新冠病毒導致的凝血功能異常怎麽辦？抗凝治療選擇看這裡！

循證證據充足，艾多沙班是抗凝優選！

自2019冠狀病毒（COVID-19）疫情暴發以來，全球範圍內目前已累計確診619萬例、死亡超37萬例。隨著抗疫治療經驗的積累，COVID-19所帶來的心肺功能損傷證據也逐漸充分起來。目前有數據顯示，幾乎所有的重型和危重型患者都存在明顯的凝血功能紊亂。

然而，全球範圍內有大量的房顫、深靜脈血栓（DVT）等疾病患者需要抗凝治療，對於COVID-19患者，特別是重症患者，我們是否應該停止抗凝？在6月3日的青年演說家直播間中，我們邀請到了來自天津醫科大學總醫院心內科主治醫師劉文楠為大家分享COVID19時代的抗凝選擇。一同參與直播的還有兩位重磅點評嘉賓——北京醫院副院長季福綏和北部戰區總醫院心內科主任醫師王祖祿，一起來看看他們的看法。

COVID-19時代是否要抗凝，

藥物該怎麽選？

目前，越來越多的證據證實：血栓是COVID-19病情轉化的關鍵步驟，部分COVID-19患者在早期就存在明顯的高凝狀態，若不加以乾預則可能繼發廣泛的微血栓形成，最終導致彌散性血管內凝血（DIC），嚴重影響患者的預後。因此，為了預防DIC出現，早期的抗凝治療至關重要。

那麽抗凝藥物該如何選擇呢？

肝素/低分子肝素

首先是肝素，要注意肝素可能會引起免疫介導疾病——HIT(Heparin Induced Thrombocytope年），臨床表現為使用肝素後血小板數量的減少，有較高的致殘率和致死率。使用肝素的患者HIT確診率為1.5% - 3%。

因此，由於肝素本身可能造成血小板減少（HIT），導致不良預後，且給藥途徑並不友好，不作為優先的抗凝選擇。

華法林 vs NOAC

其次對於華法林與新型口服抗凝藥（NOAC），孰優孰劣呢？目前華法林在COVID-19患者中應用面臨這樣幾個問題：大部分患者無法監測國際標準化比值（INR），導致無法根據INR調整華法林用量，合並肝損害的問題，與其他藥物的相互作用及藥理性消耗凝血因子。

相較華法林，NOAC則能在保證療效非劣甚至更優，而安全性更佳的基礎上克服華法林的上述缺陷。NOAC可有效抑製DIC、與其他藥物之間的相互作用更少，且在新冠疫情隔離期間不需要進行INR監測，同時也是使用肝素所導致的HIT患者的替代選擇。

循證證實，

艾多沙班是抗凝合適之選

一項納入了21,105名房顫患者（中國入組465例患者）的研究——ENGAGE AF‐TIMI 48研究，將參與者分為標準劑量艾多沙班組（60 mg/30 mg，n=7,035）、華法林組（INR 2.0-3.0，n=7,036）及低劑量艾多沙班組（30 mg/15 mg，n=7,034），將腦卒中和體循環栓塞事件作為主要療效終點，大出血事件是主要安全終點，中位隨訪時間達2.8年，旨在比較艾多沙班與華法林的有效性和安全性。

結果顯示，在服用艾多沙班的兩組受試者中，卒中和體循環栓塞事件的風險降低程度均不劣於華法林，且標準劑量艾多沙班組有優於華法林的趨勢（HR，0.79；97.5%CI, 0.63 - 0.99 P＜0.001 非劣效）。

圖1：標準劑量和低劑量艾多沙班組與華法林組主要療效終點風險比較

並且，艾多沙班可增加房顫患者的臨床受益，各級臨床淨終點（包括任何原因的死亡、卒中、體循環栓塞、出血事件）的發生率較華法林組顯著降低。

圖2：標準劑量和低劑量艾多沙班組與華法林組各級臨床淨終點結果比較

艾多沙班在預防心血管死亡風險方面要優於華法林（標準劑量組 HR，0.86；95%CI，0.77-0.97 P=0.01）。

另外，艾多沙班治療組主要出血事件的年化發生率均低於華法林組 [標準劑量、低劑量組HR分別為 0.80（97.5%CI, 0.71 - 0.91 P＜0.001）和0.47（97.5%CI, 0.41- 0.55 P＜0.001）]，包括致命性出血、顱內出血在內的其他出血發生率也一致降低，低劑量組更明顯。以上證明艾多沙班安全性優於華法林。

圖4：標準劑量和低劑量艾多沙班組與華法林組大出血事件風險比較

此外，東亞亞組分析顯示，艾多沙班組較華法林，可使東亞人群全因死亡相對風險降低達37%，且在東亞人群中的療效和安全性與非東亞患者相當，在淨臨床終點上有更好的趨勢。

在老年人群中，ENGAGE AF‐TIMI 48研究的結果顯示，在75歲以上人群中艾多沙班組與華法林組的卒中/栓塞事件發生率無顯著差異 [（HR 0.83（0.66-1.04）]，對＞85歲的老老年人（n=899）艾多沙班的抗栓療效依然確切，安全性也有保障。

圖5：85歲及以上人群使用艾多沙班抗栓療效確切

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互動時間

Q1：新冠肺炎患者的血栓風險該如何評估與處理，NOAC又該如何選擇？

目前尚無系統的風險評估策略，艾多沙班證據充分是抗凝優選

北部戰區總醫院心內科主任醫師王祖祿

對於新冠肺炎患者血栓風險的評估，尚無固定、系統的方法。目前對於新冠肺炎患者血栓風險的處理，有這樣幾個問題，第一：是否所有患者都需抗凝、什麽樣的情況下需要啟動抗凝？第二：有中度血栓風險患者應採用多大劑量的抗凝藥物，在一般情況下治療與預防DVT的藥物劑量並不相同，這些還需要更多的臨床實踐來得出結論。

對於用藥的選擇，目前推薦使用口服的NOAC，艾多沙班作為目前較為常用的房顫抗凝藥物，研究證實其對於卒中和體循環栓塞事件的風險降低程度均不劣於華法林，且高劑量艾多沙班組有優於華法林的趨勢。面對目前中國老齡化日益加重的問題，研究也同樣證實艾多沙班對＞85歲的老老年人抗栓療效依然確切，安全性也有保障。

早期抗凝預防微血栓，艾多沙班安全有效，值得推薦

北京醫院副院長季福綏

雖然早期並無大規模的臨床研究，但就目前的證據可以看到微血栓是導致重症COVID-19患者發生DIC、嚴重影響預後的原因，因此早期的抗凝治療至關重要。而NOAC為臨床用藥帶來了很大的便利，NOAC不僅具有用藥方案簡單，且無需常規凝血功能監測、與食物相互作用較少。從安全性角度，研究也證實艾多沙班治療組大出血事件發生率均低於華法林組，包括致命性出血、顱內出血在內的其他出血發生率也一致降低，對＞85歲的老人艾多沙班的抗栓療效依然確切，在預防心血管死亡風險方面也要優於華法林，值得推薦。