mesentéricos; e
7. O status das margens proximal/distal e radial/circunferencial se aplicável (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

Tratamento cirúrgico do tumor primário:

1. Os doentes submetidos a intervenção por CCR deverão fazer terapêutica antibiótica profilática imediatamente antes da cirurgia (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
2. Deve ser realizada uma cuidadosa exploração cirúrgica no início da intervenção com registo completo no protocolo cirúrgico (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).
3. O tratamento de um pólipo maligno é determinado pela morfologia e histologia do pólipo (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
4. A extensão da ressecção do cólon:
   1. Deve corresponder à drenagem linfo vascular ao nível da origem do vaso arterial de alimentação primário do local onde se situa o tumor (gânglios epicólicos, paracólicos e apicais);
   2. Quando o tumor é equidistante de dois vasos principais, ambos devem ser ressecados na origem;
   3. A linfadenectomia deve ser completa e em bloco com o tumor, respeitando o conceito de “excisão completa de mesocólon” tal como no reto, “a excisão completa do mesorrecto” (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
5. A ressecção de órgãos adjacentes envolvidos pelo tumor deve ser em bloco com o mesmo (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
6. Tumores síncronos do cólon podem ser tratados com ressecções separadas ou colectomia subtotal (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
7. A ooforectomia deve ser considerada em casos com ovários macroscopicamente alterados ou que estejam em contiguidade com o tumor primário. A ooforectomia profilática não é necessária (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
8. Nos tumores dos dois terços inferiores do reto deve ser realizada uma excisão total do mesorrecto (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
9. A utilização da técnica do gânglio sentinela não substitui a linfadenectomia standard (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
10. A colectomia laparotómica ou laparoscópica tem resultados oncológicos equivalentes no caso de cancros do cólon localizados. A utilização da laparoscopia deve ter por base a experiência documentada do cirurgião, bem com fatores relacionados com o doente e com o tumor (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
11. Após as medidas de reanimação, e se for possível, um tumor perfurado deve ser ressecado (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
12. O tratamento de um tumor em oclusão deve ser individualizado, podendo incluir a ressecção cirúrgica definitiva com anastomose primária (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
13. Num doente com obstrução aguda, condicionada por neoplasia colorrectal potencialmente curável, o tratamento adquire um carácter de urgência e pode incluir a colocação de uma prótese ou cirurgia urgente de descompressão (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
14. Num doente com cancro colorrectal em estádio avançado, e sem possibilidades de terapêutica de intenção curativa, a paliação de uma obstrução aguda pode ser feita com próteses ou com a realização de cirurgia descompressiva (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
15. Em doentes com uma neoplasia incurável, as intervenções cirúrgicas paliativas devem ser individualizadas com base nos sintomas do doente (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
16. O relatório cirúrgico deve incluir dados sobre os achados intraoperatórios e procedimento executado (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

Terapêutica neoadjuvante e adjuvante:

1. A quimioterapia adjuvante está indicada para os doentes com carcinoma do cólon em estádio III (TNM) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
2. A quimioterapia adjuvante não está indicada para tumores do cólon em estádio II considerado de “baixo risco” (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
3. A radioterapia ou quimiorradioterapia neoadjuvante ou adjuvante está indicada para doentes com carcinoma do reto em estádio II e III (TNM) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
4. No carcinoma do reto em estádio II e III, a quimiorradioterapia ou a radioterapia complementar à cirurgia deve ser preferencialmente administrada em contexto pré-operatório (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
5. Os inibidores do VEGFR (Vascular Endothelial Growth Factor Receptor) e do EGFR (Epitelial Growth Factor Receptor) não têm indicação no tratamento adjuvante ou neoadjuvante do carcinoma colorrectal (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

Terapêutica da doença avançada (Estádio IV e Recidiva):

1. O tratamento de doentes em estádio IV suscetíveis de ressecção cirúrgica deve ser individualizado em abordagem multidisciplinar (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
2. Em doentes com neoplasia metastática irressecável, a intervenção paliativa ou a ressecção de um tumor primário sintomático pode ser considerada, mas a ressecção de rotina de um primário assintomático não está indicada (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
3. O tratamento de doentes com recorrência loco-regional deve ter uma abordagem multidisciplinar e a ressecção cirúrgica de intenção curativa deve respeitar os princípios da ressecção primária (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
4. Os inibidores do EGFR só podem ser prescritos nos tumores sem mutação dos genes KRAS ou NRAS, exões 2, 3 e 4 (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
5. O bevacizumab não deve ser prescrito isolado, apenas em associação com quimioterapia (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
6. Os inibidores do VEGFR e do EGFR não devem ser prescritos em associação (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);

A prescrição mediante fundamentação clínica de bevacizumab associada a quimioterapia de segunda linha pode ser considerada após progressão sob quimioterapia de primeira linha associada ao bevacizumab.

Qualquer exceção à Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.

Os algoritmos clínicos Algoritmos propostos pelo National Comprehensive Cancer Network “Colon Cancer” e “Rectal Cancer” v. 2.20153, disponível em https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=http://www.nccn.org/professionals/physicia n_gls/pdf/infections.pdf, sendo o acesso livre mas carecendo de registo do endereço eletrónico.

O instrumento de auditoria clínica (ver pdf).

A presente Norma, atualizada com os contributos científicos recebidos durante a discussão pública, revoga a versão de 27/12/2012 e será atualizada sempre que a evolução da evidência científica assim o determine.

O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.