CLASSIFICAÇÃO DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM (NOC) Tradução da 4ª edição Sue Moorhead, PhD, RN Marion Johnson, PhD, RN Meridean L. Maas, PhD, RN, FAAN Elizabeth Swanson, PhD, RN Elsevier Editora Ltda. Front Matter NOC CLASSIFICAÇÃO DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM Autoras Sue Moorhead, PhD, RN Marion Johnson, PhD, RN Meridean L. Maas, PhD, RN, FAAN Elizabeth Swanson, PhD, RN Copyright Do original: Nursing Outcomes Classification (NOC), 4th edition © 2008 por Mosby, Inc. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-05408-9 © 2010 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-343-5 Capa Folio Design Ltda Editoração Eletrônica Rosane Guedes Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Preencha a ficha de cadastro no final deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promoções da Elsevier. Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C551 Classificação dos resultados de enfermagem (NOC)/Sue Moorhead… [et al.] ; [tradução Regina Machado Garcez… et al]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2010. il. Tradução de: Nursing outcomes classification (NOC), 4th ed. Apêndice Inclui bibliografia ISBN 978-85-352-3443-5 1. Serviços de enfermagem - Auditoria. 2. Avaliação de resultados (Cuidados médicos). 3. Enfermagem - Normas. I. Moorhead, Sue. 10-2845. CDD: 610.73 CDU: 616-083 17.06.10 24.06.10 019797 Supervisão da Revisão Científica Alba Lucia Bottura Leite de Barros, Professora Titular da Universidade Federal de São Paulo, Chefe do Departamento de Enfermagem - Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo, Coordenadora do Grupo de Estudos e Pesquisa “Sistematização da Assistência de Enfermagem” da Escola Paulista de Enfermagem da UNIFESP Revisão Científica Marta José Avena, Enfermeira Pediatra pela Universidade Federal de São Paulo, Disciplina de Enfermagem Pediátrica - Área de Neonatologia - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Mestre em Ciências Pneumológica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Doutoranda em Enfermagem pelo Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo Cinthia Calsinski de Assis, Enfermeira Especialista em Cardiologia pelo Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Doutoranda em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Tradução Maria dos Anjos Rouch, (Parte 1: Cap. 2), Pós-graduada em Formação de Tradutores (inglês/português) pela Pontífica Universidade Católica, RJ, Graduada em Letras (Licenciatura Português/Inglês) pela Universidade Santa Úrsula, RJ, Ba In Fine Arts- The University of Toledo - Ohio, USA Regina Garcez, (Partes 3, 4, 5 e 6), Graduada em Letras (Licenciatura Plena Inglês/Português Literaturas) pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), Pós-graduada em Inglês pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos - UNISINOS - São Leopoldo/RS, Certificado de Michigan (USA), Certificado de Proficiência em Inglês (CPE-Cambridge) Soraya Imon de Oliveira, (Parte 1: Caps. 1, 3 e 4, Parte 2), Doutorado em Imunologia pelo Departamento de Imunologia do Instituto de Ciênicas Biomédicas da Universidade de São Paulo (USP), Especialista em Imunopatologia e Sorodiagnóstico (FUNDAP) pelo Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP), Bacharel em Ciências Biológicas - Médica pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) Tatiana Ferreira Robaina, (Índice), Doutoranda em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), Odontóloga pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL) Membros da Equipe de Pesquisa da NOC Autores da Classificação dos Resultados de Enfermagem Original Mary Lober Aquilino Sandra Bellinger Veronica Brighton Ginette Budreau Jeannette Daly M. Patricia Donahue Joyce Eland Marion Johnson Kathleen Kelly Tom Kruckeberg Anne Lewis Meridean Maas Leslie Marshall Sue Moorhead Colleen Prophet Margaret Rankin Deborah Perry Schoenfelder Elizabeth A. Swanson Bonnie L. Westra Marilyn Willits George Woodworth Editores Primeira Edição, 1997 Marion Johnson Meridean Maas Segunda Edição, 2000 Marion Johnson Meridean Maas Sue Moorhead Terceira Edição, 2004 Sue Moorhead Marion Johnson Meridean Maas Gostaríamos de agradecer aos indivíduos mencionados a seguir por terem compartilhado seu conhecimento revisando ou desenvolvendo resultados específicos, ou contribuindo de outras formas para esta edição. Craig Albers, MSN, RN, Clinical Manager, St. Rita’s Medical Center, Lima, OH Mary Ann Anderson, PhD, RN, Associate Professor, University of Illinois, Quad Cities Regional, Program, College of Nursing, Moline, IL Melchora Bartley, RN, BSN, Education Coordinator/Medical Intensive, Care and Medicine Progressive Care Units, St. Joseph Mercy Hospital, Ann Arbor, MI Sandra L. Bellinger, EdD, RN, Adjunct Faculty, Trinity College of Nursing & Health Sciences, Department of Nursing, Moline, IL Veronica Brighton, MA, ARNP, CS, Assistant Professor (Clinical), The University of Iowa, College of Nursing, Iowa City, IA Jane Brokel, PhD, RN, Assistant Professor, The University of Iowa, College of Nursing, Iowa City, IA Lisa Burkhart, PhD, RN, Assistant Professor, Loyola University, Marcella Niehoff School of Nursing, Chicago, IL Judy Carlson, EdD, APRN, FNP, BCIA-EEG, Nurse Researcher, Tripler Army Medical Center, Honolulu, HI Mary Clarke, PhD, RN, BC, Director of Nursing Practice, Research, and Innovation, Genesis Medical Center, Davenport, IA Teresa Cochran, MSN, RN, Faculty, Trinity College of Nursing & Health Sciences, Rock Island, IL Tawna Cooksey-James, PhD, RN, Post Doctoral Fellow, The University of Iowa, College of Nursing, Iowa City, IA Perle Slavik Cowen, PhD, RN, Associate Professor, The University of Iowa, College of Nursing, Iowa City, IA Sister Ruth Cox, OSF, PhD, RN, Faculty, Kirkwood Community College, Cedar Rapids, IA Martha Craft-Rosenberg, PhD, RN, FAAN, Professor Emerita, The University of Iowa, College of Nursing, Iowa City, IA Judith Daugherty, PhD, RN, Clinical Director, EXCELCARE, Inc., Ligonier, PA Janice Denehy, PhD, RN, Associate Professor Emerita, The University of Iowa, College of Nursing, Iowa City, IA Mary Ann Fahrenkrug, RN, MS, Faculty, St. Ambrose University, Davenport, IA Carme Espinosa i Fresnedo, Professor, University of Andorra, College of Nursing Kimberly Gray, RN, MSN, CNRN, Stroke Program Coordinator, St. Joseph Mercy Hospital, Ann Arbor, MI Jennifer Hafner, RN, BSN, PCCN, TNCC, Medical Surgical Intensive Care, Aspirus Wausau Hospital, Wausau, WI Renae Harroun, MSN, RN, Faculty, Trinity College of Nursing & Health Sciences, Rock Island, IL Crystal Heath, MS, RN, Doctoral Student, University of Michigan, Ann Arbor, MI Barbara Head, PhD, RN, Assistant Professor, University of Nebraska Medical Center, College of Nursing, Omaha, NE Marcia Hegstad, RN, MN, CS, CDE, BC-ADM, Clinical Nurse Specialist for Diabetes/CNS, Link to Medical Intensive Care and Medicine, Progressive Care Units, St. Joseph Mercy Hospital, Ann Arbor, MI Barbara Heilmann, RN, BSN, TNCC, Medical Surgical Intensive Care, Aspirus Wausau Hospital, Wausau, WI Jean Hirt, RN, BSN, Education Coordinator/General Medicine, Older Adult, and Stroke Unit, St. Joseph Mercy Hospital, Ann Arbor, MI Penny Hunt, MHSA, RN, Nursing Information Systems Coordinator, St. Rita’s Medical Center, Lima, OH Gail Keenan, PhD, RN, Associate Professor, Director, Nursing Informatics Initiative, University of Illinois, College of Nursing, Chicago, IL Peg Kerr, MS, PhD, RN, Post Doctoral Fellow, The University of Iowa, College of Nursing, Iowa City, IA Mary B. Killeen, PhD, RN, CNAA, BC, Assistant Professor, Michigan State University, College of Nursing, East Lansing, MI Katharine Kolcaba, PhD, RN, C, Associate Professor, The University of Akron, Akron, OH Cathy Konrad, PhD, RNC, Faculty, Trinity College of Nursing & Health Sciences, Rock Island, IL Mary E. Kravutske, PhD, RN, Nurse Scholar, Henry Ford Hospital, Detroit, MI Regina Holly Lange, MS, RN, Faculty, Trinity College of Nursing & Health Sciences, Rock Island, IL Kathryn McKnight, MSN, PNP, MPH, Faculty, St. Ambrose University, Davenport, IA Jodi Pahl, MSN, RN-C, Clinical Manager, St. Rita’s Medical Center, Lima, OH Lisa Payden, MS, TNS, RN, Manager, Trauma Center, Trinity West, Rock Island, IL Shelley-Rae Pehler, PhD, RN, Faculty, St. Ambrose University, Davenport, IA LesLea Pitcher, MS, RN, Nurse Educator, United Health Services, Binghamton, NY Cindy Scherb, PhD, RN, Associate Professor, Winona State University, Rochester, MN Corinne Snell, RN, BSN, CCRN, TNCC, Medical Surgical Intensive Care, Aspirus Wausau Hospital, Wausau, WI Janet Specht, PhD, RN, FAAN, Associate Professor, University of Iowa, College of Nursing, Iowa City, IA Patricia Strasser-Thomas, RN, Care Plan Coordinator, United Health Services, Binghamton, NY Shirley Wiesman, RN, MSN, CCRN, Medical Surgical Intensive Care, Aspirus Wausau Hospital, Wausau, WI Marilyn Willits, MS, RN, CPHQ, Standards Nurse Specialist, Genesis Medical Center East, Davenport, IA Karen Wilson, MSN, RN, Program Coordinator, Emergency Medical, Services, Trinity College of Nursing & Health Sciences, Rock Island, IL Mary Zugcic, MS, RN-BC, Instructor—Clinical, Wayne State University, College of Nursing, Detroit, MI Estudantes Noriko Abe, Doctoral student Mikyoung Lee, Doctoral student, Research assistant Melissa Lehan-Makin, Doctoral student Angela Oldenberg, Doctoral student Eun-Jun Park, Doctoral student, Research assistant Rebecca Porter, Doctoral student Molly Sandholm, Baccalaureate student, Young scientist Maneewan Sanubol Seay, Doctoral student Leah Shever, Doctoral student Professor Visitante Renate Stemmer, Catholic University of Applied Sciences, Mainz Germany, Jong Kyung Kim, South Korea Equipe Sharon Sweeney, Coordinator, Center for Nursing Classification, & Clinical Effectiveness, University of Iowa, College of Nursing, Iowa City, IA David Reed, PhD, Statistician, University of Iowa, College of Nursing, Iowa City, IA Linda Curran, Secretary, University of Iowa, College of Nursing, Iowa City, IA Prefácio A quarta edição da Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC) contém 385 resultados e representa mais de 16 anos de trabalho da equipe de Resultados de Iowa. A classificação padroniza o nome e as definições de resultados para uso na prática, na educação e na pesquisa. Cada resultado inclui um título, uma definição, um conjunto de indicadores que descrevem estados, percepções ou comportamentos específicos relacionados com um resultado, escala(s) de medidas de Likert com cinco pontos e referências selecionadas para serem utilizadas no desenvolvimento de resultados. Os resultados auxiliam os enfermeiros e outros prestadores de assistência de saúde a avaliarem e quantificarem o estado do paciente, do cuidador, da família ou da comunidade. A força desta classificação é seu foco na medida dos resultados em uma variedade de especialidades e cenários. Além disso, os enfermeiros são capazes de quantificar as alterações no estado do paciente após as intervenções e da monitoração de seu progresso. A resposta dos clínicos que têm utilizado as medidas de resultados na clínica tem sido positiva, e suas sugestões têm ajudado a melhorar a classificação. Também temos realizado consultas com a enfermagem na área de informática para preparar melhor este trabalho para inclusão em um registro eletrônico de saúde. Cinquenta e oito novos resultados foram adicionados à classificação nesta edição e são listados no Apêndice A, junto a uma lista de alterações de resultados. Na última edição, comentários de enfermeiros da prática ajudaram-nos a aperfeiçoar o formato dos resultados, além de refinar as definições, as escalas de medida e os indicadores. As mudanças desta edição refletem nosso foco atual na padronização dos indicadores utilizados em cada escala. Há um esforço consciente para refinar os indicadores com base na escala de medidas com que estão relacionados junto à classificação. Isto tem sido um projeto extenso e resultado em muitos indicadores com pequenas mudanças, e por isso, foram formulados como sendo iguais em resultados utilizando uma escala específica. Também desenvolvemos uma lista de verbos preferidos para escalas centralizadas no comportamento. Antecipamos que a próxima edição continuará este trabalho e resultará em um novo sistema de codificação para fornecer o mesmo código para indicadores que são utilizados em mais de um resultado. Esta edição fornece uma orientação prática sobre como utilizar a NOC na prática clínica. O Capítulo 1 fornece uma revisão da pesquisa de resultados em assistência de saúde e enfermagem e da pesquisa inicial para desenvolver e refinar esta classificação. Este capítulo é útil para enfermeiros que estão começando a considerar o uso das medidas de resultado em sua prática e querem uma revisão do uso de resultados em enfermagem. O Capítulo 2 descreve a atual classificação apresentada nesta edição. Definição de termos, perguntas frequentes e novidades são destacados. O Capítulo 3 discute como utilizar a NOC na prática clínica, propõe sugestões úteis e traz exemplos atualizados de como a NOC tem sido utilizada em uma variedade de situações. O Capítulo 4 discute o uso da NOC na educação e na pesquisa, e destaca o trabalho corrente e as perspectivas futuras. Associações entre os diagnósticos da NANDA e os resultados da NOC estão incluídas na Parte IV deste livro. O leitor notará que os diagnósticos da NANDA estão listados por conceitos-chave e são consistentes com a terminologia utilizada na edição de 2007-2008 da Classificação Internacional da NANDA. Nesta seção também estão inclusas associações com os Padrões Funcionais de Gordon. Um breve sumário de um projeto associando a NOC e a Classificação Internacional de Funcionamento também está incluído na Parte IV. É importante notar que estas associações não são prescritivas e que não foram validadas com dados clínicos. Sugere-se que elas auxiliem os enfermeiros a identificar resultados possíveis quando um diagnóstico é realizado, ou a desenvolver um quadro para sistemas de informação clínica. O julgamento clínico do enfermeiro permanece sendo o fator mais importante na seleção de resultados. A necessidade da enfermagem definir os resultados de paciente responsivos à assistência de enfermagem continua a aumentar desde que a primeira edição deste livro foi publicada. O crescimento da assistência supervisionada, a ênfase na contenção de custos e a necessidade de uma prática com base em evidências continua a trazer preocupações sobre a efetividade das intervenções de enfermagem e sobre a qualidade da assistência de saúde para a atenção de enfermeiros, consumidores, organizações de assistência de saúde, pagadores e políticos. A enfermagem desempenha um papel fundamental na prestação de assistência custo-efetiva em todos os cenários de assistência de saúde. Por isso, é imperativo que os dados de enfermagem sejam incluídos na avaliação da eficácia da assistência de saúde. A NOC completa os elementos do processo de enfermagem do Nursing Minimum Data Set (NMDS). A NOC é uma linguagem parceira das intervenções da NIC e dos diagnósticos da NANDA. Linguagens padronizadas de enfermagem são necessárias para garantir que os elementos de enfermagem identificados no NMDS sejam incluídos em bancos de dados eletrônicos de pacientes. Também facilitam o estudo e o ensino do raciocínio diagnóstico e o desenvolvimento de uma teoria de alcance médio como associações entre as características do paciente, diagnósticos de enfermagem e intervenções de enfermagem, sendo que resultados sensíveis à enfermagem são testados. Os editores deste livro agradecem os muitos enfermeiros que contribuíram para o desenvolvimento da NOC. A equipe tem trabalhado diligentemente para continuar a expandir e avaliar os resultados da NOC. Muitos indivíduos têm participado, compartilhando seu conhecimento conosco, ou revisando um resultado relacionado com sua especialidade. Sem eles, esta edição não teria sido possível. Sue Moorhead, PhD, RN, Marion Johnson, PhD, RN, Meridean L. Maas, PhD, RN, FAAN, Elizabeth Swanson, PhD, RN Pontos Fortes da Classificação de Resultados de Enfermagem Abrangência. A NOC contém resultados para indivíduos, cuidadores, famílias e comunidades que podem ser utilizados com todas as especialidades, em numerosas situações. Apesar de ainda existirem resultados para serem desenvolvidos, os resultados desta quarta edição são úteis para todo o escopo da prática de enfermagem. Fundamentada em Pesquisas. A pesquisa, conduzida por uma grande equipe da University of Iowa College of Nursing e por estudantes, em conjunto com clínicos de uma variedade de cenários, teve início em 1991. Tanto estratégias qualitativas como quantitativas foram utilizadas para desenvolver a classificação. Os métodos incluíram análises de conteúdo, análises de conceitos, inspeção por especialistas, análises de similaridade, análises de agrupamento hierárquico, escalonamento multidimensional e teste de campo em área clínica. Os resultados foram avaliados quanto à confiabilidade interavaliadores, validade e utilidade em 10 locais clínicos, representando a sequência continua de assistência. Desenvolvimento indutivo e dedutivo. As fontes de dados para o desenvolvimento inicial de resultados e indicadores foram livrostexto de enfermagem, guias de planos de assistência, sistemas de informação de enfermagem clínica, padrões de prática, e instrumentos de pesquisa. A equipe de pesquisa focaliza grupos de resultados revisados classificados em oito categorias amplas que foram esboçadas a partir do Estudo de Resultados Médicos e da literatura de enfermagem. Com base na revisão da literatura, os resultados foram agrupados em categorias amplas e refinados por meio de análises conceituais. Base na prática clínica e na pesquisa. Desenvolvidos inicialmente a partir de textos de enfermagem, guias de planos de assistência e sistemas de informação clínica, os resultados foram revisados por especialistas clínicos e muitos passaram por testes de campo da área clínica. Solicita-se que clínicos e educadores nos deem um retorno, opiniões e sugestões por meio de um processo definido. O trabalho inicial sobre resultados da NOC essenciais para a prática especializada foi incluído pela primeira vez na terceira edição. Esta base na prática clínica continua nesta edição, já que inúmeros resultados foram desenvolvidos por especialistas clínicos e transferidos aos autores. Linguagem clara e clinicamente útil. A clareza e a utilidade foram enfatizadas ao longo de todo o desenvolvimento da NOC. Tomou-se cuidado para assegurar que a linguagem distinguisse os resultados da NOC das intervenções e diagnósticos de enfermagem. Os resultados foram desenvolvidos para pacientes, prestadores de cuidados, famílias e comunidades. Estrutura organizacional de fácil utilização. A taxonomia possui cinco níveis: domínios, classes, resultados, indicadores e escalas de medida. Todos os cinco níveis foram codificados para o uso na prática. Novos resultados vão sendo adicionados à taxonomia conforme o desenvolvimento da classificação avança. Esta estrutura ajuda os enfermeiros na identificação de resultados a serem utilizados em suas práticas clínicas, e fornece um quadro para ensinar a NOC a estudantes no cenário educacional. Compartilhamento de resultados por todas as disciplinas. Embora a NOC enfatize resultados que sejam mais responsivos às intervenções de enfermagem, os resultados descrevem estados de paciente, família ou comunidade a nível conceitual. Assim, a NOC fornece uma classificação dos resultados de paciente que são potencialmente influenciados por todas as disciplinas de assistência de saúde. O uso dos resultados por todos os membros da equipe interdisciplinar propicia uma padronização, ainda que permita a seleção de indicadores que sejam mais responsivos a cada disciplina. Testes de campo demonstraram que os resultados eram úteis a equipes interdisciplinares na prática. Otimização da informação utilizada para avaliação da efetividade. Os resultados e indicadores são conceitos variáveis. Permitem realizar medidas de resultados de paciente, família ou comunidade em qualquer ponto ao longo de um contínuo, desde o mais negativo ao mais positivo, e em diferentes pontos do tempo. Em vez de informações limitadas a respeito do cumprimento ou não cumprimento de uma meta, os resultados da NOC podem ser utilizados para monitorar a extensão do progresso, ou a falta de progresso, por todo um episódio de assistência e por meio de diferentes cenários. Alterações na classificação de resultados podem ser comunicadas e registradas como sendo consequência de intervenções de enfermagem instituídas ao longo do tempo e do cenário de assistência. Financiamento por meio de doações externas. Até o momento, a pesquisa relacionada com a NOC já recebeu nove anos de financiamento: um ano pela Sigma Theta Tau International e oito anos pelo National Institute of Nursing Research (NINR). Testes de campo na área clínica. Os testes da NOC têm sido conduzidos em vários campos da área clínica, incluindo hospitais de assistência terciária, hospitais de assistência intermediária, uma casa de repouso, cenários de assistência de saúde, clínicas supervisionadas por enfermeiros e uma organização de enfermagem paroquial. Os testes de campo forneceram informação importante sobre a utilidade clínica dos resultados e indicadores, das associações entre diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem, e do processo de implementação dos resultados em sistemas de informação de enfermagem clínica. Ênfase da disseminação. Informações sobre a classificação, seu desenvolvimento e sua utilização estão disponíveis neste livro publicado pela Elsevier a cada quatro anos e em inúmeros artigos de jornais e capítulos de livros. A pesquisa associada à NOC é descrita na home page da University of Iowa College of Nursing na internet (http://www.nursing.uiowa.edu/cnc), sendo mantido o Listserv para compartilhar informações sobre a NOC e para estabelecer o diálogo com usuários interessados. O trabalho da NOC tem sido divulgado por meio de inúmeras apresentações nacionais e internacionais. Embora tenha sido completamente desenvolvido nos Estados Unidos, enfermeiros de outros países têm considerado a classificação proveitosa. Traduções foram terminadas ou estão ainda em andamento nos seguintes idiomas: chinês, holandês, francês, alemão, japonês, coreano, espanhol e português. Associação a outras linguagens de enfermagem. As equipes de pesquisa da NIC e da NOC desenvolveram associações para auxiliar os enfermeiros na utilização das classificações, e para facilitar o uso em sistemas de informação clínica. Associações aos diagnósticos da NANDA Internacional e aos Padrões Funcionais de Assistência de Saúde de Gordon foram incluídas neste livro. Associações entre diagnósticos da NANDA, resultados da NOC e intervenções da NIC estão disponíveis no livro NANDA, NIC, and NOC linkage: Nursing diagnoses, interventions and outcomes, publicado pela Elsevier em 2006. Somando-se a isso, foram desenvolvidas associações com a Classificação Internacional de Funcionamento, Incapacidade e Saúde (CIF) e a NOC em uma tentativa de explorar os componentes da CIF e identificar os conceitos relevantes para a promoção do desenvolvimento da linguagem em enfermagem. A CIF também foi escolhida por sua utilização internacional e interdisciplinar. Esforços estão em andamento para estabelecer uma associação entre a CIF e a NNN. Inclusão em iniciativas de registros eletrônicos clínicos. Conceitos para a NOC serão incluídos na SNOMED Clinical Terms, uma terminologia de referência para utilização em sistemas de informação clínica. A NOC foi registrada no Health Level 7, uma organização de padrões dos Estados Unidos dedicada a simplificar a troca, a supervisão e a integração de dados clínicos e administrativos em registros de saúde. Um número crescente de fornecedores tem adquirido a licença da NOC para inclusão em suas iniciativas de desenvolvimento de softwares para o componente de enfermagem de registros clínicos eletrônicos. Desenvolvido para ser parceiro da NIC. A experiência com a NIC em Iowa tem auxiliado a pesquisa da NOC. Ambas as classificações são abrangentes e se baseiam em pesquisas, refletindo a prática de enfermagem clínica corrente. Ambas estão sediadas no Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness. Reconhecido nacionalmente nos Estados Unidos. A NOC é reconhecida pela American Nurses Association (ANA), está incluída no Metathesaurus for a Unified Medical Language na National Library of Medicine e no índice CINAHL, sendo listada como uma das linguagens que seguem os padrões estabelecidos pelo ANA’s Nursing Information and Data Set Evaluation Center (NIDSEC). Estrutura para um desenvolvimento e refinamento contínuos. A classificação continua a ser avaliada, desenvolvida e refinada pela equipe de pesquisa da NOC. O refinamento contínuo será facilitado pelo Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness, do College of Nursing e a of University Iowa. Além da procura de apoio financeiro continuado, uma doação de 1 milhão de dólares está sendo levantada para garantir uma sólida base financeira para sustentar maior desenvolvimento tanto da NIC como da NOC. A receita obtida com as vendas do livro e da licença é utilizada para sustentar a equipe e o trabalho do Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness. Agradecimentos O desenvolvimento contínuo da Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC) e esta publicação não teriam sido possíveis sem o trabalho e o apoio de inúmeras pessoas e organizações. Estamos em débito com esse pessoal que tem sustentado nosso trabalho e nos encorajado ao longo do caminho. Gostaríamos de expressar nosso reconhecimento e agradecer às seguintes pessoas e organizações por seus esforços: • Sigma Theta Tau International por uma concessão de um ano (1992-1993) e a Secretaria de Pesquisa de Enfermagem, Universidade de Iowa, pela distribuição dos recursos (1992-1993). Estas concessões financiaram parcialmente o trabalhopiloto e o início do desenvolvimento da NOC. • The National Institute of Nursing Research, National Institutes of Health, por uma concessão de quatro anos (1993-1997) para dar continuidade ao desenvolvimento da classificação, construir a taxonomia e realizar os testes de campo dos resultados, e pela continuação da concessão por mais quatro anos (1998-2001) associada ao trabalho intitulado “Avaliação das Medidas de Resultados de Paciente Sensíveis à Enfermagem”, para dirigir os resultados e avaliar as escalas de medida em locais de clínica. • College of Nursing da University of Iowa pelo suporte a este trabalho por meio dos antigos reitores Geraldene Felton e Melanie Dreher, e da reitora interina Martha Craft-Rosenberg. Este apoio ao Center for Nursing Classification and Effectiveness, desde a sua fundação em 1995, tem sido instrumental para a continuidade do desenvolvimento e do refinamento da NIC e da NOC, e de nosso trabalho sobre as Associações entre diagnósticos, intervenções e resultados. • Os membros da equipe, clínicos, educadores, associados e estudantes que dedicaram horas de trabalho para o desenvolvimento, a revisão e o refinamento dos resultados, dos indicadores associados e das escalas de medida que aparecem na NOC. • A American Nurses Association pelo apoio à pesquisa de validação e pelo ANA’s Congress of Nursing Practice Steering Committee on Databases to Support Clinical Nursing Practice pelo reconhecimento da NOC como um sistema de classificação útil para a prática de enfermagem clínica. • A organização NANDA International por sua parceria intermediada pela Aliança que une NANDA, NIC e NOC em esforços como o desenvolvimento da estrutura taxonômica NNN e as conferências nacionais da NANDA, NIC e NOC. • As localidades clínicas e seu pessoal que trabalharam diligentemente para incluir os resultados da NOC e as escalas de medida em seus locais clínicos como parte de nossa pesquisa: Alverno Health Care Facility–Clinton, IA; Mayo Clinic–Rochester, MN; Genesis Medical Center–Davenport, IA; University of Michigan Community Family Health Center–Ann Harbor, MI; North Campus Nursing Center–Ann Arbor, MI; Huron Valley Visiting Nurse Association–Ann Harbor, MI; Pontiac-Oakland Visiting Nurse Association–Waterford, MI; University of Iowa Hospitals and Clinics–Iowa City, IA; Mayo Health System–Mankato and Austin, MN • EXCELCARE, Inc. e as localidades clínicas Henry Ford Hospital, Detroit, MI; St. Rita’s Medical Center, Lima, OH; e United Health Services, Binghamton, NY • Enfermeiros de organizações de várias especialidades de enfermagem que compartilharam seus conhecimentos, completando avaliações de validação e avaliações essenciais para o avanço deste esforço. • Os muitos pacientes e suas famílias que aceitaram participar de nossa pesquisa e completar tanto as avaliações de resultados como as medidas de ferramentas padrão, conforme testávamos nossos resultados na clínica. • Aqueles que contribuíram com nosso fundo de doações para sustentar os esforços do Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness. • Nosso pessoal de muita competência, Sharon Sweeney e David Reed, que acreditaram em nosso trabalho, compartilharam nossa visão e gerenciaram dados e detalhes desta classificação para tornar esta edição possível. Um agradecimento especial a Linda Curran, que nos ajudou com a submissão do manuscrito dessa edição. • Barbara Cullen, que tem facilitado o desenvolvimento e a publicação desta classificação centrada em resultados. Também agradecemos a Michael Wisniewski, Diretor de Venda de Licenças; Karen Delaney, Especialista em Licenças; Sandra Clark Brown, Editora de Aquisições Sênior; e Cindi Anderson, Editora de Desenvolvimento Sênior, por esta edição. Associados — Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness O Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness na College of Nursing. A University of Iowa estabeleceu um programa de associados. Uma nomeação de Associado (Fellow), Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness refere-se a indivíduos que contribuem significativamente para a manutenção e implementação da NIC e da NOC em andamento. Os associados podem ser membros da equipe de pesquisa, pessoal de agências colaboradoras, professores aposentados e acadêmicos visitantes. Estudantes graduados que estejam terminando sua dissertação de doutorado dentro de um ano e que realizaram contribuições substanciais ao trabalho do CNC são elegíveis. Os associados cedem uma parte de seu tempo para trabalhar em alguma atividade do Center, Estão disponíveis como pessoal de reserva para atividades como: atuar como revisores ad hoc de novas intervenções e resultados propostos, participar da equipe ou de outros encontros, atuar em uma comissão de planejamento para uma conferência, revisar rascunhos de monografias, participar de atividades de escrita de concessões e dar informações para o quadro atual de desenvolvimentos relacionado com o trabalho de classificação. Uma nomeação de associado é válida por um período de três anos ou menos, dependendo da necessidade (p. ex., Acadêmico Visitante). As pessoas a seguir estão servindo como Associados desde 1o de Janeiro de 2007: • Mary Ann Anderson, Associate Professor, College of Nursing, University of Illinois, Quad Cities Regional Program • Ida Androwich, Professor, Loyola University, Chicago • Sandra Bellinger, Adjunct Faculty, Trinity College of Nursing & Health Sciences • Teresa Boese, Associate Professor (Clinical), College of Nursing, University of Iowa • Veronica Brighton, Assistant Professor (Clinical), College of Nursing, University of Iowa • Jane Brokel, Assistant Professor, College of Nursing, University of Iowa • Kathleen Buckwalter, Professor & Director John A. Hartford Center for Geriatric Nursing Excellence, College of Nursing, University of Iowa • Lisa Burkhart, Assistant Professor, Loyola University, Chicago • Gloria Bulechek, Professor, College of Nursing, University of Iowa • Howard Butcher, Associate Professor, College of Nursing, University of Iowa • Teresa Clark, Advance Practice Nurse, Informatics, University of Iowa Hospitals and Clinics • Mary Clarke, Director of Nursing Practice, Research, and Innovation, Genesis Medical Center, Davenport, Iowa • Perle Slavik Cowen, Associate Professor, College of Nursing, University of Iowa • Sister Ruth Cox, Faculty, Kirkwood Community College, Cedar Rapids • Martha Craft-Rosenberg, Professor Emerita, College of Nursing, University of Iowa • Jeanette Daly, Research Assistant, Family Medicine, University of Iowa • Connie Delaney, Dean and Professor, College of Nursing, University of Minnesota • Janice Denehy, Associate Professor Emerita, College of Nursing, University of Iowa • Joanne Dochterman, Professor Emerita, College of Nursing, University of Iowa • Gloria Dorr, Advance Practice Nurse, Informatics, University of Iowa Hospitals and Clinics • Barbara Head, Assistant Professor, College of Nursing, University of Nebraska Medical Center • Keela Herr, Professor, College of Nursing, University of Iowa • Larry Hertel, President and Founder, Professional Home Health Services, Cedar Rapids • Todd Ingram, Assistant Professor (Clinical), College of Nursing, University of Iowa • Marion Johnson, Professor Emerita, College of Nursing, University of Iowa • Gail Keenan, Associate Professor, Director Nursing Informatics Initiative, University of Illinois Chicago, College of Nursing • Peg Kerr, Post Doctoral Fellow, College of Nursing, University of Iowa • Cathy Konrad, Faculty, Trinity College of Nursing & Health Sciences • Vicki Kraus, Advanced Nurse Practitioner, University of Iowa Hospital & Clinics • Meridean Maas, Professor Emerita, College of Nursing, University of Iowa • Paula Mobily, Associate Professor, College of Nursing, University of Iowa • Sue Moorhead, Associate Professor, & Director, Center for Nursing Classification & Clinical Effectiveness, College of Nursing, University of Iowa • Aleta Porcella, Clinical Nurse Specialist–Informatics, University of Iowa Hospitals and Clinics • Barb Rakel, Assistant Professor, College of Nursing, University of Iowa • David Reed, Director, Center for Computational Nursing, College of Nursing, University of Iowa • Cindy Scherb, Associate Professor, Winona State University • Debra Schutte, Assistant Professor, College of Nursing, University of Iowa • Margaret Simons, Diabetes Nurse Specialist, Iowa City VA Medical Center • Janet Specht, Associate Professor, College of Nursing, University of Iowa • Elizabeth Swanson, Associate Professor, College of Nursing, University of Iowa • Mary Tarbox, Professor and Chair, Department of Nursing, Mt. Mercy College • Marita Titler, Senior Associate Director of Nursing & Director, Nursing Research, Quality & Outcomes Management, University of Iowa Hospital & Clinics • Toni Tripp-Reimer, Professor, College of Nursing, University of Iowa • Cheryl Wagner, Doctoral Student, College of Nursing, University of Iowa and Associate Professor, Kaplan University, Chicago • Bonnie Wakefield, Research Associate Professor, Sinclair School of Nursing, University of Missouri • Janet Williams, Professor, College of Nursing, University of Iowa • Marilyn Willits, Standards Nurse Specialist, Genesis Health Care, Davenport, Iowa Permissão e Licenciamento O uso de qualquer parte do NOC em qualquer publicação ou folheto impresso requer permissão por escrito do editor. Favor enviar todas as solicitações de permissão por escrito para: Elsevier Global Rights Langford Lane Kidlington, Oxford OX5 1GB UNITED KINGDOM healthpermission@elsevier.com Fax: +44 1865 85 3333 Aguarde 4 a 6 semanas para processamento. Qualquer uso eletrônico de NOC requer uma autorização. Informações sobre autorização podem ser obtidas enviando uma solicitação por escrito para: Licensing Department, Elsevier, 1600 JFK Blvd, Suíte 1800, Philadelphia, PA 19103 ou para nicnoc@elsevier.com. Table of Contents Front Matter Copyright Supervisão da Revisão Científica Revisão Científica Tradução Membros da Equipe de Pesquisa da NOC Prefácio Pontos Fortes da Classificação de Resultados de Enfermagem Agradecimentos Associados — Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness Permissão e Licenciamento PARTE UM: CLASSIFICAÇÃO DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM: DESENVOLVIMENTO, REFINAMENTO E USO NA PRÁTICA, NA PESQUISA E NA EDUCAÇÃO CAPÍTULO UM: Desenvolvimento e Significado do Resultado CAPÍTULO DOIS: A Classificação Atual CAPÍTULO TRÊS: Usando a NOC na Clínica CAPÍTULO QUATRO: Usando a NOC no Ensino e na Pesquisa PARTE DOIS: TAXONOMIA DA NOC CAPÍTULO CINCO: Visão Geral da Taxonomia da NOC PARTE TRÊS: RESULTADOS A B C D E F G H I L M N O P Q R S T V PARTE QUATRO: LIGAÇÕES NOC PADRÕES DE SAÚDE NANDA-INTERNACIONAL Ligações NOC — Padrões de Saúde Ligações NOC-NANDA-I Ligações Entre a Classificação dos Resultados de Enfermagem e a Classificação Internacional de Funcionamento, Incapacidade e Saúde PARTE CINCO: RESULTADOS ESSENCIAIS PARA ÁREAS DE ESPECIALIDADES EM ENFERMAGEM IDENTIFICANDO OS RESULTADOS ESSENCIAIS PARTE SEIS: APÊNDICE Resultados: Novos, Revisados e Retirados desde a Terceira Edição Diretrizes para Submissão de um Resultado Novo ou Revisado Publicações Selecionadas Cronograma e Destaques da Classificação dos Resultados de Enfermagem Índice PARTE UM CLASSIFICAÇÃO DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM: DESENVOLVIMENTO, REFINAMENTO E USO NA PRÁTICA, NA PESQUISA E NA EDUCAÇÃO CAPÍTULO UM Desenvolvimento e Significado do Resultado Apesar de várias décadas de preocupações com os custos e a qualidade da assistência de saúde nos Estados Unidos, os custos continuam aumentando enquanto a qualidade ainda é uma questão importante. Como resultado disso, tem-se desenvolvido uma variedade de instrumentos de avaliação para mensurar os resultados da assistência de saúde. Embora tais medidas tenham potencial para melhorar a assistência e fornecer informação sobre a prática médica e os resultados organizacionais, as intervenções e os resultados relativos aos cuidados de enfermagem não aparecem de imediato na maioria dos sistemas de avaliação. Recentemente, a segurança do paciente emergiu como obrigação importante e extremamente necessária graças à publicação do To Err Is Human: Building a Safer Health System pelo Institute of Medicine (IOM) [Instituto de Medicina].87 Embora tenham se passado mais de 5 anos, até o momento poucas organizações de assistência de saúde atingiram as metas de segurança do paciente e de qualidade divulgadas pelo IM. As evidências demonstram que os déficits de segurança do paciente e de qualidade da assistência persistem como resultado de uma deficiência na comunicação e na colaboração interdisciplinar entre os provedores, e de prioridades diferentes de cuidados com o paciente entre os membros da equipe de assistência de saúde.47 Os enfermeiros têm a obrigação de monitorar e supervisionar a prestação de assistência fornecida diariamente aos pacientes em uma variedade de situações.18 Os enfermeiros são responsáveis pela detecção precoce de complicações e problemas relacionados com o paciente, e são os mais indicados para iniciar ações que minimizem os resultados negativos obtidos pelos pacientes.30,31 Além disso, os enfermeiros são responsáveis pelo diagnóstico dos problemas do paciente que sejam condescendentes com as intervenções de enfermagem, como dor, comprometimento da integridade da pele, déficit de conhecimento e de autocuidado. O raciocínio clínico e a tomada de decisão dos enfermeiros são importantes para a qualidade da assistência de saúde e respondem por uma grande parcela do sistema “rede segura” de assistência de saúde. Apesar do papel essencial dos enfermeiros na manutenção da qualidade e da segurança dos pacientes, os resultados das intervenções de enfermagem têm sido bastante negligenciados. À medida que os esforços para melhorar a qualidade da assistência de saúde e a segurança do paciente prosseguem, é necessário que a enfermagem defina as intervenções e os resultados, e que essas nomenclaturas padronizadas sejam incluídas nos sistemas de informação clínica de enfermagem e em grandes bancos de dados utilizados para análises sistemáticas. DESENVOLVIMENTO DO RESULTADO NA ASSISTÊNCIA DE SAÚDE O uso sistemático dos resultados de pacientes para avaliar a assistência de saúde iniciou-se quando Florence Nightingale registrou e analisou as condições de assistência de saúde e os resultados de pacientes durante a guerra da Crimeia.95,158 Desde aquela época, as tentativas para identificar, medir e usar resultados de pacientes na avaliação da prestação de assistência têm sido esporádicas, muitas vezes específicas de cada disciplina e, geralmente, focadas na prática médica.75,104 Os esforços para avaliar a prática médica começaram no início do século XX, quando Codman, um cirurgião de Boston, propôs o uso de medidas com base em resultados como indicadores da qualidade do atendimento médico.153 Seu trabalho é considerado precursor na pesquisa de resultados moderna. Entretanto, foi somente após a metade da década de 60 que um modelo para estimar a qualidade da prática médica foi proposto por Donabedian.43 Esse modelo, que enfatiza a estrutura, o processo e o resultado, foi adotado por outras disciplinas e ganhou ampla utilização como método de escolha na avaliação da qualidade dos serviços de saúde. Até o momento, a complexidade dos problemas inerentes à identificação e à medida dos resultados dos pacientes levou a medidas de estrutura e ao desenvolvimento do processo mais rapidamente que a mensuração dos resultados dos pacientes. Até os anos 80, mortalidade, morbidade e sinais clínicos serviam como estimativas tradicionais dos resultados. A partir da metade da década de 80, quando a ênfase dada à efetividade sendo alimentada por pressão política e com a disponibilidade de grandes conjuntos de dados graças aos avanços na tecnologia de informação, a atenção voltou-se, novamente, para as medidas dos resultados dos pacientes como forma de avaliar a prática médica. Um importante estudo da prática médica, o Medical Outcomes Study (MOS), empregou a estrutura, o processo e os elementos dos resultados para avaliar a efetividade da assistência médica.167 No MOS, as medidas de um resultado foram definidas em amplas categorias de características clínicas, incluindo sinais e sintomas, valores laboratoriais e morte; status funcional, incluindo físico, mental, social e de papel; bem-estar geral, englobando percepções de saúde, energia/cansaço, dor e satisfação com a vida; e satisfação com a assistência, incluindo acesso, conveniência, cobertura financeira, qualidade e satisfação geral. Versões reduzidas das medidas de resultados,177 como o Medical Outcomes Study Short Form-36 (MOS-SF-36)178 e o MOS-SF-12, têm obtido ampla aceitação como estimativas gerais da efetividade e da qualidade da prestação de assistência de saúde. Conforme os custos da assistência de saúde continuaram a aumentar, os interesses relacionados com a qualidade da assistência também cresceram. Como mencionado anteriormente, a segurança do paciente transformou-se em uma das principais preocupações nacionais com a publicação do To Err Is Human: Building a Safer Health System pelo Institute of Medicine (IOM).87 Uma consequência foi o desenvolvimento de uma variedade de medidas relacionadas com a qualidade e com o desempenho por parte de agências federais, corporações regulamentadoras e organizações públicas. Um certo número de medidas padronizadas de desempenho, referidas como cartões de registro, foi desenvolvido em uma tentativa de quantificar a qualidade e a efetividade dos sistemas e organizações prestadoras de assistência de saúde. Alguns exemplos são o Outcome Concept System e o Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS), desenvolvidos para a avaliação da qualidade do desempenho do plano de assistência administrado (National Committee for Quality Assurance [NCQA]).132,134 Contudo, uma análise dos cartões de registro apontou que enquanto alguns continham resultados sensíveis às intervenções de enfermagem, muitos não tinham nenhum conteúdo relacionado com a enfermagem.14 O Quality Compass é um informativo sobre as medidas do HEDIS, centralizado na assistência médica e preparado para os consumidores.134 O HEDIS 3.0 inclui medidas da efetividade dos processos de assistência, acesso e disponibilidade de assistência, satisfação do paciente, custo da assistência e plano de saúde.118 As agências creditadas estimulam o uso dos resultados para avaliar a efetividade e a qualidade da prestação de assistência de saúde das organizações. A partir de 1º de janeiro de 1998, The Joint Commission (TJC), anteriormente conhecida como The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), passou a exigir que todos os hospitais e organizações de assistência de longa duração interessados em adquirir o crédito da TJC utilizassem um sistema de medida de desempenho para fornecer dados sobre os resultados obtidos com pacientes e outros indicadores da efetividade da assistência.179 As organizações podem escolher o TJC’s Indicator Measurement System (IMSystem), um dos sistemas comerciais aprovados pela comissão, ou podem desenvolver um sistema próprio, que deve ser submetido à aprovação.130,179 O IMSystem contém 31 medidas para pacientes de peroperatório, obstétricos, traumáticos, de oncologia e cardiovasculares, e também 11 medidas relacionadas com o uso de medicação e controle de infecção.130 Atualmente, o TJC exige que as agências de assistência domiciliares, certificadas pelo CMS para reembolso da Medicare and Medicaid submetam indicadores de desempenho com base em dados agregados a partir do Outcome and Assessment Information Set (OASIS), de mandato federal.10 O governo federal assumiu um papel ativo na pesquisa e na administração de resultados, primariamente por meio da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), antiga Agency for Health Care Policy and Research, e do Center for Medicare and Medicaid Services (CMS), antigo Health Care Financing Administration (HCFA). Entre 1992 e 1996, a AHRQ patrocinou o desenvolvimento e a disseminação de 20 diretrizes de prática clínica. A agência tinha iniciado um novo programa chamado Clinical Improvement Program, contendo três iniciativas novas: a criação de centros de prática com base em evidências, um guia nacional de diretrizes, e a pesquisa e avaliação de produtos.118 O CMS tem utilizado o trabalho da AHRQ para desenvolver e testar módulos indicadores de qualidade nacionais118 e para estabelecer requisitos para a coleta padronizada de dados para casas de repouso, agências de assistência domiciliar e hospitais. A AHRQ lança um relatório anual, o National Healthcare Quality Report (NHQR), que trata de medidas selecionadas a partir de 179 medidas reunidas sob quatro dimensões de qualidade-efetividade, segurança do paciente, conveniência e centralização no paciente.174 As 179 medidas foram desenvolvidas para doenças específicas, como câncer de mama e insuficiência cardíaca, e seu foco são os processos de assistência médica. Os indicadores Healthcare Cost and Utilization Project Quality Indicators (HCUP QIs) foram desenvolvidos pela AHRQ no início dos anos 90 em resposta aos requisitos exigidos pelo Estado de uma ferramenta de avaliação da qualidade que pudesse ser empregada para dados administrativos hospitalares. Os HCUP QIs compreendem um conjunto de 33 medidas de desempenho clínico que poderiam ser empregadas para fornecer informações para autoavaliações dos próprios hospitais sobre a qualidade da assistência interna, bem como para avaliações do Estado e da comunidade sobre o acesso aos cuidados primários. Por causa das reconhecidas limitações dos HCUP QIs, a AHRQ estabeleceu um contrato com o Evidence-Based Practice Center, da Stanford University, para avaliar esses indicadores e desenvolver outros novos que se tornariam os indicadores de qualidade da AHRQ. Assim, atualmente, os AHRQ Quality Indicators (AHRQ QIs) substituem os indicadores HCUP originais. Os AHRQ QIs fornecem uma medida padronizada para destacar potenciais interesses relativos à qualidade, para identificar áreas que necessitem de mais estudos e para possibilitar o rastreamento de mudanças ao longo do tempo. A intenção é facilitar a transparência, tornando acessíveis as informações comparativas sobre qualidade, para melhorar a tomada de decisão de todos os investidores, incluindo políticos federais, estaduais e locais, clínicos e clientes. Em julho de 1999, o CMS iniciou um sistema de informação sobre indicadores de qualidade (IQ) de enfermagem domiciliar para os estados. Esse sistema de informação sobre IQ foi desenvolvido por meio de um contrato estabelecido com pesquisadores do Center for Health Services and Research Assessment (CHSRA), da University of Wisconsin – Madison, utilizando dados do Long Term Care Minimum Data Set (LTC-MDS). O sistema de informação estadual, acessado pela internet, fornece resumos de relatórios de estabelecimentos de enfermagem domiciliar e residente, que podem ser acessados por pesquisadores, estabelecimentos e consumidores. A Quality Initiative foi lançada em nível nacional nos Estados Unidos pelo CMS em 2002, junto com a Nursing Home Quality Initiative (NHQI), sendo expandida em 2003 com a Home Health Quality Initiative (HHQI) e a Hospital Quality Initiative (HQI). Em 2004, a Physician Focused Quality Initiative foi desenvolvida e expandida para incluir oficialmente os estabelecimentos de diálise renal. A End Stage Renal Disease Quality Initiative (ESRD QI) promove as estratégias utilizadas atualmente pelo CMS para aprimorar a qualidade da prestação de assistência aos pacientes com doença renal em estágio terminal. Em 2005, o CMS anunciou que o Physician Voluntary Reporting Program teria início em 2006.27 Fica claro que muitos esforços federais e públicos estão sendo realizados para desenvolver medidas de qualidade válidas e úteis para agentes determinantes de políticas, provedores e consumidores a fim de garantir a efetividade da assistência de saúde. Para capacitar todas as agências federais com responsabilidades relacionadas com a assistência de saúde a coordenarem suas atividades para mensurar e melhorar a qualidade da assistência, para fornecer informações que ajudem os beneficiários a fazerem escolhas com relação aos cuidados, e para desenvolver a infraestrutura necessária para aprimorar o sistema de assistência de saúde, contando com trabalhadores com conhecimento e instituídos de poder, sistemas de assistência bem projetados e sistemas de informação úteis, o governo federal americano estabeleceu a Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC). Além disso, a AHRQ mantém a National Quality Measures Clearinghouse (www.qualitymeasures.ahrq.gov), um depósito público de medidas de qualidade com base em evidências e de conjuntos de medidas. Em uma tentativa de desenvolver e implementar uma estratégia nacional para estimativa e informação a cerca da qualidade da assistência de saúde, foi criado o National Quality Forum (NQF), uma organização particular sem fins lucrativos. Além de desenvolver padrões de desempenho e medidas para assistência médica, o NQF revisa as medidas de desempenho e IQ desenvolvidos por outros grupos, como a AHRQ e o CMS, e promove a padronização nacional das medidas de qualidade. DESENVOLVIMENTO DO RESULTADO EM ENFERMAGEM O uso dos resultados de pacientes para avaliar a qualidade da assistência de enfermagem teve início a partir da metade da década de 60, quando Aydelotte13 empregou alterações de comportamento e características físicas de pacientes para avaliar a eficácia dos sistemas de prestação de assistência de enfermagem. Desde então, medidas adicionais de resultados têm sido desenvolvidas e testadas para enfermagem60 e uma variedade de resultados de pacientes tem sido utilizada para avaliar a qualidade da assistência de enfermagem e os efeitos das intervenções de enfermagem.94,133,136,166 Além do desenvolvimento e do teste das medidas dos resultados, os enfermeiros têm realizado esforços consideráveis para classificar os resultados e, mais recentemente, para identificar medidas de resultados “essenciais”. O trabalho inicial de classificação dos resultados de pacientes sensíveis à enfermagem data do final dos anos 70. Hover e Zimmer65 identificaram as seguintes cinco medidas de resultados gerais centralizadas no conhecimento do paciente: conhecimento sobre a doença e tratamento, conhecimento sobre as medicações, habilidades de autocuidado, comportamentos adaptativos e estado de saúde. Essas amplas categorias de resultados basearam-se em uma revisão de resultados de pacientes utilizada por enfermeiros naquela época. Horn e Swain64 esforçaram-se para realizar uma grande pesquisa que identificasse medidas de resultados úteis para a pesquisa em enfermagem, e classificaram mais de 300 indicadores em grandes categorias de demandas universais e desvios de saúde. Daubert34 propôs as seguintes cinco categorias para estimar o potencial de reabilitação na assistência doméstica: (1) recuperação, (2) autocuidado, (3) reabilitação, (4) manutenção, e (5) cuidado terminal. Lalonde93 desenvolveu e testou as seguintes medidas para avaliação da saúde domiciliar: tomar medicações prescritas conforme as instruções, sintomas gerais de sofrimento, estado de alta, estado do cuidador, estado funcional, conhecimento dos principais problemas de saúde e diagnóstico e indicadores fisiológicos. Nos anos 80 foram formuladas duas classificações de resultados com base em extensivas revisões de resultados utilizadas em pesquisas de enfermagem. Lang e Clinton94 identificaram as seguintes classificações de resultados: (1) estado de saúde física, (2) estado de saúde mental, (3) funcionamento social e físico, (4) atitudes, conhecimento e comportamento em saúde, (5) utilização de recursos profissionais de saúde, e (6) percepções do paciente sobre a qualidade da assistência de enfermagem. Marek110 identificou 15 categorias de resultados descrevendo o estado de pacientes e o uso de recursos com base em uma revisão dos resultados utilizados para avaliar cuidados de enfermagem. A Tabela 1-1 lista essas categorias. Esse trabalho de Marek110 constituiu a base da pesquisa de resultados. Tabela 1-1 CATEGORIAS DE RESULTADO DESENVOLVIDAS POR MAREK110 Medidas fisiológicas Alcance das metas Medidas psicossociais Satisfação do paciente Medidas funcionais Segurança Comportamentos do cliente Frequência do serviço Conhecimento do cliente Custo Controle de sintoma Re-hospitalização Manutenção domiciliar Resolução dos diagnósticos de enfermagem Bem-estar A crescente importância atribuída à efetividade da assistência de saúde nos anos 90 resultou em uma ênfase renovada sobre o desenvolvimento dos resultados em enfermagem, incluindo esforços para identificar resultados de pacientes “centrais” para avaliação da efetividade da assistência de enfermagem. McCormick117 propôs uma lista de resultados mensuráveis que incluía processos e resultados de pacientes como meio de avaliar a efetividade de enfermagem, primariamente em casos de assistência aguda. Os resultados de pacientes considerados importantes para enfermagem foram hidratação líquida normal, continência, mobilidade e ausência de úlceras de decúbito e em membrana mucosa. A American Nurses Association (ANA) desenvolveu um Cartão de Registro de Cuidado de Enfermagem — Nursing Care Report Card — para hospitais. Esse cartão de registro identifica um conjunto central de indicadores de qualidade de enfermagem, que inclui estrutura, processo e indicadores de resultados. Os indicadores de resultados incluem taxa de mortalidade, tempo de permanência, incidentes adversos, complicações como infecções nosocomiais e úlceras de decúbito, e satisfação do paciente com o serviço de enfermagem. Os indicadores de resultados da ANA são medidas agregadas que caracterizam mais o hospital ou a unidade de assistência ao paciente do que os pacientes individuais. Além da identificação das medidas de resultados centrais sensíveis às intervenções de enfermagem, tem sido dada uma ênfase crescente ao desenvolvimento de modelos ou estruturas conceituais para descrever os resultados de pacientes relevantes para enfermagem, e às relações entre resultados de pacientes, estrutura e elementos de processo e as características do paciente. Um exemplo apresentado por Gillette e Jenko propõe uma estrutura gerada para ser utilizada sob circunstâncias hospitalares, sugerindo a mensuração de resultados que avaliam a educação do paciente/família, a facilitação do autocuidado, a abordagem dos sintomas de sofrimento, provisões para segurança do paciente e aumento da satisfação do paciente.50 Brown23 propôs uma estrutura conceitual para avaliação da qualidade que incluía a condição fisiológica, o estado psicológico, o conhecimento em saúde e a satisfação. Naylor e cols.136 sugerem o estado funcional, o estado mental, o nível de estresse, a satisfação com o cuidado, a carga e o custo de cuidados como resultados adequados para avaliação da efetividade da assistência de enfermagem. O Modelo de Qualidade em Resultados de Saúde — Quality Health Outcomes Model — foi desenvolvido pelo quadro de especialistas da American Academy of Nursing.123 O modelo incorpora elementos da estrutura e do processo como características do sistema e propõe uma relação de reciprocidade entre as características do sistema, intervenções, resultados e as características do paciente. Os esforços também têm-se concentrado no desenvolvimento de vocabulários e de taxonomias de enfermagem. Além da classificação descrita neste livro, existem outras classificações que contêm sistemas de resultados de pacientes reconhecidos pela ANA. Dois desses sistemas foram desenvolvidos para uso em assistência domiciliar. O Sistema de Omaha112,113 inclui um esquema de classificação de problemas, um esquema de intervenção e Escala de Avaliação de Problemas para Resultados — Problem Rating Scale for Outcomes (PRSO). A escala de avaliação é uma escala ordinal de cinco pontos que mede o progresso do paciente com relação ao conhecimento, comportamento e estado. A escala pode ser aplicada para qualquer problema identificado na classificação. Uma estimativa inicial da validade do conteúdo e da confiança interavaliador da escala foi publicada.114 A Classificação de Saúde Domiciliar, atualmente chamada de Classificação de Assistência Clínica, utiliza três medidas de estado de alta — melhorado, estabilizado e deteriorado.156,157 As medidas podem ser atribuídas a qualquer problema identificado na classificação. O Conjunto de Dados de Cuidados ao Paciente — Patient Care Data Set141 — foi desenvolvido para ser utilizado no ambiente hospitalar. Fornece uma gama de resultados possíveis para problemas específicos dos pacientes, comuns em setores de assistência aguda. Esse sistema foi recentemente removido da lista de sistemas reconhecidos pela ANA. Dois outros sistemas de resultados importantes na enfermagem estão em uso ou em fase de teste. O Conjunto de Informação de Avaliação de Resultados — Outcome Assessment Information Set (OASIS) — foi desenvolvido no Centro de Pesquisa de Política de Saúde — Center for Health Policy Research, da University of Colorado.159 O sistema contém medidas centrais, aplicáveis a todos os grupos de clientes e medidas específicas para grupos de clientes com um determinado diagnóstico ou problema. Cada resultado é mensurado em uma escala específica para determinar se o paciente apresentou melhora, estabilização ou deterioração. Esse é o único sistema que registrou o teste de fatores de ajuste de risco. A partir de 1998, a Condições de Participação do HCFA requisitou que todas as organizações de saúde domiciliar acreditadas pela Medicare incorporassem o conjunto de dados OASIS em seus processos de assistência.29 O conjunto de dados OASIS inclui informação sobre o estado sensorial, integumentar, respiratório, de eliminação, neurológico, emocional, comportamental e funcional do paciente, além da informação demográfica, entre outras. A outra classificação importante em enfermagem é a International Classification for Nursing Practice (ICNP) (Classificação Internacional da Prática de Enfermagem (CIPE)). A CIPE é uma classificação multiaxial dos fenômenos de enfermagem na qual é feita a substituição de uma classificação de resultado por julgamentos diagnósticos de enfermagem do estado do paciente estabelecidos em momentos diferentes.15,137 Os julgamentos diagnósticos incluem termos como alterado, perturbado, melhorado e disfuncional aplicados com foco na prática de enfermagem, como, por exemplo, nutrição corporal ou sono. Uma gama de cinco medidas — extremamente, substancialmente, moderadamente, suavemente ou nada — é aplicada para o julgamento diagnóstico, por exemplo, “suavemente alterado” ou “extremamente perturbado”. O National Quality Forum (NQF) embarcou em uma iniciativa ambiciosa, o Projeto de Qualidade da Assistência de Enfermagem — Nursing Care Quality Project, para identificar uma estrutura com a qual medir o desempenho da assistência de enfermagem, com atenção particular ao desempenho de enfermeiros como equipe e suas contribuições gerais para a equipe de assistência em saúde; para “endossar um conjunto de padrões de consenso voluntário para avaliação da qualidade da assistência de enfermagem (incluindo a designação de padrões de consenso que sejam apropriados para informação pública); e para identificar e priorizar questões não solucionadas relacionadas com a medida do desempenho da assistência de enfermagem e com as necessidades da pesquisa.”135 Quinze padrões de consenso voluntário nacional para assistência de enfermagem foram desenvolvidos: oito medidas de resultados centradas no paciente, três medidas de intervenção centradas em enfermagem, e quatro medidas centradas no sistema. Esses padrões para assistência de enfermagem são medidas agregadas que são mais características do hospital ou da unidade de assistência ao paciente que de pacientes individuais, impossibilitando a análise da efetividade da assistência de enfermagem a pacientes individuais. Os resultados do paciente utilizados na avaliação da prática de enfermagem apresentam vários níveis de abstração. Um certo número de grandes categorias de resultados sem medidas específicas foi identificado. No outro extremo, inúmeras medidas de resultados específicos são utilizadas na prática clínica e em estudos clínicos para avaliar resultados de pacientes para um determinado diagnóstico ou intervenção de enfermagem. Também há um número crescente de resultados com nível de abstração médio em planos de assistência de enfermagem, áreas críticas, programas de garantia de qualidade e sistemas de informação de enfermagem. Infelizmente, muitos dos resultados de nível específico e intermediário utilizados na prática clínica são desenvolvidos para situações particulares, com pouca ou nenhuma avaliação ou relevância para outras situações. Dessa forma, existe uma necessidade premente de que a enfermagem continue a identificar, padronizar e testar resultados que sejam sensíveis a sua prática. UM MODELO CONCEITUAL DE RESULTADOS O interesse político nos resultados de pacientes e nos custos da assistência de saúde iniciaram uma revolução na assistência de saúde no final da década de 80, período que foi chamado de “era da avaliação e da responsabilidade”.67,151 Tal situação pressionou os provedores de assistência de saúde a justificarem suas práticas e seus efeitos sobre os pacientes e sobre a saúde nacional, e criou uma nova área de estudos. Wennberg identificou variações na prestação de assistência de saúde realizada por médicos que não são garantidas.183 As questões básicas que vêm sendo levantadas são: o custo da assistência prestada por uma organização ou agência vale para a assistência prestada por outras organizações ou agências? Quais são os benefícios que os pacientes recebem da assistência de saúde? Como é a qualidade e qual o seu grau de adequação considerando-se os valores pagos?159 Quais são os benefícios para a saúde da população em geral e de seus indivíduos?67 Que resultados podem ser esperados, dadas as variadas características e estados de saúde dos pacientes? Se os resultados não são adequados, que mudanças são necessárias para melhorar? Se os resultados são adequados, ainda seria possível realizar melhorias?24 Uma variedade de medidas de resultados, ilustradas na Figura 1-1, foram desenvolvidas na última década para responder a essas perguntas. Fig. 1-1 Modelo Conceitual da Pesquisa sobre Resultados. (De Iowa Outcomes Project [1997], Nursing Outcomes Classification [NOC], p. 6, St. Louis: Mosby.) Na Figura 1-1, paciente, sistema e provedor são os fatores de prestação de assistência de saúde e do paciente individual que influenciam a realização do resultado. Embora muito tenha sido escrito sobre o efeito desses fatores nos resultados, foi apenas recentemente que a influência desses fatores passou a ser investigada empiricamente de modo sistemático. A literatura de enfermagem enfatiza a necessidade de considerar esses fatores ao avaliar os resultados de pacientes e ao determinar a qualidade.72,110,124 O cerne do modelo é uma representação de resultados globais ou finais, como o estado de saúde. Resultados globais e multidisciplinares medem o estado geral de saúde e a satisfação do paciente com sua saúde e a assistência de saúde recebida. Essas medidas oferecem informação útil para pagadores que estejam avaliando planos de saúde alternativos, mas não são específicas o suficiente para determinar a responsabilidade por mudanças para melhoria de resultados, e não são adequadas para a monitoração do estado de saúde e de tratamento de pacientes individuais, especialmente em casos de doença crônica.120 O círculo externo representa as medidas de resultados intermediários atualmente disponíveis: resultados específicos para um diagnóstico médico em particular, sistema ou tipo de provedor. Os resultados em cada uma dessas áreas, em geral, são resultados intermediários que devem ser concretizados para alcançar resultados mais globais e de longa duração relacionados com o estado de saúde e com a satisfação com a assistência. Os resultados intermediários devem incluir medidas que avaliem o efeito de intervenções sobre o conhecimento, as atitudes e os comportamentos atuais que afetam o estado de saúde e o grau de satisfação.173 1. Resultados sistema-específicos incluem fatores adversos, como medicações erradas, taxas de infecção e quedas de pacientes, e medidas de efetividade organizacional, como custo e produtividade. Essas medidas são encontradas com frequência em avaliações comparativas com outros sistemas para realização de melhorias ou em sistemas de gerência de qualidade total, enfatizando resultados multidisciplinares, de grandes sistemas. 2. Resultados diagnóstico-específicos são utilizados em áreas críticas e na avaliação padronizada de instrumentos, como os desenvolvidos pelo Health Outcomes Institute.59 Muitas vezes, os resultados em áreas críticas são organização-específicos, sendo estabelecidos como metas do paciente que foram ou não cumpridas. Instrumentos padronizados possuem indicadores que foram primeiramente obtidos da prática médica, sendo que alguns devem incluir resultados multidisciplinares. 3. Resultados disciplina-específicos refletem a prática e os padrões de uma disciplina de assistência de saúde e são importantes para avaliar o desempenho e a qualidade da referida prática. Até o momento, o foco da pesquisa de efetividade que emprega resultados disciplinaespecíficos tem sido as práticas médicas ou processos de assistência.146 Cada disciplina em assistência de saúde deve identificar e medir os resultados de pacientes mais influenciados por sua prática para estimular o desenvolvimento do conhecimento e garantir o desenvolvimento dos padrões de assistência à medida que o conhecimento evolui. A enfermagem deve ter validado as medidas de resultados para uso na clínica, bem como na pesquisa, a fim de garantir a disponibilidade dos dados dos resultados necessários à elaboração do conhecimento de enfermagem e à manutenção de padrões mais elevados. Razões para a Padronização dos Resultados em Enfermagem Para que a profissão de enfermagem participe integralmente da pesquisa de avaliação clínica, do desenvolvimento de políticas e do trabalho interdisciplinar, é essencial que os resultados de pacientes influenciados pela assistência de enfermagem sejam identificados e mensurados.73,83,101,103,105,109 Enquanto se reconhece que a maioria dos resultados de pacientes, inclusive aqueles tradicionalmente utilizados na avaliação da prática médica, não é influenciada por nenhuma disciplina isolada, é essencial que cada disciplina identifique os resultados de pacientes que são influenciados por sua prática para assegurar que tais resultados disciplina-específicos estejam incluídos na avaliação da efetividade da assistência de saúde. Se a enfermagem contar apenas com informações centralizadas no médico, o impacto da assistência de enfermagem continuará sendo subestimado e, consequentemente, invisível.108 Para que os enfermeiros trabalhem de forma efetiva com organizações de assistência gerenciada no sentido de melhorar a qualidade e reduzir os custos, os enfermeiros devem ser capazes de medir e documentar os resultados de paciente influenciados pela assistência de enfermagem.143 Por exemplo, o custo das úlceras de decúbito estão bem documentados e sua prevenção é amplamente uma função de enfermagem;119 contudo, a informação relativa à integridade tecidual não é prontamente disponibilizada na maioria dos sistemas de avaliação clínica. O desafio enfrentado pela profissão de enfermagem é o de criar uma linguagem comum que possa ser utilizada para organizar o fenômeno da prática de enfermagem sem causar a despersonalização do paciente.90 CRIAÇÃO DE UMA LINGUAGEM COMUM DE ENFERMAGEM A criação de uma linguagem comum para a profissão de enfermagem requer identificação, teste e aplicação de termos comuns e de medidas para diagnósticos e intervenções de enfermagem, estruturas e processos de prestação de assistência de enfermagem e resultados de pacientes. O desenvolvimento de diagnósticos de enfermagem padronizados vem ocorrendo desde 1973, quando o primeiro encontro do National Conference Group for the Classification of Nursing Diagnoses foi realizado em St. Louis.160 O desenvolvimento dos diagnósticos de enfermagem foi formalizado pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) em 1992.37 Além do desenvolvimento de novos diagnósticos, os diagnósticos da NANDA foram revisados por uma equipe de pesquisa nova da Universidade de Iowa, a equipe de pesquisa do Nursing Diagnosis Extension and Classification, em conjunto com membros da NANDA.131 Uma classificação abrangente das intervenções de enfermagem, a Nursing Interventions Classification (NIC), foi desenvolvida por uma equipe de pesquisa da Universidade de Iowa.69,70 Essa classificação foi estabelecida para o uso em sistemas de informação de enfermagem e está sendo incluída no sistema de reembolso pela Alternative Link.5 Esse sistema fornece códigos para intervenções utilizadas por múltiplas disciplinas de assistência de saúde como forma de reembolso complementar e cuidados holísticos. Esforços para padronização de dados administrativos, inclusive informação sobre sistemas de prestação de assistência de enfermagem, têm sido realizados sob os auspícios de uma equipe de pesquisa da Universidade de Iowa e da American Organization of Nurse Executives.49 O resultado desses esforços, o Nursing Management Minimum Data Set, fornece as informações necessárias para estudar os efeitos das variáveis administrativas e estruturais de enfermagem sobre os resultados de pacientes.36 Os resultados presentes neste texto representam o trabalho de uma equipe de pesquisa da Universidade de Iowa, comprometida com a criação de resultados e medidas relacionadas em níveis individual, familiar e comunitário, que possam ser utilizados para avaliar a assistência de enfermagem ao longo de um contínuo na assistência ao paciente. Dados individuais de resultados de paciente podem ser reunidos de vários modos para avaliar a efetividade da assistência de enfermagem junto a uma organização e em várias situações. A classificação não é específica para o diagnóstico de um paciente ou cenário clínico, mesmo que alguns resultados e indicadores relacionados sejam utilizados com mais frequência em uma determinada população de pacientes ou em uma situação em particular. Trabalhos preliminares para desenvolver e classificar as intervenções de enfermagem traçaram a base da pesquisa da NOC, especificamente, a conceitualização dos resultados responsivos às intervenções de enfermagem e a métodos qualitativos e quantitativos usados para desenvolver resultados e para acessar a validade do conteúdo de resultados e indicadores. Na Fase I da pesquisa, foram identificadas e resolvidas questões conceituais e metodológicas, afirmações de resultados utilizadas por enfermeiros foram reunidas, organizadas em grupos de assuntos comuns e receberam denominações conceituais de resultados. A Fase II incluiu o refinamento e a validação do conteúdo de cada resultado por meio da análise de conceitos e de levantamentos das especialidades de um enfermeiro. Testes de campo preliminares de resultados de pacientes sensíveis à enfermagem foram realizados e os resultados e indicadores foram organizados em uma estrutura de classificação, sustentada por uma análise hierárquica com regras e princípios definidos. O foco da Fase III foi direcionado ao teste da integridade psicométrica e da viabilidade das escalas de medidas e procedimentos utilizando dados clínicos provenientes de 10 locais, representando o contínuo das situações de assistência. A validade da estrutura da classificação da NOC foi avaliada e foram utilizados dados clínicos de campo para descrever o uso dos resultados e as ligações existentes entre os diagnósticos de enfermagem, intervenções e resultados em populações e condições de assistência de saúde específicas. Os quatro anos dessa fase da pesquisa foram financiados pelo National Institute of Nursing Research (RO1-NR03437). Essa edição da classificação inclui refinamentos identificados ao longo dessa fase da pesquisa e de estudos continuados. Descrições detalhadas das Fases I, II e III dessa pesquisa foram discutidas na edição anterior da NOC.76,78,120 Linguagens de prática profissional e sistemas de classificação são os vocabulários fundamentais e categorias consideradas para definir a profissão e o espectro de sua prática. A profissão de enfermagem tem progredido consideravelmente nas últimas décadas em termos de denominar e classificar os fenômenos da sua área. As linguagens e categorias discutidas anteriormente comprovam os esforços realizados em torno do desenvolvimento de uma linguagem de prática profissional que facilite o trabalho de enfermagem nas áreas descritas nos próximos parágrafos. Sistemas Computadorizados de Informação de Enfermagem O crescimento dos sistemas eletrônicos de informação de enfermagem cria uma necessidade urgente de uma linguagem padronizada, que inclua, sem limitar-se, resultados de pacientes influenciados pela assistência de enfermagem. Esses sistemas de informação de enfermagem têm potencial para melhorar o desempenho da enfermagem por meio do aumento do conhecimento na área e do fornecimento de dados e informação necessária à participação da enfermagem na formulação da política de assistência de saúde.66 A concretização do potencial de tais sistemas de informação, contudo, requer a transformação dos dados de enfermagem atualmente invisíveis em dados visíveis e produtivos161, que sejam padronizados e que possam ser agregados e utilizados para responder questões prementes enfrentadas pela profissão. Infelizmente, poucas tentativas começaram a ser realizadas no sentido de padronizar dados em sistemas de informação clínica. Em vez disso, em muitas circunstâncias, terminologias e sistemas de documentação localmente específicos foram automatizados.69,117 Como consequência, companhias tenderam a desenvolver softwares que podiam ser individualizados para cada organização no lugar de produzir aqueles que criam dados passíveis de comparação entre as organizações. Para impulsionar a enfermagem, a American Nurses Association (ANA) desenvolveu um conjunto de padrões para os dados de enfermagem em sistemas de informação. O Nursing Information and Data Set Evaluation Center (NIDSEC) é carregado com revisões e avaliações de sistemas de informação que sustentam a prática de enfermagem.7,12,162,163 Os padrões utilizados para revisar os sistemas incluem padrões relacionados com nomenclaturas, ligações de conteúdos clínicos, armazenamento de dados clínicos e requisitos gerais do sistema. Com relação às nomenclaturas, os termos de linguagens reconhecidos pela ANA deverão ser utilizados como vocabulário central de enfermagem.7,12 Ao longo desse processo, a ANA espera que a aprovação do NIDSEC dos conjuntos de dados dos sistemas de informação propicie combinações recuperáveis e amplas de dados de pacientes (conjuntos de dados uniformes) que possam ser utilizados para determinar a natureza, os custos e os efeitos da prática de enfermagem.12 Conjuntos de Dados de Enfermagem Uniformes Um conjunto de dados uniforme “define o cerne dos dados necessários na rotina pela maioria dos que tomam decisões sobre uma determinada perspectiva ou dimensão do sistema de prestação de assistência de saúde, estabelecendo medições-padrão, definições e classificações”.129 O desenvolvimento de um banco de dados requer uma linguagem comum e uma forma padronizada de organização dos dados.73 A primeira etapa essencial na organização e padronização da informação de enfermagem é o desenvolvimento de categorias significativas de dados e o estabelecimento de uma terminologia uniforme. Isso pode ser realizado pelo uso de uma terminologia padrão, do uso de sinônimos associados às terminologias atuais e do mapeamento das terminologias correntes para cada uma das demais existentes.54 Um conjunto central de dados, referido como Nursing Minimum Data Set (NMDS) foi identificado na década de 80 sob a liderança de Harriet Werley.184 Chegou-se a um consenso para 16 elementos centrais, que foram agrupados em categorias de assistência de enfermagem, demografia de pacientes e características de serviço.35 A demografia de pacientes e as características de serviço não são restritas à enfermagem e podem ser obtidas a partir de outros bancos de dados de assistência de saúde. Os quatro elementos da categoria de assistência de enfermagem — diagnóstico de enfermagem, intervenção de enfermagem, resultados de enfermagem e intensidade dos cuidados de enfermagem — não estão disponíveis em um conjunto de dados padronizado em virtude da falta de acordo sobre uma linguagem padronizada para cada elemento da assistência de enfermagem.37,111 Esforços recentes têm sido direcionados para a criação de um conjunto de dados mínimos de intervenções de enfermagem (i-NMDS).53 A National Association for Home Care desenvolveu um conjunto de dados uniforme para assistência domiciliar e casas de repouso. O conjunto de dados estrutura-se em torno de itens de dados de níveis organizacional e individual. No nível organizacional estão incluídos o tipo e o uso de serviços, os recursos financeiros e de pessoal. No nível individual, estão a demografia dos pacientes, os diagnósticos médicos, procedimentos cirúrgicos e uso de serviços por pacientes. O conjunto de dados não contém diagnósticos, intervenções ou resultados de enfermagem, uma vez que essas áreas não possuem o consenso nacional143 e, assim, representam componentes que ainda precisam ser desenvolvidos. Conjuntos de dados mínimos de enfermagem foram ou estão sendo desenvolvidos em outros países, além dos Estados Unidos, como Austrália, Canadá e Bélgica, além de outros países europeus,140 bem como alguns países da América do Sul e da Ásia. O projeto europeu TELENURSE inclui o desenvolvimento de um vocabulário de enfermagem e de um conjunto de dados mínimo entre seus objetivos.54 Em alguns casos, os conjuntos de dados mínimos foram incluídos em bancos de dados multidisciplinares e em sistemas de informação de saúde. Conjuntos de dados padronizados facilitam a associação da informação contida em um conjunto de dados a outros conjuntos de dados. Isso permite que dados contidos em sistemas de informação clínica sejam associados a conjuntos de dados administrativos, entre outros, para análise. O uso de conjuntos de dados associados de forma lógica também diminui o trabalho de documentação por meio da redução da necessidade de repetição das informações utilizadas para múltiplos propósitos dentro de uma organização.185 Conjuntos de Dados Nacionais Médicos, organizações de assistência de saúde e criadores de política estão extraindo e analisando dados dos conjuntos de dados nacionais para comparar a eficácia e os custos da assistência por provedor e por área geográfica. “Os resultados dessas análises compõem cada vez mais a base de decisões institucionais, reguladoras e de política de reembolso.”142 Entretanto, a maioria desses conjuntos de dados contém pouca informação que reflita a prática de enfermagem, gerando a falta de dados que sustentem a efetividade da prática de enfermagem e suas contribuições para os resultados dos pacientes. A ausência de dados de enfermagem é resultado do domínio médico sobre a área de assistência de saúde e da falha da profissão de enfermagem em chegar a um acordo e oferecer um conjunto de elementos de dados claramente definido, válido, confiável e padronizado para ser incluído nos conjuntos de dados nacionais.141 Dessa forma, o estabelecimento de um conjunto de elementos de dados de enfermagem padronizados permitiria que dados coletados em nível de paciente individual fossem codificados e incluídos nos conjuntos de dados nacionais. Isso requer um entendimento sobre os elementos dos dados que são importantes e relevantes em enfermagem, os termos, as medidas ou os indicadores a serem utilizados, um sistema de codificação uniforme e uma maneira custo-efetiva de obter dados e introduzi-los em um sistema computadorizado.138 O registro clínico eletrônico permite a entrada de dados no ponto do serviço.26,61 Há uma concordância cada vez maior entre administradores de assistência de saúde e criadores de política, inclusive em nível federal, de que a tecnologia da informação tem um papel chave no fornecimento de soluções a esses desafios.68,140 Uma das metas do governo federal é estabelecer um registro de saúde eletrônico para cada cidadão nos Estados Unidos até o ano de 2014.140 À medida que os acontecimentos prosseguem para realização desse objetivo, mais dados de assistência de saúde estarão prontamente disponíveis para pesquisa e para garantia da qualidade. Os dados também estarão disponíveis para a pesquisa de eficácia em enfermagem e para estudos sobre qualidade, conforme as nomenclaturas de enfermagem forem sendo incluídas nos registros de saúde eletrônicos por todo o país. Os resultados da NOC apresentados na Parte Três desta edição foram codificados para uso no registro eletrônico e em sistemas de informação clínica. Avaliação da Qualidade e da Eficácia da Assistência de Enfermagem Qualidade na assistência ao paciente requer a colaboração de todos os provedores de assistência de saúde e é estimada no nível organizacional, com o emprego de resultados que reflitam uma abordagem interdisciplinar dos cuidados prestados ao paciente. Medidas associadas à doença têm sido as medidas de qualidade tradicionais, mas atualmente estão sendo expandidas para incluírem medidas associadas ao bem-estar e à satisfação do paciente. A inclusão de resultados de paciente sensíveis à enfermagem relacionados com o bem-estar e com a satisfação contribuirá com os dados empregados para avaliar a qualidade da assistência de saúde. Além disso, o conhecimento sobre resultados intermediários que possam ser influenciados primariamente por uma disciplina é necessário para identificar e mudar estruturas e processos que impeçam uma assistência de saúde de qualidade. Por exemplo, o estado funcional pode ser prejudicado pela existência de úlceras de decúbito ou pelo conhecimento inadequado do paciente — resultados intermediários de interesse primário para os enfermeiros, que não estarão disponíveis para análise de resultados se não forem medidos e documentados por eles. A pesquisa sobre a eficácia conta com informações obtidas de grandes conjuntos de dados para avaliar os efeitos de intervenções fornecidas por múltiplos provedores em situações práticas não controladas em que os pacientes estejam recebendo cuidados de rotina. Por causa dos múltiplos fatores que influenciam os resultados dos pacientes, grandes conjuntos de dados são necessários para identificar a contribuição da enfermagem e para determinar quais resultados do paciente são sensíveis às intervenções de enfermagem.110 A pesquisa sobre a eficácia também requer a habilidade de quantificar dados, incluindo os resultados de pacientes. Apesar de essa pesquisa ainda estar no início, a extensão do avanço da enfermagem nesse campo é percebida pela inclusão do tópico na literatura de enfermagem. A necessidade de informação sobre os resultados de pacientes influenciados pela enfermagem tem aumentado conforme as organizações se reestruturam para serem mais eficazes, e as preocupações com custos de assistência de saúde, qualidade da assistência e segurança do paciente têm crescido. Sem esses dados, as organizações têm pouca informação para apoiar suas decisões sobre ajustes da composição da equipe, determinação do custoeficácia de várias mudanças estruturais ou processuais no sistema de prestação de assistência de enfermagem, ou fornecimento de informação sobre a qualidade da assistência na organização. Embora a qualidade da assistência possa ser examinada por uma perspectiva de estrutura, processos e resultados, os resultados são componentes essenciais para qualquer garantia ou programa de melhoria de qualidade. “Os resultados são as alterações, tanto favoráveis como adversas, no estado de saúde real ou potencial de pessoas, grupos ou comunidades, que possam ser atribuídas a cuidados anteriores ou concomitantes.”44 Os resultados são a alavanca de programas de garantia de qualidade desde que respondam a questão: “O paciente é ou não beneficiado com a assistência prestada?”159 As informações sobre resultados de pacientes devem identificar não apenas resultados inadequados, mas também resultados aproximados, adequados e superiores, a fim de facilitar o aprimoramento contínuo da qualidade. Dado que a assistência de enfermagem representa a maior parte das horas de cuidados prestadas na maioria das situações,4,48 é essencial que as organizações de assistência de saúde e as condições da prática de enfermagem sejam capazes de avaliar a qualidade da assistência prestada pela equipe de enfermagem. Para que isso aconteça, a identificação e documentação dos resultados de pacientes influenciados pela prática de enfermagem são necessárias, assim como a documentação dos resultados influenciados por múltiplos provedores de assistência de saúde. Contudo, em um relatório de 1996, o Institute of Medicine186 descobriu em uma revisão sobre os enfermeiros e a qualidade de assistência, que o trabalho existente sobre mensuração de resultados na maioria das vezes não se preocupava em isolar a contribuição da enfermagem para a qualidade geral do hospital. Preocupações relacionadas com o custo da assistência de saúde e métodos subsequentes de controle de custos geraram preocupações paralelas com a possibilidade de a qualidade ser sacrificada. Isso renovou o interesse sobre os resultados de pacientes e suas associações com intervenções nos estudos sobre a eficácia da assistência de saúde.33,74,75,77,127 Atualmente, o uso de grandes conjuntos de dados clínicos para verificar a eficácia da assistência de saúde é de interesse particular. Do mesmo modo, há um reconhecimento maior da necessidade de avaliar a eficácia das intervenções de enfermagem. Infelizmente, linguagens uniformes que descrevam a prática de enfermagem não são utilizadas com frequência para documentação nos sistemas de informação clínica, e os dados de enfermagem estão tão bem guardados em depósitos de dados recuperáveis, que são uniformizados entre uma situação e outra. Isso significa que os dados de enfermagem não estão disponíveis para análises de qualidade em organizações de assistência de saúde, para processos de enfermagem, e os resultados não são representados nos conjuntos de dados nacionais rotineiramente analisados para decisões de políticas de saúde. Deve estar claro que a qualidade da assistência de saúde não pode ser adequadamente determinada para dar informações à política de saúde, se a eficácia da prática do maior grupo de provedores (enfermeiros) em alcançar resultados de pacientes não for avaliada. Apesar de, atualmente, os conjuntos de dados de enfermagem clínica estarem sendo criados em um número crescente de circunstâncias de assistência de saúde, estudos de pesquisas utilizando tais conjuntos estão apenas começando. Enfermeiros pesquisadores têm sido lentos ao usarem grandes conjuntos de dados para responder questões sobre qualidade de enfermagem, e poucos têm analisado a eficácia das intervenções de enfermagem empregando esses conjuntos.180 Todavia, as análises de um grande conjunto de dados são muito importantes para a pesquisa sobre qualidade e eficácia em enfermagem, a fim de detectar pequenos efeitos dos resultados, investigar mudanças nos resultados com o decorrer do tempo e isolar a contribuição da enfermagem das demais influências sobre os resultados. Até o momento, a maioria dos estudos utilizando um grande conjunto de dados tem direcionado seu foco para a equipe de enfermagem e para resultados de nível organizacional em virtude da disponibilidade de alguns grandes conjuntos de dados que descrevem a estrutura da enfermagem em organizações, como recrutamento, demografia do pessoal de enfermagem e características das relações de autoridade. Estudos sobre processo de enfermagem e resultados são raros porque o processo muitas vezes é difícil de ser medido e os dados geralmente não são coletados e armazenados em depósitos de dados pelas organizações. Quanto à análise individual, os conjuntos de dados quase sempre não existem, pois os dados do processo de enfermagem muitas vezes não estão diretamente associados a resultados de pacientes individuais. Os estudos que examinam as ligações entre a estrutura de enfermagem, o processo e os resultados das organizações são escassos, porém parecem estar aumentando lentamente, em especial aqueles que examinam a relação de estrutura e processo.107,125 Vários estudos com um grande conjunto de dados mostraram que variáveis estruturais, como o tipo de sistema de prestação de assistência de enfermagem, a autoridade do enfermeiro para tomar decisões e a equipe de enfermeiros registrados em hospitais e casas de repouso, afetam as taxas de mortalidade entre outros resultados dos pacientes.24,8,20,21,30,31,41,46,89,96,98,99,128,164 Um certo número de estudos também examinou a relação entre diferentes aspectos do contexto organizacional e uma variedade de resultados de pacientes.9,11,25,55,57,88,91,128,147,155,165 Rantz e cols. publicaram vários relatórios de estudos de um conjunto de dados grandes utilizando o Long Term Care Minimum Data Set (LTC-MDS) para examinar ligações entre o contexto da enfermagem domiciliar e a variável resultado.56,147-150 Está claro que um aumento mais rápido do número de estudos de eficácia e qualidade em enfermagem depende da disponibilidade de grandes depósitos de dados de enfermagem clínica. Um dos maiores depósitos locais de dados (mais de 1 milhão de registros de patentes), incluindo dados de alta e também NMDS, NANDA, NIC e NOC, foi construído e estudado por Delaney e colaboradores.38,39 As descobertas forneceram evidências de que alterações quanto as especialidades da equipe de enfermagem (p. ex., inclusão de enfermeiros clínicos especialistas com mestrado), os protocolos de práticas (p. ex., instituição do protocolo de cuidados com a pele) e a política nacional (p. ex., duração da estadia no HCFA antes da transferência para assistência especializada) são refletidas nos dados dos elementos de assistência de enfermagem do NMDS.39 Um estudo recente realizado pela University of Iowa, utilizando dados eletrônicos de seus hospitais e clínicas universitárias, faz uma análise da eficácia das intervenções de enfermagem para pacientes com fratura do quadril, insuficiência cardíaca congestiva e risco de quedas. Essa pesquisa ilustra os lucros que a enfermagem obterá com a análise da qualidade da assistência e da efetividade de suas intervenções.42,80,160,168-171 Outras propostas de pesquisa sobre efetividade estão sendo desenvolvidas por membros da equipe da NOC utilizando conjuntos de dados de enfermagem clínica eletrônicos e uniformes, provenientes de vários hospitais comunitários de Nebraska, Nova Iorque e Iowa. O trabalho realizado recentemente para desenvolver métodos de utilização do Knowledge Discovery in Databases (KDD) e da exploração de dados em estudos sobre associações de resultados do processo de enfermagem tem-se mostrado cada vez mais importante para a pesquisa de efetividade em enfermagem.1,19,28,39,51,52,102 Por exemplo, o Autoclass, uma ferramenta da KDD desenvolvida pela National Aerospace Space Administration (NASA) que realiza a classificação não supervisionada com base no modelo de mistura clássico, complementada por um método Bayesiano de determinação de classes ótimas, foi empregado para encontrar relações entre as variáveis demografia, serviço e cuidados de enfermagem da NMDS.40 Além disso, estudos adicionais da KDD com base em conjuntos brutos têm sido utilizados para determinar papéis de apoio a decisões aplicáveis em nível de paciente individual.40,92 Associações de diagnóstico, intervenção e resultado de enfermagem também estão sendo analisadas com dados coletados para um estudo da NOC a partir de 10 locais clínicos. Essas análises descrevem associações de resultados do processo de enfermagem para a amostra total e em cada local. À medida que mais condições de assistência de saúde implementam sistemas de informação de enfermagem clínica que incluem linguagens de enfermagem uniformes e dados de enfermagem organizacionais e contextuais, o número de depósitos de dados que podem ser utilizados para estudos de efetividade e qualidade em enfermagem certamente aumentará. A SNOMED RT/CT é uma terminologia de referência que consiste num conjunto de conceitos e relações que proporciona um ponto de referência comum para comparação e agregação de dados. A SNOMED RT/CT facilita o registro, o armazenamento, a recuperação e a análise de dados relacionados com causas de doenças, tratamentos de pacientes e resultados do processo de assistência de saúde geral de um modo significativo.16,17,32 Apesar de ainda restarem vários pontos a serem resolvidos para que a pesquisa de efetividade em enfermagem utilizando amplos conjuntos de dados clínicos cresça substancialmente, o trabalho continuado com as classificações de enfermagem, o desenvolvimento de sistemas de linguagem uniformes e de modelos de referência, o progresso que está sendo realizado com os registros eletrônicos em saúde e o desenvolvimento de novos métodos para análise dos dados de enfermagem representam sinais promissores. Vantagens dos Resultados da NOC para a Pesquisa sobre Qualidade e Efetividade A Classificação de Resultados de Enfermagem descrita neste livro é uma lista abrangente de resultados, definições e medidas padronizadas para descrição de resultados de pacientes que são influenciados pela prática de enfermagem. Os resultados são apresentados como conceitos variáveis que refletem os estados do paciente (p. ex., mobilidade, hidratação, superação) que podem ser medidos ao longo de um contínuo e não por meio do cumprimento ou não de metas discretas. Essa variabilidade de conceitos facilitará a identificação e a análise do estado do resultado para populações específicas de pacientes e também a identificação de padrões realísticos de assistência para populações específicas.105 Por exemplo, os pacientes podem ser agregados de várias formas, como por diagnósticos de enfermagem ou médicos, por unidade de serviço ou por gravidade da doença, e as diferenças quanto ao alcance do resultado podem ser analisadas pelas características do paciente, como idade, gênero ou estado funcional, bem como por meio das intervenções empregadas. Esse tipo de informação ajudará os enfermeiros no desenvolvimento de padrões realistas que podem refletir os resultados atualmente alcançados se os resultados forem satisfatórios ou podem refletir padrões de realização desejáveis, mais elevados.105 Tais padrões refletem variações em resultados que podem ocorrer junto a uma população de pacientes, já que as características de um paciente não podem ser alteradas. Isso difere da prática usual de estabelecer um padrão ou de selecionar uma meta para todos os pacientes, independentemente das características individuais que possam representar um risco considerável com relação ao alcance do resultado. “Do ponto de vista do aperfeiçoamento da qualidade, é importante ser capaz de identificar um resultado realístico a ser alcançado. Expectativas de resultados fora da realidade não são eficientes, pois os recursos podem ser desperdiçados sem um bom efeito.”122 Para comparação da qualidade entre as organizações, pode ser necessário garantir que os efeitos da estrutura e do processo sobre os resultados de pacientes sejam medidos em vez dos efeitos das características do paciente que diferem entre as organizações.175 A administração dos resultados e a pesquisa sobre efetividade tornaram-se imperativas na prática de enfermagem nesta era de assistência gerenciada e sistemas de saúde integrados,139 mas a avaliação da efetividade em enfermagem é influenciada por vários fatores, incluindo a incapacidade de quantificar os resultados de enfermagem na maioria das circunstâncias clínicas. Os resultados utilizados para avaliar a assistência de enfermagem comumente aparecem como metas estabelecidas projetadas para serem utilizadas tanto com pacientes particulares como com populações específicas de pacientes, sendo frequentemente desenvolvidas para uso em uma organização. Por servirem a diferentes propósitos, as metas estabelecidas variam quanto ao grau de especificidade. As afirmações podem ser bem específicas e projetadas para refletir um estado discreto de um paciente ou de uma população (p. ex., caminha cerca de 3 m sem assistência; lista três efeitos esperados com digitálicos; a pressão sanguínea sistólica está entre 100 e 150). As afirmações das metas também devem ser mais genéricas, aplicáveis a uma ampla gama de pacientes, e requerem um julgamento de enfermagem para determinar se uma determinada meta foi alcançada (p. ex., o nível de ansiedade diminuiu; compreende as limitações de atividade; a pressão sanguínea está dentro dos limites desejáveis). Um problema criado por metas estabelecidas é o de que se a meta não for cumprida, o profissional de saúde não tem como saber o quanto falta para o paciente alcançá-la. Outro problema é o de que a informação sobre o estado do paciente pode ser perdida, uma vez que os pacientes podem mudar-se de uma condição de assistência de saúde para outra no decorrer do tempo, e o cumprimento da meta geralmente não é transferido junto com o paciente. Entretanto, o maior déficit é o de que as metas estabelecidas desenvolvidas em cada organização criaram dados não padronizados que não podem ser facilmente agregados com dados de outras circunstâncias e populações. O uso de uma linguagem padronizada e de um sistema de classificação que possua uma codificação aceita possibilita que os dados sejam agregados a bancos de dados comunitários e nacionais.45 Modelos de agrupamento de dados para avaliação da eficácia das intervenções de enfermagem também têm sido desenvolvidos. Um desses modelos fornece um exemplo de como dados de nível atômico ou dados de pacientes específicos podem ser coletados e reunidos para fornecer dados de agências, comunidades, nacionais e mundiais para aqueles que são responsáveis pela tomada de decisões, desde administradores de estabelecimentos a oficiais de saúde mundial.187 Um modelo mais recente ilustra como dados de paciente coletados em nível individual podem ser agregados e correlacionados com outros conjuntos de dados para fornecer informações sobre custos e a qualidade a nível de unidade ou de organização.71 Esse modelo também ilustra o agrupamento de dados de nível individual para ser utilizado em conjuntos de dados de rede, regionais e nacionais. No clima atual da assistência de saúde, os enfermeiros não podem-se dar ao luxo de esperar pelo futuro, pois o futuro já está acontecendo. A profissão de enfermagem deve ser capaz de analisar a eficácia de suas intervenções e de sua prática, e de fornecer informação sobre o papel que desempenha no bem-estar do paciente, a fim de garantir sua função na assistência de saúde e de influenciar a política da mesma. Conforme o registro eletrônico de saúde se desenvolve, é essencial que as linguagens de enfermagem estejam incluídas entre os esforços para capturar dados de assistência de saúde. Se os dados de enfermagem necessários não forem direcionados, os esforços dos enfermeiros e os resultados da assistência de enfermagem para pacientes permanecerão invisíveis e desconhecidos. Avaliação das Inovações em Enfermagem Inovações são ideias ou técnicas novas utilizadas para solucionar um problema.82 São necessárias ao desenvolvimento e refinamento do conhecimento básico e aplicado. As inovações de enfermagem podem consistir em intervenções novas ou revisadas, ou de intervenções utilizadas como um novo modo de solucionar problemas clínicos. Também podem ser estratégias, estruturas ou processos empregados para resolver problemas.116 Em cada caso, os resultados de paciente são critérios desejáveis para avaliação da eficácia de uma inovação. No caso das inovações clínicas, os resultados de paciente aperfeiçoados podem ser o único critério de avaliação. Em termos de inovações administrativas, os resultados de paciente devem ser avaliados em conjunto com outros, como redução de custos ou mistura da equipe, para garantir que a administração da inovação não produza efeitos negativos sobre os resultados. Inicialmente, as inovações clínicas são avaliadas por meio de estudos clínicos controlados, com atenção a medidas de resultados desejados ou esperados. Muitos estudos clínicos em enfermagem são conduzidos em um ou mais locais e com amostras relativamente pequenas. Esses estudos poderiam ser mais generalizados com a utilização de metanálise caso as variáveis estudadas sejam semelhantes. O uso de resultados de pacientes padronizados como uma das variáveis de estudo aumentaria a facilidade com a qual os achados poderiam ser comparados entre as situações. A administração das inovações pode ser iniciada sem a existência de um plano de avaliação, e quando tal plano é utilizado não é necessário que os resultados de paciente estejam nele incluídos. O resultado é uma pobreza de dados empíricos sobre as relações entre medidas estruturais, como a quantidade de enfermeiros e a qualidade da assistência em termos de resultados de paciente186 e a relação entre processos, como o tipo de sistema de prestação de assistência de enfermagem, e a qualidade dos cuidados oferecidos. Isso é particularmente importuno em uma era de reestruturação e de rápida mudança nas organizações de assistência de saúde. Apesar dos administradores serem forçados a tomarem decisões sobre as alterações estruturais e processuais sem dados empíricos, os problemas potenciais podem ser amenizados por meio da identificação e coleta rotineira de dados de resultados adequados, incluindo dados de resultados de pacientes. A utilização de resultados padronizados permitirá a comparação dos resultados de pacientes entre os locais e aumentará a compreensão dos efeitos de mudanças estruturais e processuais sobre os resultados de paciente e a qualidade da assistência. Participação na Assistência Interdiciplinar O uso de equipes interdisciplinares e estratégias colaborativas está sendo promovido como forma de manter a qualidade e controlar os custos dentro de um sistema de assistência de saúde cada vez mais complexo. As equipes interdisciplinares atuam quando as diferentes disciplinas unem seus conhecimentos para avaliar ou desenvolver um plano de assistência em conjunto, a fim de realizar uma tarefa muito complexa para ser executada por uma única disciplina.115,182 Para que as equipes interdisciplinares sejam eficientes, cada disciplina deve contribuir com sua perspectiva e conhecimentos únicos.103,115 Isso requer que os enfermeiros possuam informações sobre suas intervenções e resultados para poderem compartilhá-los com as outras disciplinas. Linguagens profissionais fornecem o vocabulário para comunicação, coleta e análise sistemática de dados e pesquisa, e a literatura profissional fornece informação sobre a eficácia das intervenções de enfermagem. A colaboração é a marca registrada da prática interdisciplinar que a diferencia da prática multidisciplinar, na qual várias disciplinas contribuem com a assistência ao paciente sem necessariamente fazerem planejamento juntas. A colaboração requer que cada disciplina compartilhe sua perspectiva única, sendo caracterizada pela confiança mútua e pelo respeito pela contribuição de cada disciplina.182 Para colaborar com membros de outras disciplinas, os enfermeiros necessitam de uma linguagem que lhes permita articular sua perspectiva única145 e dar continuidade ao avanço do conhecimento de enfermagem.115 Sem a continuação do avanço do conhecimento profissional, as contribuições exclusivas da disciplina de enfermagem para a prática interdisciplinar serão mínimas e diminuirão a capacidade individual de seus membros de atuarem como colegiais. A NOC fornece uma linguagem profissional que pode ser utilizada por enfermeiros para identificar e avaliar os efeitos das intervenções de enfermagem. Os dados dos resultados facilitam a participação dos enfermeiros no relacionamento com o grupo, como membros de uma equipe interdisciplinar, dando suporte ao desenvolvimento da base do conhecimento de enfermagem necessária ao avanço da prática. CONTRIBUIÇÃO AO DESENVOLVIMENTO DO CONHECIMENTO O desenvolvimento do conhecimento de enfermagem requer o uso das medidas dos resultados de pacientes. Expandir esse conhecimento do nível individual do paciente ao de populações de paciente requer grandes quantidades de dados clínicos que descrevam associações entre e dentro de diagnósticos, características de pacientes, intervenções e resultados.69 O uso de bancos de dados padronizados com linguagens comuns é o método mais viável para se obter as informações necessárias para a análise dessas associações. Grandes bancos de dados podem fornecer informação a uma disciplina sobre a eficácia das práticas correntes e ajudar no desenvolvimento das metas de desempenho e dos parâmetros da prática. Os parâmetros da prática, tais como diretrizes desenvolvidas pela Agency for Health Care Policy and Research, fornecem estratégias para supervisão dos pacientes e para auxiliar os clínicos a tomarem decisões clínicas.63 Classificações de diagnósticos e intervenções de enfermagem e de resultados de pacientes contêm elementos lexicais para o desenvolvimento de teorias de alcance médio que delineiam a estrutura independente ou os aspectos de assistência de saúde que são direcionados por enfermeiros,172 conforme ilustrado na Figura 1-2. As classificações que definem o padrão de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem fornecem os pilares para o desenvolvimento de teorias de alcance médio utilizadas na criação da estrutura da enfermagem.172 O uso dessas classificações permite o desenvolvimento das teorias de médio alcance para construir elementos exclusivos à enfermagem, como o “conhecimento emprestado” e as teorias das outras disciplinas.152,172 A utilidade de cada classificação conta com uma pesquisa que associa os processos de assistência aos resultados e ao desenvolvimento de uma teoria explicativa.22,84 O desenvolvimento lexical e taxonômico que fornece termos padronizados em uma classificação construída estimula a formulação de uma teoria indutiva e o teste empírico de teorias dedutivas. É por meio do acúmulo de resultados da pesquisa sustentando os efeitos das intervenções sobre os resultados de pacientes para diagnósticos específicos, entre outras características do paciente, que os protocolos de prática com base em evidências são desenvolvidos para a disciplina. Embora as classificações forneçam os elementos básicos que são importantes para o desenvolvimento de uma teoria de enfermagem independente, elas serão expandidas ou complementadas com outros conhecimentos e teorias à medida que o conhecimento de enfermagem se desenvolve. Fig. 1-2 Relações entre diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem de teorias de médio alcance. (De Tripp-Reimer, T., Woodworth, G., McCloskey, J., and Bulechek, G.M.[1996]. The dimensional structure of nursing interventions. Nurs Res, 45, 1). Uma classificação de resultados de paciente sensível à enfermagem pode ser o primeiro passo, porém não o único, para a utilização dos resultados no estudo da prática de enfermagem. Questões relacionadas com a medida dos resultados estão bem documentadas na literatura,22,58,62,79,85,100 porém a melhor forma de resolver algumas dessas questões é o uso de linguagens padronizadas e bancos de dados clínicos que possam ser empregados no estudo das relações entre resultados, entre resultados e características do paciente e entre resultados e intervenções de enfermagem. Por exemplo, a atribuição de uma mudança no estado de saúde à prática de enfermagem requer a compreensão dos fatores que influenciam os resultados do paciente e do momento adequado para a coleta de dados. A identificação das características do paciente ou dos fatores de risco que influenciam a concretização dos resultados é realizada no estudo de resultados médicos, porém raramente é empregada na pesquisa em enfermagem. A identificação de tais fatores é um pré-requisito no estudo da efetividade da assistência de enfermagem quando os controles utilizados na pesquisa sobre eficácia não estão presentes. A identificação de fatores de risco também é necessária quando se faz a comparação entre situações. Recentemente, Kerr86 estudou os fatores de risco associados a quatro resultados da NOC. Esse é um trabalho inicial de identificação de risco na área de enfermagem. Reconhecendo-se que uma mudança antecipada no estado de saúde de um paciente pode não ocorrer imediatamente após uma intervenção de enfermagem, o momento ideal para avaliar os resultados clínicos — ou seja, quando os resultados do tratamento são fortes o suficiente para serem considerados significativos69 — geralmente é conhecido. Existem apenas dois exemplos de perguntas a serem respondidas para que a enfermagem possa participar integralmente da pesquisa de resultados focada sobre efetividade, em vez da eficiência, dos processos de assistência de saúde. ASSUNTOS E IMPLICAÇÕES DA PESQUISA RELACIONADOS COM OS RESULTADOS DA NOC É compreensível que a probabilidade da efetividade das intervenções de enfermagem ser avaliada seja menor se os enfermeiros não estiverem seguros sobre a utilidade, confiabilidade e validade das intervenções de enfermagem padronizadas e dos resultados de paciente responsivos à enfermagem, como a NIC e a NOC. Sem essa confiança, as linguagens padronizadas de enfermagem não estão aptas a serem amplamente implementadas em sistemas eletrônicos de documentação clínica, e, por isso, não estarão disponíveis para inclusão em grandes conjuntos de dados nacionais. Essa é uma das principais razões porque a equipe de pesquisa testou os resultados da NOC com dados clínicos reais e continua a encorajar e planejar estudos para avaliação dos resultados. Os resultados da pesquisa em Fase III em 10 locais de campo foram mencionados na terceira edição deste livro.126 O próximo tópico é um breve resumo dos resultados e uma discussão das questões e implicações para revisão dos resultados da NOC. Resumo dos Resultados da Pesquisa de Fase III A pesquisa de Fase III foi financiada durante 4 anos pelo National Institute of Nursing (RO1N03437). A pesquisa testou a integridade psicométrica e a praticabilidade de 190 medidas de resultados e procedimentos, com exceção de 16 resultados pertinentes a crianças, publicados na primeira edição do livro da NOC.78 Para a avaliação dos resultados e das medidas da NOC, o grau de confiança interavaliadores, a validade devida à construção ou aos critérios, alterações da pontuação de classificação (sensibilidade) e a utilidade dos resultados e medidas foram testados em 10 locais de campo representativos de um contínuo da assistência. Os cenários incluídos entre os locais consistiam em dois hospitais acadêmicos terciários, três hospitais particulares da comunidade (intermediário), uma casa de repouso de assistência de longa duração, um centro paroquial de prática de enfermagem com base na comunidade, um ambulatório, um centro acadêmico de enfermagem com uma equipe de praticantes de enfermagem e duas agências comunitárias de enfermagem prestadoras de assistência domiciliar (Visiting Nurse Associations) em quatro estados do meio-oeste dos Estados Unidos.126 Um critério de confiança interavaliador igual a 0,80 (concordância parcial) ou 0,60 (concordância absoluta) foram considerados como evidência aceitável pelo enfermeiro classificador. A concordância parcial é definida como a classificação numérica que não apresenta uma diferença maior que 1 valor em uma escala de 5 pontos do tipo Likert, com relação à designação e às indicações. A concordância absoluta é definida como a seleção da mesma classificação numérica em uma escala Likert de cinco pontos por dois enfermeiros. A correlação intraclasses foi escolhida para a análise final da confiança interavaliador, considerando-se um ICC igual ou melhor que 0,70 uma evidência aceitável de estabilidade de concordância.126 Para a maioria dos resultados, ferramentas padronizadas que medem o mesmo conceito ou um conceito semelhante foram identificadas e utilizadas para estimar a validade do resultado correspondente da NOC. O critério estimado para a validade foi estabelecido como sendo r ≤ 0,50 ou maior, acompanhado de significância estatística p < 0,05. Sensibilidade, a extensão em que uma medida detecta a alteração de um fenômeno,178 foi examinada para os resultados da NOC por meio da comparação de duas medidas do mesmo resultado ao longo do tempo, para o mesmo paciente. Para avaliar a utilidade clínica, solicitou-se aos enfermeiros que fizessem comentários sobre as formas de coleta de dados, relatando qualquer dificuldade encontrada para utilização dos resultados, e que fornecessem sugestões para revisão.126 As 2.333 pessoas para as quais foi realizada a classificação dos resultados da NOC foram distribuídas por 10 locais de campo. Destas, 745 pessoas estavam sob condições de cuidados terciários, 710 estavam em hospitais de assistência intermediária, 165 pessoas estavam em casa de repouso, 646 estavam sob condições de cuidados domiciliares, sendo visitadas por um enfermeiro em suas casas, e 67 pessoas eram clientes de enfermagem comunitária. A idade dos pacientes estava entre 49 e 87 anos. Havia mais pacientes do sexo feminino em cada um dos locais, exceto nos hospitais terciários. O número de pacientes caucasianos foi maior que o de pacientes de outras minorias étnicas, com uma proporção de 4:1, ainda que os números de pacientes afro-americanos e de caucasianos classificados nos locais de assistência doméstica e clínica de enfermagem primária fossem semelhantes. Mais de três quartos do total de pacientes possuía nível de educação secundária ou superior.126 Confiança. Para os 109 resultados com mais de 25 classificações, o nível de concordância parcial estava entre 76% e 100%, com uma concordância de 88% ou mais para a maioria desses resultados. O nível de concordância absoluta sobre as designações de resultado variou entre 38% e 100%. A concordância absoluta sobre a designação foi de 60% ou mais para 75 resultados. As correlações intraclasses variaram de 0,11 a 1,00 e foram ≥ 0,70 para 63 dos 109 resultados. Os 53 resultados com, pelo menos, 25 classificações de pacientes (49%) apresentaram concordância parcial ≥ 80%, concordância absoluta sobre designação ≥ 60% e coeficientes de correlação intraclasses ≥ 0,70.118 Havia 60 resultados com pouco mais de 25 classificações de paciente. A pontuação de concordância parcial variou entre 55% e 100%, ficando em 90% ou mais (n = 33) para esses resultados. A concordância absoluta variou de 33% a 100%, com a maior parte ficando em 60% ou mais (n = 42). A amplitude de variação dos coeficientes ICC era de 0,02 a 1,00, sendo > 0,70 para 29 dos 60 resultados. 25 resultados com menos de 25 classificações (42%) apresentaram uma concordância parcial ≥ 80%, uma concordância absoluta ≥ 60% e o ICC ≥ 0,07. Dos 52 ICC registrados para os resultados de NOC com menos de 25 classificações de paciente, 25 estavam entre 0,50 e 0,79 com 18 coeficientes maiores ou iguais a 0,80. Para os 169 resultados que possuíam coeficientes intraclasses computados, 60% (n = 102) dos coeficientes eram maiores ou iguais a 0,68. Cada um dos resultados centrais da NOC foi alcançado ou excedeu 80% de confiança para um acordo futuro.126 Validade. Com relação à validade, 72 resultados alcançaram ou excederam r = 0,50 em tudo, com quatro correlações estatisticamente significativas. Outros 18 resultados adicionais apresentaram estimativas de validade entre 0,40 e 0,49 em tudo, sendo três estatisticamente significativas. Outros 32 resultados alcançaram estimativas de validade entre 0,25 e 0,39, sendo que 19 dessas correlações não apresentaram significância estatística, talvez por causa do pequeno número de classificações de paciente. Para 30 resultados, a magnitude das correlações foi inferior a 0,25, sendo que 17 resultados não tiveram sua validade acessada. As correlações entre resultado e medida de critério foram ≥ 0,50 para 10 dos 24 resultados centrais. Apenas cinco resultados apresentaram uma correlação inferior a 0,30 com relação a um critério: Nível de Mobilidade; Integridade Tissular: Pele & Mucosas; Comportamento Seguro: Prevenção de Quedas; Participação nas Decisões sobre Cuidados de Saúde; e Nível de Conforto. Apenas o resultado Autocuidado: Higiene não teve sua validade medida.126 Sensibilidade. A variação das pontuações oscilou entre −3 e +4 com pontuações de desvio padrão indo de 0,00 a 1,45. A maioria dos resultados (n = 130) apresentou melhora, 20 indicaram regressão de resultado e 15 não apresentaram mudanças.126 Utilidade. A maioria dos enfermeiros da área clínica relatou que os resultados eram clinicamente úteis. Os enfermeiros também deram um ótimo retorno no que diz respeito a como os resultados, os indicadores e as escalas deveriam ser revisados para aumentar sua utilidade, incluindo sugestões para revisões de definições, alterações em indicadores e mudanças nas escalas. Os comentários mais frequentes foram sobre como usar a classificação de indicador para chegar a uma classificação de designação de resultados, e considerações sobre indicadores cuja classificação foi considerada desastrosa pelos enfermeiros. Os resultados do estudo indicaram que os enfermeiros precisam ser orientados sobre os resultados da NOC para que possam usálos efetivamente na prática, e ilustraram a importância do treinamento dos enfermeiros antes de implementar seu uso na documentação clínica, bem como a importância do monitoramento regular da confiança interavaliadora do enfermeiro ao longo da utilização dos resultados.126 De acordo com os comentários, os enfermeiros consideraram a maioria dos resultados e das medidas fáceis de serem utilizadas, e se mostraram positivos sobre as vantagens proporcionadas pelos resultados, seja na documentação manual ou na eletrônica. Os enfermeiros que possuíam sistemas de documentação eletrônica, contudo, mostraram-se mais positivos com relação ao uso dos resultados porque a documentação computadorizada foi mais rápida. Ainda assim, os enfermeiros deram várias sugestões para tornar os resultados mais úteis. Algumas foram facilmente realizadas, como as mudanças editoriais simples. Outras, contudo, são mais difíceis de solucionar, como as questões sobre classificar ou não cada um dos indicadores e como as classificações de indicadores individuais deveria ser utilizada para classificar um resultado geral. Por exemplo, as classificações de indicadores deveriam ser utilizadas somente como guia na decisão para classificação do resultado, ou deveria ser calculada a média das pontuações de um indicador para que este valor fosse utilizado como pontuação de um resultado? No estudo, os enfermeiros utilizaram uma média de 1,69 a 23 indicadores na determinação da pontuação das escalas de resultados. O percentual médio dos indicadores utilizados para a medida de cada um dos resultados variou de 16,9% a 100%.126 Os resultados do estudo de Fase III indicaram que muitos resultados da NOC são suficientemente confiáveis e válidos para serem empregados na documentação da eficácia e da efetividade das intervenções de enfermagem. Testes adicionais ainda se fazem necessários para o refinamento de algumas medidas e para avaliar os resultados e medidas desenvolvidas. Embora as descobertas não tenham sido conclusivas para todos os 169 resultados testados, são muito encorajadoras. Essas evidências indicam que os enfermeiros classificam a maioria dos resultados com um grau maior de concordância, e que o desenvolvimento de medidas válidas para todos os resultados de pacientes é altamente possível. Os resultados de Fase III também forneceram evidência de que muitos dos resultados de pacientes padronizados da NOC são adequados e úteis para a avaliação da efetividade das intervenções de enfermagem, e para fazer comparações entre populações de pacientes, circunstâncias de assistência e provedores. Por fim, descobertas preliminares sustentam que as designações de resultados isoladamente têm o potencial de serem classificadas de forma confiável pelos enfermeiros nos hospitais.118 RESUMO Resultados confiáveis, válidos e responsivos às intervenções de enfermagem são necessários por diversas razões. Os clínicos devem confiar na integridade das medidas de resultados para monitorar o progresso, ou a falta de progresso, de seus pacientes. Administradores e colegas clínicos precisam de dados de resultados confiáveis para fazer avaliação de competência e para manter enfermeiros, individualmente ou em grupo, responsáveis por um determinado padrão de práticas. Padrões de programas de supervisão da prática, da qualidade e dos resultados, e a seleção das áreas onde há necessidade do desenvolvimento e disseminação de conhecimento entre clínicos, dependem da medida confiável e válida dos resultados de paciente responsivos às intervenções de enfermagem. Resultados confiáveis e válidos são necessários para a eficácia da enfermagem e para a pesquisa de efetividade, a fim de se promover um maior desenvolvimento da prática com base em evidências e influenciar a política de saúde. Aqueles que tomam decisões políticas não responderão àqueles que não fornecerem dados que sustentem sua efetividade. Os resultados de paciente sensíveis à enfermagem propiciam um dos elementos de dados para o Conjunto Mínimo de Dados de Enfermagem — Nursing Minimum Data Set. O desenvolvimento e o uso desse conjunto de dados proporcionarão aos enfermeiros a informação necessária à determinação da efetividade da prática de enfermagem. Referências 1 Abbott P.A. 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O consenso entre os enfermeiros sobre os resultados padronizados do paciente que são sensíveis à enfermagem permite aos enfermeiros estudar os efeitos das intervenções de enfermagem ao longo do tempo e entre os setores em que esse cuidado é dispensado. Esse é um componente muito importante da mensuração dos resultados, pois o paciente passa, rapidamente, por uma variedade de setores de cuidados. A mensuração dos resultados valida se os pacientes estão respondendo às intervenções de enfermagem fornecidas e ajuda a determinar se mudanças nos cuidados precisam ser feitas. O uso de resultados padronizados fornece os dados necessários para (1) elucidar o conhecimento de enfermagem, (2) progredir na teoria de desenvolvimento e (3) determinar a efetividade do cuidado de enfermagem para formular uma política de cuidados de saúde. Os enfermeiros têm documentado os resultados de suas intervenções há décadas, mas a falta de uma linguagem comum e de mensurações apropriadas para os resultados impediu a agregação de dados, de análises e de síntese da informação sobre os efeitos das intervenções e da prática de enfermagem. A avaliação do resultado nos cuidados de saúde expandiu para incluir não só a eficácia das intervenções nos cuidados de saúde, mas também a efetividade das intervenções. Na pesquisa sobre eficácia, os resultados das intervenções são estudados sob condições controladas,10 enquanto na pesquisa sobre efetividade, os resultados são estudados em uma situação de prática não controlada. De certo modo, a pesquisa sobre eficácia ilustra quais são os resultados possíveis, admitindo-se condições ideais e sem considerar custos, enquanto a pesquisa sobre efetividade demonstra quais são os resultados alcançados na prática e a que custo. Um resultado importante da ênfase dada à avaliação da efetividade nos cuidados de saúde foi o reconhecimento de que todas as iniciativas para avaliar a efetividade requerem a identificação, a padronização e o uso de ferramentas de mensuração válidas para os resultados do paciente.15 A NOC (Nursing Outcomes Classification) — Classificação dos Resultados de Enfermagem — é complementar às taxonomias da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)15,17 e da Nursing Interventions Classification (NIC).6 A NOC fornece a linguagem para a identificação do resultado e as etapas de avaliação do processo de enfermagem e o conteúdo para o elemento dos resultados do Nursing Minimum Data Set (NMDS). A NOC também pode ser usado com o Modelo OPT para o raciocínio clínico desenvolvido por Pesut e Herman.16 Além disso, a documentação dos resultados foi encorajada pelo trabalho da NANDA Internacional,15 pelo avanço do Nursing Minimum Dada Set,21,22 pelo trabalho da Nursing Interventions Classification,6,13,18 pelo desenvolvimento de sistemas computadorizados de informação em cuidados de saúde e pelos grandes bancos de dados associados e pela ênfase em demonstrar a efetividade nos cuidados de saúde. Não obstante, a definição e a classificação dos resultados do paciente, clinicamente úteis e sensíveis à enfermagem, não foram realizadas antes da publicação da NOC em 1997. Ademais, há poucas estruturas conceituais dos resultados do paciente sensíveis à enfermagem, e as existentes tendem a descrever amplas categorias de resultados que não são validadas. A NOC é especialmente significativa porque linguagens padronizadas para diagnósticos de enfermagem, intervenções e resultados computadorizados são necessários para o estudo das ligações entre esses fenômenos do paciente usando dados reais do paciente. Além disso, as linguagens padronizadas representam conceitos que descrevem o fenômeno básico pelo qual a disciplina enfermagem é responsável e, juntas com as ligações dos conceitos, representam uma etapa importante do desenvolvimento da teoria da enfermagem. A CLASSIFICAÇÃO Este livro apresenta um modo de padronizar a terminologia para os resultados sensíveis à enfermagem para o uso por enfermeiros e outros provedores de cuidados de saúde interessados em mudanças no estado do paciente após intervenções. Cada resultado apresentado na Parte Três representa um conceito e pode ser usado para avaliar o estado de um paciente, cuidador, família ou comunidade/população antes e depois da intervenção. Os resultados nessa classificação foram desenvolvidos para serem usados por enfermeiros, mas outras disciplinas podem considerá-los úteis para avaliar a efetividade das intervenções que elas fornecem, tanto de forma independente quanto em equipes interdisciplinares com enfermeiros. Cada resultado possui uma definição, uma escala de medida ou combinações de escalas, uma lista de indicadores associados para o conceito e referências de apoio. A taxonomia da NOC, descrita e apresentada na Parte Dois, facilita a identificação dos resultados na classificação para o uso na prática. Os três níveis da taxonomia auxiliam os usuários a encontrar rapidamente os resultados úteis para suas práticas. Este livro também fornece uma lista em ordem alfabética dos resultados e os números das páginas de suas locações aparecem no índice, ao início do texto. A Classificação dos Resultados de Enfermagem: O Que é Isso? A classificação atual contém uma lista de 385 resultados com definições, indicadores, escalas de medidas e referências de apoio. Esse número inclui 58 novos resultados que foram desenvolvidos desde a publicação da terceira edição. Os resultados na classificação são para o uso em níveis individual, familiar e comunitário. Em algumas situações clínicas, os resultados advindos de várias dessas perspectivas podem ser usados para um paciente. O termo paciente ou cliente é usado na classificação para indicar um indivíduo que recebe cuidados de enfermagem. Sabe-se que o termo cliente ou consumidor é usado em muitas comunidades e serviços de assistência à saúde e que o termo residente é usado em muitos serviços de assistência à vida ou em tratamentos a longo prazo. Para sermos concisos, o termo paciente ou cliente é usado nessa classificação, já que esses termos são comumente usados tanto em enfermagem quanto na literatura de cuidados em saúde. Da mesma forma, o termo cuidador é usado para denotar um membro da família, uma outra pessoa significativa, um amigo ou outra pessoa que cuide ou que atue em nome do paciente. Uma família é um grupo de duas ou mais pessoas que são relacionadas biologicamente, legalmente ou por escolha, e que possuem uma expectativa em comum de socializar, transmitir a cultura e cuidar de seus membros. Uma população é geralmente entendida como uma coleção de indivíduos que tenham em comum uma ou mais de uma característica pessoal (p. ex., gênero, idade, doença) ou ambiental (p. ex., país, local de trabalho).19 Uma comunidade é uma população interativa, com relacionamentos que emergem à medida que os membros se desenvolvem e usam, em comum, algumas agências e instituições. A American Nurses Association Division on Community Health Nursing1 define cuidados de enfermagem em comunidade como uma síntese da prática de enfermagem e da prática de saúde pública aplicada para promover e preservar a saúde das populações, com a responsabilidade pela população como um todo. Comunidade e população são termos que sofrem com a falta de clareza conceitual. Quando as pessoas falam de comunidades, elas estão comumente se referindo ao contexto social no qual elas residem. A interação entre os membros é inerente à noção de comunidade, mas isso não ocorre para uma população.8 Os sociólogos referem-se a uma comunidade como o contexto social imediato da vida de um indivíduo, a área natural ou a paisagem humana que é pessoalmente vivenciada ou encontrada por um indivíduo no cotidiano. Assim, a comunidade é a área natural na qual uma criança se move quando ela deixa o círculo imediato da família. No vernáculo mais comum, a comunidade pode-se referir ao bairro, à cidade (pequena a muito grande; rural ou urbana), ao país ou a qualquer população que interaja e aos relacionamentos que emergem quando os membros se desenvolvem e usam, em comum, algumas agências e instituições. Portanto, podemos falar de “comunidade internacional” ou de “comunidade de enfermeiros”. Para a NOC, o resultado em nível comunitário caracteriza o contexto social imediato de pessoas e os relacionamentos que emergem, à medida que os membros (indivíduos, famílias, grupos) interagem, desenvolvem e usam, em comum, agências e instituições. Os resultados da NOC em nível comunitário também caracterizam as populações de indivíduos que compartilham um atributo ou que pertencem a determinados grupos, famílias, bairros e comunidades, mas que não necessariamente interagem uns com os outros. Aperfeiçoamos nossa definição de um resultado à medida que essa classificação evoluiu e se desenvolveu. A definição que desenvolvemos para a terceira edição contribuiu muito para o nosso trabalho. O resultado de um paciente sensível à enfermagem é um estado, comportamento ou percepção de um indivíduo, família ou comunidade, que seja medido ao longo de um contínuo, em resposta à(s) intervenção(ões) de enfermagem. Os resultados são conceitos variáveis que podem ser medidos ao longo de um contínuo usando uma escala de medida. Os resultados são expressos como conceitos que refletem o comportamento, a percepção ou o estado real do paciente, da família, do cuidador ou da comunidade e não como metas esperadas. Uma escala de cinco pontos tipo Likert é usada com todos os resultados e indicadores. O formato da pontuação de cinco pontos fornece um número de opções adequado para demonstrar a variabilidade no estado, no comportamento ou na percepção descrita pelo resultado. A estrutura dessa escala não demanda o grau de precisão exigido para um formato de pontuação de 10 pontos. Uma classificação-alvo pode ser usada para definir uma meta para o estado, a percepção ou o comportamento do paciente após a intervenção. Isso retém a variabilidade do resultado e permite medir a condição do paciente em qualquer momento. Por exemplo, o resultado Cognição é medido em uma escala de cinco pontos de “Gravemente comprometido” a “Não comprometido”, e para o Desempenho do Cuidador: o Cuidado Direto é medido em uma escala de cinco pontos de “Não adequado” a “Totalmente adequado”. As escalas de medidas são padronizadas de modo que uma classificação de “5” é sempre o melhor escore possível e uma classificação de “1” é o pior. Cada uma das escalas fornece modificadores para os escores de 1 a 5. Há uma opção para classificar um indicador como “não aplicável” ao paciente, selecionando a coluna NA. Ao medir o resultado antes da intervenção, o enfermeiro estabelece um escore de base no resultado e pode, portanto, classificar o resultado após a intervenção. Isso permite aos enfermeiros acompanhar as mudanças no estado do paciente ou manter os estados do resultado ao longo do tempo ou entre cenários. Por exemplo, se um paciente receber a classificação “2” antes da intervenção e “4” após a intervenção, o escore mudado é +2. O verdadeiro resultado é a mudança observada na classificação do resultado após as intervenções de enfermagem. Essa mudança na pontuação pode ser positiva (a classificação do resultado aumenta), negativa (a classificação do resultado diminui) ou pode não haver mudança (a classificação do resultado permanece a mesma). Em alguns casos, uma pontuação modificada de zero é o objetivo. Esse pode ser o caso em situações nas quais o enfermeiro não espera que o paciente melhore, mas quer manter seu estado atual e providencia intervenções para fazer isso. Esse é um objetivo comum quando se trabalha com pacientes idosos ou com doentes terminais. Enfermeiros devem ser capazes de quantificar o sucesso da contribuição de suas intervenções para manter o estado atual do paciente. Ao medir os resultados, defendemos o uso de uma “pessoa de referência” para comparação com o paciente de que o enfermeiro está tratando. A pessoa de referência é uma pessoa saudável e do mesmo sexo e idade. Por exemplo, o enfermeiro compara seu paciente de 60 anos de idade com um homem saudável de 60 anos de idade. Isso significa que os enfermeiros usam suas experiências com outros pacientes nesse grupo etário para comparação. Isso é importante para se obter a mensuração dos resultados comparáveis entre as populações. Quando o paciente tem uma condição crônica, como artrite, e o enfermeiro está tentando melhorar a mobilidade do paciente, a pessoa a ser comparada não é um homem de 60 anos com artrite, mas um homem saudável da mesma idade. Essa comparação mantém a classificação “5” em nossas escalas de medidas como a classificação saudável. Não queremos que a classificação “5” seja prejudicada por condições que refletem o melhor estado normal para a população de pacientes com a qual o enfermeiro trabalha. Isso é bastante válido para populações de pacientes como as que possuem insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva ou outras condições sérias. Isso significa que a classificação mais alta que esse tipo de paciente pode conseguir alcançar em um resultado pode ser um “3”. Já que a enfermagem está trabalhando para aferição dos resultados de cuidados de saúde, esse é um requisito importante para medir os resultados. Historicamente, os enfermeiros possuíam apenas declarações escritas das metas que acreditavam que seus pacientes poderiam alcançar, então, o uso de uma pessoa de referência é uma nova habilidade que os enfermeiros precisam desenvolver quando usam os resultados nessa classificação. À medida que o conhecimento aumenta e que intervenções mais eficazes são selecionadas ou novos tratamentos são desenvolvidos, a melhora nos resultados obtidos pode ser esperada. A falta de mudança na pontuação do resultado após intervenções de enfermagem pode indicar a necessidade de outra abordagem para o problema. O que é importante é que os resultados sejam medidos de forma confiável e válida, para que a efetividade das intervenções de enfermagem possa ser examinada. Os resultados na classificação estão em um nível mais alto de abstração do que as declarações de metas tipicamente estão. Em outras palavras, os indicadores usados para determinar a condição do paciente com relação a um resultado representam os resultados mais específicos, quase sempre refletidos nas declarações de metas. Por exemplo, alguns dos indicadores usados para Cognição são “memória imediata”, “memória remota”, “comunicação lúcida para a idade” e “processamento de informação”. Enquanto esses indicadores podem servir como resultados intermediários ou indicadores de cognição, quando usados isoladamente, não medem os aspectos multidimensionais do conceito Cognição. O uso de conceitos de nível médio facilita o uso de resultados em sistemas computadorizados e a agregação de dados para pesquisa de efetividade e formulação de políticas, o que, para indivíduos, tende a focar nas condições do paciente que influenciam o estado funcional e de saúde. O conceito de nível médio também pode ser útil na pesquisa de eficácia. Por exemplo, um pesquisador avaliando uma intervenção para melhorar a memória pode usar indicadores de resultados para determinar os efeitos da intervenção não apenas na memória, mas também em outros fatores que determinam a cognição. Embora os resultados atualmente não forneçam mensurações testadas para avaliar os efeitos de uma intervenção na memória, eles sugerem outros fatores para consideração e podem ser usados junto com mensurações testadas para chegar a uma determinação de como uma melhora na memória influencia a cognição. Além disso, se os resultados forem considerados psicometricamente confiáveis, há o potencial para o uso de resultados para medir as variáveis de impacto na pesquisa de eficácia. O desenvolvimento e a testagem das mensurações do resultado que possuem uso prático em cenários clínicos e que são válidos para o uso em pesquisa possuem implicações importantes para documentar as contribuições da profissão de enfermagem para os cuidados de saúde e fornecer dados para influenciar as políticas de cuidados de saúde. Essas vantagens também se aplicam aos resultados nos âmbitos familiar e comunitário. Os resultados, embora representativos de conceitos de nível médio amplos, estão em níveis variados de especificidade. Por exemplo, o Controle de Risco é um resultado amplo, definido como “ações pessoais para evitar, eliminar ou reduzir as ameaças modificáveis à saúde” que podem ser usadas com qualquer intervenção voltada para a assistência de pacientes para identificar e controlar os riscos. Contudo, também estão na classificação resultados mais específicos para riscos de interesse comum aos enfermeiros (p. ex., Controle de Riscos: Uso de Álcool e Controle de Riscos: Uso de Drogas). Estado de Saúde da Comunidade versus Estado de Saúde da Comunidade: Imunidade é outro exemplo da variabilidade no nível de abstração entre os resultados na classificação e taxonomia atuais. À medida que resultados adicionais são desenvolvidos e aperfeiçoados, espera-se que uma maior homogeneidade no nível de abstração entre os resultados irá desenvolver-se. As decisões sobre a inclusão de resultados que são relativamente amplos versus mais específicos, no entanto, dependerá da utilidade que demonstrarem ter para os enfermeiros. Nossa experiência até o momento é que enfermeiros, em diferentes cenários, podem precisar de níveis diferentes de abstração com base em suas especialidades e no serviço no qual exercerão seus cuidados. O melhor exemplo disso é que os enfermeiros que trabalham em unidades de terapia intensiva preferem resultados mais específicos para uso em suas práticas. Na estrutura taxonômica, o nível de abstração também é refletido no domínio, na classe e nas categorias do resultado, o que facilita a presteza com que a classificação é usada. A linguagem utilizada nos resultados reflete a linguagem usada por enfermeiros na literatura e na prática de enfermagem. A linguagem mais constantemente usada por enfermeiros, em vez de por aqueles em outras disciplinas, foi selecionada para os resultados sempre que possível. Porém, há exceções quando a terminologia mais familiar aos enfermeiros é muito específica para refletir o estado geral do paciente ou é estabelecida como resultado negativo. Por exemplo, úlcera de decúbito ou escara, é um termo comum utilizado por enfermeiros, mas o termo usado na classificação para descrever a condição da pele é Integridade Tecidual: Pele e Membranas Mucosas. A redação permite que o resultado seja expresso como um termo neutro e como um conceito de nível médio que é abordado por intervenções de enfermagem. Em alguns casos, as condições indesejáveis ou negativas do paciente são usadas como o resultado quando o conceito não pode ser adequadamente captado com um termo neutro. Por exemplo, a classificação contém os resultados Nível de Dor e Gravidade da Infecção, ambos estados indesejáveis do paciente que representam resultados importantes que precisam ser monitorados, mas que não podem ser descritos de forma adequada por termos como nível de conforto ou estado de imunidade. As condições indesejáveis do paciente também são usadas como resultados quando a linguagem é comumente aceita e usada tanto pelos provedores de cuidados de saúde quanto pelos criadores de políticas. Por exemplo, a Agency for Health Care Policy and Research usa o Nível de Dor em diretrizes publicadas, tal como os pesquisadores e profissionais quando avaliam os efeitos das intervenções sobre a dor. À medida que o número de resultados na classificação aumenta o uso de termos comuns à linguagem em enfermagem, torna-se mais fácil para os enfermeiros encontrar os resultados que precisam para usar na prática. A estrutura de classificação usa dois pontos para separar termos amplos dos termos que tornam resultados mais específicos. Sempre que possível, o primeiro termo no resultado reflete o termo que o profissional pode selecionar quando procura o resultado. Por exemplo, a recuperação de abuso é encontrada na categoria ampla Recuperação de Abuso, mas é adicionalmente especificada por Recuperação de Abuso: emocional; Recuperação de Abuso: financeiro; Recuperação de Abuso: físico e Recuperação de Abuso: sexual. Na terceira edição da classificação, um resultado mais geral, denominado Estado de Recuperação de Abuso foi adicionado. Esse é um padrão de desenvolvimento de resultado que tem sido útil no desenvolvimento dessa classificação. Os enfermeiros podem escolher entre os resultados específicos ou usar o resultado mais geral que contém o conteúdo mais específico como indicadores. Os enfermeiros têm nos informado que isso significa que eles podem selecionar menos resultados para alguns pacientes. Cada conceito representa o estado de um paciente, cuidador, família ou comunidade/população, sensível em diferentes graus às intervenções de enfermagem. Originalmente, a equipe de pesquisa avaliava a sensibilidade às intervenções de enfermagem (1) selecionando os conceitos dos resultados na literatura de enfermagem e nos sistemas de informação clínica, (2) determinando os resultados que haviam sido utilizados para medir os efeitos das intervenções de enfermagem e (3) questionando enfermeiros peritos sobre a importância dos resultados como medidas dos efeitos das intervenções de enfermagem. Reconhecemos que o teste final de sensibilidade será a seleção e a utilização generalizada dos resultados na prática e na pesquisa, com análises cuidadosas que isolam os efeitos das intervenções sobre os resultados. Como os resultados foram desenvolvidos para uso em todos os cenários em que os enfermeiros fornecem cuidados, alguns dos indicadores de resultado podem ser mais aplicáveis em um cenário que em outro. Por exemplo, os valores sanguíneos e outros resultados diagnósticos usados como indicadores podem ser pertinentes em um cenário de terapia intensiva ou aguda, mas eles podem ter menos utilidade em um cenário de cuidados em casa ou em uma clínica de repouso. Quando em dúvida, incluímos indicadores que acreditamos ainda serem usados na prática globalmente, como teste de urina para diabetes, embora o padrão nos Estados Unidos tenha sido focado em amostras de sangue. Precisamos incluir esses indicadores para que os resultados nessa classificação tenham valor em outros países. Finalmente, os resultados no âmbito da comunidade tendem a ser mais úteis em cenários de saúde da comunidade ou para a avaliação das respostas da comunidade aos desastres. Essa área continua sendo a menos desenvolvida da classificação. Muitos dos resultados sensíveis à enfermagem não são específicos apenas para intervenções de enfermagem e, portanto, podem ser usados para avaliar o cuidado oferecido por outras disciplinas na área da saúde. Por exemplo, os fisioterapeutas podem exercer uma grande influência sobre o nível de Mobilidade de determinados pacientes. Nesse caso, esse resultado mede os resultados colaborativos do cuidado de enfermagem e da fisioterapia. Embora os resultados possam ser utilizados por outras disciplinas, os indicadores usados para avaliar a condição do paciente com relação ao resultado podem variar de disciplina para disciplina. Por exemplo, os fisioterapeutas podem usar indicadores que mensurem o progresso com o uso de equipamentos não usados rotineiramente por enfermeiros. A classificação também contém resultados quase sempre associados às intervenções de enfermagem como Estabelecimento da Amamentação: lactente; Eliminação Intestinal, Comportamento de Promoção da Saúde e Conhecimento: procedimentos de tratamento. O número de resultados desenvolvidos para uso com intervenções de ensino continua aumentando em cada edição. Os resultados de conhecimento podem facilmente ser usados por outras disciplinas que fornecem cuidados aos pacientes. À medida que os resultados padronizados da NOC são selecionados e usados na prática, mais informações estarão disponíveis para determinar suas frequências de uso e condições nas quais eles são usados. Como a maioria dos resultados da NOC é compartilhada por várias disciplinas, grandes bancos de dados clínicos serão necessários para avaliar a efetividade das intervenções de enfermagem. Variáveis indicando as contribuições de outras disciplinas, atributos do indivíduo, do cuidador, da família ou da comunidade, e variáveis descrevendo o contexto ambiental do cuidado podem ser controladas para revelar os efeitos da enfermagem. Para a pesquisa de eficácia, os ensaios clínicos randomizados (ECR) são o padrão-ouro. A randomização ajuda no controle de outros fatores além das intervenções de enfermagem, que são explicações concorrentes para os efeitos do resultado. Esse tipo de pesquisa, no entanto, é quase sempre muito difícil de implantar e manter na prática clínica de enfermagem, ressaltando a necessidade de se construir um grande banco de dados para possibilitar a efetividade da pesquisa. O uso de uma classificação como a NOC para medir os resultados do paciente sensíveis à enfermagem torna este um passo importante na construção da base do conhecimento de enfermagem para o futuro. A Classificação dos Resultados de Enfermagem: O Que Ela Não É Embora a classificação dos resultados apresentada neste texto contenha resultados usados com frequência por enfermeiros, nessa fase de desenvolvimento, o texto não inclui todos os resultados que podem ser importantes para a enfermagem. À medida que os enfermeiros revisam os resultados e os utilizam na prática e na pesquisa, outros resultados serão identificados e os atuais podem exigir modificações. Presumimos que qualquer classificação de resultados sofrerá modificação para refletir as mudanças na prática de enfermagem e no cuidado dedicado à saúde e, dessa forma, a classificação estará evoluindo continuamente. Os testes dos resultados em cenários clínicos resultou em muitas revisões até a última edição, com base nas respostas dos enfermeiros na prática. As mudanças nesta edição da classificação foram feitas para posicionar melhor a classificação para o uso em registros de saúde eletrônicos, para assegurar que as contribuições dos enfermeiros possam ser representadas com exatidão no futuro. Empenhos desse tipo melhoram a classificação, edificam o conhecimento de enfermagem e aperfeiçoam o cuidado que enfermeiros dispensam aos pacientes, famílias e comunidades. Os resultados publicados nesta edição não incluem todos os resultados para indivíduos, grupos, famílias e comunidades para os quais os enfermeiros providenciam intervenções. Resultados para família e comunidade estão incluídos nesta edição, complementando nosso trabalho anterior, porém, mais resultados são necessários nessa área. No entanto, muitos resultados referentes ao indivíduo podem ser agregados para caracterizar famílias, comunidades e populações (p. ex., pelo diagnóstico médico ou de enfermagem, pelo grupo relacionado com um diagnóstico [GRD], pela unidade ou localização geográfica na qual o cuidado é dispensado ou pelo enfermeiro que fornece o cuidado). Resultados adicionais para família e comunidade serão desenvolvidos para avaliar a efetividade das intervenções de enfermagem destinadas a essas unidades. É possível que alguns dos resultados concernentes ao indivíduo possam ser modificados para uso com agregados e que as respostas dos usuários sobre tais modificações sejam extremamente úteis em edições futuras. A classificação dos resultados também não contém resultados de desempenho organizacional ou o custo do cuidado de saúde. Esses resultados são importantes na pesquisa de efetividade, mas não refletem os efeitos das intervenções sobre o paciente. Em vez disso, os resultados organizacionais e de custos são, com frequência, mais úteis para avaliar a efetividade do tratamento de enfermagem ou as intervenções de prestação de serviços de saúde. Os resultados não são prescritivos. Eles não são metas para pacientes individuais ou para populações de pacientes, embora possam ser traduzidos para metas ao identificar o estado desejado na escala de medida e ao estabelecer uma classificação-alvo para o paciente. Os resultados em nível individual não são prescritos para um diagnóstico ou intervenção de enfermagem em particular. Eles podem ser selecionados para um diagnóstico ou intervenção com base no julgamento clínico do enfermeiro responsável pelos cuidados de um paciente ou com base no julgamento coletivo dos provedores de cuidados de saúde responsáveis pelo desenvolvimento de um caminho crítico para uma população de pacientes. Possíveis ligações aos diagnósticos de enfermagem da NANDA são sugeridas neste livro e encontradas na Parte Quatro. Essas ligações são apresentadas neste texto para ajudar o usuário na seleção de resultados e para estimular o estudo das ligações sugeridas. Ligações adicionais entre diagnósticos, intervenções e resultados podem ser encontradas em uma publicação separada.7 Os resultados não são diagnósticos de enfermagem, embora muitos deles avaliem os mesmos estados abordados por diagnósticos de enfermagem. Um diagnóstico identifica o estado que está alterado, que tem o potencial para ser alterado ou tem o potencial para ser melhorado, enquanto um resultado avalia o estado real em um determinado momento, usando uma escala de medida de cinco pontos. A Tabela 2-1 ilustra algumas das diferenças nas linguagens de diagnóstico e de resultado usando diagnósticos da NANDA e resultados da NOC. Tabela 2-1 COMPARAÇÕES DE DIAGNÓSTICOS DO NANDA E RESULTADOS DA NOC Diagnóstico do NANDA Resultado da NOC Mobilidade Física Prejudicada Mobilidade Desesperança Esperança Conhecimento Deficiente Conhecimento: controle do diabetes Conhecimento: comportamento de saúde Conhecimento: medicação Conhecimento: processo da doença Conhecimento: regime de tratamento Constipação Continência Intestinal Diarreia Eliminação Intestinal Incontinência Urinária por Estresse Eliminação Urinária Incontinência Urinária Reflexa Continência Urinária Integridade Tissular: pele & mucosas Bem-estar Pessoal Processos Familiares Interrompidos Funcionamento Familiar Enfrentamento Familiar Bem-estar Familiar Prontidão para Maior Conforto Estado de Conforto Estado de Conforto: ambiente Estado de Conforto: físico Estado de Conforto: psicoespiritual Estado de Conforto: sociocultural Nível de Desconforto As comparações na Tabela 2-1 ilustram a diferença entre as linguagens usadas para identificar o estado para o qual um diagnóstico é feito e o estado que é medido como um resultado. Elas também ilustram que alguns resultados são mais específicos que um diagnóstico relacionado (p. ex., resultados de conhecimento), enquanto alguns diagnósticos são mais específicos que os resultados relacionados (p. ex., diagnósticos de função intestinal). Há também alguns resultados globais para os quais uma linguagem similar não é usada nos diagnósticos da NANDA; porém, esses resultados podem ser selecionados para vários diagnósticos. Os resultados não são estimativas, embora os indicadores possam representar estados, comportamentos ou percepções do paciente estimados durante a avaliação do paciente. Nenhum resultado representa a variação total dos estados de um indivíduo, família ou comunidade que formam uma avaliação abrangente. Uma avaliação fornece o banco de dados para o raciocínio e as decisões clínicas, incluindo a seleção de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem. Embora a avaliação dos dados para definir um diagnóstico deva corresponder aos indicadores do resultado que se referem ao mesmo estado do paciente, a validação dos diagnósticos de enfermagem e dos resultados do paciente sensíveis à enfermagem, necessária para se obter uma correspondência completa, ainda não foi realizada. Os resultados da NOC podem ser utilizados como ferramentas de avaliação focadas quando determinam a classificação basal. Quando um resultado é selecionado, o estado, o comportamento ou a percepção do indivíduo, da família ou da comunidade precisa ser avaliado e pontuado na escala de mensuração para fornecer uma medida de base para comparação com as medidas pós-intervenção. É a medida de base do resultado de um estado variável que deve corresponder ao diagnóstico. Perguntas Comumente Feitas O trabalho inicial feito na NOC identificou questões conceituais que formaram os fundamentos nos quais este trabalho foi construído. A equipe de pesquisa original revisou a literatura sobre os resultados do paciente, os sistemas de informação, a ciência da classificação taxonômica, a pesquisa de efetividade e os métodos qualitativos e quantitativos relevantes para abordar esses temas. Os membros da equipe revisaram múltiplas fontes de resultados de paciente usadas por enfermeiros (livros, sistemas de informação de enfermagem, caminhos críticos e planos de tratamento, estudos de resultados, padrões de prática, estruturas conceituais e classificação de resultado). À medida que os enfermeiros começaram a usar resultados padronizados em vez de metas em sua prática, muitos desses temas iniciais e outras questões sobre a NOC surgiram. Incluímos aqui as perguntas mais comuns sobre a classificação e abordamos brevemente cada questão. Quem É o Paciente? Os resultados do paciente têm como foco aquele que recebe os cuidados; contudo, o uso tradicional do termo paciente é muito limitado para a avaliação de todos os propósitos da prática de enfermagem. Paciente é tradicionalmente definido como um indivíduo que recebe cuidados; porém, como cuidadores familiares e outros indivíduos importantes quase sempre estão integralmente envolvidos com os pacientes e seus cuidados, eles também são recebedores dos cuidados de enfermagem. O termo paciente é usado em muitos dos resultados, embora a equipe reconheça que o recebedor de cuidados pode ser chamado de cliente ou residente em alguns serviços. Na primeira e segunda edições utilizamos constantemente o termo paciente. Quando os resultados de satisfação foram acrescentados à terceira edição, o termo satisfação do paciente como o nome-rótulo foi considerado pela equipe de pesquisa como sendo muito limitante, portanto, o termo satisfação do cliente é usado para descrever esses resultados. Essa questão prosseguiu na enfermagem com algumas organizações de atendimento à saúde querendo usar o termo consumidor para seus pacientes. Independentemente de como sejam chamados, os indivíduos são o foco da maioria dos resultados nessa classificação. Os dados sobre os indivíduos são normalmente coletados e agregados para caracterizar outras unidades de análise (p. ex., grupos, organizações e comunidades de pacientes), mas alguns resultados exigem que os dados sejam coletados em nível de grupo.5 A equipe de pesquisa decidiu usar indivíduos como a unidade focal para o desenvolvimento inicial da NOC, com os cuidadores das famílias incluídos para avaliar o impacto da enfermagem sobre os membros da família como indivíduos. O desenvolvimento e a testagem dos resultados para outras unidades, como família e comunidade, foram acrescentados como resultados desenvolvidos por peritos a partir da perspectiva do grupo. Esse trabalho tem como foco o desenvolvimento de resultados que caracterizam unidades familiares e comunitárias como um todo. Resultados adicionais precisam ser desenvolvidos nessas áreas. O Que os Resultados do Paciente Descrevem? Assim como os diagnósticos de enfermagem, os fenômenos de preocupação com os resultados do paciente sensíveis à enfermagem são os estados ou comportamentos de um paciente ou cuidador, incluindo percepções ou estados subjetivos.3,6 Esses fenômenos contrastam com as intervenções de enfermagem que descrevem os comportamentos dos enfermeiros.6 Os fenômenos de preocupação com os resultados do paciente sensíveis à enfermagem também estão em contraste com os diagnósticos de enfermagem nos quais os fenômenos de preocupação são os estados do paciente identificados porque uma melhora é desejada. Os resultados, por outro lado, definem o estado do paciente em um determinado momento e podem indicar melhora ou piora de um estado comparado com a avaliação prévia. A definição de dados para um diagnóstico normalmente corresponde aos resultados e indicadores em um ponto não desejável no estado contínuo. Os estados do paciente que são avaliados, mas não seguem uma intervenção, não são resultados como nós os definimos. Os resultados descrevem os estados do paciente que perduram e que se espera que sejam influenciados por uma intervenção. Para a equipe de pesquisa, um resultado do paciente sensível à enfermagem é definido como um estado, um comportamento ou uma percepção de um indivíduo, uma família ou uma comunidade que é medido ao longo de um contínuo em resposta à(s) intervenção(ões) de enfermagem. Cada resultado possui um grupo associado de indicadores que são usados para determinar o estado do paciente com relação ao resultado. Os indicadores dos resultados do paciente sensíveis à enfermagem são definidos como estados, comportamentos ou percepções mais concretos de um indivíduo, uma família ou uma comunidade que servem como pistas para medir um resultado. As definições e os indicadores reconhecem que enfermeiros, cuidadores familiares e pacientes fornecem dados sobre o resultado e que tanto o paciente quanto o cuidador familiar são o foco dos resultados. Alguns resultados só podem ser medidos pelo paciente e outros só pelo enfermeiro, enquanto alguns precisam de mensuração pelo paciente (ou família) e pelo enfermeiro ou outro profissional de saúde. As definições de alguns termos usados na classificação estão listadas no Quadro 2-1. Quadro 2-1 Termos e Definições Selecionados Abster-se Conter-se diante de um impulso passageiro. Aceitação Aderir à recomendação de um profissional de saúde. Ações Pessoais Ações realizadas por um indivíduo, cuidador, membro da família ou por outra pessoa significativa. Adequado Suficiente em qualidade ou quantidade para satisfazer uma necessidade ou função. Adesão Aderir a uma ação selecionada para melhorar a saúde. Adolescência Período de tempo na vida de uma criança dos 12 aos 17 anos. Adulto Jovem Período de tempo na vida de um adulto que vai de 18 a 39 anos. Adultos de Meia-idade Período na vida de um adulto dos 40 aos 64 anos de idade. Adultos de Terceira Idade Período da vida de um adulto a partir dos 65 anos de idade. Apropriado Adequado para satisfazer exigências, demandas ou necessidades. Aumentado Maior em número, grau ou tamanho. Bem-estar Extensão da percepção de seu próprio estado de saúde. Comportamento A resposta observável ou relatada de um indivíduo, uma família ou uma comunidade ao seu ambiente. Comunidade Uma população interativa com relações que emergem à medida que os membros desenvolvem e usam, em comum, algumas agências e instituições. Conceituado Reconhecido como positivo por provedores de saúde ou peritos nessa área. Confiança Acreditar que se pode agir para alcançar a meta desejada. Criança Termo geral para infância de 1 ano até os 17 anos de idade. Cuidador de Criança Cuidador familiar ou um indivíduo que é pago para cuidar de criança. Cuidador Familiar Um membro da família, ou outra pessoa significativa, amigo ou outra pessoa que cuida ou atua em nome do paciente. Diminuído Menor em tamanho, grau ou quantidade. Doença Um processo patológico específico definido por um conjunto de sinais e sintomas que afetam uma parte do corpo ou o corpo inteiro; a etiologia, a patologia e o prognóstico podem ser conhecidos ou desconhecidos. Efetivo Produzir resultados desejados relacionados com a saúde. Estado Estado de saúde do enfoque do resultado. Este pode estar em nível individual, familiar ou comunitário ou ser a função de um sistema ou estado do corpo. Evitar Afastar-se de algo; manter-se afastado. Família Um grupo de duas ou mais pessoas que sejam relacionadas biologicamente, legalmente ou por escolha e que possuam expectativas societárias para se socializarem, aculturarem e cuidarem de seus membros. Fonte de Dados Documentação da qual os dados são obtidos, como de paciente, membro da família, cuidador, observação direta de um provedor de cuidados, prontuário médico ou outra fonte. Funcionamento Realizar uma série de ações como expressão ou desempenho de um todo. Função Ação especial ou propriedade fisiológica de um órgão ou outra parte do corpo realizar seu trabalho específico. Habilidade Poder ou capacidade de realizar ações. Inapropriado Inadequado às exigências sociais, demandas ou necessidades. Indicador de Resultados Comportamento, percepção ou estado mais concreto de um indivíduo, uma família ou uma comunidade que serve como uma pista para medir um resultado. Lactente Um bebê do nascimento ao primeiro ano de vida. Medida Uma escala de cinco pontos tipo Likert que quantifica o resultado de um paciente ou indicador de estado em um contínuo do menos ao mais desejável e provê uma avaliação em um dado tempo. Mental Relacionado com a resposta emocional ou intelectual de uma pessoa. Mudança no Escore de Classificação A diferença entre a classificação de base do resultado e a(s) classificação(ões) pós-intervenção do resultado. Essa mudança no escore pode ser positiva (a classificação do resultado aumentou), negativa (a classificação do resultado diminuiu) ou nenhuma mudança (a classificação do resultado permaneceu a mesma). Essa mudança no escore de classificação representa o resultado obtido após uma intervenção(ões) de cuidado de saúde. Obter Ganhar ou alcançar por meio de ações ou esforços planejados. Pais Mãe, pai ou outro indivíduo assumindo a responsabilidade pela criança. Percepção Sensação, imagem ou pensamento mental consciente a partir de um estímulo sensorial. Pessoa de Referência Uma pessoa saudável e do mesmo sexo e idade para ser comparada quando se medir um resultado ou indicador. População Conjunto de indivíduos que apresentam uma ou mais características pessoais (p. ex., sexo, idade, doença) ou sociais (p. ex., país, local de trabalho) em comum. Pré-escolar Período da vida de uma criança dos 3 aos 5 anos de idade. Primeira Infância Período de tempo na vida de uma criança que vai de 1 a 5 anos (inclui o toddler* e o pré-escolar). Profissionais de Saúde Indivíduos instruídos e licenciados que são pagos para prestar serviços de assistência à saúde. Provedores de Saúde Profissional ou equipe de apoio que é pago para prestar serviços de assistência à saúde Recebedor de Cuidado Uma pessoa que recebe serviços de um profissional, como paciente, cuidador (especificar), pais (especificar), família (especificar) ou comunidade (especificar). Recém-nascido Um bebê do nascimento aos 28 primeiros dias de vida. Recomendado Apresentado como digno de confiança, aceitação ou uso. Recurso Fonte de suprimento, apoio ou informação. Resultado de Paciente Sensível à Enfermagem Comportamento, estado ou percepção de um indivíduo, uma família ou uma comunidade que é medido ao longo de um contínuo um resposta à intervenções de enfermagem. Cada resultado está associado a um grupo de indicadores que são utilizados para determinar o estado do paciente com relação ao resultado. Saúde Um estado de funcionamento físico, fisiológico, social e espiritual Segunda Infância Período na vida de uma criança dos 6 aos 11 anos de idade. Taxonomia da NOC Uma organização sistemática de resultados em grupos e categorias com base em semelhanças, diferenças e relações entre os resultados. A estrutura da taxonomia da NOC tem cinco níveis: domínios, classes, resultados, indicadores e medidas. Toddler Período de tempo na vida de uma criança que vai de 1 a 2 anos. * Nota da Revisão Científica (N.R.C): Termo sem tradução para o português. Em contraste com o uso pela Joint Commission do termo indicador como uma medida quantitativa,14 aqueles que desenvolveram a NOC usam o termo indicador de resultado sensível à enfermagem para descrever o estado específico do paciente, que é mais sensível às intervenções de enfermagem e para o qual os procedimentos de mensuração podem ser definidos. Com o propósito de facilitar a mensuração de mudança, os resultados são conceituados como estados do paciente, variáveis e não avaliadores, influenciados pela intervenção de enfermagem. Portanto, os resultados do paciente representam estados do paciente que variam e podem ser medidos e comparados com um estado de base ao longo do tempo. Como Bond e Thomas observaram,2 a requisição de resultados predeterminados que exigem uma mudança específica é desnecessária. As consequências não intencionais das intervenções de enfermagem e a manutenção de estados estáveis também são válidos e podem ser resultados desejáveis.4 Portanto, os resultados do paciente sensíveis à enfermagem não são vistos como metas, embora resultados e indicadores possam ser usados e estabelecidos como metas para determinados pacientes com estado basal e mudança no estado sendo monitorada com o passar do tempo. A testagem da NOC na prática clínica indica que a mudança na classificação após a intervenção fornece informação importante para ser coletada pela enfermagem. Isso cria uma mudança no escore da classificação quando o escore de mensuração de base antes da intervenção é comparado com a mensuração pós-intervenção. Essa diferença nos escores capta os efeitos da intervenção sobre o resultado e é um dos principais benefícios do uso de resultados variáveis em vez de metas. O escore de mudança pode ser positivo quando o escore do segundo resultado aumenta e negativo quando o escore do resultado diminui, ou o escore pode ser zero se não ocorreu mudança. Em Que Nível de Abstração os Resultados Devem Ser Desenvolvidos? A classificação dos resultados do paciente sensíveis à enfermagem contém resultados e indicadores do paciente em quatro níveis gerais de abstração, com procedimentos de mensuração no nível empírico (Tabela 2-2). Nos níveis mais altos, as categorias e classes dos resultados foram derivadas dos resultados de agrupamentos hierárquicos e estratégias qualitativas usadas na pesquisa. Essas categorias e classes foram comparadas com as categorias dos resultados promulgados pelo Medical Outcomes Study20 e com o resultado de enfermagem atual.9,12 O nível menos abstrato contém declarações de indicadores para cada rótulo de resultado. Os resultados estão em níveis médios de abstração e, em alguns casos, os indicadores para resultados globais mais abstratos são desenvolvidos para o resultado Movimento de Articulação: Pescoço. O nível empírico inclui mensuração das atividades para cada como resultados menos abstratos e mais específicos. Por exemplo, um indicador para o resultado Mobilidade é “movimento de articulação”, enquanto “flexão” é um indicador resultado e seus indicadores. Tabela 2-2 NíVEIS DE ABSTRAÇÃO NA TAXONOMIA Mais Abstrato Domínio do Resultado Sensível à Enfermagem Abstração de Nível Médio Alto Classes dos Resultados Sensíveis à Enfermagem Abstração de Nível Médio Resultado Sensível à Enfermagem Abstração de Nível Baixo Indicadores dos Resultados Sensíveis à Enfermagem Nível Empírico Mensuração das Atividades para Resultados Como os Resultados Devem Ser Declarados? Como os resultados e indicadores são conceituados como estados, comportamentos ou percepções variáveis de paciente, cuidador, família ou comunidade, eles são rótulos representando conceitos que podem ser medidos ao longo de um contínuo, como estados positivos e negativos. Sempre que possível, a equipe evita rótulos que descrevem um estado não desejável. Contudo, em virtude do uso comum de alguns rótulos ou da dificuldade para identificar um antônimo, algumas pessoas acabam descrevendo um estado não desejável. Exemplos são Gravidade da Infecção, Nível de Desconforto, Nível de Medo e Nível de Dor. A conceituação dos resultados como variáveis permite a mensuração de mudanças negativas ou positivas, bem como de nenhuma mudança, resultando de intervenções de enfermagem.3 O Quadro 2-2 resume as regras utilizadas no desenvolvimento dos resultados para essa classificação. Quadro 2-2 Regras para Padronização de Resultados Sensíveis à Enfermagem • Rótulos de resultados devem ser concisos (expressos em cinco palavras ou menos). • Rótulos de resultados devem ser expressos em termos não avaliadores em vez de estado diminuído, aumentado ou melhorado. • Rótulos de resultados devem usar termos comuns de enfermagem sempre que possível. • Rótulos de resultados não devem descrever as intervenções ou comportamento do enfermeiro. • Rótulos de resultados não devem ser expressos como um diagnóstico de enfermagem. • Rótulos de resultados devem descrever um estado, comportamento ou percepção que seja inerentemente variável e que possa ser medido e quantificado. • Rótulos de resultados devem ser conceituados e expressos em um nível médio de abstração. • Rótulos de resultados devem ser desenvolvidos usando uma ou duas escalas de medidas. • Definições para resultados devem estar de acordo com a escala de medida. • Nomeação dos indicadores deve ser padronizada o máximo possível para resultados usando a mesma escala de medida. • Dois pontos devem ser usados para tornar rótulos de conceitos amplos mais específicos; porém o rótulo amplo é expresso primeiro, com os dois pontos e o rótulo mais específico em seguida (p. ex., Estado Nutricional: ingestão alimentar, Autocuidado: banho). Por Que os Resultados Não São Declarados como Metas? A equipe de pesquisa original desenvolveu os resultados como conceitos variáveis por várias razões. Primeiro, os resultados da NOC são desenvolvidos como conceitos variáveis para que a resposta do paciente, cuidador, família ou comunidade às intervenções de enfermagem possa ser documentada e monitorada ao longo do tempo, entre cenários, e comparada. Uma meta desenvolvida para cada paciente não permite essa comparação cruzada. Segundo, os resultados variáveis adquirem mais informações do que apenas se uma meta é ou não atingida. Para objetivos clínicos e de pesquisa, os dados do tipo “ou isso ou aquilo” fornecem uma quantidade muito limitada de informação e inibem a capacidade dos enfermeiros de avaliar adequadamente a efetividade de suas intervenções. Se as metas não forem alcançadas, é importante saber se houve algum progresso ou até que ponto o estado do resultado foi prejudicado, se é que foi prejudicado. Terceiro, com o tempo cada vez mais curto de permanência em cenários de cuidados graves, tornou-se muito importante a capacidade de documentar até um ligeiro aumento nos escores dos resultados na alta hospitalar. As metas a curto prazo perderam o sentido para monitorar o progresso ao longo do tempo. Os resultados da NOC podem ser usados para determinar uma meta para um paciente, família ou comunidade, mas isso deve ser feito em conjunto com a mensuração do estado sobre o resultado variável de base e ao longo do tempo. Quarto, em muitos casos, a meta do cuidado de enfermagem pode ser manter um paciente em uma determinada classificação de resultado quando a melhora no estado não é possível. Por exemplo, a meta para um paciente com problemas de autocuidado pode ser manter o estado de seu resultado em um “3” para o resultado Autocuidado: banho. Finalmente, o ponto forte de usar os resultados em vez de metas é que uma mudança no escore de classificação pode ser determinada depois que o cuidado de enfermagem foi providenciado. Essa mudança no escore de classificação não é possível com metas e é importante para avaliar a efetividade dos tratamentos de enfermagem e comparar resultados para populações específicas de pacientes ao longo do tempo. Quais São os Resultados do Paciente Sensíveis à Enfermagem? Para serem úteis e avaliarem a efetividade da enfermagem, os resultados e indicadores que são influenciados pela enfermagem e abrangentes o bastante para avaliar todos os aspectos da prática de enfermagem devem ser identificados. A equipe original de pesquisa reconheceu que a maioria dos resultados do paciente, incluindo aqueles tradicionalmente usados para avaliar o atendimento médico, não é influenciada por uma única disciplina. Contudo, para que a enfermagem monitore e melhore sua prática, é importante identificar os resultados que são responsivos aos cuidados de enfermagem. Quanto mais abstrato e geral for o resultado, maior será a probabilidade de que sua obtenção seja o resultado de intervenções de várias disciplinas de saúde. Disciplinas específicas terão mais influência em certos resultados intermediários que outras. Por exemplo, em momentos diferentes, a enfermagem, a medicina e a fisioterapia exercem maior impacto sobre a Mobilidade, embora, no geral, todas compartilhem a influência sobre o resultado. São os indicadores específicos dos resultados que possuem mais probabilidade de serem sensíveis às intervenções de uma única disciplina. Portanto, é essencial identificar os indicadores mais sensíveis às intervenções de enfermagem para que os enfermeiros possam documentar os efeitos de suas intervenções e mantê-los coletiva e individualmente responsáveis pelos cuidados dispensados aos pacientes. Para desenvolver e aperfeiçoar a lista dos resultados e indicadores sensíveis à enfermagem, a equipe original definiu um conjunto de critérios para avaliar a evidência da sensibilidade ou da capacidade de resposta à intervenção de enfermagem. Esses critérios estão listados no Quadro 2-3. Quadro 2-3 Critérios para Avaliar a Sensibilidade da Enfermagem • Uma intervenção de enfermagem produz um resultado positivo. • Uma intervenção de enfermagem influenciou um resultado positivo. • Uma intervenção de enfermagem foi realizada com o intento de produzir ou influenciar o resultado. • Uma intervenção de enfermagem produziu melhora ou manutenção do resultado ou evitou a piora ou ocorrência de um resultado negativo. • A intervenção de enfermagem ocorreu antes da observação do resultado. • A não realização da intervenção de enfermagem resultou em não obtenção de um resultado positivo ou em não prevenção de um resultado positivo. • As intervenções que produzem ou influenciam o resultado estão dentro da esfera de ação da prática de enfermagem. Os Resultados do Paciente Sensíveis à Enfermagem São a Resolução dos Diagnósticos de Enfermagem? A maioria dos resultados do paciente sensíveis à enfermagem representa a resolução dos diagnósticos de enfermagem, embora alguns resultados sejam mais genéricos e não estejam necessariamente relacionados com diagnósticos específicos. Certamente, a satisfação do cliente e os encargos financeiros que são atribuídos aos cuidados de enfermagem não são diagnóstico-específicos e não podem ser concebidos como a resolução de um diagnóstico. Nesse momento, parece que quanto mais geral (abstrato) for o resultado, tal como Qualidade de Vida, menos provavelmente ele será diagnóstico-específico e, opostamente, quanto menos abstrato for o conceito do resultado, tal como Autocuidado: uso do banheiro, maior a probabilidade de que será diagnóstico-específico de enfermagem. Como os Resultados São Diferentes dos Diagnósticos de Enfermagem? Os resultados da NOC descrevem um estado, um comportamento ou uma percepção variáveis. O estado do resultado em determinada ocasião pode estar a qualquer momento em um contínuo negativo para positivo. Os resultados podem ser usados para medir os diagnósticos de enfermagem, expressos como problemas, estados de risco ou potencial para melhorar os diagnósticos, com a mesma medida. Os diagnósticos de enfermagem, por outro lado, descrevem na maioria das vezes estados que, de algum modo, são menos positivos que o desejado. Os diagnósticos de enfermagem descrevem problemas, reais ou potenciais, que o enfermeiro tenta resolver por meio de intervenção. Mais recentemente, diagnósticos de enfermagem focados no bem-estar foram desenvolvidos. A relação desses diagnósticos e resultados precisa de mais avaliação e discussão. Quando os Resultados do Paciente Devem Ser Medidos? O momento apropriado para medir os resultados do paciente varia. Isso acontece porque alguns resultados respondem rapidamente à intervenção e outros respondem após um tempo mais longo. Os resultados de intervenções que promovem a saúde, por exemplo, tendem a ocorrer durante um tempo considerável, enquanto a resposta às intervenções para melhorar a ingestão nutricional pode ser imediata. Também existem resultados, como Desempenho de Transferência, nos quais a resposta completa pode levar várias semanas. Um problema é selecionar um momento para a mensuração que seja próximo o bastante da intervenção para assegurar que a mudança é decorrente da intervenção, mas distante o bastante para possibilitar a medida da mudança. Foi por isso que a medicina começou a colocar mais ênfase nos resultados intermediários. Na enfermagem, precisamos conseguir acompanhar o paciente entre os diferentes cenários para avaliar a efetividade das intervenções para alguns resultados. Com Que Periodicidade os Resultados Devem Ser Avaliados e Documentados? Precisamos de mais pesquisa para responder definitivamente essa questão. Atualmente, o enfermeiro determina os intervalos para mensuração e documentação do resultado com base no julgamento clínico sobre quando os efeitos de intervenções precisam ser avaliados. Esse procedimento é, em grande parte, influenciado pelo serviço e pelas características do paciente. As políticas organizacionais também determinam os intervalos para mensuração e documentação em algumas situações. O excesso de classificação de resultados pode-se tornar uma sobrecarga de trabalho para o enfermeiro, portanto, a decisão sobre com que frequência medir um resultado é crucial. Porém, no mínimo, os resultados selecionados devem ser classificados e documentados quando (1) o paciente ou a família é admitida em uma unidade de cuidados ou faz uma consulta inicial ao enfermeiro para cuidados, (2) o paciente ou a família recebe alta, é transferida ou encaminhada a outro serviço para cuidados ou (3) quando há uma mudança significativa no estado para um resultado. Os intervalos para mensuração dos resultados devem variar com base nas características do conceito. Por exemplo, o enfermeiro pode querer medir o Nível de Dor pelo menos a cada 4 horas, mas não medirá a Qualidade de Vida do paciente em intervalos semelhantes. O enfermeiro e/ou a equipe de saúde interdisciplinar devem determinar o cronograma para os resultados de interesse. Como os Resultados São Usados em Planos de Cuidados Padronizados/Cuidados Críticos? Os resultados da NOC são muitos úteis nas ações clínicas porque permitem a quantificação do estado, do comportamento ou da percepção que se espera ocorrer como momentos específicos no tempo para o caminho desejado de um episódio de cuidado. A discussão do uso da NOC em planos de cuidados encontra-se no Capítulo 3. As principais vantagens de seu uso são (1) a capacidade de monitorar a variação de uma ação e (2) a capacidade de comparar a obtenção de estados específicos do paciente entre cenários e provedores. O uso de resultados padronizados facilitará muito o desenvolvimento de grandes bancos de dados entre cenários e provedores, em vez dos bancos de dados mais limitados de um único cenário ou provedor que se resultam quando resultados específicos de cenário ou provedor são usados em cuidados críticos e no planejamento de cuidados. Por Que É Necessário que os Enfermeiros Tenham Sua Própria Lista de Resultados? A NOC inclui resultados de paciente, cuidador, família e comunidade que são responsivos às intervenções de enfermagem. Esses resultados não pretendem ser exclusivos para a enfermagem. Claramente, a maioria, se não todos, dos resultados do paciente são influenciados por vários provedores de cuidados em saúde, bem como por outras características do paciente, cuidador, família e comunidade/população, e por fatores ambientais. Contudo, é extremamente importante para os enfermeiros medir os efeitos de suas intervenções sobre os resultados do paciente. A NOC fornece um grupo de indicadores para cada resultado considerado como sensível às intervenções de enfermagem. Quando usados com equipes interdisciplinares, os indicadores diferentes podem ser o foco de intervenções para várias disciplinas. Sem os indicadores específicos de disciplinas para compartilhar os resultados, seria impossível monitorar a responsabilidade de cada disciplina por sua contribuição para a melhora ou piora do resultado. Para assegurar que as contribuições das intervenções de enfermagem para os resultados do paciente, da família e da comunidade não sejam creditadas a outros provedores de cuidados de saúde, elementos padronizados dos dados de enfermagem devem ser incluídos nos bancos de dados clínicos. Grandes grupos que incluam esses dados, junto com as características do provedor e outras características salientes do sistema, do paciente, do cuidador, da família ou da comunidade, são necessários para isolar os efeitos independentes das intervenções de enfermagem sobre os resultados do paciente.11 Por Que É Importante Avaliar os Resultados entre os Setores de Cuidados? A continuidade do atendimento é sempre um valor importante para a profissão de enfermagem. No entanto, a comunicação entre os locais e provedores de cuidados não é natural. O principal obstáculo é a falta de nomenclaturas padronizadas para descrever os problemas que os enfermeiros tratam, as intervenções usadas e os estados decorrentes do resultado. A incapacidade de otimizar a continuidade do atendimento é dispendiosa para os pacientes, as famílias e os sistemas de saúde. No atual ambiente de contenção de recursos, é colocada mais ênfase sobre a continuidade do atendimento para reduzir os custos. Além disso, redes que incluem provedores e cenários no contínuo de cuidados estão sendo desenvolvidas para melhorar a continuidade e otimizar o atendimento em ambiente mais custo-eficaz. O esforço para reduzir custos gerou uma ênfase correspondente na demonstração da eficácia dos resultados. A NOC fornece uma linguagem padronizada para resultados que podem ser medidos em todo o contínuo de cuidados, fornecendo a informação essencial que os médicos precisam para obter a continuidade, e para avaliar a relação custo-eficácia dos cuidados. Por Que É Necessário Usar os Rótulos dos Resultados Quando os Indicadores Podem Ser Mais Úteis? Junto com a medicina, a profissão de enfermagem é um membro-chave da equipe de saúde interdisciplinar. A contribuição da profissão para os resultados interdisciplinares deve ser documentada e a efetividade de suas intervenções, avaliada. Os grandes e padronizados bancos de dados contêm resultados como aqueles fornecidos pela NOC, mas provavelmente não os indicadores disciplina-específicos em todos os casos, em virtude das limitações de espaço. Por isso, é essencial que a profissão de enfermagem use rótulos dos resultados padronizados e que estes sejam incluídos em grandes bancos de dados para que a influência da profissão sobre os resultados seja estimada, determinando a efetividade da enfermagem e influenciando a política de saúde. Por Que É Recomendada a Padronização dos Resultados Quando Cada Paciente, Cuidador, Família ou Comunidade/População É Única? Padronizar a linguagem usada para descrever resultados de modo algum interfere na avaliação da resposta única de cada paciente, cuidador, família ou comunidade/população. Em vez disso, utilizar os resultados da NOC possibilita aos enfermeiros medir cada estado do resultado para cada indivíduo, cuidador, família e comunidade e fornece mais informação para monitorar o progresso de cada um. Além disso, as metas quantificadas específicas podem ser estabelecidas para cada um, e até que ponto as metas foram ou não foram obtidas pode ser documentado e comparado ao longo do tempo e entre os setores. Ou seja, a padronização dos diagnósticos de enfermagem, das intervenções e dos resultados aumenta a capacidade dos enfermeiros para identificar e documentar os diagnósticos que são únicos para cada paciente, prescrever intervenções que são específicas para o paciente e documentar os resultados do paciente em resposta às intervenções para cada indivíduo ao longo do tempo e entre cenários. Como Faço para Identificar os Resultados para o Uso em Minha Prática? Com 385 resultados na quarta edição da NOC, essa tarefa pode, a princípio, parecer difícil. O objetivo da classificação é identificar todos os resultados necessários aos enfermeiros para avaliar os resultados das intervenções de enfermagem, enquanto a maioria dos enfermeiros terá como foco um grupo limitado de resultados com base em suas especialidades e no cenário de prática. Os esforços iniciais para identificar os resultados centrais para a prática da especialidade corroboraram a crença de que os enfermeiros podem identificar uma lista dos resultados que usam diariamente com seus pacientes. O modo mais fácil de começar a identificar os resultados é rever a taxonomia da NOC, na qual resultados similares estão agrupados sob conceitos-chave em enfermagem. Um segundo modo de identificar os resultados é rever a lista de resultados identificados pela especialidade de enfermagem para ver se os resultados identificados correspondem aos necessários para avaliar a efetividade de suas intervenções. É importante que a prática da especialidade esteja adequadamente refletida nessa classificação. Um terceiro modo de identificar os resultados na NOC é examinar as ligações fornecidas aos diagnósticos do Gordon’s Health Patterns — Padrões de Saúde da Gordon e da NANDA e as Ligações para a Classificação Internacional de Funcionamento na Parte Quatro. Quando um Novo Resultado É Desenvolvido e Como É Feito? Novos resultados são identificados pelos fomentadores e pelos enfermeiros a partir da prática clínica e por meio das ligações com outras classificações. A equipe da NOC mantém uma lista dos conceitos em potencial para desenvolvimento, e estes são abordados quando trabalhamos em novos resultados. Um enfermeiro ou grupo de enfermeiros faz uma análise do conceito, define o resultado, identifica os indicadores e escolhe uma escala(s) de medida para usar com o resultado. O grupo central da NOC foi responsável principalmente pelo desenvolvimento de novos resultados. Toda a equipe de pesquisa revisa os resultados potenciais, e as revisões são feitas com base nessa revisão proficiente. Parte do processo envolve assegurar que o resultado seja útil e clinicamente preciso para os pacientes ao longo de suas vidas. Se ele não for, então uma população-alvo é identificada no rótulo do conceito. Muitos dos resultados são enviados a peritos para revisão adicional. Quando um resultado é aceito para inclusão na NOC, o resultado é colocado na taxonomia e codificado. Recebemos várias contribuições de enfermeiros em exercício da prática para essa edição. Seus nomes podem ser encontrados no início do livro. Esta edição contém 58 resultados novos. Instruções sobre como submeter um resultado podem ser encontradas no Apêndice B. Por Que Existem Tantas Escalas de Medidas Diferentes? Embora tenhamos tentado limitar o número de escalas de medidas usadas nessa classificação, existem atualmente 14 escalas usadas nos 385 resultados na quarta edição. Há 298 resultados que usam apenas uma escala. À medida que desenvolvemos um resultado, estabelecemos uma escala com base nos indicadores identificados na literatura para o resultado. À medida que mais resultados foram desenvolvidos, tentamos medir os conceitos similares usando a mesma escala. Como os resultados têm como foco o estado, as percepções e o comportamento, não é surpresa que diferentes escalas de medidas sejam necessárias para se ajustarem ao foco do resultado. Depois de uma revisão cuidadosa dos nossos resultados de campo de testagem em 10 cenários clínicos, houve um esforço para resolver alguns dos problemas encontrados pelos enfermeiros usando a NOC na prática. Na terceira edição, as escalas de medidas para cada resultado e a definição do resultado correspondente foram cuidadosamente revisadas, resultando em uma diminuição no número de escalas e em um formato padrão para as definições com base na escala de medida específica. A avaliação das âncoras para cada uma das escalas resultou em modificações, e alguns resultados tiveram uma mudança na escala de medida. Uma descrição mais detalhada dessa revisão encontra-se disponível na edição anterior. As Tabelas 2-3 e 2-4 identificam as 14 escalas de medidas com as âncoras, fornecem a definição do foco de cada escala e listam os resultados pela escala que usa uma única medida ou uma combinação de duas escalas. Tabela 2-3 ESCALAS DE MEDIDAS ÚNICAS USADAS NA NOC Tabela 2-4 COMBINAÇÃO DE ESCALAS DE MEDIDAS USADAS NA NOC Por Que Alguns Resultados Possuem Duas Escalas? Uma questão identificada a partir da testagem da NOC em estabelecimentos clínicos foi a dificuldade em usar alguns indicadores que continham dupla negativa para se ajustar à escala de mensuração. Os enfermeiros acharam que era importante documentar os indicadores negativos porque eles focam nos sintomas, indicando complicações na condição do paciente e porque são frequentemente monitorados pelos enfermeiros em prática. Como solução, uma segunda escala, para medir os estados negativos, foi acrescentada aos 72 resultados na terceira edição. Por exemplo, o resultado Função Sensorial: Visão utiliza duas escalas: “Desvio grave da faixa normal” a “Sem desvio da faixa normal” e “Grave” a “Nenhum” para os indicadores. A classificação geral do resultado baseia-se na escala de Desvio. Acreditamos que essa foi uma revisão importante para a classificação porque permite a obtenção de uma melhor documentação das complicações associadas ao resultado. Um segundo problema que dificultou o uso dos indicadores foi a expressão “livre de” (p. ex., “livre de sangramento”). Uma segunda escala permite ao enfermeiro classificar a gravidade do sangramento sofrido pelo paciente, em vez de classificar se o sangramento está ou não presente no resultado Higiene Oral. Isso fornece dados melhores e mais informação sobre uma mudança no estado do paciente. Na quarta edição, há 86 resultados com duas escalas. Essa mudança no formato torna esses resultados mais fáceis de serem usados pelos enfermeiros, e já recebemos respostas positivas para essa mudança. A Tabela 2-4 lista os resultados usando duas escalas em combinação. O Formato da NOC Mudou ao Longo do Tempo? Várias mudanças importantes foram feitas no formato dos resultados para a edição anterior. O acréscimo de uma segunda escala foi discutido na seção anterior e teve um grande impacto no delineamento dos resultados. A área dedicada ao escore geral para o resultado foi aumentada para torná-la mais proeminente no formato do resultado. Um segundo cabeçalho foi acrescentado para a escala adicional quando necessário. Como resultado das revisões dos indicadores, a sequência numérica dos indicadores mudou uma série de resultados em virtude da mudança dos indicadores para uma segunda escala dentro do resultado. Alguns indicadores foram mudados para que fossem organizados de modo mais lógico, com base nos resultados de enfermeiros assistenciais. Os códigos anexados aos indicadores foram mantidos quando o significado não foi alterado. Em todos os resultados o “outro” indicador foi removido e o código abandonado. O uso de abreviaturas nos indicadores também foi bastante reduzido. Outro grande acréscimo ao formato dos resultados é uma área para Classificações-alvo do Resultado. A testagem da classificação em vários cenários e populações revelou a necessidade de identificar a meta das intervenções de enfermagem em termos de escala numérica. Acrescentamos Manter em e Aumentar para, para que os enfermeiros possam identificar a classificação do resultado esperado que eles desejam alcançar com um indivíduo, uma família ou uma comunidade após a intervenção. À medida que as mudanças nos escores de classificação foram examinadas em nossos cenários clínicos, tornou-se claro que os enfermeiros precisavam de um modo para documentar que a meta das intervenções poderia ser manter uma classificação no estado atual. Isso era especialmente verdade para as equipes de clínicas de repouso que trabalham com idosos e para os enfermeiros que cuidam de pacientes com doença terminal. Nesses casos, pode ser uma grande realização manter o paciente em uma classificação escolhida, evitando, assim, um declínio nesse resultado. Duas áreas adicionais para a documentação foram acrescentadas à parte superior do resultado na terceira edição. Recebedor de Cuidado, especificado como um Paciente, um Cuidador, Pais, uma Família ou uma Comunidade, foi acrescentado para permitir a documentação de quem está recebendo cuidados. Isso é útil quando os enfermeiros estão trabalhando com cuidadores e pais e podem estar mantendo um registro da família com intervenções sendo usadas com vários de seus membros. A Fonte de Dados lida com a fonte de informação usada na classificação; por exemplo, a informação que o enfermeiro obtém do paciente, membro da família ou cuidador pela observação direta ou decorrente do prontuário médico. As agências de saúde podem determinar se essas áreas lhes são úteis. Acreditamos que a fonte desses dados possa ser mais de uma dessas categorias e que pode tornar-se importante para a documentação do paciente em um registro eletrônico. O teste dos resultados em cenários clínicos também identificou a necessidade de documentar o local dos ferimentos e das fraturas nos resultados. Dois diagramas foram acrescentados para suprir essa necessidade. Um deles é um esqueleto com os ossos do corpo codificados para o resultado Cicatrização Óssea. Uma área denominada Local da Fratura permite a adição desse código ao resultado. Se mais de uma fratura estiver presente, os enfermeiros podem criar um resultado para cada fratura e medir o resultados separadamente. O segundo diagrama acrescentado é um diagrama do corpo dividido em áreas para utilização com os dois resultados do ferimento: Cicatrização da Ferida: intenção primária e Cicatrização da Ferida: intenção secundária. Novamente, o resultado fornece um meio de especificar o local e acompanhar mais de um ferimento ao identificar resultados separados para cada local. A oportunidade para identificar dados específicos sobre um resultado foi acrescentada em vários locais. Por exemplo, no resultado Gravidade da Perda Sanguínea, a perda de sangue estimada pode ser incluída no resultado. O adendo final ao formato original é a documentação ao final de cada resultado, referente a quando o resultado foi publicado pela primeira vez na classificação e à(s) edição(ões) em que revisões foram feitas. Documentar a história de cada resultado é um trabalho contínuo importante. Acreditamos que a inclusão dessa informação ajudará em nossos esforços para manter uma classificação bem atualizada dos resultados do paciente sensíveis à enfermagem. Aperfeiçoamento da Classificação: Desenvolvimento Atual e Futuro A classificação atual representa a conclusão de mais de 16 anos de pesquisa para desenvolver e testar uma classificação e taxonomia dos resultados do paciente sensíveis à enfermagem. A classificação contém 385 resultados designados para medir o impacto dos tratamentos de enfermagem sobre os resultados do indivíduo, da família e da comunidade. Os resultados estão classificados na taxonomia da NOC em 7 domínios e 31 classes, com somente resultados novos acrescentados para esta edição. Essa estrutura serviu-nos muito bem. O nome e a definição para a classe Nutrição foram levemente alterados para melhor adaptar-se aos resultados. O nome da classe é agora designado Digestão e Nutrição para melhor ajustar-se aos resultados dentro dessa classe. Na última edição, a NOC também foi colocada na Taxonomy of Nursing Practice e nós antecipamos um aperfeiçoamento adicional desse trabalho para combinar NANDA, NIC e NOC no futuro. Esta edição inclui ligações com os diagnósticos do NANDA e com os padrões de saúde da Gordon que podem ser encontradas na Parte Quatro. Os resultados para pacientes individuais são identificados para o desenvolvimento por membros da equipe, educadores e enfermeiros praticantes. Mantivemos uma lista em potencial de conceitos na lista “para futuro desenvolvimento”. Uma análise do conceito é usada para desenvolver e avaliar os resultados a serem adicionados à NOC. À medida que a classificação cresce, cada novo resultado deve ser avaliado para ver como ele se “ajusta” aos resultados na classificação. Às vezes, isso envolve a modificação de um resultado (ou resultados) existente, ou o novo resultado pode focar em uma população diferente de pacientes ou grupo de faixa etária diferente. Esse trabalho está em andamento, e uma atualização contínua da classificação é necessária para mantê-la relevante para a prática clínica. Isso é fundamental para que se tenha uma linguagem padronizada, confiável e válida para a mensuração dos resultados de enfermagem. Desde a publicação da última edição, vários resultados foram submetidos por estudantes, professores e enfermeiros assistenciais. Essas submissões são muito úteis para o desenvolvimento da classificação. Agradecemos, na parte inicial do livro, aos que contribuíram para esse trabalho. Precisamos da colaboração de peritos de várias especialidades para manter e melhorar essa classificação. Esforços adicionais são necessários para desenvolver e validar resultados de família e comunidade. Precisamos especialmente de peritos para ajudar nessas duas áreas. Um novo resultado de comunidade, Resposta da Comunidade a Desastre, está incluído nesta edição. Domínios e classes para os resultados de família e comunidade foram adicionados à taxonomia da NOC na segunda edição. Mais resultados de família e comunidade precisam ser desenvolvidos para tornar essas áreas mais completas. Informações de organizações especializadas também são úteis nessas áreas. Novas Características e Revisões para Esta Edição Várias pessoas têm nos abordado solicitando que padronizemos o nível do indicador da NOC. Essa sugestão vem principalmente de enfermeiros e outras pessoas com foco na linguagem para um registro de saúde eletrônico. Liderando essa cobrança, é claro, estão os enfermeiros interessados em informática. Os pesquisadores para a NOC conduziram extensas revisões dos resultados publicados na terceira edição, incluindo seus respectivos indicadores e definições. Acreditamos ser crucial aumentar a padronização e eliminar o máximo possível a redundância nos elementos da NOC. A princípio, isso nos pareceu uma tarefa monumental, porque tínhamos mais de 5.000 indicadores e pouco conhecimento sobre quantos deles eram únicos. Depois de muita discussão e consultas, decidimos que iniciaríamos esse processo com esta edição. Uma das abordagens que usamos foi olhar os indicadores por escala e tentar nomear aqueles que, de algum modo, eram similares. Nosso processo foi imprimir todos os indicadores para uma escala com o código e o resultado aos quais foram anexados. A média para cada escala foi de 5 a 10 páginas de indicadores para examinar. A maioria das modificações nos indicadores não foram significativas e envolveram padronização de termos. Por enquanto, selecionamos o termo estratégias sobre técnicas ou métodos, de modo que os indicadores que incluíssem o termo técnicas fossem reescritos usando a palavra estratégias. Um exemplo seria que o indicador “Medidas para Minimizar a Progressão da Doença” se tornasse “Estratégias para Minimizar a Progressão da Doença”. Também fizemos pesquisas com base em palavras-chave como demonstra, comunica, serviço, droga, medicação e dor. Outra abordagem foi identificar as palavras usadas como verbos, a contagem total de verbos únicos usados, e os resultados selecionados que usam os respectivos verbos. Concluímos que, com esse conhecimento, quando novos resultados fossem desenvolvidos, a equipe poderia utilizar os verbos existentes dentro da classificação em vez de introduzir “novos” verbos ou sinônimos dos já existentes. Esse processo envolveu apenas as escalas que possuíam indicadores que começavam com verbos — por exemplo, a escala “nunca demonstrou”. Para chegar ao número de verbos usados dentro dos resultados, um dos pesquisadores revisou todos os indicadores dos resultados publicados na terceira edição. Cada indicador foi revisado e o verbo utilizado para introduzir o respectivo indicador foi identificado e registrado. A contagem final dos verbos foi estabelecida, registrando-se cada verbo único dentro da lista de indicadores para cada resultado. Por exemplo, se o verbo reconhecer introduz três indicadores de Controle de Risco: gravidez não intencionada, a contagem do verbo para aquele resultado é um, como se a palavra reconhecer fosse usada apenas uma vez. Além de registrar os verbos, os pesquisadores registraram o rótulo do resultado usando o verbo dentro de pelo menos um indicador. À medida que o processo continuou, todos os resultados e os respectivos indicadores foram revisados. A revisão capitulou o uso de 256 verbos únicos usados nos indicadores de 330 resultados. No geral, 19 verbos foram usados em 10 ou mais resultados. A discriminação específica mostrou que nove verbos foram usados pelo menos uma vez em 10-19 resultados; seis verbos foram usados pelo menos uma vez em 20-29 resultados; dois verbos foram usados pelo menos uma vez em 30-39 resultados; um verbo foi usado pelo menos uma vez em mais de 50 resultados e um verbo foi usado pelo menos uma vez em mais de 60 resultados. Os verbos restantes foram usados pelo menos uma vez em 1-18 dos resultados. Exemplos dos verbos usados com mais freqüência nos resultados foram: Usar (68), Manter (54), Buscar (33), Monitorar (32), Participar (24), Reconhecer (23), Identificar (22), Desempenhar (19), Descrever (19) e Seguir (19). À medida que as revisões dos indicadores foram feitas, essa lista de verbos foi aprimorada e utilizada em nossas tentativas de padronização dos indicadores. Precisamos continuar trabalhando nesse projeto para futuras edições. Esse processo expandiu os termos definidos neste capítulo no Quadro 2-1. Esse processo de revisão também prontificou a revisão na escala de medida usada com os resultados de Conhecimento. Enquanto revisávamos os indicadores para esses resultados, decidimos que a frase de ligação “descrição de” poderia ser eliminada se mudássemos as âncoras da escala para “Nenhum Conhecimento” a “Conhecimento Extensivo”. Isso encurtou a frase do indicador que, em geral, resultou em modificações pequenas. Acreditamos que essa é uma mudança importante para os resultados e que ela facilitará a padronização no futuro. O conteúdo desses indicadores torna-se, claramente, o foco dos resultados de conhecimento com essa revisão. Essa é uma área da classificação que continua crescendo, reforçando a importância do ensino como uma intervenção de enfermagem. Acreditamos que os resultados de conhecimento focados em ajudar um indivíduo a prover seus próprios cuidados relacionados com a condição da doença serão importantes à medida que mais pacientes se deparam com doenças crônicas quando envelhecem. Outra mudança que fizemos para esta edição foi um uso maior da escala “Desvio da faixa normal”. No passado, usamos essa escala com o resultado Sinais Vitais, mas não a usamos com os indicadores relacionados com os sinais vitais em outros resultados. Muitas vezes, a escala “comprometido” foi empregada para medir indicadores relacionados com o pulso radial, o ritmo cardíaco apical, a pressão sanguínea ou a frequência respiratória. Tentamos resolver essa questão no maior número possível dos resultados que possuíam esses tipos de indicadores. Além disso, muitos desses resultados também possuíam resultados de testes ou de laboratórios que eram bem adequados para a escala “desvio”. Continuaremos a trabalhar na padronização adicional de indicadores em futuras edições. As etapas que tomamos para aumentar a padronização dos termos e indicadores são apenas o começo desse processo. Os próximos passos incluirão desenvolver um sistema de codificação que irá padronizar os resultados e indicadores entre os resultados. Atualmente, os indicadores dos resultados são codificados com base no resultado em que eles estão dentro, portanto, embora tenhamos padronizado muitos dos indicadores, eles possuem múltiplos códigos associados ao mesmo indicador. Esse próximo passo provavelmente irá exigir um grande registro de nossa classificação. Continuaremos nosso trabalho em direção a essa meta, mas ela estava além do alcance do trabalho que poderíamos realizar para esta edição. Prosseguiremos trabalhando com enfermeiros em informática e vendedores usando a NOC para fazer revisões de nosso sistema de codificação que abordam as exigências para um registro de saúde eletrônico. RESUMO Este capítulo forneceu uma visão geral da atual classificação dos resultados e das mudanças feitas para esta edição com base em nosso trabalho atual. Cinquenta e oito novos resultados foram adicionados. As perguntas mais comuns sobre a NOC foram colocadas e respondidas. Os trabalhos atuais e futuros da equipe da NOC foram revisados, enfatizando as revisões necessárias para o uso da NOC em um registro de saúde eletrônico. A classificação dos resultados sensíveis à enfermagem (do paciente, da família e da comunidade) nunca estará completa, mas continuará expandindo e melhorando com o conhecimento aprofundado da disciplina e com a testagem na prática. Encorajamos os leitores e usuários da classificação a fornecerem um retorno à equipe de pesquisa. A identificação de problemas, questões e resultados para desenvolvimento futuro também é bem-vinda. O Apêndice B contém uma forma de revisão que pode ser preenchida e encaminhada à equipe. Queremos receber as opiniões de enfermeiros que estejam usando a NOC. Embora haja um interesse crescente na administração dos resultados, na avaliação e melhora da qualidade e na efetividade da pesquisa, a enfermagem continua invisível em grandes bancos de dados, e pouca pesquisa sobre sua efetividade está sendo conduzida. Os estudos de enfermagem concluídos quase sempre são realizados em um único sistema de cuidados de saúde, e a maioria não é divulgada. O uso da NOC fornece dados para que as contribuições feitas pela profissão de enfermagem aos cuidados de saúde sejam documentadas e se tornem visíveis. As organizações de saúde que adotam a NOC conseguirão demonstrar não apenas as responsabilidades e contribuições da enfermagem aos cuidados de saúde, mas também comparar a obtenção dos resultados em cuidados de saúde ao longo do tempo e entre cenários. O uso da NOC durante os últimos 14 anos demonstrou que os enfermeiros podem conseguir melhoras dramáticas nos resultados em pouco tempo. Com estadias mais curtas em instituições para cuidados agudos, é muito importante aprendermos como utilizar melhor nosso tempo para que as intervenções que escolhermos sejam eficazes na melhora dos resultados. Também precisamos aprender quais intervenções são ineficazes ou mal programadas em nossas estratégias atuais. Precisamos aprender mais sobre quais são os resultados centrais para a prática de enfermagem e identificar os resultados decisivos para a especialidade. Isso irá beneficiar tanto a educação quanto a prática. Também precisamos ver quais organizações, além dos hospitais de cuidados agudos, usam resultados na avaliação dos cuidados fornecidos. A capacidade para avaliar os resultados da NOC entre cenários é um de seus pontos fortes. A classificação desse tipo de trabalho é essencial para nosso futuro como uma profissão. Convidamos todos os enfermeiros para se unirem no esforço de incluir linguagens de enfermagem padronizadas em todos os sistemas de informações clínicas para que os dados de enfermagem estejam disponíveis em grandes bancos de dados locais, nacionais e internacionais. Também convidamos nossos colegas para auxiliar com mais testes de integridade psicométrica e com a utilidade clínica dos resultados da NOC. Pesquisas realizadas por enfermeiros cientistas, médicos e estudantes graduados que sejam publicadas e compartilhadas com a equipe de pesquisa da NOC promoverão grande avanço nesse trabalho que é tão importante para a profissão de enfermagem e para os clientes servidos pelos enfermeiros. Armados com dados que demonstrem a efetividade da enfermagem, os enfermeiros irão influenciar as políticas de saúde para beneficiar de forma ótima os indivíduos, as famílias e as comunidades para os quais eles dispensam cuidados. Referências 1 American Nurses Association. Standards of community health nursing practice. Kansas City, MO: Author, 1986. 2 Bond S., Thomas L.H. Issues in measuring outcomes on nursing. Journal of Advanced Nursing. 1991;16:1492-1502. 3 Erben R., Franzkowiak P., Wenzel E. Assessment of the outcomes of health intervention. Social Science Medicine. 1992;35(4):359-365. 4 Grobe S.J. Nursing intervention lexicon and taxonomy study; language and classification methods. Advances in Nursing Science. 1990;13(2):22-33. 5 Hegyvary S.T. Issues in outcomes research. Journal of Nursing Quality Assurance. 1991;5(2):1-6. 6 Iowa Intervention Project. Nursing Interventions Classification (NIC), 4th ed. St. Louis: Mosby, 2004. 7 Johnson M., Bulechek G., Butcher H., Maas M., McCloskey Dochterman J., Moorhead S., Swanson L. NANDA, NOC, and NIC linkages: Nursing diagnoses, outcomes and interventions. St. Louis: Mosby, 2006. 8 Kuss T., Proulx-Girouard L., Lovitt S., Katz C.B., Kennelly P. A public health nursing model. Public Health Nursing. 1997;14(2):81-91. 9 Lang N.M., Clinton J.F.. Assessment of quality of nursing care. Werley H.H., Fitzpatrick J.J., editors. Annual Review of Nursing Research. Vol. 2. New York: Springer, 1984:135-163. 10 Lohr K. Outcome measurement: Concepts and questions. Inquiry. 1988;25(1):37-50. 11 Marek K.D. Measuring the effectiveness of nursing care. Journal of Nursing Outcomes Management. 1997;1(1):8-11. 12 Marek K.D. Outcome measurement in nursing. Journal of Nursing Quality Assurance. 1989;4(1):1-9. 13 McCloskey J.C., Bulechek G.M. Standardizing the language for nursing treatments: An overview of the issues. Nursing Outlook. 1994;42(2):56-63. 14 Nadzam D.M. The agenda for change: Update on indicator development and possible implications for the nursing profession. Journal of Nursing Quality Assurance. 1991;5(2):18-22. 15 NANDA International. Nursing diagnoses: Definitions & classification, 2007-2008. Philadelphia: Author, 2007. 16 Pesut D.J., Herman J. Clinical reasoning: The art & science of critical & creative thinking. Albany, NY: Delmar Publishers, 1999. 17 Rantz, M. J., & LeMone, P. (Eds.). (1995). Classification of nursing diagnoses: Proceedings of the eleventh conference of the North American Nursing Diagnosis Association. 18 Saba V.K. The classification of home health care nursing diagnoses and interventions. Caring. 1992;11(3):50-57. 19 Stanhope M. Foundations of Nursing in the Community, 2nd ed. St. Louis: Mosby, 2006. 20 Tarlov A.R., Ware J.E., Greenfield S., Nelson E.C., Perren E., Zubkoff M. The Medical Outcomes Study: An application of methods for monitoring the results of medical care. Journal of the American Medical Association. 1989;262:925-930. 21 Werley H.H., Lang N.M., editors. Identification of the Nursing Minimum Data Set. New York: Springer, 1988. 22 Werley H.H., Devine E.C. The Nursing Minimum Data Set: Status and implications. In: Hanna K.J., Reimer M., Mills W.C., Letourneau S., editors. Clinical judgment and decision-making: The future of nursing diagnosis. New York: John Wiley; 1987:540-551. CAPÍTULO TRÊS Usando a NOC na Clínica A avaliação da efetividade da assistência de enfermagem requer indicadores de estado do paciente que possam medir tanto as alterações a curto prazo após uma intervenção ou um episódio de assistência, como as alterações a longo prazo que se observam no decorrer de uma doença crônica. A Nursing Outcomes Classification (NOC) foi desenvolvida justamente para mensurar tais alterações de estado no paciente. Embora os resultados tenham sido desenvolvidos para a enfermagem, outros profissionais da saúde consideraram sua utilização útil na avaliação da efetividade de suas intervenções. Os autores encorajam o uso da classificação por outros profissionais, e incentivam outras disciplinas a contribuírem com indicadores específicos para suas respectivas práticas. Os resultados são empregados para medir o estado do paciente, da família ou da comunidade dentro dos domínios e das classes identificadas na taxonomia descrita na Parte Dois. A mensuração não se limita aos estados funcional e fisiológico, mas inclui medidas de estado psicossocial, de conhecimento e de comportamento. A NOC inclui resultados para pacientes individuais, para prestador de assistência doméstica, para uma família ou uma comunidade. Este capítulo discutirá a seleção e o uso dos resultados da NOC na prática clínica. Apesar de ter sido escrito sob o ponto de vista da enfermagem, seu processo de aplicação pode ser utilizado por outras disciplinas. SELECIONANDO O RESULTADO A seleção dos resultados de paciente para um paciente em particular ou para um grupo de pacientes é uma etapa do processo de tomada de decisão clínica do enfermeiro. O uso de termos e medidas padronizados para avaliar resultados não diminui, de modo algum, a responsabilidade do enfermeiro de produzir uma avaliação bem informada e de utilizar o raciocínio clínico para identificar diagnósticos/problemas dos pacientes, resultados potenciais e intervenções para promover o avanço do paciente em direção aos resultados desejados. Resultados, como os da NOC, são selecionados praticamente do mesmo modo que uma meta de resultado. O primeiro julgamento que o enfermeiro faz é determinar a pertinência dos interesses em saúde, dos diagnósticos de enfermagem, das reservas e das capacidades de recuperação do paciente associadas a sua condição. Esse julgamento geralmente se baseia em uma avaliação do paciente que inclui a coleta e a análise de dados. Uma variedade de fontes destaca as etapas do processo de avaliação.20,21,23 Após a identificação dos interesses em saúde e/ou diagnósticos, o enfermeiro está pronto para considerar a seleção dos resultados de paciente. Vários fatores são considerados quando se considera a seleção de um resultado, incluindo (1) o tipo de interesse em saúde, (2) os diagnósticos de enfermagem ou médicos e problemas de saúde, (3) as características do paciente, (4) os recursos do paciente, (5) as preferências do paciente, (6) as capacidades do paciente,1 e (7) o potencial tratamento.7 Tipo de Problema de Saúde Os assuntos de interesse em saúde podem ser classificados como (1) problemas para indicação, que são questões dirigidas a outros provedores de saúde, (2) problemas interdisciplinares, que são questões propostas colaborativamente com outros provedores, e (3) diagnósticos de enfermagem, que são questões de responsabilidade primária do enfermeiro.23 Quando os interesses em saúde caem na primeira categoria, a responsabilidade primária pela identificação do resultado desejado geralmente recai sobre o provedor de saúde responsável. Exemplos desses interesses podem ser os assuntos financeiros dirigidos a um trabalhador social, ou os assuntos espirituais dirigidos a um conselheiro espiritual. Entretanto, problemas relacionados, como ansiedade ou depressão, podem acompanhar esses interesses e requerem que o enfermeiro trabalhe em cooperação com um provedor de saúde primário quando os resultados forem considerados. Quando os interesses em saúde caem na segunda categoria, o enfermeiro e outros provedores responsáveis devem trabalhar juntos com o paciente para identificar o resultado. Isso ocorre com frequência quando o enfermeiro e o fisioterapeuta ou o enfermeiro e o nutricionista atuam em colaboração com relação aos resultados que podem ser alcançados com o programa de reabilitação ou com instruções sobre uma nova dieta. Se o interesse em saúde for um diagnóstico de enfermagem, o enfermeiro deve assumir a responsabilidade principal pela identificação dos resultados de paciente relacionados com o diagnóstico. Diagnóstico ou Problema de Saúde Um diagnóstico é um julgamento realizado com base na avaliação e na análise do estado do paciente. Pode ser um diagnóstico de enfermagem, um diagnóstico médico ou um diagnóstico feito por outro médico de assistência de saúde. Apesar de todos os diagnósticos relacionados com a saúde serem considerados quando o enfermeiro faz a escolha de um resultado, muitos resultados de interesse dos enfermeiros surgem como resultado de um diagnóstico de enfermagem. Este pode estar relacionado com o diagnóstico médico ou pode representar um problema de saúde do paciente que não depende de outros diagnósticos. A linguagem padronizada comum para diagnósticos de enfermagem é a linguagem da NANDA Internacional (NANDA-I).19 Um diagnóstico de enfermagem é definido como um “julgamento clínico sobre respostas individuais, familiares ou comunitárias a problemas de saúde/processos da vida reais ou potenciais” (p. 332)19 que constitui a base para que a seleção de intervenções de enfermagem alcance os resultados de paciente. São identificados quatro tipos de diagnósticos de enfermagem: real, risco, promoção de saúde e bem-estar. O diagnóstico consiste num título, numa definição, das características definidoras e dos fatores relacionados, no caso de um diagnóstico real. Um diagnóstico de risco inclui o título, a definição e os fatores de risco. Os diagnósticos de promoção de saúde e de bem-estar incluem o título, a definição e as características definidoras. Essas características são provas que reúnem e descrevem o diagnóstico. Os fatores relacionados estão associados ao diagnóstico como fatores antecedentes, contribuintes ou associados.19 Ao fazer a escolha de um resultado para um paciente, deve ser considerada a definição, as características definidoras e os fatores relacionados, ou os fatores de risco no caso de um diagnóstico de risco. A intolerância à atividade é definida como “energia fisiológica ou psicológica insuficiente para aguentar ou para completar as atividades diárias necessárias ou desejadas” (p. 3).19 Com base nessa definição, o enfermeiro poderia escolher Tolerância à Atividade, Resistência, Energia Psicomotora ou Estado de Autocuidado como resultados pertinentes à definição. Nos resultados da NOC, Tolerância à Atividade e Resistência estão relacionadas com energia fisiológica insuficiente, enquanto a Energia Psicomotora está relacionada com energia psicológica insuficiente. O resultado Estado de Autocuidado pode ser selecionado quando o enfermeiro está mais interessado na habilidade do paciente para realizar as atividades requisitadas no cotidiano. Ao se considerar as características definidoras, como pressão sanguínea, resposta cardíaca à atividade, dispneia, fadiga e fraqueza, resultados como Sinais Vitais ou Estado Cardiopulmonar podem ser selecionados como resultados intermediários que precisam ser aprimorados caso o paciente esteja para aumentar sua tolerância à atividade. Se um diagnóstico médico é empregado como base para escolher um resultado, os sinais e sintomas do diagnóstico, bem como os fatores causais dentre outros fatores relacionados, devem ser considerados ao se escolher o resultado. Por exemplo, o edema pulmonar pode ser um sintoma do diagnóstico médico de Insuficiência Cardíaca Congestiva, e pode sugerir a escolha de Eficácia da Bomba Cardíaca, Sobrecarga Líquida Severa ou Estado Respiratório como resultados. Com base na definição do diagnóstico Risco de Intolerância à Atividade (que é o mesmo que Intolerância à Atividade porém precedido por “em risco de desenvolvimento”), podem ser escolhidos os resultados selecionados para o diagnóstico de Intolerância à Atividade, desde que este seja o problema a ser prevenido. Os fatores de risco irão sugerir outros resultados possíveis, como Eficácia da Bomba Cardíaca, Conhecimento: atividade prescrita, Aptidão Física, Estado Respiratório: ventilação, Perfusão Tissular: cardíaca e perfusão Tissular: pulmonar. O fato de mais de um resultado poder ser apropriado para um diagnóstico de enfermagem específico sustenta o processo de tomada de decisão clínica. Toda vez que o enfermeiro escolhe um resultado para um determinado paciente, está fazendo um julgamento clínico com base nos fatores identificados previamente, que serão discutidos com maior detalhamento nas próximas seções. Os resultados frequentemente estão associados tanto ao diagnóstico médico como ao diagnóstico de enfermagem. Por exemplo, se o diagnóstico médico é de Diabetes Melito, o controle dos níveis de glicose no sangue é um resultado específico para o qual o enfermeiro deve escolher o resultado da NOC de Nível de Glicemia. Dois outros resultados específicos a esse diagnóstico médico, que estão associados aos diagnósticos de enfermagem de Conhecimento Deficiente e Supervisão Inefetiva ou Efetiva do Regime Terapêutico, são Autocontrole do Diabetes e Conhecimento: controle do diabetes. Os resultados selecionados para planos de assistência de enfermagem padronizada ou vias críticas são aqueles pertinentes aos diagnósticos médicos ou de enfermagem, ou aqueles comumente associados a outros problemas de saúde que acompanham uma doença. A Parte Quatro contém uma lista de resultados que são comumente associados a cada um dos resultados de enfermagem da NANDA, com base, principalmente, na opinião de especialistas. Os dados coletados durante a avaliação dos resultados nas unidades clínicas foram utilizados conforme sua disponibilidade. É necessário coletar e analisar mais dados para confirmar as associações apresentadas na Parte Quatro, e para responder questões sobre a relação entre diagnósticos e resultados. Alguns dos resultados selecionados são mais frequentes para determinados diagnósticos de enfermagem em particular? Os resultados escolhidos para um diagnóstico de enfermagem particular variam dependendo do local da assistência, por exemplo, na assistência crítica, na assistência domiciliar e na assistência de longa duração? Os resultados escolhidos para um diagnóstico de enfermagem particular variam de acordo com a idade, o sexo, a instrução ou o estado social e econômico do paciente? Esse tipo de informação será incalculável para o planejamento de protocolos de assistência crítica para populações de pacientes, bem como para auxiliar profissionais a fazerem julgamentos bem informados sobre a seleção de resultados de paciente adequados. Características do Paciente As características do paciente afetam a seleção de resultados e o quanto um paciente pode melhorar. Por essa razão, as características do paciente podem ser referidas como fatores de adaptação a riscos. As características pessoais a serem consideradas incluem fatores demográficos, psicológicos/cognitivos, relacionados com a doença e com a saúde, e crenças ou valores pessoais relacionados com a saúde que influenciam as preferências pessoais. Fatores demográficos, como idade e sexo, podem desempenhar um papel importante na escolha dos resultados. Alguns resultados da NOC, como resultados de desenvolvimento de crianças e adultos, são específicos para certas idades, enquanto outros, como Autocontrole da Doença Cardíaca, não são apropriados para crianças. A idade também pode afetar o nível de realização possível dos resultados. Por exemplo, melhorar a Aptidão Física pode tornar-se mais difícil com o envelhecimento se o paciente não tem sido uma pessoa ativa, e pode ser mais difícil para neonatos com baixo peso ao nascimento alcançar o resultado Termorregulação: Recém-nascido. Vários resultados, como Estado Materno: Pós-parto e Estabelecimento da Amamentação: Mãe, são obviamente para mulheres em idade fértil, enquanto os resultados de amadurecimento físico são tanto para mulheres como para homens. Raça e etnia são características que podem fornecer informação importante para considerar predisposições e respostas a doenças, como também para indicar crenças culturais que podem afetar a aceitação dos resultados pelo paciente ou por sua família. O nível de instrução é fácil de ser obtido e medido, e pode servir como substituto do nível de alfabetização, um fator importante a ser considerado na seleção de resultados relacionados com conhecimento e participação em assistência de saúde. As variáveis psicológicas e cognitivas podem incluir estados emocionais, como depressão ou ansiedade, e processos como concentração, memória, processamento de informação e tomada de decisão. Estes fatores influenciam a resposta do paciente à doença, a habilidade de aprender e a motivação, e por isso precisam ser considerados na seleção de resultados para um paciente em particular. Resultados relacionados com o conhecimento não serão considerados em casos de pacientes sem memória de curta duração, ou que sejam incapazes de processar informações, enquanto o Autocontrole da Ansiedade pode ser o resultado mais importante para o paciente gravemente ansioso. A NOC possui vários resultados que podem se utilizados para avaliar alterações das funções psicológica e cognitiva ao longo do tempo. As variáveis relacionadas com a doença e com a saúde, como severidade inicial da doença, exercem forte influência sobre a seleção e realização de um resultado. A enfermagem utiliza um determinado número de medidas da acuidade do paciente, como também medidas de uso de recursos para registrar o grau de severidade de uma doença. A severidade da doença pode ditar a eliminação ou inclusão de resultados. Por exemplo, a Mobilidade geralmente não é selecionada para um paciente de unidade de tratamento intensivo, e Morte com Conforto seria bastante apropriado para um paciente com doença terminal. O estado funcional e a habilidade de realizar atividades cotidianas também influenciarão a escolha de um resultado. Enquanto Locomoção: caminhar não é um resultado adequado para um paciente quadriplégico, Desempenho na Transferência pode ser importante, e Autodirecionamento de Cuidados pode ser apropriado se o paciente está mentalmente consciente, mas não é capaz de realizar atividades físicas de autocuidado. O estado funcional também pode afetar a escolha e/ou realização de um resultado para pacientes sob condições crônicas, como artrite reumatoide. Considerações devem ser feitas quanto às limitações impostas pelas condições às quais o paciente é submetido no início da assistência aguda. Fontes Disponíveis Todas as fontes de sustentação que influenciam a recuperação e os resultados do paciente devem ser consideradas. Elas podem ser fontes financeiras, sociais, familiares e de saúde que influenciam o estilo de vida, as condições de vida e o acesso do paciente à assistência de saúde. Precisam ser consideradas porque podem influenciar a realização de resultados de forma negativa ou positiva e, em alguns casos, limitam resultados que podem ser considerados. Por exemplo, melhorias em Comportamento de Adesão ou Autocontrole do Diabetes geralmente não ocorrem se o paciente não dispõe de recursos financeiros para comprar as medicações, os equipamentos ou os alimentos necessários para lidar com a doença. Os fatores sociais incluem apoio social, relações sociais e disponibilidade de alguém para auxiliar o paciente conforme a necessidade. A Gravidade da Solidão ou o Desempenho do Cuidador: cuidados diretos pode transformar-se em resultados importantes se não houver apoio social ou se o prestador de assistência tiver de aprender múltiplos procedimentos e atividades para prestar assistência em casa. Preferências do Paciente Incluir o paciente e/ou sua família no processo de tomada de decisão ao se fazer a escolha dos resultados garantirá que as preferências do paciente sejam consideradas. Essas preferências serão influenciadas pelas percepções pessoais do paciente sobre saúde, metas almejadas em saúde, opções de tratamento, crenças religiosas e culturais. Cada um desses fatores pode afetar quais resultados serão considerados aceitáveis pelo paciente e por sua família. Se os pacientes acreditam que seu estado de saúde é satisfatório, poderão estar mais inclinados a aceitar resultados que visam melhorar medidas gerais de saúde, como Aptidão Física. Se os pacientes não são capazes de aceitar diagnósticos emocionais ou psicológicos por causa de suas religiões ou crenças culturais, provavelmente não aceitarão resultados como Equilíbrio do Humor ou Nível de Depressão. Além de contribuir para a escolha de um resultado, os pacientes deveriam participar na determinação do nível no qual querem estar na escala de resultados, ou seja, quantas mudanças se dispõem a realizar. Pode tornar-se importante para o enfermeiro ajudar o paciente a aceitar um resultado realista. Um exemplo poderia ser o de um paciente com enfisema pulmonar que queira alcançar o nível 5 (sem comprometimento) no resultado de Estado Respiratório: ventilação quando isso é fisiologicamente impossível. Potencial Tratamento A disponibilidade das intervenções e sua potencial viabilidade deveriam ser consideradas ao se fazer a escolha de um resultado. A primeira etapa é determinar se há uma intervenção disponível para realização de um resultado para um determinado paciente. Se o paciente foi diagnosticado com Confusão Crônica secundária à Doença de Alzheimer, as intervenções de enfermagem devem ser capazes de ajudar o paciente a manter seu estado cognitivo real por um certo tempo, mas com as intervenções correntes espera-se um eventual declínio cognitivo. Em uma situação como esta, o enfermeiro provavelmente não selecionaria Cognição ou Orientação Cognitiva como resultados para os quais alcançar melhoras, e conforme a cognição diminui, outros resultados relacionados com nutrição, segurança e higiene podem tornar-se mais importantes. Do mesmo modo, se um paciente foi diagnosticado com Incontinência Urinária Total secundária à quadriplegia, não existem tratamentos disponíveis atualmente para atender o resultado Continência Urinária; entretanto, manter o paciente no nível 5 (nenhum) da classificação em gravidade da Infecção ou em Integridade Tissular: pele e mucosas (sem comprometimento), podem ser resultados importantes. Um segundo fator a ser considerado é se o pessoal de enfermagem necessário para realização de uma intervenção está disponível. Se ensinar o paciente ou sua família e avaliar seus conhecimentos requer um enfermeiro profissional, então, deve haver a disponibilidade de um enfermeiro que possua as habilidades adequadas para prestar tais serviços, caso o resultado relacionado com conhecimentos seja selecionado. A Nursing Intervention classification (NIC) — Classificação das Intervenções de Enfermagem (CIE)4 inclui as intervenções de enfermagem e recomendações quanto ao nível do pessoal de enfermagem para realização de intervenções. Auxílios na Seleção de Resultados Existem muitos auxílios disponíveis que podem ajudar durante a escolha dos resultados para um paciente individual, um grupo de pacientes ou um plano de assistência padronizado, ou durante o ensino da equipe sobre o uso da classificação e dos resultados. Um dos auxílios é a lista de resultados da NOC, em que comportamentos correspondem aos resultados de conhecimento da NOC. Essa lista (Tabela 4-1) pode ser útil na identificação dos resultados da NOC para avaliar o efeito do conhecimento sobre o comportamento de interesse. O livro NANDA, NOC, and NIC Linkages8 disponibiliza as ligações sugeridas entre as três linguagens. Outras publicações que podem ser úteis são encontradas no Quadro 3-1. Várias publicações desse tipo têm sido preparadas pelos autores da NIC e da NOC ou por usuários da classificação, e estão disponíveis no Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness (Center), na Universidade de Iowa. Mais informações sobre o centro podem ser encontradas no website da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Iowa, www.nursing.uiowa.edu/cnc. Quadro 3-1 Publicações para Uso durante a Implementação da NOC Além dos artigos mencionados acima, o leitor pode desejar rever os resumos da conferência sobre a NANDA, a NIC e a NOC: Electronic Use of Clinical Nursing Data publicados no International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, Janeiro-Março 2006, 17(1). Behrenbeck J.G., Timm J.A., Griebenow L.K., Demmer K.A. Nursing-sensitive outcome reliability testing in a tertiary care setting. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2005;16(1):14-20. Burkhart L., Solari-Twadell A. Integration: A documentation system reporting whole person care. St. Louis: International Parish Nurse Resource Center, Deaconess Foundation, 2002. (www.parishnurses.org) Carlson J. Consensus validation process: A standardized research method to identify and link the relevant NANDA, NIC, and NOC terms for local populations. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2006;17(1):23-24. 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Embora alterações mínimas possam ser feitas nos indicadores, o conceito do indicador deve permanecer o mesmo caso os indicadores sejam classificados, e a informação deve ser mantida para outras análises. Existem dois itens que permitem a manutenção de dados relacionados com um dado resultado, mas que não façam parte dele. Esses itens fornecem informação valorosa para a análise. O Receptor de Assistência pode ser o paciente, o cuidador, um membro da família ou a comunidade. A Fonte de Dados pode ser o paciente, um membro da família, um cuidador, uma observação direta realizada por um provedor de assistência ou um registro clínico. Provedores podem desejar identificar receptores de assistência ou fontes de dados adicionais, ou tornar a lista mais específica por meio da identificação do tipo de provedor de assistência de saúde. As demais partes da informação a ser completada incluem a classificação atual do paciente na escala de resultados e a classificação de resultado que se quer alcançar. Os indicadores podem auxiliar o enfermeiro e o paciente a fazerem julgamentos corretos sobre esses dois itens. Utilizando os Indicadores de Resultados Os indicadores podem ser considerados medidas mais específicas, úteis na determinação de um conceito mais amplo medido em nível de resultado. Tais indicadores são estabelecidos da forma mais resumida possível para facilitar sua utilização. Para facilitar a análise de versões eletrônicas e de dados futuros, os indicadores têm sido revisados e estabelecidos o mais igualmente possível. Esse procedimento não afeta a maioria dos conceitos ou o foco do indicador, mas tem padronizado o modo como o indicador é estabelecido. As abreviações geralmente não são empregadas na determinação dos indicadores, mas podem ser utilizadas em um estabelecimento se houver uma concordância geral sobre o significado da abreviação. Ao passo que a linguagem dos indicadores deve permanecer o mais padronizada possível, os médicos podem querer adicionar alguns indicadores que sejam pertinentes a uma área especializada da prática, ou tornar os indicadores mais específicos. Por exemplo, faixas normais de testes diagnósticos ou de pressão sanguínea podem ser substituídas por termos nos resultados. Os médicos também podem desejar eliminar indicadores que não sejam pertinentes a um paciente individual ou a um grupo de pacientes com um diagnóstico em particular. Após escolher os resultados para um paciente individual ou para um plano de assistência padronizado, o enfermeiro seleciona os indicadores que serão utilizados para determinar o estado do paciente, conforme refletido na classificação do resultado pela escala de medidas. Em geral, a equipe deve concordar sobre os indicadores a serem utilizados para os resultados escolhidos com mais frequência para a população de pacientes. Alguns usuários têm observado que é possível limitar os indicadores de cada resultado a um número de quatro ou cinco, enquanto outros desejam selecionar um número maior de indicadores. Áreas carentes de mais estudos estão determinando quais indicadores são mais importantes para um dado resultado quando selecionado para várias populações de pacientes, como também estão determinando se alguns desses indicadores deveriam ter um peso maior que o de outros. Esses pontos serão esclarecidos se os usuários compartilharem essa informação com outras pessoas, tanto pela lista de uso supervisionado pelo Centro, como por meio de publicações e conferências, ou pelo compartilhamento com autores para que as edições futuras possam refletir como os indicadores estão sendo utilizados nas condições práticas. A avaliação do estado de um paciente individual quanto aos indicadores selecionados pode auxiliar o enfermeiro a determinar a classificação geral do paciente quanto a um dado resultado. Conforme discutido anteriormente, o modelo ao qual o paciente é comparado para avaliação é um indivíduo sadio do mesmo sexo com, aproximadamente, a mesma idade (pessoa de referência). Se um indicador selecionado para a população de pacientes não se aplica a um paciente em particular, a coluna NA pode ser marcada. Um formato computadorizado poderia incluir tanto NA como não conhecido (NC), caso fosse desejado. O registro dos indicadores que o enfermeiro considerar NA fornecerá dados para determinar se alguns indicadores não são pertinentes a certas populações, ou se poderiam ser eliminados por completo. À medida que o enfermeiro se torna familiarizado com os indicadores escolhidos, pode tornar-se desnecessário classificar o estado do paciente quanto a cada indicador, uma vez que o enfermeiro automaticamente considerará os indicadores ao determinar a classificação do resultado do paciente. Contudo, deve ser admitido que dados importantes para a determinação dos indicadores mais preditivos do estado do paciente serão perdidos quando as classificações do indicador não forem guardadas. A fonte de dados para indicadores e resultados irá variar. Os dados podem ser obtidos a partir dos registros de um paciente (p. ex., medidas bioquímicas ou sinais vitais) ou de observação direta ou de avaliação física (p. ex., quão bem o paciente pode realizar tratamentos ou se certos sinais e sintomas estão presentes). Outros indicadores podem requerer a solicitação de informações ou de percepções do paciente ou de sua família (p. ex., conhecimento sobre o processo da doença ou seu tratamento, percepções relacionadas com a saúde e a satisfação com a assistência). Conforme já observado, o formato do resultado possui um espaço para registro da fonte de dados. Se os resultados são inseridos em um banco de dados informatizado, a organização pode fornecer códigos para cada uma das fontes de provável utilização na referida organização. Os indicadores são menos abstratos que os resultados e muitas vezes podem servir de resultados intermediários em um plano de assistência padronizado. Os indicadores empregados desse modo podem ser escolhidos pela força-tarefa, à medida que determinam quais resultados são frequentemente utilizados para a população de pacientes atendida. Se os indicadores são considerados medidas importantes do progresso do paciente, os enfermeiros podem optar por reunir os dados sobre um determinado indicador, como também sobre o resultado. Esse pode ser o caso, principalmente, para pacientes com curtos episódios de assistência, em que o progresso com relação ao resultado pode não ser evidente, mas o progresso com relação a indicadores significativos pode ser alcançado. Utilizando as Escalas de Medida A classificação atual contém 14 escalas de medidas, ilustradas no Capítulo 2. São fornecidas escalas de medida para resultados e para indicadores. Cada escala é construída de modo que o quinto ponto, ou ponto de corte, reflita a condição de paciente mais desejável relativa ao resultado. O enfermeiro pode fazer um julgamento sobre a classificação do resultado para um paciente ou para uma população de pacientes sem a utilização dos indicadores. Entretanto, a maioria dos enfermeiros considera um ou mais dos indicadores úteis para o julgamento da classificação do paciente na escala de resultados. Apesar das classificações de indicadores poderem auxiliar na classificação dos pacientes dentro da escala de resultados, atualmente não são importantes para fornecer uma média ou uma soma classificatória. É recomendado que o profissional use tanto a faixa como a frequência das classificações do paciente na escala de indicadores como forma de obter auxílio para alcançar a classificação de resultados total. Em geral, classificações baixas de 1 e 2 em indicadores importantes significarão que um paciente apresenta uma classificação de 1 ou 2 na escala de resultados. Por exemplo, no resultado Tolerância à Atividade, classificações igualmente distribuídas de 1s e 2s nos indicadores sugerem que a Tolerância à Atividade deve estar “severamente comprometida”, uma vez que vários indicadores são classificados como tal. Entretanto, se as classificações do indicador vão de “severamente comprometidas” para habilidade de falar durante a atividade física, a “moderadamente comprometida” e “não comprometida” para o restante dos indicadores, o enfermeiro desejará determinar (1) se a classificação está correta e (2) o grau de correspondência dessa classificação a um indicador de comprometimento da tolerância à atividade. (Isso é observado somente diante de uma atividade intensa ou também com uma atividade mínima?) Se o paciente sempre tem dificuldade de falar durante a execução da atividade ou se está tendo dificuldade apenas quando a atividade é intensa, o enfermeiro pode classificar o paciente como “moderadamente comprometido” com relação ao resultado. Se esse sintoma é novo e ocorre durante a realização de uma atividade mínima, o enfermeiro pode ajustar a classificação para “moderadamente comprometido” ou escolher acompanhar as classificações do paciente para o indicador “habilidade de falar durante a atividade física”, como também para o resultado Tolerância à Atividade. Depois de classificar o paciente no resultado escolhido empregando a escala de medidas de cinco pontos, o enfermeiro pode selecionar a classificação que deseja alcançar ao seguir as intervenções ou após um episódio de assistência. Por exemplo, no caso do início da assistência a um paciente cujo resultado Resistência esteja classificado como “substancialmente comprometido”, e que a causa da resistência reduzida não possa ser eliminada (p. ex., miopatia do miocárdio), a meta a ser alcançada pode ser a manutenção da classificação “substancialmente comprometido” pelo maior tempo possível. Um outro exemplo seria o de um paciente com classificação “extremamente comprometido” para o mesmo resultado, em decorrência de uma condição passível de eliminação ou de controle parcial (p. ex., insuficiência cardíaca congestiva), para o qual o estado de resultado almejado após um episódio de assistência seja o de “moderadamente comprometido”. A oportunidade de fornecer uma Meta de Classificação de Resultado com base na escala de medidas permite que os enfermeiros estabeleçam um nível específico a ser alcançado como meta em vez de buscar a manutenção ou melhora com relação a um resultado almejado. Por exemplo, o enfermeiro indicaria que a classificação deveria ser mantida em nível 2 na primeira ocorrência superior, e que subiu para o nível 3 ou possivelmente para o nível 4 na segunda ocorrência. Resultados estabelecidos como conceitos variáveis e medidos ao longo de um contínuo permitem que as classificações de resultado almejadas sejam individualizadas para cada paciente, ao mesmo tempo em que a linguagem e as medidas padronizadas de resultados permanecem mantidas. Também reconhecem o que todos os enfermeiros sabem (que nem todos os pacientes serão capazes de alcançar a maioria dos resultados desejáveis, mesmo que recebam a assistência mais intensiva). Resultados variáveis medidos ao longo de um contínuo permitem que o enfermeiro avalie o nível de progresso ou a falta de progresso para um paciente individual, e também compute quantas alterações ocorreram em uma determinada população de pacientes. Essa informação não está disponível quando os resultados representam apenas o estado mais desejável do paciente, sendo que a avaliação realizada na conclusão de um episódio de assistência representa uma meta que foi alcançada ou não. Utilizando os Resultados em Planos de Assistência Padronizados Os resultados também podem ser utilizados para identificar metas em unidades críticas ou em planos de assistência padronizados. Nesses casos, o resultado é estabelecido com a classificação desejada ou esperada na escala de medidas, a ser alcançada em um determinado momento (p. ex., o primeiro dia pós-operatório, a terceira visita em casa). A meta que se deseja alcançar ao final de um episódio de assistência aguda para pacientes com derrame classificados com Cognição “extremamente comprometida” no momento da admissão, poderia ser “substancialmente comprometida”, aspirando que se torne “moderadamente comprometida” ou “suavemente comprometida” depois da reabilitação. Se o episódio de assistência aguda for extremamente curto, o objetivo pode ser manter a classificação do paciente no nível “extremamente comprometida”, com alguma melhora em indicadores específicos — os resultados intermediários que indicam progresso em direção à melhora da Cognição. O plano pode projetar o resultado esperado ao final de seis meses e o progresso do paciente que se seguiu, caso o paciente esteja em uma unidade de reabilitação ou em uma casa de repouso, ou na próxima visita clínica. Por outro lado, a meta almejada para pacientes com encefalopatia hepática e Cognição “extremamente comprometida” no momento da admissão, pode ser o progresso do paciente para a condição de “moderadamente comprometida” ou “suavemente comprometida” após um episódio de assistência aguda. Considerações sobre a Utilização das Escalas Uma preocupação frequente entre os usuários diz respeito à subjetividade das escalas. Os indicadores têm sido fornecidos para auxiliar o enfermeiro na determinação do estado do paciente e na consequente classificação na escala de resultados, porém não eliminam a necessidade do julgamento de enfermagem. Como as âncoras da escala não estão especificamente definidas para cada um dos indicadores e resultados, o enfermeiro deve fazer um julgamento de enfermagem sobre o estado do paciente com relação aos indicadores, se utilizados, e aos resultados. Embora a precisão desse julgamento seja mais importante na quantificação dos resultados, requer o mesmo julgamento utilizado para avaliar se o paciente alcançou as metas, ou se melhorou ou piorou com relação a uma determinada meta. Algumas organizações escolherem fornecer âncoras mais específicas para os resultados, conforme observado nos exemplos da Tabela 3-1. Tal abordagem é especialmente útil quando um determinado número de resultados a serem utilizados com uma população em particular é limitado, quando se utilizam os resultados em um plano padronizado ou quando se utiliza um número limitado de resultados em um estudo de pesquisa. Se os enfermeiros decidem fazer isso, precisam fornecer essa informação quando relatarem suas descobertas, de modo que outros enfermeiros possam determinar se a classificação possui o mesmo significado e pode ser utilizada para fazer comparações entre as circunstâncias. À medida que os resultados são empregados em mais circunstâncias, espera-se desenvolver uma especificidade maior das âncoras da escala. Tabela 3-1 EXEMPLOS DE ÂNCORAS ESPECÍFICAS PARA INDICADORES DO RESULTADO MORTE DlGNA E PARA OS RESULTADOS DE CONHECIMENTO Afirmação do Indicador Expressa controle de sintoma Escala de Classificação Definição Operacional 1 = Nenhum 4 ou mais sintomas 2 = Em extensão 3 sintomas presentes suave 3 = Em extensão 2 sintomas presentes moderada 4 = Em grande extensão 1 sintoma presente Expressa alívio da dor 5 = Nenhum Nenhum sintoma 1 = Nenhum Não relata alteração da dor; nível determinado em 9-10 2 = Em extensão Relata diminuição em 1–2 pontos; taxa determinada igual ou suave menor a 8 3 = Em extensão Relata diminuição em 3–4 pontos; taxa determinada igual ou moderada menor a 6 4 = Em grande Relata diminuição em 5–6 pontos; taxa determinada igual ou extensão menor a 4 5 = Nenhum Relata diminuição em 7–10 pontos; taxa determinada igual ou menor a 2 Todos os resultados de 1 = Nenhum Dependente para todas as informações conhecimento 2 = Limitado Necessita de um auxiliar e de reservas auxiliares 3 = Moderado Necessita de reserva (s) auxiliar(es) 4 = Substancial Independente com dicas mínimas 5 = Extensivo Verbaliza/demonstra informação sem dicas de forma independente Estes exemplos foram retirados de Johnson, M., Maas, M. & Moorhead (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC) (2ª Ed.). St. Louis: Mosby. Os exemplos podem ser encontrados nesta edição (págs. XXX, XXX). O nome para o resultado Morte Digna foi mudado para Fim de Vida Digno. Isso ilustra como as âncoras podem ser tornadas mais específicas, e como as medidas realizadas com outras ferramentas podem ser utilizadas com um resultado da NOC. Outra questão diz respeito a como usar as escalas de medidas publicadas que aparecem como ferramentas reconhecidas de avaliação do paciente, como as que são utilizadas para avaliar dor, estado neurológico, pulsação dos pés e edema, ou para graduar úlceras de pressão e queimaduras. Em geral, tais escalas tendem a medir um conceito mais específico ou limitado. Em outras palavras, um resultado da NOC pode representar um nível mais abstrato. Recomendamos que o usuário determine o que quer medir e a escala de medidas publicada que atende a suas necessidades. Os usuários devem preferir usar a escala em vez de um resultado da NOC. Por exemplo, a escala de dez pontos para dor que mede o registro da dor do paciente pode ser utilizada no lugar do resultado Nível de Dor, da NOC, caso o relato de dor do paciente seja a única medida desejada ou a escala de gradação de úlceras de pressão possa ser empregada em vez de Cicatrização de Feridas: segunda intenção por reter as dimensões de interesse. As escalas também podem ser utilizadas como fatores de avaliação e decisões tomadas sobre como correspondem ao resultado da NOC. Para ver um exemplo de como a escala de dez pontos para dor é utilizada com um resultado da NOC, consulte a Tabela 3-1. Outro ponto é a classificação do paciente durante a alta em um episódio de assistência. Enquanto se reconhece que a condição mais desejável não será alcançada por todos os pacientes ou grupos de pacientes, e que por isso o resultado esperado possa ser inferior a “5” na escala de medidas, tal situação é muito desconfortável para muitos enfermeiros, que usualmente afirmam que as metas são alcançadas quando um paciente recebe alta. Parte da instrução da equipe durante a introdução da NOC precisa ser uma discussão sobre como utilizar as escalas de medidas e o que será feito quando o paciente não alcançar o resultado desejado. O exemplo a seguir pode ajudar a ilustrar isso. Um de nossos locais de testes era uma unidade obstétrica que tinha admitido um certo número de mães adolescentes. Dois dos resultados utilizados foram Conhecimento: cuidados com o bebê e Conhecimento: saúde materna no pós-parto. Inicialmente, a equipe classificou todas as mães nos níveis 4 ou 5 na alta após uma estadia de 48 horas. Quando foi perguntado se todas as mães alcançaram os critérios daquela classificação, a equipe admitiu que muitas não haviam alcançado, mas que eles estavam preocupados sobre as implicações legais por não terem classificado os pacientes em 4 ou 5. Essa questão foi discutida e a equipe decidiu classificar as mães corretamente na classificação e permitir que as mães classificadas em nível 4 ou 5 fossem mandadas para casa sem encaminhamento para acompanhamento, a menos que quisessem um, para encorajar o acompanhamento das mães classificadas em nível 3, e para solicitar visitas de acompanhamento para as mães que haviam sido classificadas em nível 1 ou 2. A equipe acreditava que as mães com classificação maior ou igual a 3 eram competentes para cuidarem de si mesmas e do bebê até a visita de acompanhamento agendada com um médico ou enfermeiro, mas que as mães com classificação 1 ou 2 necessitavam de instruções adicionais e assistência que seriam propiciados por meio das visitas de um enfermeiro nas primeiras 48 horas após o retorno para casa. Seria razoável admitir que antes de utilizar uma escala de classificação, cada paciente deixasse o hospital somente após ter atingido uma meta que estabelecesse que a paciente tem o conhecimento necessário para cuidar de seu bebê. Atualmente, o nível da qualidade da assistência de enfermagem prestada a essas pacientes é superior, pois o raciocínio para suas decisões baseiase no estado do paciente e fornece um método para auxiliar a mãe que precisa de maior apoio. As implicações legais, ao se utilizar uma escala de medidas, são as mesmas para a utilização de uma meta estabelecida. Se um objetivo não for atingido, deve ser apresentado um raciocínio sobre o motivo pelo qual isto aconteceu (p. ex., o estado fisiológico do paciente foi deteriorado, o paciente não era capaz de compreender a informação), e também deve ser mencionada a ação tomada. O mesmo é válido para casos em que a classificação projetada para um resultado não for alcançada. Por exemplo, espera-se que o estado respiratório continue a declinar em decorrência do crescente comprometimento dos pulmões, secundário a um câncer de pulmão. Por isso, o resultado Nível de Conforto substitui o resultado Estado Respiratório: ventilação, indicando que a meta se tornou manter o paciente o mais confortável possível. Conforme os dados são coletados e analisados, as características do paciente e do sistema que influenciam a realização do resultado podem ser identificadas, permitindo que a classificação esperada para o resultado de vários diagnósticos ou populações de pacientes tenha base em evidências clínicas. Momento para Coleta da Dados Os momentos em que os resultados devem ser avaliados não são especificados pelos autores, mas o requisito mínimo é obter uma classificação no momento da escolha do resultado (ou seja, a medida de base) e ao final da assistência (ou seja, a medida de liberação). Esse procedimento deve ser suficiente em condições de assistência aguda, se a estadia do paciente for curta. Entretanto, em algumas condições de assistência aguda, adota-se a opção de avaliar o estado do paciente uma vez ao dia ou uma vez por turno, dependendo da velocidade esperada para ocorrência das alterações do estado de resultado. As agências comunitárias podem escolher avaliar o estado do paciente a cada visita ou em todas as demais visitas quando o paciente é visto com frequência. Como as vezes em que as medidas são realizadas não são padronizadas, é importante registrar o dia da prestação de assistência ao paciente em que as medidas foram tomadas, para fazer comparações entre populações de pacientes e entre unidades. Observar as vezes em que os resultados são medidos fornecerá informações que permitirão recomendar os intervalos de tempo para os vários resultados e populações de pacientes. Ao menos duas classificações de resultados (ou indicadores) são necessárias para determinar se uma alteração está ocorrendo e qual sua intensidade. Tais tipos de dados estão entre os mais valiosos para a avaliação do modo como as intervenções de enfermagem, outros aspectos da assistência prestada e as características do paciente afetam a realização de um resultado. Se a alteração desejada não estiver ocorrendo em todos os pacientes, os dados permitirão que os enfermeiros determinem quais são as diferenças existentes, caso existam, entre aqueles que atingiram a meta de resultado e aqueles que não a atingiram. Se for o tipo de intervenção ou de programa de assistência, pode ser alterado. Se for uma característica inalterável do paciente, como idade, sexo, grau de severidade inicial da doença, então a meta de resultado pode ser reajustada para se tornar consistente com as descobertas. Exemplos de algumas descobertas relacionadas com a alteração de um estudo terminado para avaliação de resultado são mostrados na Tabela 3-2. Exemplos extras podem ser encontrados no estudo de caso realizado por Brokel. Tabela 3-2 MUDANÇAS NAS CLASSIFICAÇÕES DE RESULTADOS A PARTIR DE MEDIDAS DE BASE A MEDIDAS DE SEGUIMENTO Enquanto o processo descrito para utilização dos resultados na prática é importante, igualmente importantes são os processos associados ao preparo para implementação da NOC na clínica e no registro eletrônico do paciente. A próxima seção faz uma breve revisão desses aspectos da implementação, e os exemplos de implementação que se seguem são representativos de dois cenários clínicos. IMPLEMENTANDO A NOC NA PRÁTICA No cenário clínico, tem sido cada vez maior o reconhecimento da necessidade de linguagens padronizadas como componentes para implementação dos registros eletrônicos de saúde. Resultados padronizados também são importantes para a avaliação da efetividade das intervenções de enfermagem, a facilitação da continuidade da assistência em sistemas de saúde integrados e a garantia da responsabilidade da enfermagem.10 Um registro do Instituto de Medicina2 sobre a qualidade da assistência de saúde salienta os seguintes seis objetivos a serem alcançados pelo sistema de assistência de saúde: • Segurança: evitar lesões • Efetividade: evitar a superutilização e a subutilização • Centralização no paciente: atender as preferências, necessidade e valores do paciente • Prontidão: redução de esperas e atrasos • Eficiência: evitar desperdício • Igualdade: prestação de assistência com a mesma qualidade a todos A avaliação desses objetivos requer a medida e o rastreamento de resultados de paciente, como também de outros aspectos da assistência. Dados esses fatores, a oportunidade para o enfermeiro implementar medidas para avaliar a efetividade da enfermagem é o momento certo. Preparo para a Implementação Clínica A implementação da NOC no cenário clínico requer o comprometimento organizacional e o desenvolvimento de um plano de implementação. As vantagens do uso da NOC devem ser identificadas e comunicadas aos líderes organizacionais e à equipe de enfermagem. Os pontos fortes da NOC que podem ser enfatizados são: 1. Entendimento: A NOC inclui resultados para indivíduos, cuidadores, famílias e comunidades aplicáveis entre os cenários clínicos. 2. Utilidade clínica: A NOC pode ser utilizada em manuais ou em um sistema de informação clínica eletrônico. Os resultados podem ser utilizados em vias críticas e em planos de assistência, e podem ser utilizados para estabelecer as metas esperadas para pacientes individuais ou grupos de pacientes. 3. Medida e análise de dados: Os dados podem ser coletados a partir do registro do paciente, quantificados e utilizados na análise dos resultados. 4. Reconhecimento como linguagem de enfermagem: A NOC é uma das linguagens de enfermagem reconhecidas pelo American Nurses Association (ANA) Steering Committe on Databases to Support Clinical Nursing Practice, foi aceita pelo Healthcare 7 (HL7), uma organização que estabelece padrões para registros computadorizados, e foi incorporada na linguagem de referência desenvolvida pelo SNOMED CT. Os líderes organizacionais e a equipe podem precisar receber instrução sobre a importância da utilização de linguagens padronizadas para a prática de enfermagem, embora isso possa se tornar menos necessário com o progresso dos planos para registro eletrônico em saúde. Uma pessoa-chave, comprometida com o projeto e capaz de articular as vantagens da utilização das linguagens padronizadas, deve ficar responsável pelo processo de implementação. A enfermeira responsável pela informatização em enfermagem ou pela supervisão de resultados geralmente é a pessoa ideal para atuar como líder de projeto no processo de implementação. Os membros da equipe que utilizarão a NOC devem ser identificados e instruídos sobre a classificação. Em nossa pesquisa de avaliação do uso da NOC nos locais clínicos, descobrimos que a instrução da equipe é um dos fatores mais importantes para a implementação bemsucedida da NOC. O processo para utilização dos resultados da NOC deveria ser abrangido, como também as questões e os interesses que surgem conforme os enfermeiros passam a utilizar os resultados. A equipe não deveria ter de se familiarizar com o uso da NOC e o uso de um novo sistema computacional ao mesmo tempo. Se uma organização vai selecionar um novo sistema computacional, o tempo utilizado para avaliação e seleção do sistema deveria ser utilizado para orientar os enfermeiros quanto ao sistema de resultados da NOC e a orientar a utilização em formas escritas. Planejamento da Implementação Uma força-tarefa de representantes de áreas-chave e de locais de navegação deve ser estabelecida para auxiliar o líder do projeto no processo de implementação.6 A força-tarefa pode auxiliar no desenvolvimento do plano de implementação e na instrução da equipe durante o processo de implementação. O plano de implementação deve incluir as metas a serem atingidas, etapas para implementação com os indivíduos responsáveis e uma linha temporal, o plano de avaliação e os custos associados à implementação. O planejamento deve incluir a identificação de outros dados que precisassem ser coletados em conjunto com os dados de resultados para análises clínicas e administrativas. Por exemplo, características do paciente, composição da equipe, custos, diagnósticos e intervenções de enfermagem podem precisar de uma associação com dados de resultados para resolver questões clínicas e administrativas. Durante essa fase, a capacidade ou incapacidade do sistema de informação eletrônico para associar resultados de pacientes a outros dados deve ser avaliada, e, se necessário, devem ser desenvolvidos planos para estabelecer associações necessárias com outros bancos de dados. A habilidade de coletar dados nas associações entre diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem também deve ser avaliada. O planejamento inicial deve resultar no desenvolvimento de uma comunicação com formato em papel que possa ser testada antes da implementação em toda a organização ou da inserção em um sistema eletrônico. O formato utilizado para a documentação com linguagens padronizadas não deve tomar mais tempo que o formato anteriormente utilizado na organização. Entretanto, deve-se reconhecer que a documentação pode levar mais tempo, até que a equipe esteja familiarizada com o novo sistema. Um formulário de papel de três páginas foi criado para ser utilizado inicialmente em unidades de assistência médica crítica nos hospitais e nas clínicas da Universidade de Iowa. Esse formulário inclui a informação registrada no momento da admissão à unidade e confere um formato padronizado que pode ser utilizado para diagnósticos de enfermagem relacionados com uma das seguintes nove áreas de problemas potenciais de pacientes: (1) sensorial, (2) dor, (3) neurológicos, (4) motor, (5) pulmonar, (6) cardíaco, (7) integumentar e imune, (8) gastrointestinal e urinário, e (9) nutrição. Exemplos de como essas áreas são estabelecidas para inclusão das linguagens padronizadas são fornecidos pelas Figuras 3-1 e 3-2. Esse formato requer que o enfermeiro faça um julgamento sobre o diagnóstico de enfermagem e as intervenções e os resultados a serem utilizados com o diagnóstico. Há espaço disponível ao longo das três páginas para comentários adicionais que, eventualmente, sejam necessários. Percentuais foram aplicados à escala de cinco pontos para torná-la mais explícita, sendo esta uma técnica já utilizada por vários locais em nosso estudo de avaliação. Fig. 3-1 Plano de uma unidade de tratamento médico intensivo para um paciente cardíaco. (De Greiner, J., Shelsky, C., Stenger, K., Crom, E. (2002). Alblo Nursing Diagnoses Standards Form Critical Care. University of Iowa Hospitals and Clinics). Fig. 3-2 Plano de uma unidade de tratamento médico intensivo para um paciente com dor. (De Greiner, J., Shelsky, C., Stenger, K., Crom, E. (2002). Alblo Nursing Diagnoses Standards Form Critical Care. University of Iowa Hospitals and Clinics). Recomenda-se que os resultados sejam implementados em uma ou mais unidades-piloto para avaliar e corrigir problemas antes da implementação geral. As unidades selecionadas devem ser aquelas nas quais a maioria dos membros da equipe está comprometida com o projeto. Uma vez realizada a identificação das unidades-piloto, os resultados da NOC utilizados com maior frequência para a população de pacientes na unidade devem ser identificados. Isto pode ser feito utilizando o NOC Use Survey, listado no Quadro 3-1. A ferramenta de análise é um método eficiente para identificar resultados para populações de pacientes, podendo ser complementada por toda a equipe. A criação de uma força-tarefa da equipe clínica para selecionar os resultados mais utilizados é outra forma de identificar resultados. O artigo de Carlson referido no Quadro 3-1 discute um método para se chegar a um consenso quanto à seleção de termos da NANDA, NOC e NIC. Se a unidade possui uma lista das metas de resultado utilizadas com maior frequência, os resultados apropriados da NOC podem ser substituídos pelas metas. Se um determinado resultado não estiver disponível, a força-tarefa pode desenvolver o resultado utilizando as diretrizes do Apêndice B e submeter o resultado à equipe de pesquisa da NOC ou comunicar à equipe a necessidade do resultado em questão. Conforme constatado anteriormente, vários artigos que os usuários poderiam considerar úteis no planejamento e na realização da implementação podem ser encontrados no Quadro 3-1. Alguns dos artigos são específicos a uma determinada área da prática, como enfermagem comunitária ou assistência de longa duração. Outros artigos discutem aspectos da implementação relacionados com a instrução da equipe, teste de resultados ou processos utilizados na implementação. Alguns artigos tratam de questões relacionadas com a implementação da NOC nos registros eletrônicos do paciente. IMPLEMENTADO A NOC EM SISTEMAS ELETRÔNICOS Um valor primário de um sistema eletrônico de informação clínica é a habilidade de coletar e analisar grandes quantidades de dados. A análise de dados requer que os sistemas sejam desenvolvidos de modo a disponibilizar informação e associações para responder as questões apresentadas. Infelizmente, muitos dos atuais sistemas não possibilitam a realização dos tipos de análises que os enfermeiros precisam. A criação de sistemas que forneçam a informação necessária aos enfermeiros para tomar decisões clínicas e administrativas requer o planejamento dos tipos de conjuntos de dados que serão utilizados e das associações entre esses conjuntos. Uma forma de começar seria determinar o que esse sistema deverá fazer. Espera-se que ele forneça um meio de unificar os dados obtidos a partir de muitas fontes de informação, que forneça meios para detectar tendências e possíveis equívocos na assistência, e que forneça também a base para a supervisão de resultados e um banco de dados para estudos epidemiológicos.15 Um passo importante para a enfermagem é determinar os conjuntos de dados necessários, os elementos desses conjuntos e os tipos de associações desejadas entre eles. O livro de Titler e colaboradores referido no Quadro 3-1 descreve elementos que deveriam ser considerados e as questões que poderiam ser respondidas. Identificando Conjuntos de Dados e Associações Entre os conjuntos de dados interessantes à enfermagem estão conjuntos de dados clínicos, de provedores, fiscais e de utilização. Os enfermeiros envolvidos no desenvolvimento do sistema eletrônico de enfermagem devem conhecer os conjuntos de dados disponíveis na organização e saber se podem ser associados a dados de enfermagem. Um dos conjuntos de dados disponível em todos os cenários hospitalares é o Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDDS).17 Esse conjunto contém os 14 itens descritos no Quadro 3-2, muitos dos quais são relevantes na enfermagem. Os conjuntos de dados clínicos geralmente são os maiores conjuntos de dados e, na maioria dos casos, poucos estão codificados e organizados de forma semelhante. Incluem dados sobre medicações de pacientes, descobertas laboratoriais, procedimentos cirúrgicos e resultados radiológicos, bem como diagnósticos, tratamentos e intervenções, e resultados de paciente, entre muitos outros. Os conjuntos eletrônicos de enfermagem clínica devem conter a informação sobre o paciente necessária à prática de enfermagem que não é encontrada em nenhum outro local, e também sobre os diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem. Além da informação do paciente contida na UHDDS, os enfermeiros desejarão a informação discutida na seção sobre a seleção de um resultado. Os enfermeiros precisam ser cuidadosos quanto ao tipo de informação que desejam reter sobre os diagnósticos e resultados. Se os diagnósticos da NANDA forem empregados, a informação retida sobre as características definidoras e os fatores relacionados, ou fatores de risco, ampliará o leque dos tipos de análises que podem ser realizadas. Do mesmo modo, a obtenção de tanta informação sobre resultados, como os indicadores selecionados e a fonte de dados, facilitará a análise. Para a intervenção, informações adequadas devem ser guardadas para que variâncias importantes que ocorram nas atividades sejam captadas.23 A dose e a frequência do tratamento fornecerá informação sobre o poder do tratamento. O período do dia no qual o tratamento é administrado e a equipe que executa o tratamento podem ser informações importantes quando se analisa a efetividade das intervenções. Talvez, um dos fatores mais importantes a ser considerado nos conjuntos de dados de enfermagem é como as associações entre diagnósticos, intervenções e resultados serão fornecidos. As associações identificam o problema a ser tratado pela intervenção e o resultado esperado como consequência da intervenção. Quadro 3-2 Elementos do Conjunto de Dados Uniforme Identificação pessoal Data de admissão Procedimentos e datas Data de nascimento Data de liberação Disposição do paciente à Sexo Identificação do médico— liberação Raça e etnia Residência (CEP) atendimento Identificação do médico— operação Principal fonte de recursos para pagamento esperada Identificação do hospital Os conjuntos de dados de provedores incluem informações sobre o enfermeiro, como idade, educação e nível de habilidade, e informações sobre as circunstâncias, como tamanho da unidade, equipe e tipo de sistema de saúde fornecido, além do tipo de organização. Conjuntos de dados fiscais incluem informações sobre custos e alterações que se fazem necessárias para calcular custos de enfermagem e os lucros gerados. O Nursing Management Minimum Data Set3 inclui métodos de medição para muitos desses elementos. Os conjuntos de dados de utilização estão disponíveis na maioria das organizações que prestam serviços de assistência de saúde, e constituem medidas relativas à assistência prestada11 que variam em função do tipo de organização. Em cenários hospitalares, esses conjuntos incluem dias de estadia do paciente, admissões do hospital e liberações. Em cenários comunitários, incluirão o número de visitas, de admissões e de altas do atendimento. Enquanto muitas das questões sobre assistência de saúde ao paciente que os enfermeiros gostariam de ver respondidas necessitarão de associações entre bancos de dados clínicos, muitas das dúvidas que os enfermeiros administradores desejam que sejam solucionadas necessitarão de associações entre bancos de dados clínicos, de provedores, fiscais e de utilização. Os enfermeiros têm uma grande oportunidade de planejar conjuntos de dados com as associações necessárias quando novos sistemas eletrônicos são colocados em prática. Como os sistemas eletrônicos são caros, pode tornar-se difícil e caro retificar posteriormente erros cometidos durante a introdução de novos sistemas. Inserindo a NOC em Sistemas Eletrônicos Além do planejamento da implementação, surgiram várias questões sobre a atual implementação dos resultados da NOC em um sistema eletrônico. Um dos principais problemas que os enfermeiros têm encontrado é o espaço disponível no software. É necessário que haja espaço suficiente para a inclusão do resultado, da definição, dos indicadores e das escalas de medidas. A eliminação da definição e a utilização dos indicadores como resultados separados é um modo pelo do qual tais problemas foram tratados pela enfermagem no passado. Entretanto, essa solução elimina a oportunidade de analisar os indicadores que poderiam ser mais efetivos ou úteis para um resultado e podem limitar possíveis análises de dados. Classificações gerais de cada resultado são essenciais para todas as medidas. É necessário desenvolver programas de software que acomodem a informação que os enfermeiros precisam registrar e avaliar em conjunto com outros dados. Todos os provedores de software precisam considerar a inserção, coleta e saída de dados de enfermagem durante o desenvolvimento dos programas de software para sistemas de informação clínica. Temos observado que os fornecedores de softwares escutam os usuários, e que se os enfermeiros souberem o que esperam que seus sistemas façam e exigirem o que precisam para a coleta de seus dados, mudanças são realizadas especialmente ao se dar mais ênfase ao planejamento de sistemas para um registro de saúde eletrônico. Os fornecedores de software devem escutar os enfermeiros e incluir uma terminologia padronizada em seus sistemas de informação clínica para atender às necessidades da profissão de enfermagem. LICENCIAMENTO DOS RESULTADOS É necessário obter uma licença para utilizar a NOC em um sistema de informação eletrônico ou em um produto para fins comerciais. A Mosby, Inc., atualmente parte da Elsevier Science, detém os direitos autorais sobre a NOC. A contracapa frontal deste livro contém informação sobre como entrar em contato para utilização da NOC ou para obtenção de uma licença. Por vários motivos, a equipe de pesquisa optou por publicar a classificação por meio de um editor de livros. A equipe não tinha como produzir e comercializar o produto, proporcionar o financiamento para o desenvolvimento continuado ou proteger a padronização da linguagem por meio da proteção aos direitos autorais. Os direitos autorais não restringem o uso justo. A American Library Association reconhece o uso justo quando as seguintes normas são obedecidas: (1) a parte copiada é seletiva e não ultrapassa 10% do trabalho, (2) os materiais não são utilizados de forma repetitiva, (3) é permitida apenas uma cópia por pessoa, (4) a fonte e os direitos autorais estão incluídos em cada cópia, e (5) o valor cobrado dos usuários não é superior aos custos da reprodução. A inserção da NOC em um sistema eletrônico requer uma licença porque partes significativas do livro estarão disponíveis para serem utilizadas por múltiplos usuários. A utilização de partes significativas da classificação em um livro ou produto à venda também requer uma licença. As taxas cobradas para utilização da NOC no sistema eletrônico de uma organização dependem do número de usuários e custam em média cinco dólares por pessoa ao ano, o que é razoável se comparado às taxas cobradas por outros softwares. Se um usuário adquire um software que emprega a NOC, as taxas de licença muitas vezes são incluídas como parte do custo do produto. O pagamento de taxas pelo uso de nomenclaturas ou de softwares é familiar aos administradores de hospitais. Muitas vezes são os enfermeiros que desconhecem que a organização paga tais taxas por outros conjuntos de informação, tais como os de farmácia ou laboratório. Muitas solicitações são condizentes com o uso honesto e não são cobradas. As taxas não são cobradas se a organização utiliza os resultados em formato de papel. Entretanto, a organização tem de comprar um número suficiente de livros para que não tenha de fazer múltiplas cópias da classificação. Em geral não são cobradas taxas às faculdades de enfermagem que queiram utilizar a NOC em material educacional para seus próprios estudantes. Porém, se a faculdade estiver utilizando uma parte significativa da NOC, espera-se que os estudantes possuam os livros para usarem com o material produzido pela faculdade. A cobrança de taxas geralmente não é necessária para pesquisas que utilizem a NOC. As taxas cobradas pelo uso em outras publicações dependerão do número de resultados utilizados. Caso somente alguns sejam fornecidos como exemplos, nenhuma taxa será cobrada pelo uso. Uma parte significativa das taxas geradas por acordos de licença e uso retorna ao Centro para financiar a manutenção da NIC e da NOC e operações do Centro. Para continuar a avaliar a NOC em cenários clínicos, o fornecimento de meios para atualização da linguagem e a manutenção da linguagem corrente com alterações dos requisitos federais requerem reservas de pessoal, entre outras. A American Nurses Association não tem reservas para financiar o desenvolvimento contínuo das linguagens que reconhecem, de modo que o desenvolvimento deve ser realizado pelos autores. Assim, foi criado o Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness, na University of Iowa, com esse propósito. Contudo, o financiamento de longa duração não é fornecido pelo Centro. A viabilidade do Centro e seu trabalho dependem do dinheiro obtido com publicações, licenças e outros produtos, e de contribuições para um fundo de doação cujo propósito é o financiamento de longa duração para o suporte ao desenvolvimento, ao refinamento e à implementação da NIC e da NOC. ESTUDOS DE CASOS Os exemplos a seguir ilustram como dois estabelecimentos lidaram com a implementação da NOC em sistemas eletrônicos. Esse primeiro exemplo discute como a enfermagem conseguiu modificar um produto de software para possibilitar o uso de NANDA, NOC e NIC em seu sistema de informação clínica. Os métodos usados para auxiliar na instrução da equipe também é discutido. ESTUDO DE CASO I Implementação de Linguagens de Enfermagem Padronizadas em um Registro Médico Eletrônico Jennifer Hafner, BSN, RN, PCCN O Hospital Aspirus Wausau é um hospital com 312 leitos que possui múltiplas especialidades. É um estabelecimento de assistência de saúde regional que presta assistência para as regiões central e do norte de Wisconsin. Em 2005, o Hospital Aspirus tornou-se Magnet-Certified1 e foi reconhecido pelo U.S. News & World Report como um dos 50 centros de assistências cardíaca e digestiva do país. Em 2006, esse hospital foi reconhecido novamente pelo U.S. News & World Report como um dos 100 melhores hospitais cardiovasculares. O Aspirus também foi premiado com o 2006 Health Grades Distinguished Hospital Award for Clinical Excellence (o único hospital de Wisconsin a receber esse prêmio por três anos consecutivos), o 2007 Health Grades Cardiac Care and Cardiac Surgery Excellence Awards (o único hospital a receber esses prêmios por quatro anos consecutivos), Health Grades General Surgery Excellence Award e o 2007 Health Grades Critical Care Excellence Award.5 O Hospital Aspirus cuida de uma grande variedade de pacientes nas áreas central e norte de Wiscosin. Em 2005, foram admitidos 16.089 pacientes, foram realizadas 639 cirurgias cardíacas, 498 cirurgias espinhais, 5.825 pacientes externos foram operados, 26.169 visitas a quartos de emergência e 1.408 nascimentos realizados. Em 2002, a prática cooperativa também foi introduzida no modelo de enfermagem. Em 2003, o Hospital Aspirus implementou a NANDA International (NANDA-I),18 a NIC,4 e a NOC16 na documentação de seu plano de assistência. Ao mesmo tempo, mudou do seu sistema informatizado The Precision Alternative (Gerber Alley), para a Epic Systems. A Epic Systems utiliza uma interface gráfica semelhante a janelas para supervisionar um registro médico eletrônico (RME). A Epic Systems desenvolve módulos de software para assistência de saúde de ambulatório, de internos, clínica, de admissão, de funções de liberação, de serviços financeiros e de supervisão da informação em saúde. Os planos de assistência são um dos componentes do módulo de documentação de pacientes internos da Epic Systems. Esse produto de plano de assistência da Epic apresenta limitações durante a fase de implementação da NANDA, da NIC e da NOC no sistema de documentação informatizado. A Epic ainda não possui campos para utilização das escalas de classificação da NOC prontamente disponíveis. Esse problema foi contornado, permitindo que as escalas fossem utilizadas. O projeto do plano de assistência da Epic também apresenta limitações que o impedem de suportar conflitos nos planos de assistência. A Epic cria um conflito diferente para cada admissão hospitalar ou visita de paciente, sendo que o nível da admissão é considerado um novo problema. Por exemplo, se um paciente com doença cardíaca é admitido na Unidade de Assistência Ambulatorial para um procedimento cardíaco agendado, e então passa ao nível posterior ao da intervenção, o plano de assistência não faz o seguimento do paciente quando ele retorna ao hospital para cumprir um esquema de acompanhamento da cirurgia. Quando o paciente faz acompanhamento para reabilitação cardíaca após infarto do miocárdio, o plano de assistência não pode seguir o paciente ao longo de um contínuo, porque esse seguimento também é considerado um novo problema. A Epic também não foi capaz de elaborar um aviso para sinalizar que houve a necessidade de um plano de assistência com base nos dados de avaliação presentes no diagrama de fluxo de documentação. A funcionalidade da Epic permite que a programação faça a sugestão de um plano de assistência com base em um diagnóstico de admissão ou em uma lista de problemas. A Epic pode fornecer uma associação direta a uma publicação eletrônica de um texto. Entretanto, não havia nenhuma publicação eletrônica de fácil referência para um usuário final da NANDA, da NIC ou da NOC. Para proporcionar uma boa compreensão da NANDA e da NOC, suas definições foram mostradas em todos os documentos-padrão de plano de assistência. Um conjunto de listas rápidas (listas de opções) e elipses (caracteres) foram compiladas e produzidas manualmente pela equipe de tecnologia da informação (TI) do Hospital Aspirus para cada um dos planos de assistência. Para os planos de assistência construídos a partir de um ponto de partida, a equipe de TI criou uma “frase rápida” para fornecer “campos” a serem completados pelos usuários finais. Também foi desenvolvida uma frase rápida para documentação de enfermagem. A frase rápida “NOC” aparece como “Classificação Atual de Resultado da NOC (WH-NOC-Atual 103447).” O enfermeiro, então, escolhe um número de 1 a 5 da lista rápida para classificar o progresso do paciente com relação ao resultado selecionado. Em seguida, o enfermeiro documenta uma sinopse do estado do paciente com relação aos indicadores selecionados, empregando o método de documentação Data Action Response (DAR). Escolher uma classificação em uma escala adequada e, então, fazer a documentação, auxilia a garantir a confiança interavaliador. As Figuras 3-3 e 3-4 ilustram como as telas são configuradas para capturar a informação necessária para tomar decisões bem-informadas relacionadas com pacientes individuais, e para coletar e analisar grupos de dados. Fig. 3-3 Plano para paciente com perfusão tissular ineficiente: celular. Fig. 3-4 Plano para paciente com comprometimento da mobilidade física. Em 2003, equipes de todas as unidades de enfermagem (especialistas em assuntos de interesse) criaram planos de assistência, com base em sua experiência, para cirurgias ou diagnósticos frequentes. Esses planos de assistência foram classificados na Epic com o nome da unidade de enfermagem e da documentação padrão (ou seja, MSIMC-Endartectomia Carótida {Assistência Médico-Cirúrgica Intermediária}). Existem planos de assistência múltipla para os mesmos diagnósticos, com base na unidade de internos, e que não fazem o acompanhamento contínuo ao longo da estadia do paciente. Os resultados poderiam ter sido medidos em qualquer momento, entretanto, foi requisitado que fossem medidos “à liberação”, de modo a estabelecer o resultado ou meta a ser alcançada no momento da alta para todos os resultados. O Hopital Aspirus Wausal foi citado pelo TJC (The Joint Comission) por não individualizar os planos de assistência pelo estabelecimento de um momento específico para medir cada resultado (meta) para cada paciente. Naquele tempo, o item “prazos finais esperados” havia sido implementado na Epic a fim de tornar os planos de assistência temporalmente mensuráveis para cada paciente. O conselho da prática doméstica também criou um subcomitê, a força-tarefa de plano de assistência. Esta forçatarefa foi alterada para tornar os planos de assistência mais específicos e mensuráveis com relação aos pacientes, a fim de estar em conformidade com o TJC. A força-tarefa recrutou Cynthia Finesilver, RN, MSN, CNRN, como consultora para auxiliar na revisão dos planos de assistência. Ela é conhecida nos EUA como especialista em NANDA, NIC e NOC, e, atualmente, é instrutora de enfermagem adjunta no Northeast Wisconsin Technical College, em Green Bay. O presidente da NANDA-I, T. Heather Herdmann, RN, PhD, com formação em informática em enfermagem, também foi consultado para contribuir com o planejamento de integração na Epic. Os revisores dos planos de assistência incluíram a implementação das escalas da NOC e de indicadores, exibindo definições da NANDA e da NOC, e fazendo uma revisão do conteúdo de cada plano de assistência. A força-tarefa do plano de assistência também organizou um workshop com duração de 1 dia para instruir a equipe sobre a NANDA, a NIC e a NOC. Então, a equipe criou os planos de assistência requisitados por cada unidade durante a sessão da tarde. Os dias de trabalho foram conduzidos com especialistas do assunto de interesse de cada unidade de enfermagem, e com o autor que era o titular da força-tarefa do plano de assistência. Os especialistas de assunto utilizaram os dias de trabalho na criação de planos de assistência que não foram criados durante o workshop. A maioria dos enfermeiros do Hospital Aspirus ainda não havia entrado em contato nem com a NIC nem com a NOC. Um grande programa foi dirigido para educar a equipe sobre essas classificações e sobre as alterações na documentação de planos de assistência que haviam sido implementadas no treinamento trianual em serviço. Finesilver apresentou a teoria da NANDA, da NIC e da NOC, e engajou a equipe em estudos de casos para aumentar a confiança interavaliador. O autor apresentou informação especificamente relacionada com as escalas da NOC e com a implementação do sistema Epic. A equipe pode entender como as escalas da NOC são utilizadas e como é editado um plano de assistência no Epic. A equipe tem de editar o resultado (meta) do plano de assistência e escolher os indicadores (sinais ou sintomas) específicos do paciente a partir de uma lista de opções. A equipe fará referência aos indicadores e à escala específica ao plano de assistência para fornecer uma “Classificação de NOC Inicial” e uma “Classificação de NOC Pretendida.” A “Classificação de NOC Pretendida” é uma meta específica do paciente. O “prazo final esperado” é o intervalo de tempo dentro do qual espera-se atingir a meta. Apenas metas a curto prazo são utilizadas para internos, exceto para casas de repouso, nas quais metas a curto e longo prazos são empregadas. A NANDA, a NIC e a NOC não foram empregadas na divisão de saúde domiciliar do Hospital Aspirus. A equipe do Hospital Aspirus Wausau trabalhou arduamente para alcançar um sistema de documentação de plano de assistência que fosse conveniente ao usuário e que estivesse em conformidade com o TJC. Praticamente todas as situações foram consideradas durante a criação dos planos de assistência. Múltiplos modelos de documentação de plano de assistência foram desenvolvidos para que um usuário final raramente tivesse de criar um plano de assistência a partir de um ponto de partida. As revisões do plano de assistência foram implementadas em 19 de dezembro de 2006. ESTUDO DE CASO II Agradecimento: Joan Klehr, por suas contribuições para este estudo. O segundo estudo de caso discute como um sistema de software foi desenvolvido utilizando linguagens padronizadas para ir ao encontro das necessidades específicas de um estabelecimento. Este caso também descreve como os dados são manipulados para produzir as descobertas que foram utilizadas na tomada de decisões clínicas e administrativas. Selecionando e Medindo Resultados de Enfermagem e Indicadores para Utilização na Supervisão de Caso Jane M. Brokel, PhD, RN Esse estudo de caso ilustra como os resultados de enfermagem foram coletados ao longo do tempo para um grande número de pacientes que foram qualificados para os serviços de supervisão de caso. Os resultados utilizados no estudo eram provenientes da Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC). O estudo de caso será focado na seleção dos resultados da NOC, o processo de fluxo de trabalho que estabeleceu a frequência e os procedimentos realizados no decorrer do tempo para medir os indicadores dos resultados de paciente sensíveis à enfermagem, e, finalmente, como a programação do conjunto de dados proporcionou a rápida extração de informação sobre resultados para os vários períodos de tempo, de uma forma organizada. Essa preparação cuidadosa, realizada de antemão, forneceu a informação necessária para analisar o benefício dos pacientes que receberam os serviços de supervisão de caso. Esse caso mostra como os dados de resultados são úteis para medir a mudança do estado do paciente em um serviço de supervisão de caso. O estudo é apresentado neste livro como uma contribuição para o diálogo a respeito das etapas do fluxo de trabalho para utilização das terminologias de interface junto à prática e à pesquisa. Conhecimento Em 1992, um centro médico de referência da área rural do meio-oeste dos EUA começou a prestar serviços comunitários de supervisão de caso para um grupo de pessoas que apresentava risco de recaída.22 Foi provado que as visitas domiciliares e intervenções de enfermagem realizadas, com o tempo, diminuíram as hospitalizações e as visitas ao prontosocorro, e também os custos da prestação de serviços. Muitas vezes, o reembolso dos custos associados a estadias de longa duração e serviços frequentes eram negados. Por conseguinte, o paciente recebia os serviços a custo de perdas para o provedor. Os resultados iniciais do paciente eram centralizados no número de encontros por ano e nos dólares economizados para o provedor por meio da redução das perdas. Em alguns casos, um reembolso que seria possível obter-se com a hospitalização de um paciente poderia ser perdido se o paciente não fosse hospitalizado. Os serviços iniciais de supervisão de caso foram úteis na redução das perdas geradas pelos serviços que não tiveram reembolso.25 Os pacientes que se beneficiaram dos serviços de supervisão de caso eram pessoas com doenças crônicas que, muitas vezes, apresentavam duas ou mais doenças a serem supervisionadas. Para esse estudo de caso, os serviços de supervisão de caso foram definidos como serviços de enfermeiro, de enfermeiro da prática ou de um trabalhador social lidando com o paciente e com seu médico para supervisionar as necessidades da assistência de saúde. Além disso, o supervisor de caso identificou precocemente as necessidades de assistência de saúde do paciente a fim de evitar complicações sérias e para tratar dos problemas ou barreiras que impediam que o paciente obtivesse a assistência de que precisava, evitando, assim, hospitalizações desnecessárias. A definição por trás dessa descrição era a definição de supervisão de caso da Classificação de Intervenções de Enfermagem,14 que é definida como “coordenação da assistência e defesa para indivíduos específicos e populações de pacientes entre as circunstâncias, a fim de reduzir custos, reduzir o uso de reservas, aumentar a qualidade da assistência de saúde e alcançar os resultados desejados” (p. 230).14 Os “resultados desejados” são aqueles que o paciente esperava, que foram discutidos várias vezes com o caso. Seleção dos Resultados de Enfermagem Em 2000, os supervisores de caso submeteram uma solicitação para participar de um projeto de pesquisa financiado. Ao submeter a solicitação, os supervisores de caso e Brokel procuraram os resultados de paciente da Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC)9 que melhor descreviam os pedidos dos pacientes. Alguns dos trabalhos anteriores de Brokel com enfermeiros individuais da prática ajudaram a identificar rapidamente os resultados esperados que os pacientes desejavam. O Controle de Sintomas e a Qualidade de Vida eram dois resultados da NOC já utilizados em avaliações de enfermeiros praticantes. A síntese das experiências dos supervisores de caso e do conhecimento da literatura escrita sobre supervisão de casos12,13,26 permitiu que os supervisores de caso identificassem rapidamente o primeiro de quatro resultados da NOC listados a seguir como medidas. O número de indicadores selecionados para uso com cada resultado aparece entre parênteses seguindo-se ao resultado. A questão do estudo proposta para os supervisores de caso era, “Os serviços melhoram os resultados clínicos, a qualidade de vida e a supervisão de autocuidado?” O ônus da adição de mais resultados para medir aumentaria a carga de trabalho. Os últimos três foram adicionados posteriormente, quando o processo de coleta foi delineado e os supervisores de caso estavam confortáveis com relação ao tempo e à frequência da coleta de medidas. Controle de Sintomas (dois indicadores clínicos) Qualidade de Vida (seis indicadores de percepção) Bem-estar (sete indicadores de percepção) Autocuidado: atividades instrumentais da vida diária (17 indicadores) Autocuidado: atividades da vida diária (oito indicadores de autocuidado) Continência Intestinal (dois indicadores clínicos) Continência Urinária (três indicadores clínicos) Coleta de Indicadores de Resultado de Enfermagem O agradecimento à participação traz a necessidade de planejar e desenvolver um conjunto de dados de variáveis-chave do paciente, variáveis de enfermagem e variáveis de serviço, como o Nursing Minimum Data Set24, para supervisão de um caso comunitário. Em 2000, diferentemente dos dias de hoje, o número de programas satisfatórios para a coleta de variáveis-chave de enfermagem com variáveis de serviço restringia-se a um único fornecedor possível, cuja experiência era mínima. Os supervisores de caso e Brokel entraram em acordo com programadores locais para desenvolver um programa de supervisão de caso que pudesse garantir a extração e o uso dos dados de diferentes formas. A tecnologia foi projetada com um software de propriedade Visual Basic, com uma licença para uso das terminologias de interfaces da NIC e da NOC no projeto. Os supervisores de caso identificaram o subconjunto de indicadores para cada resultado da NOC considerado pertinente a suas intervenções e atividades de enfermagem com o paciente. Todos os supervisores de caso aprovaram o subconjunto para assegurar que todos estavam coletando os mesmos indicadores para cada um dos resultados. O próximo assunto foi como os resultados eram frequentemente medidos e qual método seria utilizado para coletar a informação. Os supervisores de caso concordaram com as avaliações de base e também com relação ao fato de que, como no primeiro ano haveria uma interação maior, as avaliações subsequentes dos indicadores de resultado deveriam ser realizadas aos seis meses e em um ano de serviço. Desde então, esperava-se que a necessidade de contato diminuísse e que os resultados fossem verificados anualmente para verificar se o paciente estabilizou ou se continuou a melhorar ou piorar. Uma vez que os indicadores foram identificados, a equipe descreveu quem realizou a coleta de dados, quando e onde esses dados foram coletados (muitas vezes na casa do cliente), e como os supervisores de caso foram lembrados da coleta desses dados. Esse processo gerou um fluxo de trabalho mostrando como realizar medidas de resultados no decorrer do tempo. Brokel desenvolveu o formato dos registros utilizado para analisar os dados de cada um dos resultados. Nesse ponto, Brokel e o líder dos supervisores de caso forneceram o formato de registros aos programadores. Estes puderam planejar o programa de supervisão de casos para coletar, exibir e extrair os indicadores de resultados dos resultados. O programa foi projetado para recuperar outras variáveis necessárias para a realização do estudo à mão, como as intervenções da NIC. Essa programação garantiu que cada uma das medidas dos indicadores da NOC (que podiam ser coletados na residência do paciente, por telefone ou durante uma visita a uma clínica de assistência primária) pudesse ser baixada rotineiramente a partir de sites remotos, para facilitar a reunião de informações. Todos os aspectos do programa foram testados com dois pacientes antes do início formal com um grande número de pacientes, para garantir que o conjunto de dados organizasse, apresentasse e registrasse os dados conforme planejado. Medida dos Resultados de Paciente da NOC A tecnologia e os processos foram iniciados em abril de 2002, e continuam até o momento. O novo grupo de pacientes foi limitado àqueles com diagnóstico primário de doenças crônicas. Esses diagnósticos incluíram: Insuficiência Cardíaca Congestiva, Doença Obstrutiva Pulmonar Crônica, Insuficiência Renal, Doença Vascular Aterosclerótica com Infarto/Doença Vascular Cerebral, Insuficiência Respiratória e Doença Hepática. Os pacientes qualificados para participarem assinaram consentimentos informados sobre o estudo maior e foram aleatoriamente escolhidos para receberem serviços de supervisão de caso. Durante o planejamento inicial para o estudo, esperava-se que o desgaste antecipado do grupo, causado por mortes, estaria entre 14% e 18%. O Institutional Review Board local aprovou o estudo em 2002, e assegura a proteção contínua dos dados dos pacientes. Durante os primeiros quatro anos, 514 pessoas foram identificadas no grupo randomizado para receber os serviços. O desgaste desse grupo foi atribuído a 64 mortes e a outros 79 serviços descontinuados em virtude da mudança de residência ou por outros motivos. Continuaram no estudo 371 pacientes, avaliados a cada seis meses e um ano. Antes da análise e do compartilhamento das descobertas com os supervisores de caso, foi retirada a identificação dos pacientes referente aos dados. Método de Análise O processo estabelecido exigiu que o supervisor de caso requeresse a extração de dados da NOC ao supervisor do escritório. A extração de dados necessitou da versão profissional do Microsoft Excel 2000 para puxar os dados extraídos do banco de dados do programa de supervisão de caso. Esse software facilitou a extração de dados em arquivos organizados para cada um dos resultados da NOC, e separou os dados de acordo com o período de tempo. Em agosto de 2005, a extração havia puxado 473 avaliações de base para indicadores de Controle de Sintoma, 387 para avaliações de seis meses, 352 para avaliações de um ano, 228 para avaliações de dois anos e 47 para avaliações de três anos. Em junho de 2006, o número de avaliações aumentou para 170 para avaliações de três anos, e a coleta de dados passou a incluir avaliações de quatro anos. As etapas para analisar a extração realizada em agosto de 2005 são apresentadas aqui. Os dados foram examinados para avaliação de todos os indicadores. Um número muito pequeno de indicadores continha dados perdidos e, por isso, foram carregados como “zeros” na extração de dados. Todos esses “zeros” foram eliminados. Os dados foram importados em uma versão SSPS 11 na qual cada indicador correspondia a um campo de dados, e o paciente identificado por códigos e intervalo de tempo codificado correspondiam a dois campos associados de dados com cada indicador para análise. A primeira etapa da análise foi gerar uma nova coluna para calcular uma média dos indicadores da NOC associados à designação. O programa de supervisão de caso também havia calculado uma média, porém essas etapas foram realizadas para validar a fidelidade dos cálculos realizados pelo programa. Esse processo foi repetido para cada conjunto de indicadores e designações da NOC. A avaliação de base foi considerada como o nível controle do paciente, e as avaliações subsequentes foram comparadas com a avaliação de base. A análise de variância one-way (ANOVA) foi empregada para analisar as alterações das pontuações. Testes posteriores foram utilizados para comparar cada um dos seguimentos com os valores de base, a fim de determinar se havia ocorrido alterações estatisticamente significativas ao longo do tempo. Descobertas As análises revelaram a ocorrência de mudanças significativas aos seis meses, que indicam o aprimoramento no auxílio aos pacientes para controle dos sintomas de doenças crônicas, sendo que as medidas continuaram a apresentar progresso no decorrer do tempo, passando de Controle de Sintomas demonstrado algumas vezes a demonstrado com frequência (p = 0,000). Os dois indicadores escolhidos para medir o Controle de Sintomas são exibidos na Tabela 3-3, junto com a média da pontuação de resultados de paciente em cada intervalo de tempo. Os pacientes estavam recebendo uma variedade de intervenções de enfermagem, porém sete NIC foram realizadas com mais frequência: Monitoração dos Sinais Vitais, Ensino: processo patológico, Supervisão de Medicação, Troca de Informações de Assistência de Saúde, Orientação sobre o Sistema de Saúde, Apoio na Tomada de Decisão, e Ensino: medicações prescritas. Tabela 3-3 CONTROLE DE SLNTOMA, DESIGNAÇÃO DO RESULTADO DE NOC E DOIS INDICADORES As médias gerais da pontuação de base para a Continência Intestinal de 4,81 e para Continência Urinária de 4,71 foram o menor dos problemas desse grupo de pacientes. Dois indicadores foram selecionados para medir a Continência Intestinal: (1) Reconhece a urgência para defecar, e (2) Mantém um padrão previsível. Foram selecionados três indicadores para medir a Continência Urinária: (1) Reconhece a urgência para urinar, (2) Responde à urgência de forma periódica, e (3) Inicia e para o fluxo. Os indicadores que mudaram ao longo do tempo foram os reconhecimentos para defecar e para urinar. As alterações gerais não foram significativas, pois não foram consideradas como um problema pela maioria dos pacientes. As análises revelaram uma alteração significativa nas percepções que os pacientes tinham sobre sua qualidade de vida. Os seis indicadores utilizados para medir as percepções dos pacientes são apresentados na Tabela 3-4. Os indicadores de estado de saúde percebido, autoconceito e alcance dos objetivos de vida contribuíram para a ocorrência da maioria das melhorias ainda na assistência inicial, sendo que outras percepções também melhoraram com o tempo. O indicador de relacionamentos íntimos foi classificado como elevado em nível de base, não contribuindo para a mudança observada. Tabela 3-4 QUALIDADE DE VIDA, DESIGNAÇÃO DO RESULTADO DE NOC E SEIS INDICADORES As análises mostraram algumas alterações no bem-estar do paciente, porém as percepções não foram significativas (p = 0,062), uma vez que as percepções sobre qualidade de vida partiram de um nível inferior. Os sete indicadores utilizados para medir as percepções do paciente estão na Tabela 3-5. Os indicadores para vida espiritual percebida, habilidade de superação e habilidade de relaxar contribuíram para a ocorrência dos aprimoramentos em função do tempo. Novamente, a maioria dos indicadores foi classificada como elevada em nível de base, não contribuindo para a mudança observada. Tabela 3-5 BEM-ESTAR PESSOAL, DESIGNAÇÃO DO RESULTADO DE NOC COM SETE INDICADORES As análises também revelaram que a independência do resultado Autocuidado: Atividades da Vida Diária apresentou aumento do valor da média de base de 4,72 para 4,83. Os indicadores de comer e caminhar contribuíram para o aprimoramento e foram notados depois de dois anos por meio dos serviços de supervisão de caso. Por exemplo, caminhar apresentou um aumento de 4,52 para 4,72. Foram medidos 17 indicadores para o resultado de NOC, Autocuidado: Atividades Instrumentais da Vida Diária. A média de base era 3,87. Os indicadores de autocuidado variaram de habilidade para usar o telefone (4,8) demonstrada facilmente, a declínio substancial na realização de trabalhos de jardinagem (2,49) e para realização de reparos domésticos (2,62). Com o tempo, as habilidades para realização de trabalhos de jardinagem e para reparos domésticos continuaram a declinar para 2,37 e 2,47 em um período de dois anos. Os supervisores de caso estavam interessados no indicador de autocuidado para supervisão de medicações. O nível de base era 4,23, aumentando para 4,37 em dois anos. Conclusão Foi demonstrado o processo e os métodos que podem utilizar a NIC e a NOC para o fornecimento de informações valiosas sobre a assistência ao paciente com os serviços de supervisão de caso. Além da mudança nos resultados ilustrada anteriormente, os supervisores de caso também possuíam informações valiosas sobre as intervenções da NIC utilizadas com esses pacientes. A análise dos dados das intervenções e resultados conjuntamente pode fornecer informação sobre os resultados mais eficazes para populações de pacientes seletas. Concluindo, o uso de dados de enfermagem padronizados para utilização com um caso individual e para utilização com uma população agregada de pacientes conduziu as decisões para esse planejamento de aplicação computadorizada e de processos de fluxo de trabalho para que o enfermeiro trabalhasse com esta população. Agradecimentos: A todos aqueles que participaram dos esforços iniciais para o estabelecimento dos serviços de supervisão de caso comunitário para os clientes, e aqueles que identificaram intervenções da NIC, resultados da NOC e indicadores para serem utilizados na prática: Larry Schumacher, Kim Larsen, Joan Zenner, Brenda Kern, Marie Cole, Frances Hoffman, Marsha Neff, Christy Wyborny, Marc Anderson, Linda Halsne e Sheila Allison. RESUMO A implementação bem-sucedida da NOC em um cenário da prática requer uma liderança forte e o comprometimento administrativo durante as fases de planejamento e de implementação. Uma área de importância fundamental, que merece a devida atenção em ambas as fases, é a área de instrução da equipe. Sem uma instrução adequada e oportunidades suficientes para praticar o uso de um resultado classificado em uma escala, em vez de uma meta de resultado, o processo de implementação enfrentará mais problemas que o necessário. As questões frequentemente levantadas pela equipe durante a utilização da NOC foram discutidas na seção sobre os assuntos. Além de planejar a educação da equipe, o plano deve tratar das reservas necessárias para a implementação de um novo método de documentação e dos requisitos de software, caso seja empregado um sistema eletrônico. Os exemplos fornecidos neste capítulo representam os esforços iniciais para aplicar a NOC em circunstâncias clínicas. Muitos assuntos ainda precisam de investigação quanto ao uso de indicadores e como medir os resultados gerais à medida que vão sendo adotados pelas agências. Referências 1 Benner P. Designing formal classification systems to better articulate knowledge, skills, and meanings in nursing practice. American Journal of Critical Care. 2004;13(3):426-430. 2 Committee on Quality Health Care in America, Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: A new heath system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press, 2001. 3 Delaney C., Huber D. A nursing management minimum data set (NMMDS): A report of an invitational conference. Chicago: American Organization of Nurse Executives, 1996. 1996 4 Dochterman J.M., Bulechek G.M., editors. Nursing interventions classification (NIC), 4th ed., St. Louis: Mosby, 2004. 5 HealthGrades. Clinical excellence-DHA; Patient safety-DHA, Specialty excellence. Retrieved November 15, 2006, from www.healthgrades.com, 2006. 6 Iowa Intervention Project. NIC implementation manual. Iowa City, IA: The University of Iowa, 1997. 7 Johnson M.R. Variables for outcome analysis. Outcomes Management. 2002;6(3):95-98. 8 Johnson M., Bulechek G., Butcher H., Dochterman J.M., Maas M., Moorhead S., Swanson E. NANDA, NOC, and NIC Linkages. St. Louis: Mosby, 2006. 9 Johnson M., Maas M., Moorhead S. Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louis: Mosby, 2000. 10 Keenan G., Aquilino M.L. Standardized nomenclatures: Keys to continuity of care, nursing accountability and nursing effectiveness. Outcomes Management for Nursing. 1998;2(2):81-86. 11 Lagoe R.J., Kurtzig B.S., Hohner V.K.. Health care data and their sources. Journal of Nursing Care Quality. Special issue 1, 1999:7-24 12 Lamb G.S.. Case management. Fitzpatrick J.J., Stevenson J.S., editors. Annual review of nursing research. Vol. 13. New York: Springer. 1993:117-136 13 Leville S.G., Wagner E.H., Davis C., Grothaus L., Wallace J., Logerto M., Kent D. Preventing disability and managing chronic illness in frail older adults. Journal of American Geriatrics Society. 1998;46(10):1191-1198. 14 McCloskey J., Bulechek G., editors. Nursing interventions classification (NIC), 3rd ed., St. Louis: Mosby, 2000. 15 McDonald C.J., Overhage J.M., Dexter P.R., Blevins L., Meeks-Johnson J., Suico J.G., Tucker M.C., Schadow G. Canopy computing: Using the Web in clinical practice. Journal of the American Medical Association. 1998;280:1325-1329. 16 Moorhead S., Johnson M., Maas M., editors. Nursing outcomes classification. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 2004. 402, 407, 408. 17 National Center for Health Statistics. Uniform hospital discharge minimum data set. Washington, DC: Department of Health Education and Welfare, 1980. (Department of Health Education and Welfare Publication No. PHS 80-1157). 18 NANDA International. Nursing diagnoses: Definitions and classification 2003-2004. Philadelphia: Author, 2003. 19 NANDA International. Nursing diagnoses: Definitions and classification 2007-2008. Philadelphia: Author, 2007. 20 Pesut D.J., Herman J. Clinical reasoning: The art and science of critical and creative thinking. Boston: Delmar, 1999. 21 Rubenfeld M.G., Scheffer B.K. Critical thinking in nursing: An interactive approach, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 22 Schumacher L.P., Larson K.A. Thriving and striving on the turbulence of rural health care. Nursing Administration Quarterly. 1993;18(1):11-15. 23 Sidani S., Braden C.J. Evaluating nursing interventions: A theory-driven approach. Thousand Oaks, CA: Sage, 1998. 24 Werley H.H., Lang N.M. Identification of the nursing minimum data set. New York: Springer, 1989. 25 White K. Case management: Optimizing quality of life. In: Giffith J.R., White K.R., Cahill P.A., editors. Thinking forward: Six strategies for highly successful organizations. Chicago: Health Administration Press, 2003. 26 Zenner J. Use of guarding in adults with chronic illness participating in nursing case management. Mankato, MN: University of Minnesota, 1996. Published master’s thesis 1 Nota da Revisão Científica: Magnet-certified, hospital certificado pela AACN, por atender critérios de qualidade de prática de enfermagem. CAPÍTULO QUATRO Usando a NOC no Ensino e na Pesquisa Para que linguagens de enfermagem padronizadas, como a NOC, passem a ser utilizadas, é necessário que sejam incorporadas ao ensino e à pesquisa. O uso de linguagens padronizadas no ensino está ganhando mais força à medida que os livros-texto de enfermagem estão começando a empregá-las e os membros das faculdades estão tornando-se mais familiarizados com as linguagens. A validação das linguagens padronizadas e sua utilização na pesquisa ainda estão em seus primórdios, mas a implementação da prática com base em evidências e do registro de saúde eletrônico oferecerão mais oportunidades para testar o uso dessas linguagens na prática. IMPLEMENTANDO A NOC EM PROGRAMAS EDUCACIONAIS A implementação de linguagens padronizadas, incluindo a NOC, em um currículo, requer um nível elevado de comprometimento por parte da faculdade e da administração acadêmica. As facetas de um currículo — a filosofia, as metas do programa e os objetivos individuais do curso — devem refletir esse comprometimento. Com frequência, um ou mais membros de uma determinada faculdade tornam-se interessados em conduzir uma linguagem padronizada em um curso, a utilizam no curso e, então, incentivam sua adoção para o currículo. Esses indivíduos podem atuar como líderes de projeto para instruir outras faculdades e demonstrar como o conteúdo de um curso pode ser adaptado para incluir a NOC e outras linguagens padronizadas. Selecionando a(s) Linguagem(ns) Padronizada(s) Raramente a NOC é a única linguagem padronizada introduzida em um currículo. Muitos programas têm utilizado diagnósticos da NANDA e estão fazendo mudanças no sentido de implantar a NOC e a NIC para completar o processo de identificação de diagnósticos, resultados e intervenções que os estudantes utilizam conforme aprendem o processo de enfermagem e planejam a assistência a ser prestada a seus pacientes. O fato das três linguagens ainda não terem sido apresentadas juntas tem dificultado a implantação curricular. Entretanto, o movimento para aproximar as linguagens é um bom sinal para promover sua utilização nos currículos. Um dos resultados da cooperação estabelecida entre a NANDA e os autores da NIC e da NOC tem sido o desenvolvimento da estrutura taxonômica, capaz de abranger as três linguagens.8 Os resultados da NOC foram inseridos na taxonomia e estão no Apêndice B da terceira edição da classificação da NOC.21 Essa foi a primeira tentativa de utilização da taxonomia para resultados da NOC, sendo que alterações na taxonomia e o emprego de linguagens provavelmente ocorrerão como resultado de uma resposta dos usuários. A taxonomia não foi incluída nesta edição, uma vez que potenciais alterações ainda não estão completas. Outro desenvolvimento consiste na segunda edição de um livro que associa as três linguagens.13 As associações presentes no livro usam a terminologia da terceira edição da NOC21 e se baseiam na opinião de especialistas e em alguns dados clínicos. Adicionalmente, estão começando a surgir na literatura publicações de estudos sobre as associações entre as três linguagens. Muitos programas têm utilizado os diagnósticos da NANDA, facilitando, assim, a incorporação da NIC e da NOC, duas linguagens que podem ser utilizadas conjuntamente com a NANDA. O uso da NIC, da NOC e da NANDA como linguagens padronizadas em um currículo proporciona uma série de vantagens. As linguagens podem ser utilizadas em todos os cenários clínicos nos quais os estudantes passam por suas experiências de aprendizado. As linguagens podem ser empregadas em um currículo e atuar como uma linha organizacional. O uso das linguagens padronizadas prepara melhor os estudantes para o futuro enquanto os registros eletrônicos passam a fazer parte da rotina. As linguagens podem intensificar a capacidade de pensamento crítico dos estudantes, se implantadas apropriadamente para esse fim. Estudantes e enfermeiros que não têm de interromper outros hábitos, geralmente consideram a utilização das linguagens mais fácil que aqueles enfermeiros que não entraram em contato com essas linguagens padronizadas em seus programas de enfermagem. Estratégias de Implantação Algumas estratégias podem ser utilizadas quando se faz o planejamento do modo como a NOC será implantada no currículo de um estudante não graduado. Uma das estratégias assume a implantação dos diagnósticos da NANDA, da NIC e da NOC, incluindo as seguintes etapas.6 1. Determinar quais diagnósticos são utilizados em cada curso e em cada área clínica. Isso pode ser feito individualmente pela faculdade, pela faculdade em cada curso ou pela faculdade de um modo geral. 2. Identificar os diagnósticos que são utilizados em mais de um curso e aqueles que não são utilizados em nenhum dos cursos. Determinar como esses diagnósticos serão trabalhados — ensinados em mais de um curso, designados para um curso ou não serão utilizados no currículo. Essa tarefa pode ser realizada com um grupo que represente todos os cursos clínicos ou a faculdade como um todo. 3. Selecionar os resultados da NOC que são escolhidos com frequência para cada um dos diagnósticos. Isso pode ser feito pela utilização de alguns dos trabalhos de associação ou por meio da seleção dos resultados que possam ser utilizados no lugar de metas previamente empregadas. 4. Identificar as intervenções da NIC ensinadas em cada um dos cursos. Isso pode ser feito por meio de uma pesquisa listando todos os cursos em um eixo horizontal, e as intervenções em um eixo vertical. Isso também pode ser alcançado pela substituição da designação apropriada de uma intervenção da NIC pelas intervenções atualmente ensinadas em cada curso. 5. Conjuntamente, desconsiderar todas as intervenções que não serão ensinadas no currículo do estudante de graduação. 6. Correlacionar todas as intervenções que serão utilizadas a um dos diagnósticos e aos resultados associados. Você poderá encontrar algumas disparidades, mais provavelmente algumas intervenções que não se ajustam a um diagnóstico. Decidir como essas intervenções serão trabalhadas — permanecem no currículo ou são eliminadas. O resultado final deve ser um currículo que inclua uma lista de diagnósticos pareados a resultados e intervenções que reflitam as metas do programa. A última etapa consiste em decidir em qual dos cursos cada um dos diagnósticos e intervenções e resultados associados serão ensinados. Apesar de ser demorada, essa estratégia preserva o pensamento crítico e fornece problemas de pacientes, diagnósticos de enfermagem e intervenções de enfermagem adequados ao nível do estudante para movimentar o sistema. Outra estratégia que pode ser utilizada é começar pelas intervenções essenciais utilizadas pelas 43 especialidades clínicas7 e determinar quais são apropriadas para o programa dos alunos de graduação. Essas intervenções podem ser mapeadas para as intervenções atualmente ensinadas no curso, o que constitui um exercício que pode ajudar a faculdade a decidir se quer eliminar algumas das intervenções previamente ensinadas ou adicioná-las de outras. Etapas semelhantes àquelas identificadas anteriormente podem, então, ser utilizadas para associar corretamente as intervenções escolhidas aos diagnósticos de enfermagem e resultados de paciente. Subsídios para Desenvolvimento de Currículo e Ensino Sugestões detalhadas para implementação das linguagens em um currículo são fornecidas no manual criado por Finesilver e Metzler10, que pode ser obtido por meio do Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness. Esse manual descreve os cursos de um programa de ensino de graduação, incluindo métodos, formulários e auxílios para o ensino utilizados nas salas de aula. Essa e outras publicações e resumos que o educador talvez possa considerar de ajuda são listadas no Quadro 4-1. Quadro 4-1 Publicações Úteis para Educadores Burkhart L. Integrating NNN into nursing education: A case study. International Journal of Nursing Terminologies & Classifications. 2006;17(1):22. Denehy J. Integrating nursing outcomes classification in nursing education. Journal of Nursing Care Quality. 1998;12(5):7384. Finesilver C., Metzler D., editors. Curriculum guide for implementation of NANDA, NIC, and NOC into an undergraduate nursing curriculum. Iowa City, IA: College of Nursing, Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness, 2002. Flatt M. Teaching systems transformation. International Journal of Nursing Terminologies & Classifications. 2003;14(4):35. Kautz D.D., Kuiper R., Pesut D.J., Williams R.L. Using NANDA, NIC, and NOC (NNN) language for clinical reasoning with the outcome-present state-test (OPT) model. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2006;17(3):129-138. Krenz M. The use of NOC to direct a competency-based curriculum. International Journal of Nursing Terminologies & Classifications. 2003;14(4):59. Maas M.L., Buckwalter K.C., Hardy M.D., Tripp-Reimer T., Titler M., Specht J.P., editors. Nursing care of older adults: Diagnoses, outcomes, and interventions. St. Louis: Mosby, 2001. (An example of a text using NANDA, NOC, NIC) As associações fornecidas neste livro, no livro da Classificação das Intervenções de Enfermagem7 e no livro de integração da NANDA, NOC e NIC13 podem auxiliar nesse processo. Essas associações podem ser utilizadas como ferramenta de ensino quando os estudantes estiverem aprendendo a se familiarizar com as linguagens e a fazer o planejamento da assistência. O artigo do Dr. Yom e colaboradores fornece um conjunto de associações desenvolvido para pacientes submetidos à cirurgia abdominal na Coreia.24 Esse artigo constitui uma oportunidade para discutir as semelhanças e diferenças existentes entre os resultados para pacientes na Coreia e nos Estados Unidos, como também oferece informação para ser empregada na identificação das associações NNN para uso em currículos. (Deve ser notado que há uma coluna erroneamente marcada na pág. 85: os termos de uma das colunas de intervenções de enfermagem na verdade são termos de resultados de enfermagem). Outra fonte é a lista de uso disponibilizada no Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness, na Universidade de Iowa (para ser adicionado ao servidor dessa lista, envie uma mensagem para o e-mail classification-center@uiowa.edu). Os membros constituem um grupo diversificado, que inclui profissionais do ensino e da prática, sendo discutidas questões relacionadas com o uso da NIC e da NOC na educação e também na prática. Os autores reconhecem que os resultados de conhecimento, além de serem importantes por si mesmos, geralmente são precursores para a alteração de comportamentos selecionados de pacientes. Por essa razão, temos identificado os resultados da NOC que podem ser utilizados para medir comportamentos relacionados com resultados de conhecimento da NOC, os quais podem ser encontrados na Tabela 4-1. Os resultados comportamentais primários são aqueles que estão diretamente relacionados com o resultado de conhecimento, por exemplo, Desempenho de Mecânica Corporal para Conhecimento: mecânica corporal. Em geral, os resultados comportamentais primários refletem tanto a definição como os indicadores de conhecimento encontrados no resultado de conhecimento. Resultados comportamentais secundários são aqueles que estão menos diretamente relacionados com o resultado de conhecimento. A relação pode ser amarrada mais diretamente a indicadores específicos que ao conceito geral, por exemplo, Desempenho de Transferência para Conhecimento: mecânica corporal. O resultado comportamental na segunda coluna também pode ser mais específico que o resultado de conhecimento, por exemplo, Autocontrole da Asma para Conhecimento: Processo Patológico, que é um resultado mais genérico. Tabela 4-1 RESULTADOS DE NOC DE DESEMPENHO RELACIONADOS COM RESULTADOS DE NOC DE CONHECIMENTO Resultados de Conhecimento Todos os Resultados de Conhecimento Resultados Primários de Comportamento Resultados Secundários de Comportamento 1600 Comportamento de Adesão 1614 Autonomia Pessoal 1601 Comportamento de Aceitação 1209 Motivação 1606 Participação nas Decisoes sobre 1705 Orientação para a Saúde Cuidado à Saúde 1831 Conhecimento: controle da artrite 1308 Adaptação à Deficiência Física 0002 Conservação de Energia 0200 Locomoção 1909 Comportamento de 0206 Movimento Articular Prevenção de Quedas 0213 e 0221 Movimento Articular: 0208 Mobilidade articulação específica 1605 Controle da Dor 0300 Autocuidado: atividades da vida diária 1832 Conhecimento: controle da asma 1309 Resiliência Pessoal 1305 Adaptação Psicossocial: mudança de vida 0313 Estado de Autocuidados 0704 Autocontrole da Asma 1300 Aceitação: estado de saúde 0002 Conservação de Energia 2605 Participação Familiar na 1603 Comportamento de Busca de Saúde 1608 Controle de Sintomas 1924 Controle de Risco: processo infeccioso Assistência Profissional 1702 Crenças em Saúde: percepção de controle 0308 Autocuidado: higiene oral 1625 Comportamento de Cessação de Fumar 1609 Comportamento de Tratamento: doença ou lesão 1827 Conhecimento: mecânica 1616 Desempenho da Mecânica Corporal corporal 0200 Locomoção 0201 Locomoção: cadeira de rodas 0203 Posicionamento do Corpo: autoiniciado 0210 Desempenho na Transferência 1800 Conhecimento: amamentação 1000 Estabelecimento da Amamentação: bebê 1001 Estabelecimento da Amamentação: mãe 0110 Crescimento 1008 Estado Nutricional: ingestão de alimentos e líquidos 1500 Vínculo Pais-Bebê 1002 Amamentação: manutenção 1003 Amamentação: desmame 1833 Conhecimento: controle do câncer 1603 Comportamento de Busca de Saúde 1302 Enfrentamento 1618 Controle de Náusea e do Vômito 1409 Autocontrole da Depressão 1605 Controle da Dor 2609 Apoio da Família durante o 1606 Participação nas Decisões sobre Tratamento Cuidado de Saúde 1309 Resiliência Pessoal 1608 Controle de Sintomas 1305 Adaptação Psicossocial: mudança de vida 1924 Controle de Risco: processo infeccioso 1834 Conhecimento: redução da 1602 Comportamento de Promoção da 1704 Crenças em Saúde: ameaça de câncer Saúde percepção de ameaça 1917 Controle de Risco: câncer 1625 Comportamento de Cessação 1906 Controle de Risco: uso de tabaco de Fumar 1908 Detecção de Risco 1830 Conhecimento: controle da doença cardíaca 1617 Autocontrole da Doença Cardíaca 1622 Comportamento de Aceitação: dieta 1308 Adaptação à Deficiência Física prescrita 0002 Conservação de Energia 1603 Comportamento de Busca por Saúde 2605 Participação Familiar no 1914 Controle de Risco: saúde cardiovascular 1608 Controle de Sintomas Cuidado Profissional 2609 Apoio da Família durante o Tratamento 1305 Adaptação Psicossocial: mudança de vida 1902 Controle de Risco 1625 Comportamento de Cessação de Fumar 1609 Comportamento de Tratamento: doença ou lesão 1801 Conhecimento: segurança 2902 Criação de Filhos: segurança física do física da criança adolescente 2900 Criação de Filhos: segurança física do bebê 2501 Proteção contra o Abuso 1910 Ambiente Domiciliar Seguro 2901 Criação de Filhos: segurança física da criança na primeira e segunda infância 1901 Criação de Filhos: segurança psicossocial 2211 Criação de Filhos: desempenho dos pais 1821 Conhecimento: prevenção da 1907 Controle de Risco: gravidez não gravidez planejada 1902 Controle de Risco 1905 Controle de Risco: doenças sexualmente transmissíveis (DST) 1835 Conhecimento: controle da insuficiência cardíaca congestiva 1617 Autocontrole da Doença Cardíaca 1622 Comportamento de Aceitação: dieta prescrita 0002 Conservação de Energia 1603 Comportamento de Busca por Saúde 1608 Controle de Sintomas 1308 Adaptação à Deficiência Física 2605 Participação Familiar no Cuidado Profissional 1305 Adaptação Psicossocial: mudança de vida 1902 Controle de Risco 1914 Controle de Risco: saúde cardiovascular 1625 Comportamento de Cessação de Fumar 1609 Comportamento de Tratamento: doença ou lesão 1628 Comportamento de Manutenção do Peso 1836 Conhecimento: controle da 1623 Comportamento de Aceitação: 1606 Participação nas Decisões depressão medicação prescrita sobre Cuidados de Saúde 1409 Autocontrole da Depressão 1503 Envolvimento Social 1408 Autocontenção ao Suicídio 1608 Controle de Sintomas 1820 Conhecimento: controle do 1622 Comportamento de Aceitação: dieta 1008 Estado Nutricional: ingestão diabetes prescrita de alimentos e líquidos 1623 Comportamento de Aceitação: 1902 Controle de Risco medicação prescrita 1619 Autocontrole do Diabetes 1603 Comportamento de Busca de Saúde 1608 Controle de Sintomas 1628 Comportamento de Manutenção do Peso 1916 Controle de Risco: deficiência visual 0119 Funcionamento Sexual 1609 Comportamento de Tratamento: doença ou lesão 1611 Comportamento de Compensação da Visão 1627 Comportamento de Perda de Peso 1802 Conhecimento: dieta 1621 Comportamento de Adesão: dieta 1603 Comportamento de Busca saudável por Saúde 1622 Comportamento de Aceitação: dieta 1607 Comportamento de Saúde prescrita Pré-natal 1008 Estado Nutricional: ingestão de 1609 Comportamento de alimentos e líquidos Tratamento: doença ou lesão 1626 Comportamento de Ganho de Peso 1627 Comportamento de Perda de Peso 1628 Comportamento de Manutenção do Peso 1803 Conhecimento: processo da doença 1603 Comportamento de Busca de Saúde 1402 Autocontrole da Ansiedade 1608 Controle de Sintomas 1918 Prevenção da Aspiração 1609 Comportamento de Tratamento: 0704 Autocontrole da Asma doença ou lesão 1616 Desempenho da Mecânica Corporal 1617 Autocontrole da Doença Cardíaca 1409 Autocontrole da Depressão 1619 Autocontrole do Diabetes 1403 Autocontrole do Pensamento Distorcido 1610 Comportamento de Compensação da Audição 0918 Cuidado com o Lado Afetado 1405 Autocontrole do Impulso 1631 Autocontrole da Esclerose Múltipla 1618 Controle de Náusea e Vômito 1615 Autocuidado de Ostomia 1605 Controle da Dor 1911 Comportamento de Segurança Pessoal 1620 Controle de Convulsões 1406 Contenção da Automutilação 1408 Autocontenção do Suicídio 1611 Comportamento de Compensação da Visão 1804 Conhecimento: conservação de 0002 Conservação de Energia 0200 Locomoção 1602 Comportamento de Promoção de 1616 Desempenho da Mecânica Saúde Corporal 1828 Conhecimento: prevenção da 1909 Comportamento de Prevenção de 0200 Locomoção queda Queda energia 0201 Locomoção: cadeira de rodas 0918 Cuidado com o Lado Afetado 1910 Ambiente Domiciliar Seguro 0210 Desempenho na Transferência 1816 Conhecimento: promoção de fertilidade 1607 Comportamento de Saúde Pré-natal 0119 Funcionamento Sexual 1905 Controle de Risco: doenças sexualmente transmissíveis (DST) 1908 Detecção de Riscos 1805 Conhecimento: comportamento 1602 Comportamento de Promoção de 1621 Comportamento de Adesão: de saúde Saúde dieta saudável 1900 Comportamento de Imunização 1402 Autocontrole da Ansiedade 1911 Comportamento de Segurança Pessoal 1616 Desempenho da Mecânica 1902 Controle de Riscos 1903 Controle de Risco: uso de álcool 1917 Controle de Risco: câncer 1914 Controle de Risco: saúde cardiovascular 1904 Controle de Risco: uso de drogas 1915 Controle de Risco: deficiência auditiva 1922 Controle de Risco: hipertermia 1923 Controle de Risco: hipotermia 1924 Controle de Risco: processo da infecção 1905 Controle de Risco: doenças Corporal 2801 Controle de Risco Comunitário: doença crônica 2802 Controle de Risco Comunitário: doença contagiosa 2803 Controle de Risco Comunitário: exposição ao chumbo 2805 Controle de Risco Comunitário: violência 1302 Enfrentamento 0002 Conservação de Energia 1909 Comportamento de Prevenção de Queda sexualmente transmissíveis (DST) 1405 Autocontrole do Impulso 1906 Controle de Risco: uso de tabaco 1604 Participação do Lazer 1907 Controle de Risco: gravidez não 1008 Estado Nutricional: ingestão planejada de alimentos e líquidos 1916 Controle de Risco: deficiência visual 1607 Comportamento de saúde 1908 Detecção de Risco Pré-Natal 1625 Comportamento de Cessação de Fumar 1628 Comportamento de Manutenção do Peso 1823 Conhecimento: promoção de 1602 Comportamento de Promoção de 1903 Controle de Risco: uso de saúde Saúde álcool 1900 Comportamento de Imunização 1904 Controle de Risco: uso de 1911 Comportamento de Segurança Pessoal 1908 Detecção de Risco drogas 1905 Controle de Risco: doenças sexualmente transmissíveis (DST) 1906 Controle de Risco: uso de tabaco 1628 Comportamento de Manutenção do Peso 1806 Conhecimento: fontes de saúde 2206 Desempenho do Cuidador: assistência 1308 Adaptação à Deficiência indireta Física 2700 Competência da Comunidade 2602 Funcionamento Familiar 1837 Conhecimento: controle de 1622 Comportamento de Aceitação: dieta 1625 Comportamento de Cessação hipertensão prescrita de Fumar 1603 Comportamento de Busca por Saúde 1609 Comportamento de 1608 Controle de Sintomas Tratamento: doença ou lesão 1628 Comportamento de Manutenção do Peso 1824 Conhecimento: cuidados na 2205 Desempenho do Cuidador: cuidado 1308 Adaptação à Deficiência doença direto Física 1603 Comportamento de Busca por Saude 1918 Prevenção da Aspiração 1618 Controle da Náusea e Vômitos 2206 Desempenho do Cuidador: 1605 Controle da Dor 1613 Autodirecionamento da Assistência 1608 Controle de Sintomas 1609 Comportamento de Tratamento: doença ou lesão cuidado indireto 1301 Adaptação da Criança à Hospitalização 0002 Conservação da Energia 1909 Comportamento de Prevenção de Quedas 2605 Participação Familiar no Cuidado Profissional 2609 Apoio da Família durante o Tratamento 1008 Estado Nutricional: ingestão de alimentos e líquidos 1615 Autocuidado de Ostomia 1921 Preparo Pré-procedimentos 1902 Controle de Risco 1628 Comportamento de Manutenção do Peso 1819 Conhecimento: cuidados com o bebê 1500 Vínculo Pais-Bebê 2501 Proteção contra o Abuso 2900 Criação de Filhos: segurança física da 1400 Autocontenção do criança na primeira e segunda infância Comportamento Abusivo 2211 Criação de Filhos: desempenho dos 1001 Estabelecimento da pais Amamentação: materno 1901 Paternidade/Maternidade: segurança 2608 Resiliência Familiar psicossocial 1900 Comportamento de Imunização 1842 Conhecimento: controle da infecção 1900 Comportamento de Imunização 1905 Controle de Risco: doenças sexualmente transmissíveis (DST) 1924 Controle de Risco: processo infeccioso 2800 Estado da Saúde Comunitária: imunidade 2802 Controle de Risco Comunitário: doença contagiosa 1607 Comportamento de Saúde Pré-Natal 1902 Controle de Risco 1908 Detecção de Risco 1817 Conhecimento: trabalho de 1302 Enfrentamento parto e expulsão 0002 Conservação de Energia 2605 Participação Famíliar no Cuidado Profissional 1605 Controle da Dor 1808 Conhecimento: medicação 2205 Desempenho do Cuidador: cuidado 1911 Comportamento de direto Segurança Pessoal 1623 Comportamento de Aceitação: 1613 Autodirecionamento do medicação prescrita Cuidado 0307 Autocuidado: medicação não parenteral 0309 Autocuidado: medicação parenteral 1838 Conhecimento: controle da esclerose múltipla 1603 Comportamento de Busca por Saúde 1631 Autocontrole da Esclerose Múltipla 1608 Controle de Sintomas 1829 Conhecimento: cuidados com ostomias 1615 Autocuidado de Ostomia 1622 Comportamento de Aceitação: dieta prescrita 1606 Participação nas Decisões sobre Cuidados de Saúde 0305 Autocuidado: higiene 1609 Comportamento de Tratamento: doença ou lesão 1843 Conhecimento: controle de dor 1623 Comportamento de Aceitação: 1616 Desempenho da Mecânica medicação prescrita Corporal 1605 Controle da Dor 1617 Autocontrole da Doença 1608 Controle de Sintomas Cardíaca 1601 Comportamento de Aceitação 1302 Enfrentamento 0002 Conservação de Energia 1618 Controle da Náusea e Vômitos 1606 Participação nas Decisões sobre Cuidados de Saúde 0307 Autocuidado: medicação não parenteral 0309 Autocuidado: medicação parenteral 1826 Conhecimento: criação de 2902 Criação de Filhos: segurança física do filhos adolescente 2901 Criação de Filhos: segurança física na primeira e segunda infância 2900 Criação de Filhos: segurança física do bebê 2501 Proteção contra o Abuso 2602 Funcionamento Familiar 2608 Resiliência Familiar 1500 Vínculo Pais-Bebê 0116 Participação em Brincadeiras 2211 Criação de Filhos: desempenho dos 1501 Desempenho de Função pais 1901 Criação de Filhos: segurança psicossocial 1809 Conhecimento: segurança 1909 Comportamento de Prevenção de 1616 Desempenho da Mecânica pessoal Quedas Corporal 1911 Comportamento de Segurança Pessoal 1405 Autocontrole do Impulso 1910 Ambiente Domiciliar Seguro 1902 Controle de Risco 1903 Controle de Risco: uso de álcool 1904 Controle de Risco: uso de drogas 1922 Controle de Risco: hipertermia 1923 Controle de Risco: hipotermia 1908 Detecção de Risco 0210 Desempenho na Transferência 1818 Conhecimento: saúde materna pós-parto 1302 Enfrentamento 1624 Comportamento de Saude Materna 1001 Estabelecimento da Amamentação: mãe Pós-parto 0002 Conservação de Energia 1305 Adaptação Psicossocial: mudança de 2605 Participação Familiar no vida Cuidado Profissional 1008 Estado Nutricional: ingestão de alimentos e líquidos 1907 Controle de Risco: gravidez não planejada 1822 Conhecimento: saúde maternal 1602 Comportamento de Promoção de 1911 Comportamento de pré-concepção Saúde Segurança Pessoal 1607 Comportamento de Saúde Pré-Natal 1905 Controle de Risco: doenças sexualmente transmissíveis (DST) 1908 Detecção de Risco 1910 Ambiente Domiciliar Seguro 1810 Conhecimento: gravidez 1602 Comportamento de Promoção de Saúde 1607 Comportamento de Saúde Pré-Natal 2501 Proteção contra o Abuso 1616 Desempenho da Mecânica Corporal 0002 Conservação de Energia 1618 Controle da Náusea e do Vômito 1008 Estado Nutricional: ingestão de alimentos e líquidos 1902 Controle de Risco 1908 Detecção de Risco 1910 Ambiente Domiciliar Seguro 1628 Comportamento de Manutenção do Peso 1839 Conhecimento: funcionamento 1624 Comportamento de Saúde Materna sexual na gravidez e no pós-parto Pós-parto 1907 Controle de Risco: gravidez não planejada 1811 Conhecimento: atividade prescrita 2501 Proteção contra o Abuso 1607 Comportamento de Saúde Pré-natal 1905 Controle de Risco: doenças 0119 Funcionamento Sexual sexualmente transmissíveis (DST) 0200 Locomoção 1308 Adaptação à Deficiência 1609 Comportamento de Tratamento: doença ou lesão Física 0201 Locomoção: cadeira de rodas 1616 Desempenho da Mecânica Corporal 0203 Posicionamento do Corpo: autoiniciado 1607 Comportamento de Saúde Pré-Natal 0210 Desempenho na Transferência 1840 Conhecimento: cuidados com o bebê prematuro 1500 Vínculo Pais-Bebê 2211 Criação de Filhos: desempenho dos pais 2202 Aptidão do Cuidador nos Cuidados Domésticos 2205 Desempenho do Cuidador: cuidados diretos 2206 Desempenho do Cuidador: assistência indireta 1305 Adaptação Psicossocial: mudança de vida 1815 Conhecimento: funcionamento 0119 Funcionamento Sexual sexual 1905 Controle de Risco: doenças sexualmente transmissíveis (DST) 1907 Controle de Risco: gravidez não planejada 1812 Conhecimento: controle do uso de substâncias 1903 Controle de Risco: uso de álcool 1405 Autocontrole do Impulso 1904 Controle de Risco: uso de drogas 1911 Comportamento de 1906 Controle de Risco: uso de tabaco 1814 Conhecimento: procedimentos 2205 Desempenho Cuidador: cuidado de tratamento direto Segurança Pessoal 1918 Prevenção da Aspiração 2609 Apoio da Família durante o 1921 Preparo Pré-procedimentos Tratamento 1613 Autodirecionamento do Cuidador 1615 Autocuidado de Ostomias 1609 Comportamento de Tratamento: 0210 Desempenho na doença ou lesão Transferência 1813 Conhecimento: regime de 2205 Desempenho do Cuidador: cuidados 1308 Adaptação à Deficiência tratamento diretos Física 1613 Autodirecionamento do Cuidado 0704 Autocontrole da Asma 1608 Controle de Sintomas 1617 Autocontrole da Doença 1609 Comportamento de Tratamento: doença ou lesão Cardíaca 2206 Desempenho do Cuidador: cuidados indiretos 1619 Autocontrole do Diabetes 1841 Conhecimento: controle do peso 1626 Comportamento de Ganho de Peso 1627 Comportamento de Perda de Peso 1628 Comportamento de Manutenção do Peso 1008 Estado Nutricional: ingestão de alimentos e líquidos 1622 Comportamento de Aceitação: dieta prescrita Uma vez tomadas as decisões sobre a inclusão das linguagens padronizadas no currículo, a etapa seguinte consiste em sua implementação no currículo e no trabalho do curso. A descrição do uso da NOC feita no capítulo anterior pode ser útil no cenário educacional. Uma importante diferença é a ênfase dada ao ensino sobre tomada de decisão clínica para os estudantes. O estudo de caso a seguir mostra a implementação da NOC em um cenário acadêmico. O modelo de estudo do Outcome-Present State (OPT)22 foi introduzido junto com as linguagens padronizadas no currículo para ensinar as habilidades de tomada de decisões clínicas e de pensamento crítico. Uma referência adicional utilizando o modelo OPT pode ser encontrada no Quadro 4-1. ESTUDO DE CASO Implementando Linguagens em um Currículo de Modelo OPT Carme Espinosa i Fresnedo A Faculdade de Enfermagem da Universidade de Andorra foi criada em 1988. Essa faculdade de enfermagem que possui algumas características especiais. Trata-se da única existente em Andorra, e o número máximo de estudantes por curso é 25. Esses aspectos são uma consequência das características especiais do país. Andorra é um pequeno país localizado na Europa, entre a Espanha e a França, no meio dos Pirineus. Sua altitude média está entre 838 m e 2.942 m acima do nível do mar. O país tem uma área de 468 km2 e sua população atual é de aproximadamente 77.000 habitantes. Os estabelecimentos do sistema de saúde de Andorra consistem num hospital (com cerca de 200 leitos, uma UTI, uma unidade de OB etc.), uma rede primária de assistência de saúde e algumas residências para a população idosa. O sistema de assistência de saúde segue um modelo misto, no qual a população e um sistema de pensão compartilham a responsabilidade pelo custeio da assistência de saúde. Na metade da década de 1980 havia uma falta acentuada de enfermeiros, e o governo de Andorra criou a Faculdade de Enfermagem em uma tentativa de solucionar o problema. Desde o início, o ensino dos enfermeiros era de nível universitário. Os estudantes obtinham o diploma de nível superior em enfermagem ao terminarem o programa de ensino. Esse programa consiste em três anos de ensino em período integral, sendo que metade do conteúdo consiste na prática e metade na teoria, o que corresponde a um total de 4.600 horas de ensino. Atualmente, o programa de educação da Faculdade de Enfermagem concluiu um processo de revisão requerido para adaptação do conteúdo educacional ao processo de harmonização da European Higher Education Area (EHEA). Foi no início desse processo que ocorreu a introdução da taxonomia da NOC no currículo educacional da faculdade. Raciocínio para Utilização da NOC Em 2000, o diretor da Faculdade de Enfermagem e dois professores de enfermagem foram convidados a visitar o Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness (CNC), na Universidade de Iowa. Lá tivemos a oportunidade de conversar com os principais pesquisadores de ambos os projetos da NOC e da NIC, como também com outros pesquisadores e professores. Essa experiência nos fez pensar sobre as vantagens de utilizar o Standardized Nursing Languages (SNL) no currículo de enfermagem. Agradecemos ao pessoal do CNC, voltamos para casa com livros-texto da NOC e da NIC, e com um livro-texto que nos ajudaria a identificar a metodologia para implantar as linguagens no currículo básico do ensino de enfermagem. A Situação Anterior ao Uso da NOC e da NIC Desde a criação da Faculdade de Enfermagem, os professores estavam muito preocupados com o ensino de “enfermagem”, porém na ausência de uma linguagem adequada, constantemente empregávamos a terminologia médica para designar elementos de enfermagem. Nessa época, havia grandes esforços para se implementarem os diagnósticos da NANDA como um modo para descrever problemas de enfermagem, mas a falta de uma metodologia adequada para ensinar e para aprender o processo diagnóstico dificultava bastante a situação. Apesar do processo de planejamento de assistência de enfermagem fazer parte do currículo de enfermagem desde o início na Faculdade de Enfermagem, tanto professores como alunos têm enfrentado dificuldades enormes. Uma vez que um aluno era capaz de identificar um diagnóstico de enfermagem adequado (empregando a taxonomia da NANDA), o próximo desafio era o de ser capaz de identificar um resultado adequado para o diagnóstico. Na maioria das vezes, o resultado expressava somente a ausência de um problema, e cada estudante usava sua própria linguagem para descrever o referido resultado. Isso dificultava bastante a avaliação da adequação do resultado para a situação em questão. Com relação à identificação das intervenções de enfermagem, naquele momento, utilizávamos as palavras intervenção, ação ou tipo de assistência de maneira independente para descrever a assistência de enfermagem. Uma vez mais, os estudantes identificavam as intervenções empregando sua linguagem natural. Alguns deles escreviam ações de enfermagem muito detalhadas, enquanto outros tendiam a ser mais generalistas e usavam descrições mais amplas para as mesmas atividades. Para dar uma visão geral da situação, o plano de assistência de enfermagem que utilizávamos naquela época era o método linear tradicional, cuja compreensão era extremamente difícil para os estudantes. Aquele tipo de plano de assistência de enfermagem não era utilizado na prática pelos enfermeiros. O resultado daquela situação foi que nossos estudantes consideraram o plano de assistência de enfermagem como um “exercício teórico que precisavam fazer para serem aprovados na matéria, e que era esquecido depois disso”. A Mudança A primeira mudança implantada foi o uso do Marjory Gordon’s Functional Patterns como guia para coletar informações. Para aprender o processo diagnóstico, utilizamos a metodologia de Gordon para fazer a correlação com a parte teórica do processo, o que resultou no esquema mostrado na Figura 4-1. Mais tarde, abandonamos o tradicional processo de planejamento de assistência de enfermagem e adotamos o Pesut’s Model of Critical Thinking. Junto com o modelo de Pesut, decidimos implantar as linguagens padronizadas de enfermagem (NANDA, NOC e NIC). Fig. 4-1 Processo diagnóstico. Com todas essas mudanças, esperávamos acabar com a maioria das dificuldades que estávamos enfrentando naquele momento. Os estudantes deveriam ser capazes de usar um modelo de raciocínio que correspondia à realidade, e, então, ser capazes de descrever os diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem utilizando a SNL. O processo foi longo e complexo. Hoje, contudo, as linguagens de enfermagem são utilizadas por todos os nossos professores de enfermagem e todos os nossos estudantes como as únicas linguagens correntes para se conversar sobre enfermagem. O Processo de Implantação Não podemos diferenciar a implementação da NOC da implementação de outras linguagens, pois implementamos todas ao mesmo tempo. Primeiro as Prioridades O primeiro passo foi alcançar o apoio do diretor da faculdade. Assim, uma pessoa foi nomeada para ser responsável pelo processo de implantação. Demos todas as fontes a essa pessoa, os livros e o tempo necessários para pensar sobre o melhor meio de implantar as linguagens. Foi criado um grupo de trabalho composto de quatro enfermeiros em tempo integral. Os membros do grupo tinham acesso a todos os materiais de que necessitavam. A primeira coisa que a equipe fez foi avaliar as implicações da implantação das linguagens no currículo. Naquela fase, a comunicação com os principais pesquisadores da NOC e da NIC foi fundamental. Elaborando um Plano Foi elaborado um plano, as metas da implantação foram estabelecidas e um estudo foi conduzido para avaliar os fatores que poderiam facilitar ou dificultar o processo de implementação. Decidiu-se que as três linguagens tinham de ser implantadas desde o início do currículo e em todas as matérias de enfermagem. O desafio seguinte foi decidir quais diagnósticos da NANDA, resultados da NOC e intervenções da NIC seriam implementados em cada nível e em qual matéria. A NOC revelou-se como peça-chave na definição do nível de competência idealmente desenvolvido pelos estudantes em cada curso. Nós nos perguntávamos, “O que um calouro poderia fazer com relação a diagnósticos diferentes? E um estudante de segundo ano? E um estudante de terceiro ano? Existem resultados que precisam de ensino avançado?” Respondendo a essas perguntas fomos capazes de determinar quais resultados da NOC, intervenções da NIC e diagnósticos da NANDA deveriam ser ensinados em cada nível, de modo que o esqueleto de nosso currículo de enfermagem começou a ganhar forma. Implantando o Plano A implementação do plano incluiu as seguintes ações principais: Revisão dos programas de cada curso e matéria. À parte da revisão que se fazia necessária para adaptar nosso currículo à nova EHEA, tentamos estabelecer como o conteúdo se relacionaria com o conteúdo de outras disciplinas, como patofisiologia, famacologia etc. O modelo pedagógico a ser utilizado precisava ser identificado, já que era vital para o processo de implementação. O passo final foi decidir qual parte do conteúdo existente precisava ser eliminada e o que deveria ser incluído. Implementação progressiva das linguagens. A implantação teve início no ano acadêmico entre 2000 e 2001. Fizemos um teste-piloto com a metodologia. Depois de confirmar a eficiência da metodologia, iniciamos a implementação de alguns diagnósticos de enfermagem da NANDA e de algumas intervenções da NIC em 2001 e 2002. Contudo, os professores afirmavam que seria muito difícil implantar aquelas linguagens de forma adequada, a menos que os resultados da NOC fossem adicionados. Por essa razão, em 2002 e 2003 introduzimos alguns dos resultados da NOC. Aquele foi o ano acadêmico no qual quase todas as linguagens foram implantadas nos três cursos e o novo currículo foi completamente implementado para os calouros. Os primeiros estudantes que receberam um ensino completo utilizando a NANDA, a NOC e a NIC concluíram a graduação em 2005. Informação contínua do participante. Durante todo o processo de implementação, a comunicação entre os participantes foi um elemento-chave. Enfermeiros que utilizam as linguagens sempre devem ter alguém que os ajudem com dúvidas, problemas, questões etc. O outro ponto crucial da informação tem sido as circunstâncias práticas. Todos os enfermeiros responsáveis pelos estudantes durante a prática têm sido informados sobre as mudanças e, quando necessário, sessões especiais de informação e ensino são oferecidas. A última ação executada foi um curso de pós-graduação sobre SNL disponibilizado em nossa faculdade nos últimos três anos, com o intuito de facilitar o aprendizado sobre SNL para enfermeiros que já estejam trabalhando no sistema de assistência de saúde. Estrutura Geral do Currículo Uma vez completo o processo de implementação, a estrutura geral de nosso currículo era a seguinte: Primeiro ano. Os estudantes aprendem sobre SNL. O que são Standardazed Nursing Languages, qual é sua utilidade, por que os enfermeiros devem usar SNL? Os calouros também aprendem as bases do processo de enfermagem a ser utilizado conjuntamente com as linguagens. Na matéria de Enfermagem para Adultos, no segundo e no terceiro períodos, passam a usar SNL (NANDA, NOC e NIC) em um nível muito básico. Segundo ano. Os estudantes usam SNL diariamente para resolver situações correntes da prática e para preparar todos os Planos de Assistência de Enfermagem. Os estudantes aprendem como utilizar SNL e combinar o papel autônomo do enfermeiro (diagnósticos de enfermagem) com um papel mais colaborativo, relatando problemas independentes que estejam associados a problemas médicos. Terceiro ano. Os estudantes usam SNL para solucionar casos-cenário em situações de assistência crítica e em áreas específicas, como Saúde Mental, Saúde da Mulher e da Criança, Enfermagem Gerontológica etc. Os exemplos a seguir mostram como os estudantes da Faculdade de Enfermagem de Andorra utilizam o modelo OPT e SNL no currículo. A Figura 4-2 ilustra o modelo de argumentação clínica OPT utilizado no currículo. A Figura 4-3 ilustra o raciocínio utilizado para identificar o diagnóstico de enfermagem que representa a peça-chave para um paciente admitido com acidente vascular cerebral (AVC). Os círculos externos são diagnósticos de enfermagem identificados para o paciente. O processo de raciocínio clínico utilizado nesse modelo cria a trama que conecta os diagnósticos com a maioria das linhas que convergem sobre o diagnóstico: Perfusão Tissular Ineficiente: Cerebral, o diagnóstico-chave. Um processo semelhante é utilizado para identificar o resultado (Fig. 44) e as intervenções (Fig. 4-5). A Figura 4-6 ilustra os indicadores de resultado selecionados para esse paciente em particular e as características definidoras para o diagnóstico. Informações sobre o paciente obtidas do histórico de admissões, exame físico e ordens aparecem do lado direito da figura. A informação que o enfermeiro teria antes do início do processo de raciocínio é utilizada aqui. Fig. 4-2 Integração do Modelo do Teste do Resultado de Estado Presente (OPT) com a NANDA, a NIC e a NOC. (Modificado de Pesut & Herman.) Fig. 4-3 Rede de raciocínio para o paciente com AVC descrevendo a seleção de diagnósticos-chave da NANDA. Fig. 4-4 Rede de raciocínio clínico descrevendo a seleção de elementos-chave da NOC. Fig. 4-5 Rede de raciocínio clínico descrevendo a seleção de elementos-chave da NIC. Fig. 4-6 Modelo OPT de tomada de decisões aplicado ao paciente com AVC. Conclusão A enfermagem e a profissão de enfermagem já existiam muito antes da criação das SNL. Como uma atividade profissional, a enfermagem moderna teve início com Florence Nightingale no século XIX. Desde então, a enfermagem tem realizado grandes avanços tanto do ponto de vista humanístico como do ponto de vista tecnológico. De qualquer forma, precisamos estar cientes de que a enfermagem ainda não é totalmente considerada como uma ciência. Uma das razões para isso poderia ser a transmitir o que é a enfermagem e qual parte da enfermagem. Por meio da implantação das SNL linguagem profissional natural, que permite que falta de uma linguagem adequada para ciência é desenvolvida pela disciplina de na educação básica, estas se tornam a os enfermeiros se comuniquem em suas disciplinas, como também com outros profissionais e com a comunidade. A enfermagem foi definida por Jenkins como “a profissão que faz o que não é mensurável, finito, empacotado nem explicável, em um mundo cada vez mais dominado pela TI” (p. 90).12 Sem uma linguagem que permita a inclusão da enfermagem em sistemas eletrônicos de informação, o profissional e sua ciência ficarão de fora do sistema de saúde. A enfermagem continuará sendo uma profissão invisível, apesar dos enfermeiros serem os profissionais mais numerosos no sistema de saúde. Atualmente, mais de 50% do total de enfermeiros em Andorra podem usar SNL. A informação de enfermagem será o eixo do sistema eletrônico e a informação restante será conectada. SNL dizem respeito à profissão de enfermagem e aos enfermeiros. A profissão corre o risco de desaparecer a menos que os profissionais possam comunicar quem são e como a assistência de enfermagem pode influenciar o nível de saúde das populações. Com base em nossa experiência, podemos dizer que é relativamente fácil utilizar SNL como uma linguagem natural se forem aprendidas desde o início da educação básica. UTILIZANDO A NOC NA PESQUISA A classificação e os resultados individuais podem ser utilizados na pesquisa de avaliação, na pesquisa de efetividade e na pesquisa clínica tradicional ou de eficácia. Há também uma necessidade premente de se continuar a pesquisa sobre a classificação, com particular atenção à confiabilidade das medidas nas populações e nos cenários. Não é possível tratar dessas áreas a fundo neste capítulo; em vez disso, esta seção discutirá as necessidades de serem realizadas mais pesquisas sobre a classificação, e irá recordar algumas das outras áreas de pesquisa e questões que precisam ser tratadas. Avaliando a Classificação Uma prioridade de pesquisas futuras é continuar a avaliar a consistência ou estabilidade com as quais os resultados são classificados. A verificação da confiabilidade e da validade dos 169 resultados da NOC que foram avaliados no estudo de Fase III em uma amostragem mais abrangente de situações, tipos de unidades de assistência ao paciente e diagnósticos de enfermagem também é garantida. Além disso, 70 resultados foram adicionados à segunda edição da NOC, 76 à terceira e 46 à esta, perfazendo um total de 376 resultados constantes na NOC. Esses resultados adicionais deveriam ser testados com dados clínicos, juntamente com aqueles dos 190 resultados publicados na primeira edição do livro da NOC que não foram testados no estudo de Fase III (n = 22). Os enfermeiros que optarem por usar esses resultados em sua prática devem estar cientes de que não existem dados sobre confiabilidade e validade disponíveis para resultados adicionais, e devem planejar enfatizar o teste da confiabilidade de tais resultados à medida que vão sendo implementados. Em locais onde os resultados da NOC são implantados em um sistema de informação clínica, seria útil a todos que os dados desses testes de confiabilidade fossem compartilhados com o Center for Nursing Classification and Effectiveness Research, para que um banco de dados com essa informação pudesse ser mantido e compartilhado pelos usuários. Também é necessário avaliar sistematicamente a responsividade dos resultados da NOC às intervenções de enfermagem. Essa responsividade é importante para os estudos de efetividade e eficácia de enfermagem.18 A responsividade foi avaliada pela utilização de análises de conceito pela avaliação das alterações de pontuação com os dados de Fase III, mas ainda requer maior verificação empírica. Poucos estudos empregando resultados da NOC e medidas para avaliar a efetividade das intervenções de enfermagem estão em andamento ou foram terminados, porém mais estudos são necessários. Agora que uma classificação abrangente dos resultados de paciente está disponível, apresentando evidências da confiabilidade e da validade de um grande número de resultados, enfermeiros pesquisadores podem examinar com mais facilidade as contribuições únicas das intervenções de enfermagem às mudanças no estado desses resultados e completar os dados obtidos com ferramentas de avaliação padronizadas. Existem outras questões que também deveriam ser respondidas. Entre essas estão as que se referem aos efeitos do cenário de assistência de saúde, incluindo o modo como diferentes variáveis estruturais em diferentes cenários influenciam os resultados dos pacientes. Os efeitos isolados do nível de instrução do enfermeiro avaliador, seus anos de experiência, equipe ou o quanto os enfermeiros avaliadores sabem sobre o paciente, sobre a confiabilidade interavaliadores dos resultados da NOC precisam ser estudados. Os resultados informarão melhor as organizações de assistência de saúde sobre o grau de treinamento e de experiência necessário para utilizar os resultados da NOC para documentação clínica, e também as áreas nas quais os enfermeiros estão precisando de mais treinamento. Os resultados também serão úteis para tomar decisões relacionadas com contratações e na determinação das responsabilidades a serem atribuídas aos enfermeiros com quantidades e tipos de preparação de enfermagem específicos. De uma forma geral, os dados do estudo de Fase III dão suporte à validação da maioria dos resultados. Contudo, ainda é claramente necessária a realização de pesquisas para fazer estimativas de validade. Isso é válido especialmente para resultados com correlações com critério inferior a 0,50 e para aqueles que possuem um número limitado ou que não possuem nenhum dado disponível para avaliar sua validade. Os dados de validade completos para os 169 resultados (para os quais ao menos alguns dados foram coletados) são descritos na terceira edição do livro da NOC. Foram levantados vários outros pontos que necessitam de mais investigações. Se há necessidade ou não de âncoras para valores de escala e quais âncoras deveriam ser constituem questões importantes. Alguns campos têm anexado percentuais às âncoras para os valores de escala. Essa estratégia e o uso de outras âncoras que possam ser desenvolvidas precisam de mais avaliações para determinar se a confiabilidade da medida foi aprimorada. Se há ou não necessidade de classificar os indicadores de resultados, ou se apenas a designação de resultado pode ser classificada com segurança é uma questão que deve ser solucionada por meio de mais pesquisas. Apesar dos resultados preliminares descritos no Capítulo 1 sugerirem que a confiabilidade das classificações do resultado pode ser tão boa ou melhor quando apenas a medida da designação de resultado é classificada, pesquisas adicionais são necessárias antes de se fazer tal recomendação. Deve ser dada uma atenção maior aos estudos sobre a relação existente entre o conceito da NOC e o conceito atribuído conforme medida realizada com outra ferramenta padronizada para melhor avaliação de critérios e para construção da validade. A exploração de dados a partir de dados do campo da enfermagem clínica detém algumas promessas de validação de conceitos de resultado e de identificação das associações entre diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem, de forma a desenvolver e validar teorias de médio alcance.17,18,20 A equipe de pesquisa está continuamente desenvolvendo, validando e classificando resultados e medidas de resultados para indivíduos, famílias e comunidades. Há uma lista de resultados a ser desenvolvida e avaliada quanto à validade do conteúdo, que irá requerer testes clínicos futuros. Os resultados propostos para serem incluídos na classificação são recebidos regularmente de clínicos dos Estados Unidos inteiro. Resultados propostos por colaboradores internacionais também devem ser recebidos para inclusão. Estudos interculturais sobre confiabilidade e validade dos resultados da NOC contendo dados clínicos são necessários para avaliação de sua adequação ao uso junto a minorias étnicas e raciais, e no ensino, na pesquisa e na prática internacionais. A equipe da NOC incentiva o uso dos resultados no ensino, na pesquisa e na prática, e espera que os enfermeiros educadores, pesquisadores e clínicos auxiliem na avaliação da integridade dos resultados. Solicita-se aos enfermeiros que se disponham a testar qualquer um dos resultados quanto à confiabilidade, validade, sensibilidade e/ou utilidade que entrem em contato com os pesquisadores da NOC ou com o Center for Nursing Classification and Effectiveness Research, Faculdade de Enfermagem, Universidade de Iowa, para compartilhar os dados de suas pesquisas. A equipe do Center está ávida para transmitir informação a potenciais investigadores de resultados que não foram testados clinicamente. Somente por meio de testes sistemáticos, realizados por um grande número de enfermeiros usuários é que a integridade psicométrica dos resultados será estabelecida e sua utilidade clínica, otimizada. Essas metas são importantes para todos os enfermeiros, para a profissão e para os clientes atendidos pelo enfermeiro, em virtude da importância de dados de resultado confiáveis e válidos para o desenvolvimento da prática de enfermagem com base em evidência, e da necessidade da enfermagem demonstrar sua responsabilidade por uma assistência de qualidade. Por vezes, os enfermeiros podem hesitar a dar início a estudos de pesquisa, pensando não estarem preparados ou não possuírem fundos adequados. O próximo estudo de caso ilustra como alguns enfermeiros trabalhando em diferentes hospitais foram capazes de trabalhar em conjunto para desenvolver métodos para implementar um estudo utilizando a NOC. Implementando a Classificação de Resultados de Enfermagem em um Sistema de Documentação Eletrônica para Pesquisa Mary E. Kravutske, PhD, RN; Craig Albers, MSN, RN; Penny Hunt, MHSA, RN; Jodi Pahl, MSN, RN-C; LesLea Pitcher, MS, RN; Patrícia Strasser-Thomas, RN; Mary Zugcic, MS, RN-BC Revisão O propósito desse estudo é construir uma pesquisa prévia sobre a equipe de pesquisa da Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC), coletando dados de enfermagem com o emprego de um sistema de software clínico e administrativo, EXCELCARE, em três hospitais onde os enfermeiros gostariam de incorporar os resultados de NOC em suas práticas. Esse estudo, ECUIP, combina esforços do Center for Nursing Classification and Effectiveness Research da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Iowa (Center), EXCELCARE, Inc., e hospitais de assistência aguda que já estejam utilizando o software EXCELCARE. Esse exemplo descreverá o projeto ECUIP, o processo de aprovação IRB, o desenvolvimento e a implantação do ensino para a equipe de enfermeiros registrados (RN) envolvida no estudo, e as lições aprendidas durante o processo. Os vários métodos de ensino, estudos de caso, resultados e lições aprendidas serão discutidos. Conhecimentos O acrônimo ECUIP representa uma combinação de esforços da EXCELCARE (EC) e da Universidade de Iowa (UI) em um projeto (P) cujo foco está no fornecimento de meios para medir e utilizar resultados padronizados de assistência de enfermagem a enfermeiros registrados. Os estabelecimentos hospitalares que participam dessa pesquisa de enfermagem são o Henry Ford Hospital (HFH) em Detroit, Michigan, o St. Rita’s Medical Center (SRMC) em Lima, Ohio, e o United Health Servives (UHS) em Binghamton, Nova York. Esse estudo é focado no estabelecimento do quão atentamente os enfermeiros classificam um resultado geral para o mesmo paciente (confiabilidade interavaliador), a mudança nas classificações do resultado do paciente entre classificações de base e pós-intervencional, a identificação de resultados-chave da NOC para populações específicas de pacientes, a influência do paciente e da demografia de enfermeiros sobre as classificações de resultados de paciente, e também uma avaliação da utilidade dos resultados da NOC na prática clínica. Cada um dos três estabelecimentos hospitalares possui vários NR responsáveis pela coordenação do projeto de pesquisa. O grupo participou de três encontros nos quais o projeto como um todo foi desenvolvido e delineado. Uma compreensão comum da NOC foi estabelecida dentro do grupo, sendo determinado também como a NOC poderia ser incorporada ao sistema de documentação de enfermagem vigente. O grupo desejava substituir as afirmações de resultados institucionais específicos que não eram necessariamente resultados de enfermagem, pela linguagem padronizada da Classificação de Resultados de Enfermagem. O grupo foi dividido em dois grupos de trabalho: um grupo encarregado de tratar dos assuntos relacionados com a prática e com o ensino, e um outro para desenvolver o processo de inserção de NOC selecionadas no sistema de software. Para iniciar o estudo, o grupo de prática, com representantes de cada um dos estabelecimentos clínicos, escolheu 30 das 330 NOC com base nas populações de pacientes disponíveis, dando ênfase às NOC que não haviam sido estudadas previamente. Os critérios para inclusão e eliminação foram desenvolvidos antes da revisão dos indicadores para as NOC escolhidas. Cada indicador foi revisado utilizando critérios estabelecidos. Uma decisão em consenso era tomada antes da exclusão de um indicador a fim de garantir que todos os estabelecimentos clínicos estivessem utilizando as mesmas NOC e os mesmos indicadores. O grupo da prática também desenvolveu uma ferramenta para coletar dados demográficos para ambos, paciente e equipe de enfermeiros, e um esboço dos materiais de ensino. Esses materiais de ensino foram desenvolvidos pelo estabelecimento inicial para “serem ao vivo”, e depois modificados para atender às necessidades de outros estabelecimentos clínicos. Os membros do grupo técnico determinaram o processo de inserção das NOC selecionadas, indicadores e escalas de cinco pontos no sistema de software vigente. Eles desenvolveram o sistema, inseriram os resultados e testaram os dados. Exemplos de telas desenvolvidas para teste são mostradas nas Figuras 4-7, 4-8, 4-9 e 4-10. Fig. 4-7 Tela de testes para dores relatadas. Fig. 4-8 Tela de testes para duração dos episódios de dor. Fig. 4-9 Partes da tela de documentação. Fig. 4-10 Utilizando a tela de documentação. Em seguida, cada estabelecimento hospitalar selecionou as unidades de assistência que seriam os locais-piloto para realizar a documentação com emprego das NOC escolhidas. Entre as unidades de assistência para pacientes escolhidas estavam terapia intensiva, medicina geral, cirurgia geral, telemetria, ortopedia, neurologia e oncologia. Cada unidade de estudo foi designada para estudar as NOC apropriadas para a população de pacientes atendida. A equipe de enfermeiros deveria classificar cada um dos indicadores selecionados para uma NOC no momento em que a NOC era escolhida pelo paciente, e atribuir uma classificação geral para a NOC. Isso seria documentado em um sistema de software utilizado para documentação de enfermagem, porém apenas a classificação geral se tornaria parte de um registro permanente do paciente. A frequência com que a NOC era avaliada dependia da política de documentação do estabelecimento clínico, mas todas as NOC foram avaliadas antes ou após a liberação. Foi determinado que cada local buscaria a aprovação do Institutional Review Board (IRB) de seu hospital. Os dados seriam coletados em cada um dos locais, codificados e enviados ao gerente de dados de uma empresa de softwares. Esse gerente de dados transmitiria os dados de todos os estabelecimentos clínicos para a Universidade de Iowa, Faculdade de Enfermagem no Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness. Este último deveria buscar a aprovação do IRB por meio da Universidade de Iowa, atuar como depósito de dados para estudos e realizar análises de dados. Antes da implementação do estudo, os enfermeiros das unidades de estudo completaram um pré-exame, uma planilha demográfica, o programa de ensino, um estudo de caso, um pósexame e a avaliação do programa de ensino. Depois de terminar todos esses testes, os enfermeiros receberam certificado de horas de ensino contínuo (Horas de Contato). As primeiras NOC selecionadas para esse projeto foram Condição para Alta: Vida Independente, Condição para Alta: Vida com Apoio, Nível de Dor e Eficácia da Bomba Cardíaca. Uma NOC de pesquisa foi utilizada de cada vez, e cada unidade selecionou a NOC com base em sua população de pacientes. Implementação A variação da implementação foi pequena em cada hospital e de uma unidade para outra, com base nos coordenadores de pesquisa, na prontidão da equipe e na organização do hospital. Cada hospital identificou alguns aspectos, problemas e resistências um tanto quanto diferentes conforme o estudo foi iniciado. O processo é brevemente delineado para cada um dos hospitais. Henry Ford Hospital Os membros da equipe de pesquisa do Henry Ford Hospital (HFH) incluíam um Enfermeiro Acadêmico, dois Enfermeiros Clínicos Especialistas (ECE) e o enfermeiro registrado responsável pela manutenção do sistema de software de documentação de enfermagem. A solicitação do Institutional Review Board (IRB) para o HFH foi submetida e aprovada. A solicitação foi compartilhada com outros locais para facilitar seu processo de solicitação e aprovação do IRB. Os membros clínicos da equipe do HFH desenvolveram o módulo de ensino de autoestudo, estudos de casos e pré e pós-exames que foram completados pelos enfermeiros da equipe nas unidades de estudo. O projeto de pesquisa foi explicado aos RN, que receberam o módulo de autoestudo para terminar. Um estudo de caso do tipo lápis e papel foi desenvolvido de modo que o enfermeiro pudesse conceitualizar a NOC, os indicadores e as escalas de classificação múltipla antes da realização da documentação utilizando o sistema de software. Isso foi feito porque o sistema de software não permite a visualização de mais de um indicador por vez. Escalas de classificação para os indicadores e a classificação geral da NOC aparecem uma de cada vez no sistema de software. O RN faria a leitura do estudo de caso e classificaria o paciente em cada um dos indicadores para NOC, dando, então, uma pontuação geral (Quadro 4-2 e Fig. 4-11). O ECE deveria revisar o estudo de caso e as classificações com o RN. O objetivo era garantir que o enfermeiro compreendesse a necessidade de classificar cada indicador e o resultado geral, e do uso das escalas de medida. Quadro 4-2 Estudo de Caso Condição para Alta: Vida Independente Dia 1: PA 212/98, FC 110, FR 22, T 40°C Glicose sanguínea 290 mg/dL, pontuação de dor 9 (nível aceitável para o paciente 2) O Sr. K, de 69 anos de idade apresentando uma história de diabetes muito pouco controlada, foi admitido em nossa unidade no 0600 de um departamento de emergência, com um diagnóstico de celulite. O pé direito dele está avermelhado, sensível e inchado. Há uma lesão de 2 cm na pele do dedão, da qual está saindo um líquido purulento. Ao entrar no quarto, o Sr. K estava chorando e disse, “Estou tão farto desses problemas com açúcar. Não posso seguir a dieta e não quero tomas essas injeções. Estou tão doente que não posso fazer mais nada. Não posso mais suportar essa dor. Me deixem sozinho.” Dia 3: PA 184/78, FC 90, FR 18, T 38o C Glicose sanguínea 190 mg/dL, pontuação de dor 5 (nível aceitável para o paciente 2) O Sr. K já se levantou e está na cadeira, usa um andador para deambular pelo quarto. Ele precisa ser lembrado de manter seu dedo elevado quando estiver sentado. Nesta manhã, preparou sua própria insulina, porém teve problemas para enxergar as marcas da escala na seringa e não pode autoaplicar a injeção. Sua esposa retornou de uma viagem de negócios e agora tem lhe visitado todas as noites. Ela viaja com frequência e não se preocupava em cuidar do marido antes de ele ter sido admitido à internação. O ensino das instruções relacionadas com o diabetes, além da administração de insulina, foi adiado porque o Sr. K queria esperar para que sua esposa participasse. Fig. 4-11 Condição para alta: vida independente. Os enfermeiros terminaram um pós-exame contendo 10 questões sobre o sistema computacional de aprendizado virtual (e-learning). Isso foi feito para avaliar seu grau de entendimento geral sobre o sistema de Classificação de Resultados de Enfermagem. O treinamento intensivo foi necessário para atender os enfermeiros incapazes de completar o ensino antes do início do estudo de pesquisa. St. Rita’s Medical Center Os membros da equipe de pesquisa do St. Rita’s Medical Center (SRMC) incluíam dois Administradores Clínicos e um Especialista em Sistemas de Informação Clínica. Foram realizadas modificações da solicitação IRB do HFH, com obtenção da aprovação junto ao SRMC. Entre as modificações feitas nos materiais de ensino do HFH estavam a utilização do computador para disseminação e teste da informação, “superusuários” para treinamento e suporte, e uma equipe proveniente do departamento de ensino para o treinamento de habilidades. Cada enfermeiro completou um módulo de Aprendizado com Base em Computação e um estudo de caso do tipo lápis e papel. Cada enfermeiro teve um encontro com o Administrador Clínico para revisar o estudo de caso e as classificações. A revisão foi uma oportunidade para o Administrador Clínico confirmar o grau de compreensão dos enfermeiros sobre o projeto de pesquisa, sobre como utilizar as escalas de Likert, como classificar os indicadores e a NOC como um todo. Foi necessário algum treinamento intensivo para atender os enfemeiros incapazes de completar o ensino antes do início do estudo. United Health Services Os membros da equipe de pesquisa do United Health Services (UHS) consistiram num Enfermeiro Educador e num RN responsável pela manutenção do sistema de software de documentação de enfermagem. Os dois hospitais participantes do sistema UHS eram o Wilson Memorial Regional Medical Center, em Johnson City, e o Binghamton General Hospital, em Binghamton, Nova York. Foram realizadas modificações na solicitação IRB HFH, de modo que sua aprovação foi conseguida. Alterações dos materiais de ensino do HFH incluíram sessões de ensino do tipo almoço e aprendizado (lunch-and-learn), enfermeiros capacitados de cada turno nas unidades de ensino, uma lista de todos os enfermeiros capacitados e o uso de um laboratório de computação para completar os estudos de caso. Esses enfermeiros capacitados atuavam no ensino dos enfermeiros e na comunicação das atualizações. Lições Aprendidas Essa colaboração proporcionou uma excelente oportunidade de cooperação com enfermeiros dos três locais e de envolvimento da equipe de enfermeiros em um processo de pesquisa que causaria impacto em suas práticas. Os coordenadores aprenderam a modificar o processo de pesquisa para atender às necessidades de cada instituição, sem prejudicar a manutenção da integridade dos dados coletados. Além disso, foram aprendidas lições individuais em cada um dos hospitais. Hospital Henry Ford Mesmo que o estudo da NOC nas unidades de ensino não fosse opcional, o nível de participação da equipe de enfermeiros aumentou, proporcionando Horas de Contato para o ensino e encorajando os enfermeiros a se considerarem como participantes da pesquisa de enfermagem. O apoio da liderança de enfermagem aumentou por meio da seleção de NOC iniciais a serem estudadas e que eram sustentadas por metas de qualidade departamentais (dor, planejamento de alta). A equipe de pesquisa precisava estar disponível para realizar o ensino em tempo hábil para os enfermeiros que não haviam completado o ensino antes do começo do estudo. Muitos enfermeiros precisavam de apoio para se sentirem confortáveis com o uso da NOC. Os enfermeiros enxergam o valor da linguagem padronizada de enfermagem e do uso da NOC, mas prefeririam que o sistema de documentação de enfermagem utilizasse uma linguagem de enfermagem mais padronizada. Apresentaram dificuldades na utilização de um sistema de documentação de enfermagem “misto”, com os resultados existentes e com os resultados-teste da NOC. É conceitualmente difícil adotar somente algumas poucas NOC sem fazer um novo projeto dos padrões de enfermagem e resultados de pacientes já existentes. Houve necessidade de flexibilidade para tratar de situações inesperadas. As NOC de estudo foram intencionadas para serem utilizadas somente em unidades de estudo identificadas. Foi descoberto mais tarde que os enfermeiros das unidades que estavam fora do estudo encontraram e utilizaram as NOC de estudo sem receberem qualquer ensino sobre seu uso. Outra situação foi a de que o atrito normal de NR nas unidades de estudo não tinha sido planejado para o desenvolvimento do estudo. St. Rita’s Medical Center A equipe de enfermagem participou do projeto apresentando resistência mínima, vendo isso como uma forma mais correta de classificar resultados de paciente. Descobriram que o uso da escala de Likert para classificar os indicadores constitui um método mais acurado que o método vigente de classificação dos pacientes em “cumpridores ou não cumpridores” de resultados. O uso da escala de Likert estimulou interesse e uma crescente atenção ao classificar os pacientes por envolver mais que uma simples verificação de número. As descrições para cada escala envolviam mais raciocínio e avaliação das condições do paciente que o enunciado de uma meta poderia exigir. Por exemplo, a classificação dos indicadores aumentou a capacidade de os enfermeiros identificarem aspectos relacionados com o controle da dor, e os motivou a mudar o planejamento de assistência para alcançar resultados mais positivos. Classificar os indicadores ajudou a orientar a assistência prestada aos pacientes por enfermeiros novatos. O cenário educacional preferido foi a sala de aula. Entretanto, para maximizar as horas produtivas dos enfermeiros, os módulos de ensino foram completados durante as horas de trabalho. Um dos desafios foi a promoção de um encontro com a equipe antes do projeto de pesquisa “ganhar vida”, e o treinamento intensivo era uma necessidade. O envolvimento de superusuários foi decisivo para o sucesso do projeto em assistir a equipe na aquisição de estoque e no apoio a mudanças quando os pesquisadores-líderes não estavam na unidade. Os enfermeiros registrados são, principalmente, enfermeiros associados treinados que possuem pouco ou nenhum conhecimento sobre taxonomia de enfermagem. Contudo, a maior parte dos enfermeiros no St. Rita’s Medical Center valoriza o uso de uma linguagem padronizada após ter completado o ensino sobre o estudo. Os enfermeiros tornaram-se confiantes com relação à documentação de resultados padronizados por utilizarem primeiramente somente NOC do estudo. Conforme a confiança dos enfermeiros ia aumentando, outras NOC do estudo iam sendo adicionadas. United Health Services Ainda que requisitasse maior coordenação de esquemas, a instrução tipo almoço e aprendizado e a experiência de laboratório de informática foram suficientes para os enfermeiros. Os enfermeiros foram capazes de fazer perguntas e se sentiram bem preparados e confiantes para dar início ao projeto. Apesar da utilização dos resultados da NOC ter sido mais demorada, os enfermeiros perceberam um benefício real para os pacientes, proporcionado por uma análise mais completa de suas condições, e muitos dos enfermeiros decidiram continuar usando as NOC ao se mobilizarem para estudar outras NOC. Os Enfermeiros Capacitados desempenharam um papel muito importante, dando suporte ao projeto de pesquisa e treinando outros enfermeiros em suas respectivas unidades. Foi importante ter os recursos adequados disponíveis para treinamento adicional durante a implantação inicial desse projeto. Conclusão Múltiplos estabelecimentos clínicos foram envolvidos no projeto de pesquisa, com políticas de documentação e reservas variadas. Todos os estabelecimentos clínicos contaram com o forte apoio de suas respectivas áreas administrativas de enfermagem. Foi possível introduzir uma linguagem padronizada de resultados de enfermagem em várias clínicas fazendo apenas modificações mínimas, sem comprometer a integridade do estudo de pesquisa. Os membros das equipes dos estabelecimentos clínicos trouxeram diferentes perspectivas e resistências ao projeto de pesquisa, e também se apoiavam uns aos outros. A coleção de dados das avaliações de indicadores e da NOC foi simplificada pela utilização de um software de documentação. O software também possibilitou estudar a documentação de resultados comparando-a à avaliação realizada por um enfermeiro isolado. Comparado ao estudo original da NOC, as reservas necessárias para obtenção dos dados foram bastante reduzidas, tornando possível coletar uma quantidade de dados muito maior em um período limitado de tempo. Os enfermeiros envolvidos no estudo estavam excitados por estarem utilizando a linguagem padronizada de resultados de enfermagem, valorizando rapidamente os resultados padronizados. Os enfermeiros informaram que o uso de ambos, indicadores e classificações gerais, contribuíram para o avanço da avaliação dos pacientes. A participação no estudo da pesquisa fez com que estabelecimentos individuais avaliassem seus sistemas de documentação e o modo como utilizavam os resultados de enfermagem. Os NR ficaram entusiasmados com a participação na pesquisa de enfermagem e a consideraram como uma oportunidade de crescimento profissional. A Pesquisa no Presente e no Futuro Apesar do aumento dramático no uso do termo “resultados de paciente sensíveis à enfermagem” ocorrido na literatura, o uso dos resultados com base na Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC) na pesquisa descrita ainda é escasso. A maioria dos relatos de estudos sobre resultados de paciente sensíveis à enfermagem é constituída de resultados e medidas localmente desenvolvidas, ou de estudos sobre agregados de medidas de qualidade que caracterizam organizações desenvolvidas por grupos nacionais, como a American Nurses Association e o National Quality Forum. Dessa forma, as vantagens do uso de resultados de pacientes padronizados, sensíveis à enfermagem e abrangentes, que sejam fornecidos pelos resultados da NOC, não estão sendo alcançadas do melhor modo possível. Prevemos, contudo, um crescente interesse com relação aos resultados de paciente sensíveis à enfermagem, sendo que a disseminação contínua e adoção da NOC em registros eletrônicos de saúde permitirão maior utilização de seus resultados em todos os tipos de pesquisa. Além dos estudos conduzidos pela equipe da relatados em edições anteriores deste livro, vários outros estudos têm tratado de uma variedade de aspectos do desenvolvimento e do teste dos resultados da NOC. Estes incluem pequenos estudos conduzidos pela faculdade, enfermeiros clínicos e estudantes de doutorado, e ilustram a pesquisa necessária e que pode ser realizada com os resultados da NOC. Esses investigadores podem ser contatados para obtenção de maiores informações sobre seus estudos. Dissertação da Pesquisa de um Estudante de Doutorado Validação dos Resultados Sensíveis à Enfermagem para Idosos das Comunidades Rural e Urbana Barbara Head, PhD, RN, Professora Assistente, Faculdade de Enfermagem da Universidade de Nebraska. Dissertação finalizada na Faculdade de Enfermagem da Universidade de Iowa; Publicação da Dissertação #AAT 9819945. Um projeto de uma investigação de pesquisa foi utilizado para avaliar a importância e a sensibilidade às intervenções de enfermagem (contribuição de enfermagem), e também foi feita a inclusão da validação de conteúdo de seis resultados de paciente da Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC). Um questionário foi enviado para 368 enfermeiros certificados como enfermeiros especialistas em saúde comunitária pela American Nurses Association Credentialing Center na primavera de 1997, com um percentual de retorno de 66%. Os enfermeiros classificaram os indicadores de resultados (Autocuidado: atividades da vida diária, Autocuidado: atividades instrumentais da Vida Diária, Comportamento de Tratamento: Doença ou Lesão, Conhecimento: Comportamento de Saúde, Desempenho do Cuidador: cuidados diretos, Saúde Física do Cuidador) quanto a sua importância para determinação da classificação de resultado e para a contribuição da enfermagem em seu cumprimento. Os participantes também classificaram os resultados quanto à importância para os clientes de saúde comunitária e para a contribuição do enfermeiro de saúde comunitária no alcance junto aos seus clientes. Os resultados confirmaram a importância dos indicadores e dos resultados para a enfermagem de saúde comunitária, e a contribuição desta para o alcance dos resultados. Foram encontradas diferenças entre classificações de importância e de contribuição, entre enfermeiros rurais e urbanos. Múltiplas técnicas de regressão foram úteis na identificação de indicadores-chave dos resultados do estudo. Descobertas adicionais são relatadas nos artigos citados a seguir. Head B.J., Aquilino M.L., Johnson M., Reed D., Maas M., Moorhead S. Content validity and nursing sensitivity of communitylevel outcomes from the Nursing Outcomes Classification (NOC). Journal of Nursing Scholarship. 2000;36(3):251-255. Head B.J., Maas M., Johnson M. Validity and community-health nursing sensitivity of six outcomes for community health nursing with older clients. Public Health Nursing. 2003;20(5):85-98. Descrevendo a Efetividade de Enfermagem por meio de Linguagens de Enfermagem Padronizadas e de Dados Clínicos Computadorizados Cindy Scherb, PhD, RN, Professora, Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Winona. Dissertação finalizada na Faculdade de Enfermagem da Universidade de Iowa. Dissertation Abstracts International, 62(12), 5646, #AAT 3034148. Essa pesquisa foi um dos primeiros estudos terminados com a utilização de linguagens de enfermagem padronizadas informatizadas, para determinar as intervenções mais eficazes no alcance dos melhores resultados. A NANDA, a NOC e a NIC foram as linguagens de enfermagem padronizadas utilizadas no depósito de dados clínicos. Relações entre diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem foram investigadas para pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia e substituição total de articulação. Johnson e colaboradores descreveram associações entre diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem, sendo descritos resultados e recomendações de associações bastante aproximadas.14 Duas a três intervenções de enfermagem foram consideradas estatisticamente significativas e possivelmente relacionadas com os resultados da NOC para cada um dos grupos de pacientes idosos com insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia e substituição total de articulação. A utilização de amostras maiores e a inclusão de intervenções de outras disciplinas foram as recomendações para estudos futuros. Uma Análise Secundária de Fatores de Risco de Pacientes Selecionados Associada ao Estado dos Resultados de Pacientes Sensíveis à Enfermagem Peggy Kerr, PhD, NR, Membro Pós-Doutor. Faculdade de Enfermagem da Universidade de Iowa. Dissertação finalizada na Faculdade de Enfermagem da Universidade de Iowa. Dissertation Abstracts, 2005, 173 páginas; #AAT 3184722. Esse estudo utilizou dados secundários da pesquisa de Fase III da NOC (R01NR03437) para avaliar variáveis de pacientes para ajuste dos riscos para quatro resultados da NOC (Comportamento de Promoção da Saúde, Autocuidado: atividades da vida diária, Locomoção: Caminhar, Estado dos Sinais Vitais). O propósito era contribuir para o desenvolvimento de métodos de ajuste de riscos para a pesquisa de efetividade em enfermagem. A habilidade de características específicas do paciente (idade, sexo, diagnóstico médico primário, condição socioeconômica e comorbidades) para explicar a variação em mudanças ocorridas em cada um dos quatro resultados foi avaliada. A tabela de contingência de métodos e múltiplas regressões logísticas foram empregadas para o desenvolvimento de um modelo estatístico de riscos para cada um dos quatro resultados de NOC. Pacientes com Autocuidado: atividades da vida diária e Locomoção: caminhar eram mais propensos a um aumento desses resultados, caso possuíssem diagnóstico em sistema musculoesquelético e em tecido conectivo. Aqueles que apresentavam diagnósticos de doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas ou de doenças imunológicas, ou de uma doença mental, foram mais propensos a apresentarem o resultado Comportamento de Promoção da Saúde. Aqueles que haviam sido liberados com assistência manual ou seção-C eram mais propensos a melhoras no resultado Locomoção: Caminhar. Os pacientes do grupo da faixa etária jovem-idoso foram quase quatro vezes mais propensos a apresentar melhoras em Autocuidado: atividades da vida diária que aqueles do grupo de faixa etária mais jovem. Entretanto, quando esse último grupo foi utilizado como grupo de referência para Sinais Vitais, os pacientes com idade entre 40 e 84 anos foram de 88% a 98% mais propensos a melhoras que os pacientes mais jovens. Pacientes com três ou mais comorbidades eram seis vezes menos propensos a apresentar melhoria no resultado de Autocuidado: Atividades da Vida Diária. O sexo não mostrou correlação significativa do ponto de vista estatístico em nenhum dos quatro resultados. Confiabilidade de Seis Resultados da Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC) e as Relações entre Características Organizacionais, do Paciente e do Enfermeiro com esses Resultados Maneewan Sanubol, PhD, NR. Dissertação finalizada na Faculdade de Enfermagem da Universidade de Iowa. Publicação da Dissertação #AAT 3172437. Esse estudo de análise secundária investiga um pouco mais a confiabilidade interavaliador de seis resultados da NOC pelo tipo de cenário de assistência de saúde, pelos anos de experiência do enfermeiro e pelo nível educacional dos enfermeiros avaliadores. Também foram descritas relações entre características organizacionais, do enfermeiro e do paciente nesses seis resultados. A amostra incluiu 2.333 pacientes dos quais foram coletados dados clínicos no estudo de Fase III da NOC a partir de três locais, entre 1998 e 2002. Foram empregadas correlações intraclasses para analisar a confiabilidade interavaliador com um critério de 0,75. A média dos coeficientes de correlação intraclasses (CIC) dos resultados da NOC classificados por pares de enfermeiros pelo cenário de assistência de saúde, foi de 0,75 em saúde comunitária, 0,94 em hospitais e 0,62 em enfermagem doméstica. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre coeficientes de confiabilidade interavaliadores entre as categorias de tipos de ensino de enfermagem ou com relação aos anos de experiência dos enfermeiros avaliadores. A idade do paciente, o grau de instrução, a ocupação e os diagnósticos médicos foram responsáveis por um número pequeno, porém estatisticamente significativo, de alterações nas pontuações de resultados (R2 = 0,038, 0,039, 0,013 e 0,042, respectivamente). Conjuntamente, a idade do paciente, os diagnósticos médicos e o tipo de cenário de assistência de saúde foram estatística e significativamente responsáveis por cerca de 10% da variância observada nas pontuações de alteração de resultados (R2 = 0,098). Avaliação dos Resultados de Assistência de Enfermagem em Saúde Doméstica Utilizando OASIS e NOC Julia Stocker, PhD, RN., Universidade de Michigan, Ann Harbor. Dissertação finalizada na Faculdade de Enfermagem da Universidade de Michigan. Nesse estudo foram medidas a sensibilidade e a responsividade do Outcome and Assessment Information Set (OASIS) e da Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC) aos efeitos das intervenções de enfermagem de assistência de saúde doméstica. A sensibilidade refere-se à habilidade de um resultado instrumental detectar mudanças atribuíveis a uma intervenção. Alternativamente, a responsividade é a habilidade de um instrumento detectar uma mudança que tenha significado clínico. Os dados dos resultados de pacientes foram coletados utilizando o OASIS e a NOC para 106 matérias, as quais eram referentes à assistência de saúde doméstica para tratamento de uma condição cardíaca, na admissão e na liberação da assistência de saúde em casa. Dados de intervenções de enfermagem foram coletados a cada visita com emprego da Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC). A intensidade da intervenção foi calculada totalizando-se o número de intervenções de NIC executadas quando do episódio de assistência. As descobertas do estudo demonstraram que nem o OASIS nem a NOC eram sensíveis aos efeitos da assistência de enfermagem doméstica, conforme medidas considerando a intensidade das intervenções. Por outro lado, os aspectos de confiabilidade juntamente com a medida da intensidade da intervenção utilizando a NIC poderiam ter ido de encontro a essas descobertas. Nenhuma das medidas apresentou sensibilidade significativa quando a assistência de enfermagem foi medida utilizando o número total de visitas de enfermeiros ou o tempo total de visitas. Quando as proporções do efeito e a resposta média padronizada foram calculadas para o OASIS e para a NOC, ambas as medidas apresentaram sensibilidade, sendo que a NOC demonstrou um grau de sensibilidade geral maior. O OASIS não respondeu a mudanças clinicamente discerníveis nos resultados de pacientes. Entretanto, a NOC foi responsiva à mudança no estado do paciente com relação às atividades cotidianas, ao estado cardiopulmonar e aos comportamentos de enfrentamento e de supervisão da doença. Os resultados do estudo demonstram que as medidas de resultados de pacientes mais específicas para uma dada condição e para uma disciplina são mais sensíveis e responsivas aos efeitos da assistência de enfermagem doméstica. Mais investigações são necessárias para identificar e refinar as medidas de resultados que são sensíveis e responsivas aos efeitos da assistência de saúde doméstica. Enquanto a identificação de tais medidas representa um desafio, o uso final das medidas de resultados sensíveis e responsivas promoverá a qualidade e a eficácia da prática de assistência de enfermagem doméstica. Estudos-Piloto Head, B., PI. Efetividade dos Resultados de Enfermagem: Idosos Hospitalizados com Pneumonia e Insuficiência Cardíaca Congestiva; Scherb, C., PI. Efetividade da Enfermagem Hospitalar: Idosos com Pneumonia/ICC. Existem dois estudos-piloto avaliando a praticabilidade de um estudo de efetividade de enfermagem mais amplo em locais múltiplos, cujo foco serão pessoas mais velhas com pneumonia (GRD 89 e 90) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) (GRD 127). Populações com pneumonia e ICC representam um grande volume de hospitalizações de custo elevado para pessoas com mais idade e organizações de assistência de saúde. O percentual de pessoas com idade acima de 65 anos aumentará durante muito tempo, e provavelmente a população idosa continuará utilizando os serviços intensivos de reserva dos hospitais de assistência aguda. É necessário identificar as intervenções de enfermagem mais pertinentes para alcançar os resultados desejados, de modo a permitir a redução de readmissões, complicações e custos. Apesar do destaque do uso de grandes conjuntos de dados na pesquisa sobre efetividade de assistência de saúde, os dados necessários para acessar a efetividade de enfermagem estão em falta. Apesar de estarem aumentando de forma estável, dados padronizados de enfermagem clínica que sejam recuperáveis ainda são raros em instituições isoladas e em sistemas múltiplos que incluam serviços prestados nos diferentes cenários. À medida que o uso de linguagens padronizadas de enfermagem aumenta nos sistemas de informação dos hospitais, torna-se importante preparar uma pesquisa de enfermagem que futuramente poderá usar conjuntos de dados de enfermagem secundários. Esses estudos-piloto estão empregando dados de enfermagem padronizados secundários de dois hospitais de uma comunidade urbana do meio-oeste e de um hospital de uma comunidade do nordeste dos EUA para cumprir os objetivos do estudo combinado: (1) determinar se as variáveis necessárias para acessar a extensão da influência das intervenções de enfermagem sobre os resultados de pacientes para populações específicas estão disponíveis nos sistemas informatizados do hospital; (2) descrever os dez diagnósticos da North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA), intervenções da Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC) e resultados da Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC) documentados com mais frequência pelos enfermeiros para pacientes com idade entre 60 e 89 anos, com diagnóstico primário de liberação de pneumonia ou ICC nos hospitais; (3) descrever os intervalos de medidas, mudança e variação no status dos resultados ao longo da estadia hospitalar de idosos com pneumonia e ICC; (4) descrever o processo de recuperação de dados para todas as variáveis necessárias à avaliação da efetividade clínica e financeira das intervenções de enfermagem para idosos com pneumonia em cada um dos hospitais; e (5) fazer testes-piloto para o desenvolvimento de depósitos de dados para que o estudo avalie a efetividade clínica e financeira das intervenções de enfermagem para idosos hospitalizados com ICC e pneumonia, utilizando dados dos quatro hospitais. Esses estudos são importantes como investigação primária para estudos futuros sobre a efetividade das intervenções de enfermagem em resultados de pacientes, e possibilitarão a realização de pesquisa subsequente inovadora, empregando dados clínicos padronizados provenientes da documentação da prática dos enfermeiros em sistemas de informação em múltiplos locais. Scherb, C., PI. Influência do Provedor sobre os Resultados para Pacientes Hospitalizados com ICC, STA e Pneumonia. O propósito do estudo-piloto foi determinar se as intervenções do provedor afetavam os resultados de paciente. As duas organizações rurais regionais de assistência de saúde (Immanuel St. Joseph’s [ISJ-MHS], Albert Lea Medical Center [ALMC-MHS]) e o Hospital Austin Medical Center (AMC-MHS), participantes do estudo, aplicavam linguagens de enfermagem padronizadas (NANDA, NIC, NOC) em seus sistemas de documentação informatizados. Foi utilizado um projeto descritivo para responder a seguinte pergunta feita pelo estudo: há uma diferença significativa entre as classificações de resultados da NOC estabelecidas para pacientes com ICC, STA e pneumonia, desde a admissão até a liberação? A amostra para o estudo incluiu pacientes que permitiram a utilização de seus registros médicos na pesquisa e que foram admitidos com um GRD de pneumonia, STA (quadril ou joelho), ou ICC durante o ano de 1999. Esses três grupos foram escolhidos por representarem um grande volume de casos e um custo elevado para a organização. A equipe de enfermeiros classificou os resultados no momento da admissão e da liberação do paciente. Os dados analisados totalizaram 191 dados de pacientes com ICC, 220 de pacientes com STA e 258 de pacientes com pneumonia. As diferenças estatisticamente significativas entre as classificações de admissão com relação as de liberação foram calculadas utilizando-se o Teste-T. Do total, cerca de metade dos resultados para pacientes melhorou bastante desde a admissão até a liberação, embora um percentual estatisticamente maior de resultados tenha melhorado para pacientes com ICC e pneumonia comparado aos pacientes com STA no momento da liberação. Os resultados do estudo forneceram dados importantes para a avaliação dos serviços para essas populações, e deram início a novos estudos de resultados com ajustes para riscos e avaliação da efetividade e do custo de intervenções de disciplinas individuais. Scherb, C., PI. Pesquisa de Resultados na Dependência Química. O propósito desse estudo-piloto foi determinar se as intervenções do provedor de assistência de saúde em dependência química, em um hospital comunitário do meio-oeste dos EUA, fariam diferença para os resultados de paciente. Para tanto, utilizou-se um projeto descritivo, cujas perguntas eram: (1) se há uma diferença significativa entre as classificações de resultados da NOC estabelecidas para pacientes dependentes químicos, desde a admissão até a liberação, e (2) quais eram as diferenças entre as classificações de resultados de enfermeiros e de orientadores? O estudo incluiu pacientes admitidos em programas de dependência química para pacientes internos e externos durante o ano de 1999. Um total de 127 registros de pacientes foram analisados: 51 de internos e 76 de externos. Os orientadores identificaram 12 resultados como sendo pertinentes à população, dos quais 11 haviam melhorado significativamente entre a admissão e a liberação. Dez resultados classificados por enfermeiros de pacientes internos foram estatisticamente melhores enquanto cinco não melhoraram. Esses dados ilustram como a prática com base em resultados pode ser benéfica para provedores e pacientes, ao fornecer resultados padronizados para medir e comparar o progresso ou o declínio dos pacientes avaliados por provedores interdisciplinares. Keenan, G., PI. Hands-On Automated Nursing Data System (HANDS). Esse projeto, que está em andamento desde a metade da década de 1990, focaliza a criação de um método de planejamento de assistência padronizado, viável e interdisciplinar, que forneça uma história atualizada do paciente sob “forma de uma história resumida” sempre que o sistema for acessado, permitindo que os clínicos tenham acesso à informação que os ajudem a tomar decisões imediatas ou futuras sobre assistência, por meio de estudo e refinamento contínuos em condições de tempo real. O HANDS contém linguagens padronizadas de enfermagem, incluindo NANDA, NOC e NIC. A missão e a previsão são o refinamento contínuo do método padronizado de planejamento de assistência HANDS, tornar o HANDS indiferente ao sexo e disponível para ser utilizado de forma disseminada e efetiva pelos clínicos, garantir interconectividade com todos os registros eletrônicos de saúde (RES), e possibilitar um aperfeiçoamento consistente da prática com base em evidência (PBE). Objetiva que enfermeiros e membros da equipe interdisciplinar utilizem o método padronizado HANDS para documentar e comunicar o plano de assistência e o progresso do paciente com relação ao alcance dos resultados em diferentes cenários de assistência de saúde e durante as transições entre esses cenários. Seja onde e quando for que o paciente acesse o sistema de saúde, a história do plano de assistência deve estar prontamente disponível para dar suporte a futuras decisões sobre assistência. O projeto é financiado pelo AHRQ (20042007) para ser refinado e revisado. Duas propostas que ilustram a pesquisa em enfermagem possibilitada por conjuntos de dados de enfermagem clínica eletrônicos estão sendo analisadas pela Library of Medicine. Pesquisa Proposta Lu, D-F., PI. Exploração de Conjuntos de Dados Clínicos para Diagnósticos de Enfermagem, Associações com Intervenções e Validação PBE. Essa pesquisa utilizará métodos de Data Mining Knowledge Discovery para descrever a utilização dos diagnósticos (NANDA) e intervenções (NIC) de enfermagem por enfermeiros hospitalares. O uso de intervenções de enfermagem específicas no tratamento de diagnósticos específicos será comparado às associações recomendadas e publicadas por Johnson e colaboradores.13 Além disso, os diagnósticos e intervenções de enfermagem documentados pelos enfermeiros serão comparados com os protocolos de prática com base em evidências, para avaliar até que ponto as práticas dos enfermeiros do hospital baseiam-se em evidências. O estudo ilustra a utilização de métodos de exploração de dados para descrever e validar associações entre elementos do processo de enfermagem, como também para responder outras questões relacionadas com a pesquisa. Tais métodos serão utilizados subsequentemente para descrever as associações entre diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem utilizando conjuntos de dados de enfermagem clínica de múltiplos cenários. Brokel, J. Testando a Confiabilidade e a Validade de Funções de Suporte a Decisões com Dados de Enfermagem Eletrônicos. Essa pesquisa propõe o trabalho conceitual de risco elevado/recompensa elevada e o teste de praticabilidade em bioinformática para testar a confiabilidade e a validade das funções de apoio a decisões de especialistas clínicos (funções de especialistas) embutidas nos registros eletrônicos de saúde (RES). Os RES com programação de apoio a decisões clínicas estão sendo distribuídos em múltiplos locais. As funções de especialistas estão sendo iniciadas por meio de eventos comuns (resultados de avaliações postados) ao paciente ou junto ao fluxo de trabalho do clínico, que iniciou (desencadeou) a avaliação programada de um padrão de dados em busca de um conteúdo específico, com limites condicionais, para estimular os clínicos a executarem ações de resposta com base nas evidências. As funções de especialistas tanto são apoiadas como objetivam dar apoio aos clínicos durante o curso normal de suas obrigações, auxiliando-os com as responsabilidades que recaem sobre o processamento de dados e conhecimentos. Um dos principais problemas que a enfermagem enfrenta é a falta de padrões no planejamento de conteúdo para operação das funções de especialistas junto aos RES. A ausência de padrões rigorosos para avaliar a confiabilidade e a validade durante o planejamento e a implantação das funções de especialistas leva ao uso inconsistente de práticas de enfermagem com base em evidência e de medidas seguras. O modelo conceitual para as funções de especialistas ilustra os componentes para o planejamento do conteúdo de um evento desencadeador no fluxo de trabalho para dar início à função de especialista, para que os limites condicionais avaliem os dados de paciente, e para as respostas da ação e do clínico. Um componente muito importante tem sido o desempenho do clínico com relação ao papel das funções de especialista. O estudo irá testar métodos para estimar a confiabilidade e a validade de quatro funções de especialista e a utilização dos dados provenientes de nove hospitais da região do meio-oeste dos EUA. Os objetivos específicos são: (1) descrever o nível de concordância de especialistas com relação à congruência (validade) do conteúdo de quatro eventos iniciadores de funções de especialistas (avaliação do risco de icterícia em recémnascidos, administração de vacinas contra influenza e pneumovax e risco de quedas), conteúdo e limites condicionais e resposta ativa com relação aos protocolos descritos de prática com base em evidências; (2) analisar a consistência e a confiabilidade de quatro eventos iniciadores de funções de especialistas no decorrer do tempo, para populações de pacientes específicas dos hospitais; e (3) avaliar a confiabilidade interavaliador dos dados de avaliação e intervenções documentados pelos enfermeiros em resposta aos eventos iniciadores produzidos para cada uma das quatro funções de especialista para populações específicas de pacientes, e a confiabilidade interavaliador nos nove hospitais ao longo do tempo. Os investigadores esperam utilizar os resultados para propor padrões de confiabilidade e validade para uma avaliação sistemática de mais de 100 funções de especialista em múltiplos produtos de fornecedores, e para avaliar a efetividade dessas funções em dar suporte a decisões de enfermagem com os dados clínicos extraídos. Esses estudos fornecerão à indústria de assistência de saúde padrões de validade e confiabilidade para o planejamento e a utilização das funções de especialista nas organizações. A pesquisa apoia uma iniciativa nacional para certificar decisões de apoio tecnológico. Os resultados da pesquisa proposta e de pesquisas subsequentes serão apresentados ao grupo de trabalho da American Medical Informatics Association para consideração dos padrões de certificação. O produto desses esforços constituirá uma contribuição aos estudos já existentes na literatura. Estudos Publicados Keenan et al Keenan, G., Yakel, E., & Tschannen, D. (in press). Using evidence to design, test and refine HANDS: The technology supported high reliability nurse handover. In R. Hughes (Ed.), Advanced in patient safety and quality: An evidence-based handbook for nurse. Keenan G.M., Tschannen D. How has our knowledge of nurse/physician collaboration grown? In McCloskey Dochterman J.C., Grace H., editors: Current issues in nursing, 7th ed., St. Louis: Mosby, 2006. Keenan G., Yakel E. HIT support for safe nursing care (7-R01 HS01 5054 02). Agency for Health Research and Quality (AHRQ), 2004-2007. Keenan G., Falan S., Heath C., Treder M. Establishing competency in the use of NANDA, NOC, and NIC terminology. Journal of Nursing Measurement. 2003;11(2):183-196. Keenan G., Stocker J., Barakauskas V., Johnson M., Maas M., Moorhead S., Reed D. Establishing the validity, reliability, and sensitivity of NOC in home care settings. Journal of Nursing Measurement. 2003;11(2):135-155. 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International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2002;13(3):77-87. Por fim, existem vários estudos descritos que definem e utilizam resultados de paciente sensíveis à enfermagem para avaliar a adequação da equipe e os efeitos de outras variáveis do ambiente de trabalho, analisar efeitos adversos da sobrecarga de trabalho do enfermeiro, desenvolver ferramentas de comparação e bancos de dados para avaliações de qualidade, e medir a qualidade e os efeitos das intervenções de enfermagem em populações específicas de pacientes. Uma seleção de exemplos recentes pode ser encontrada nas referências.1,2,3,5,9,15,16 Esses estudos, entre outros, ilustram o crescente interesse na documentação dos efeitos das estruturas e processos de enfermagem sobre a qualidade dos resultados de pacientes. Como esses e outros esforços futuros serão fortalecidos pelo uso de resultados amplos e padronizados da NOC, passíveis de comparação nos diferentes cenários e populações de pacientes, recomendamos sua utilização e solicitamos a ajuda dos investigadores na realização de maiores refinamentos dos resultados e medidas. Por outro lado, estamos confiantes de que as várias vantagens propiciadas pela pesquisa com emprego da NOC vão tornar-se mais atraentes aos pesquisadores, à medida que a NOC continua sendo adotada de forma substancial e sustentada, e sendo incluída nos registros eletrônicos de saúde. Avaliação da Qualidade e da Efetividade da Enfermagem Os resultados desencadeiam a avaliação de qualidade e de efetividade desde que respondam a seguinte pergunta: “O paciente foi beneficiado pela assistência que recebeu?”23 Para facilitar a melhoria da qualidade da assistência, as informações sobre os resultados de paciente devem identificar não apenas os resultados inadequados, mas também aqueles que são regulares, adequados e superiores. Os resultados presentes na NOC são conceitos que refletem estados do paciente, sendo geralmente neutros (p. ex., mobilidade, hidratação, superação), podendo ser medidos ao longo de um contínuo, em vez de serem tratados como uma meta que foi alcançada ou não. Em virtude de tais características, os resultados fornecem medidas que podem ser agregadas de várias formas, como por meio de diagnósticos médicos ou de enfermagem, ou de acordo com o grau de severidade da doença, para estudar a efetividade das intervenções de enfermagem. As questões podem tratar da combinação de intervenções que seja mais efetiva para o alcance dos resultados desejados em um determinado grupo de pacientes, ou sobre o tipo de sistema de prestação de assistência de enfermagem que produza os melhores resultados. Também permitem que as diferenças relacionadas com a realização de um resultado sejam analisadas conforme as características do paciente, como idade, sexo ou estado funcional. A determinação do modo como as características do paciente afetam a concretização de um resultado é uma área importante para maiores investigações. Dados de pesquisas desse tipo fornecerão informação sobre resultados que possam ser, de fato, alcançados por uma variedade de populações de pacientes. “Do ponto de vista da melhoria de qualidade, é importante ser capaz de identificar um resultado que realmente possa ser alcançado. Expectativas inatingíveis de resultados são ineficazes, uma vez que podem levar ao gasto de reservas sem obtenção de um bom efeito” (p. 127)19. O efeito das características do paciente sobre a realização de um resultado também é importante quando se compara a qualidade nas organizações, para garantir que os efeitos da estrutura e do processo sobre os resultados de paciente estejam sendo medidos, e não os efeitos das características do paciente. A pesquisa de efetividade requer a habilidade de quantificar dados, inclusive os resultados de pacientes. Geralmente, consiste na informação obtida de grandes conjuntos de dados para avaliar os efeitos das intervenções fornecidas por múltiplos provedores em situações de prática não controladas, nas quais o paciente esteja recebendo cuidados de rotina. Novas técnicas para exploração, agregação e análise de dados11 promoverão o avanço da expansão da pesquisa de efetividade em enfermagem se os elementos padronizados de enfermagem estiverem codificados e disponibilizados em conjuntos de dados nacionais. No momento, estão sendo iniciados poucos estudos sobre o uso dos resultados de NOC para avaliar a efetividade da enfermagem junto a uma organização ou grupo de pacientes. As inovações clínicas são avaliadas, inicialmente, por meio de estudos clínicos controlados, com atenção sendo dada à medida dos resultados desejados ou esperados. Muitos estudos clínicos em enfermagem são conduzidos em um local e com emprego de quantidades relativamente pequenas de amostras. A habilidade de generalizar descobertas pode ser aumentada pela utilização de metanálise, caso as variáveis do estudo sejam semelhantes. O uso de resultados padronizados de pacientes como uma das variáveis de estudo aumentaria a facilidade com que as descobertas poderiam ser comparadas entre os estudos. Como os resultados vigentes ainda não foram testados tão completamente como instrumentos selecionados com frequência para estudos controlados, os autores poderiam incentivar os pesquisadores a usarem os resultados da NOC correspondentes ao instrumento utilizado no estudo, comparar resultados de duas medidas e relatar essas descobertas na descrição de suas pesquisas. A principal preocupação a ser considerada é se o instrumento de pesquisa e o resultado da NOC estão medindo o mesmo conceito. Caso estejam, esse tipo de teste facilitaria a realização de uma avaliação mais rápida dos resultados. Para que a enfermagem seja um participante interdisciplinar integral na assistência de saúde, para demonstrar responsabilidade para com os consumidores e para informar a política a fim de beneficiar ao máximo os pacientes e suas famílias, os dados devem ser incluídos em conjuntos de dados nacionais que possam ser utilizados para avaliar a efetividade e o custo- benefício das intervenções de enfermagem.18 Fica claro que a qualidade da assistência de saúde não pode ser determinada de maneira adequada se a prática do maior dos grupos de provedores (enfermeiros) não for avaliada, ainda que muitos políticos, enfermeiros e consumidores continuem parecendo não estarem convencidos, assumindo que a assistência de enfermagem é englobada pela assistência médica. Os resultados e estudos adicionais relativos a NOC aqui relatados devem encorajar e apressar a adoção de seus resultados na clínica e em sistemas computadorizados de informação clínica, de modo a estimular mais estudos. Muitos aspectos importantes da pesquisa relativos à confiabilidade, validade e sensibilidade dos resultados permanecem sem resposta, apesar da necessidade urgente delas. Conforme essas questões vão sendo respondidas e os resultados são cada vez mais adotados pelos sistemas eletrônicos de informação em enfermagem clínica, as oportunidades de pesquisa em enfermagem aumentarão exponencialmente. A pesquisa de efetividade em enfermagem e a pesquisa de efetividade das intervenções de outras disciplinas para dar informação aos pacientes, provedores de assistência de saúde e políticos são especialmente necessárias. Os estudospiloto de Head e Scherb discutidos anteriormente ilustram preparações importantes requeridas para determinar se há disponibilidade de dados específicos, e podem ser recuperadas a partir dos depósitos de dados hospitalares, de modo que os estudos de enfermagem sobre efetividade possam ser realizados. O teste de métodos para recuperação de dados de enfermagem e para supervisão de dados também deve ser realizado antes dos estudos de efetividade. A utilização da exploração de dados representa um considerável avanço metodológico para a enfermagem.4,11 Muitos outros estudos de pesquisa, como estudos de validação de sistemas de suporte a decisões embutidos em sistemas de informação de enfermagem, estudos para garantia de qualidade e estudos relacionados com a segurança do paciente também serão possibilitados por tais preparações de praticabilidade e metodologia. RESUMO O uso da NOC no ensino tem aumentado conforme mais livros-texto e escolas avançam na utilização de linguagens padronizadas. Estes constituem passos importantes na profissão de enfermagem, e garantirão que futuros enfermeiros estejam mais bem equipados para lidar com as mudanças que deverão ocorrer com a implementação de registros eletrônicos e de documentação eletrônica. Estudos de pesquisas empregando a NOC estão começando a surgir na literatura, e se espera que o número de estudos de pesquisas e avaliações fazendo uso da classificação aumente. É somente por meio da pesquisa que avalia resultados de pacientes relacionados com prática que os enfermeiros obterão os dados necessários para demonstrar a qualidade e a efetividade de nossa prática. O potencial e a importância da contribuição dada pelos estudos sobre os resultados da NOC com relação à qualidade da assistência de saúde em nível mundial, não poderão ser superestimados, uma vez que os registros eletrônicos de saúde são implantados contendo nomenclaturas padronizadas de enfermagem. Referências 1 Aydin C.E., Bolton L.B., Donaldson N., Brown D.S., Buffrum M., Elashoff J.D., Sandhu M. Creating and analyzing a statewide nursing quality measurement database. Journal of Nursing Scholarship. 2004;36(4):371-378. 2 Berney B., Needleman J. 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Evaluation of a nurse consultant’s clinical activities and the search for patient outcomes in critical care. Journal of Clinical Nursing. 2006;15(9):1106-1114. 10 Finesilver C., Metzler D., editors. Curriculum guide for implementation of NANDA, NIC, and NOC into an undergraduate nursing curriculum. Iowa City, IA: College of Nursing, Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness, 2002. 11 Goodwin L., VanDyne M., Simon L., Talbert S. Data mining issues and opportunities for building nursing knowledge. Journal of Biomedical Informatics. 2003;36(2003):379-388. 12 Jenkins T. New roles for nursing professionals. In: Ball M.J., Hannah K.J., Gerdin Telger A., Peterson H., editors. Nursing informatics: Where caring and technology meet. New York: Springer; 1988:88-95. 13 Johnson M., Bulechek G., Butcher H., Dochterman J.M., Maas M., Moorhead S., Swanson E. NANDA, NOC, and NIC Linkages. St. Louis: Mosby, 2006. 14 Johnson M., Bulechek G., Dochterman J., Maas M., Moorhead S. Nursing diagnoses, outcomes, & interventions NANDA, NOC, and NIC linkages, 2nd ed. St. Louis: Mosby, 2001. 15 Lacey S.R., Klaus S.F., Smith J.B., Cox K.S., Dunton N.E. Developing measures of pediatric nursing quality. Journal of Nursing Care Quality. 2006;21(3):210-222. 16 Lake E.T., Cheung R.B. Are patient falls and pressure ulcers sensitive to nurse staffing? Western Journal of Nursing Research. 2006;28(6):654-657. 17 Lu, D., Street, W., & Delaney, C. (2006, June 11 to 14, 2006). Knowledge discovery: Detecting elderly patients with impaired mobility. Paper presented at the 9th International Congress on Nursing Informatics, Seoul, South Korea. 18 Maas M.L., Delaney C. Nursing process outcome linkage research: Issues, current status, and health policy implications. Medical Care. 2004;42(2 Suppl):1140-1148. 19 Mills W.C. Tacking through troubled waters: Toward desired outcomes. In: Carroll-Johnson R.M., Paquette M., editors. Classification of nursing diagnosis: Proceedings of the tenth conference. Philadelphia: Lippincott; 1994:126-130. 20 Mitnitski A.B., Mogilner A.J., Graham J.E., Rockwood K. Techniques for knowledge discovery in existing biomedical databases: Estimation of individual aging effects in cognition in relation to dementia. Journal of Clinical Epidemiology. 2003;56(2):116-123. 21 Moorhead S., Johnson M., Maas M., editors. Nursing outcomes classification, 3rd ed., St. Louis: Mosby, 2004. 22 Pesut D.J., Herman J. Clinical reasoning: The art and science of critical and creative thinking. Boston: Delmar, 1999. 23 Shaughnessy P.W., Crisler K.S. Outcome-based quality improvement: A manual for home care agencies on how to use outcomes. Washington, DC: National Association for Home Care, 1995. 24 Yom Y., Yoo H.S. Application of nursing diagnoses, interventions, and outcomes to patients undergoing abdominal surgery in Korea. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2002;13(3):77-87. PARTE DOIS TAXONOMIA DA NOC CAPÍTULO CINCO Visão Geral da Taxonomia da NOC A seção seguinte contém a taxonomia de três níveis para a NOC. Esta estrutura taxonômica foi desenvolvida durante a segunda fase da pesquisa, sendo publicada pela primeira vez na segunda edição. A taxonomia da NOC foi criada para (1) proporcionar uma estrutura estável ao posicionamento dos resultados no decorrer do tempo, (2) possibilitar a inclusão de novos resultados conforme vão sendo desenvolvidos, (3) possibilitar a identificação de resultados que estejam faltando e que sejam necessários a edições futuras, e (4) auxiliar enfermeiros a identificar e selecionar resultados para os diagnósticos com os quais lidam junto a pacientes, famílias e comunidades. O uso da taxonomia torna a identificação de um possível resultado mais fácil para o uso na prática do que uma listagem dos resultados em ordem alfabética. O agrupamento conceitual dos resultados na taxonomia tem se tornado cada vez mais importante à medida que a classificação cresceu com o passar dos anos. Cada resultado aparece em apenas uma posição na taxonomia. DESENVOLVIMENTO DA TAXONOMIA PARA A NOC A estrutura da taxonomia da NOC foi desenvolvida com o emprego de estratégias refinadas pelo Iowa Intervention Project.1 O objetivo era criar uma estrutura taxonômica de três níveis, similar à estrutura desenvolvida para a Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC).2 Essa tarefa exigia uma abordagem indutiva, utilizando uma análise qualitativa de semelhanças-diferenças com muitos participantes organizando resultados em grupamentos. Os participantes determinavam a designação de um conceito que considerassem exprimir a essência do grupamento. No primeiro agrupamento, 175 resultados foram agrupados dessa forma e os participantes foram solicitados a criar 15 a 25 grupos com base nesse processo de organização/classificação. Então, foi realizada uma análise hierárquica dos grupos para combinar os resultados da organização feita por cada participante individualmente. Esse processo criou o nível das classes da taxonomia da NOC, e, ao ser finalizado, criara um total de 24 classes. As classes criadas por esse processo são Manutenção de Energia, Crescimento e Desenvolvimento, Mobilidade, Autocuidado, Cardiopulmonar, Eliminação, Líquidos e Eletrólitos, Resposta Imune, Regulação Metabólica, Neurocognição, Nutrição, Integridade Tissular, Bem-estar Psicológico, Adaptação Psicológica, Autocontrole, Interação Social, Comportamento em Saúde, Crenças de Saúde, Conhecimentos em Saúde, Controle de Riscos e Segurança, Saúde e Qualidade de Vida, Estado dos Sintomas, Estado do Cuidador Familiar e Definição de Maus-tratos. Na segunda fase do desenvolvimento da taxonomia, as 24 classes foram organizadas pelos participantes a fim de criar o nível mais alto da taxonomia. Os resultados desse processo identificaram 6 domínios: Saúde Funcional, Saúde Fisiológica, Saúde Psicossocial, Conhecimentos em Saúde e Comportamento, Saúde Percebida e Saúde Familiar. Uma descrição mais detalhada do processo utilizado para criar a taxonomia foi disponibilizada.3 REVISÕES REALIZADAS NA TAXONOMIA DESDE A SUA CRIAÇÃO A terceira edição tem 7 domínios e 31 classes na estrutura taxonômica. A inclusão de 2 novas classes resultou em algumas alterações na colocação dos resultados junto à taxonomia para esta edição. Saúde Comunitária foi adicionada à taxonomia como domínio para possibilitar a inclusão de resultados que centralizam a comunidade como receptora de assistência. Esse domínio contém resultados que descrevem a saúde, o bem-estar e o funcionamento de uma comunidade ou de uma população. Assim como o Domínio da Família, o foco da assistência é mais direcionado sobre o grupo que sobre o indivíduo. Nesse caso, a população poderia ser uma comunidade inteira, uma vizinhança ou uma população de pacientes com os mesmos interesses em saúde. Além da inclusão de duas classes novas, várias outras modificações foram realizadas ao nível das classes taxonômicas. A definição da classe Conhecimento em Saúde foi modificada nesta edição. O aspecto de desempenho foi eliminado nessa classe, de modo que as palavras “e habilidades” foram removidas da definição. Essa medida foi tomada para manter o conhecimento separado do comportamento na classificação. A definição do Domínio V, Saúde Percebida, foi modificada para descrever saúde de um indivíduo e assistência em saúde. Uma nova classe foi adicionada a esse domínio para incluir a adição de resultados sobre a satisfação do cliente. Essa classe, chamada de Satisfação com a Assistência, inclui resultados que descrevem percepções individuais da qualidade e da adequação da assistência de saúde que estejam recebendo. Por causa dessa inclusão, a classe Saúde e Qualidade de Vida teve sua definição modificada. Várias alterações foram realizadas no Domínio VI, Saúde Familiar. Uma nova classe foi inserida, a chamada Criação de Filhos. Essa classe contém resultados que descrevem comportamentos dos pais que promovem o crescimento e o desenvolvimento. A classe Estado da Assistência Familiar foi renomeada para Desempenho do Cuidador Familiar para refletir melhor os resultados constantes nessa classe. CODIFICAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO Uma vez criada a estrutura taxonômica, a codificação da NOC tornou-se a prioridade da segunda edição. A codificação é importante por criar um modo de (1) representar cada um dos elementos taxonômicos, (2) facilitar o uso da NOC em sistemas computacionais, (3) criar conjuntos de dados de enfermagem que possam ser ligados a grandes bancos de dados regionais e nacionais de assistência em saúde, e (4) facilitar a avaliação dos resultados obtidos com o cliente para melhorar a qualidade da assistência prestada ao paciente. A estrutura de codificação da NOC inclui domínios, classes, resultados, indicadores de cada resultado, escalas de medidas e pontuação real registrada pelos usuários. Esforços têm sido realizados no sentido de continuar empregando na terceira edição os códigos que foram utilizados na segunda. Em um trabalho de classificação, é importante continuar codificando os resultados de forma consistente em todas as edições. Ao serem realizadas modificações nesta edição, houve a necessidade de fazer considerações cuidadosas no sentido de saber se o resultado era um resultado novo ou uma revisão. Qualquer resultado apenas atualizado ou revisado manteve sua codificação original. Com exceção de poucos casos, revisões de um resultado levavam à criação de novos resultados a partir de um resultado prévio constante na classificação. Nesse caso, o resultado antigo foi removido (juntamente com seu código), e cada novo resultado recebeu um novo código. Códigos de qualquer indicador eliminado de um dado resultado foram retirados. Cada resultado perdeu o código para o indicador “Outros”. Esse indicador foi removido porque o teste prático demonstrou que os dados que representava não tinham utilidade clínica. Em muitos resultados, os indicadores foram organizados em uma nova lista, porém continuaram com seus códigos originais apesar de sua posição no resultado. A inclusão de uma segunda escala em alguns resultados gerou a necessidade de modificar o esquema decodificação dos dados da escala. Nas inclusões anteriores, as escalas foram codificadas por uma letra do alfabeto. Continuamos atribuindo uma letra para cada escala, mas a codificação das escalas deverá considerar o fato de existirem duas escalas em uso para alguns resultados. A codificação usará um número para refletir qual escala ou combinação de escalas são utilizadas para um determinado resultado, e, como existem mais de nove escalas, os códigos das escalas ocuparão dois lugares na estrutura (Tabela 2-1). Tabela 2-1 ESTRUTURA DE CODIFICAÇÃO DA NOC A TAXONOMIA DA NOC Esta estrutura de códigos permite a expansão da NOC em todos os níveis da taxonomia e cria uma identificação única para cada resultado, indicador e escala de medidas. Por exemplo, dois domínios adicionais podem ser incluídos e a classificação pode ter até 21 classes novas, cada uma contendo até 99 resultados. Essa estrutura permite fazer inclusões substanciais à classificação sem que a estrutura de codificação seja alterada. Desde a elaboração do primeiro desenho da taxonomia, 155 resultados novos foram desenvolvidos e posicionados na taxonomia. Para tanto, poucas alterações na estrutura foram necessárias. Referências 1 Iowa Intervention Project. The NIC taxonomy structure. Image: Journal of Nursing Scholarship. 1993;25(3):187-192. 2 Iowa Intervention Project, McCloskey J.C., Bulechek G.M. Nursing Interventions Classification (NIC), 2nd ed., St. Louis: Mosby Year Book, 1996. 3 Moorhead S., Head B., Johnson M., Maas M. The Nursing Outcomes Taxonomy: Development and coding. Journal of Nursing Care Quality. 1998;12(6):56-63. PARTE TRÊS RESULTADOS A Aceitação: estado de saúde − 1300 Referências Contendo Resultados: Clayton J.W. 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Dedos do pé esquerdo 29. Braço interno superior direito 30. Antebraço interno direito 31. Pulso direito 32. Palma da mão direita 33. Dedos da mão direita _____________ (especificar) 34. Braço interno superior esquerdo 35. Antebraço interno esquerdo 36. Pulso esquerdo 37. Palma da mão esquerda 38. Dedos da mão esquerda __________ (especificar) 39. Porção posterior da cabeça 40. Porção posterior do pescoço 41. Escápula esquerda 42. Escápula direita 43. Coluna vertebral 44. Porção esquerda das costas 45. Porção direita das costas 46. Nádega esquerda 47. Nádega direita 48. Sacro 49. Coxa posterior esquerda 50. Perna posterior inferior esquerda 51. Calcanhar esquerdo 52. Planta do pé esquerdo 53. Coxa posterior direita 54. Perna posterior inferior direita 55. Calcanhar direito 56. Planta do pé direito 57. Braço posterior superior esquerdo 58. Cotovelo esquerdo 59. Antebraço posterior esquerdo 60. Dorso da mão esquerda 61. Braço posterior superior direito 62. Cotovelo direito 63. Antebraço posterior direito 64. Dorso da mão direita Referências Contendo Resultados: Cohen I.K., Diegelmann R.F., Lindblad W.L. Wound healing: Biochemical and clinical aspects. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992. Holden-Lund C. Effects of relaxation with guided imagery on surgical stress and wound healing. Research in Nursing & Health. 1988;11(4):235-244. Lazarus G.S., Cooper D.M., Knighton D.R., Margohs D.J., Pecoraro R.E., Rodeheaver G., Robson M.C. Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Archives of Dermatology. 1994;130(4):489-493. Potter P.A., Perry A.G. Fundamentals of nursing, 5th ed. St. Louis: Mosby, 2001. Cicatrização de Feridas: segunda intenção − 1103 1. Parte anterior da cabeça 2. Orelha direita 3. Orelha esquerda 4. Parte anterior do pescoço 5. Lado direito do tórax 6. Lado esquerdo do tórax 7. Esterno 8. Quadrante superior direito 9. Quadrante superior esquerdo 10. Quadrante inferior direito 11. Quadrante inferior esquerdo 12. Linha média abdominal 13. Umbigo 14. Área pubiana e perineal 15. Trocanter direito (quadril) 16. Trocanter esquerdo (quadril) 17. Coxa anterior direita 18. Joelho direito 19. Perna anterior inferior direita 20. Tornozelo direito (interno/externo) 21. Pé direito 22. Dedos do pé direito 23. Coxa anterior esquerda 24. Joelho esquerdo 25. Perna anterior inferior esquerda 26. Tornozelo esquerdo (interno/ externo) 27. Pé esquerdo 28. Dedos do pé esquerdo 29. Braço interno superior direito 30. Antebraço interno direito 31. Pulso direito 32. Palma da mão direita 33. Dedos da mão direita _____________ (especificar) 34. Braço interno superior esquerdo 35. Antebraço interno esquerdo 36. Pulso esquerdo 37. Palma da mão esquerda 38. Dedos da mão esquerda __________ (especificar) 39. Porção posterior da cabeça 40. Porção posterior do pescoço 41. Escápula esquerda 42. Escápula direita 43. Coluna vertebral 44. Porção esquerda das costas 45. Porção direita das costas 46. Nádega esquerda 47. Nádega direita 48. Sacro 49. Coxa posterior inferior esquerda 50. Perna posterior inferior esquerda 51. Calcanhar esquerdo 52. Planta do pé esquerdo 53. Coxa posterior direita 54. Perna posterior inferior direita 55. Calcanhar direito 56. Planta do pé direito 57. Braço posterior superior esquerdo 58. Cotovelo esquerdo 59. Antebraço posterior esquerdo 60. Dorso da mão esquerda 61. Braço posterior superior direito 62. Cotovelo direito 63. Antebraço posterior direito 64. Dorso da mão direita Referências Contendo Resultados: Bergstrom N., Bennett M.A., Carlson C.E., et al. Treatment of pressure ulcers. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research, 1994. No. 15 (AHCPR Publication No. 95-0652). Cohen I.K., Diegelmann R.F., Lindblad W.L. Wound healing: Biochemical and clinical aspects. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992. Flanagan M. Assessment criteria. Nursing Times. 1994;90(35):76-88. Frantz R.A. 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Frontal 2. Temporal direito 3. Temporal esquerdo 4. Zigomático direito 5. Zigomático esquerdo 6. Maxilar direito 7. Maxilar esquerdo 8. Mandíbula 47. Parietal esquerdo 48. Parietal direito 49. Occipital Ossos do pescoço e tórax 9. Clavícula direita 10. Clavícula esquerda 11. Esterno 12. Costelas do lado direito 13. Costelas do lado esquerdo 14. Costela flutuante da direita 15. Costela flutuante da esquerda 16. Coluna vertebral 50. Atlas 51. Vértebra(s) cervical(is): especificar _________ 52. Acrômio esquerdo 53. Acrômio direito 54. Espinha esquerda da escápula 55. Espinha direita da escápula 58. Escápula esquerda 59. Escápula direita 60. Vértebra(s) torácica(s): especificar _________ Ossos do abdome 16. Coluna vertebral 17. Íleo direito 18. Íleo esquerdo 19. Sacro 20. Cóccix 72. Ísquio esquerdo 73. Ísquio direito 67. Vértebra(s) lombar(es): especificar _________ Ossos do braço 35. Úmero direito 36. Úmero esquerdo 37. Rádio direito 38. Rádio esquerdo 39. Ulna direita 40. Ulna esquerda 41. Carpos direitos 42. Carpos esquerdos 43. Metacarpos direitos 44. Metacarpos esquerdos 45. Falanges direitas 46. Falanges esquerdas 56. Cabeça do úmero direito 57. Cabeça do úmero esquerdo 61. Epicôndilo esquerdo 62. Epicôndilo direito 63. Epitróclea esquerda 64. Epitróclea direita 65. Olecrânio esquerdo 66. Olecrânio direito Ossos da perna 21. Fêmur direito 22. Fêmur esquerdo 23. Patela direita 24. Patela esquerda 25. Fíbula direita 26. Fíbula esquerda 27. Tíbia direita 28. Tíbia esquerda 29. Tarsos direitos 30. Tarsos esquerdos 31. Metatarsos direitos 32. Metatarsos esquerdos 33. Falanges direitas 34. Falanges esquerdas 68. Cabeça do fêmur esquerdo 69. Cabeça do fêmur direito 70. Colo do fêmur esquerdo 71. Colo do fêmur direito 74. Côndilo do fêmur esquerdo 75. Côndilo do fêmur direito 76. Talo esquerdo 77. Talo direito 78. Calcâneo esquerdo 79. Calcâneo direito Referências Contendo Resultados: Abdullah D., Ford T.R., Papaioannou S., Nicholson J., McDonald F. 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On death and denying: A psychiatric study of terminality. New York: Behavioral Publications, 1972. PARTE QUATRO LIGAÇÕES NOC PADRÕES DE SAÚDE NANDA-INTERNACIONAL Ligações NOC — Padrões de Saúde Esta parte do livro traz ligações atualizadas entre os Padrões de Saúde identificados por Gordon1 e os resultados da NOC até agora desenvolvidos, em três níveis de abstração: o indivíduo, a família e a comunidade. Essas ligações foram publicadas, pela primeira vez, na segunda edição da NOC. Os primeiros trabalhos de Gordon sugerem a importância do enfermeiro levantar dados sobre 11 conceitos de saúde, usando os padrões de comportamento ao longo do tempo, em vez de eventos isolados do paciente. Essa abordagem examina a sequência do comportamento no tempo, incorporando uma visão abrangente de comportamento, como de natureza fisiológica, psicológica e sociológica. Os padrões foram propostos por Gordon para funcionar como uma forma de identificar os diagnósticos de enfermagem durante os primeiros desdobramentos dos enunciados do problema do paciente, padronizados para uso na prática clínica. As áreas com os padrões oferecem um arcabouço estruturado para o levantamento de dados do cliente. O enfermeiro realiza anamnese e exame físico com cada paciente que recebe cuidado de enfermagem de modo a investigar cada um dos 11 padrões de saúde. Em virtude da popularidade e da longa história de uso desses padrões de saúde em enfermagem, as ligações entre os resultados da NOC e os 11 padrões de saúde foram desenvolvidas como auxílio aos enfermeiros que, rotineiramente, usam tais padrões como uma estrutura investigativa na prática. Além disso, muitas instituições educacionais também os utilizam como recurso investigativo para o ensino da fase de levantamento de dados do processo de enfermagem aos estudantes de enfermagem. As ligações constituem uma forma de identificar resultados relevantes para os enfermeiros que fazem uso da NOC no ensino, na prática e nas pesquisas. Cada resultado é colocado em um padrão específico, com base no nome e na definição do padrão, elaborados por Gordon. Os resultados que descrevem a condição real de saúde de uma natureza mais genérica foram colocados no Padrão Percepção de Saúde-Controle de Saúde, quando não se encaixaram em um padrão mais específico. Muitos desses resultados seriam investigados, basicamente, mais por exame médico que por entrevista do cliente acerca de suas percepções de saúde. Vários resultados específicos da NOC não foram facilmente encaixados nessa estrutura e aparecem em uma lista no final das ligações. As ligações da NOC com os 11 padrões de saúde são importantes com relação à: (1) assistência à aprendizagem dos indivíduos e ao uso da NOC; (2) melhora das habilidades de raciocínio diagnóstico em enfermagem; (3) identificação de novos resultados para o desenvolvimento da NOC, em especial, com o maior desenvolvimento dos resultados no nível da família e da comunidade e (4) ênfase na eficácia das intervenções de enfermagem, com destaque atual dos resultados no atendimento de saúde. O presente uso desse foco nos padrões pelos enfermeiros predomina tanto nos Estados Unidos, quanto em muitos outros países. Referência 1 Gordon M. Nursing diagnosis: Process and application, 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 1994. Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC) Organizada pelos Onze Padrões de Saúde (Gordon, 1994) Padrão Percepção da Saúde: Controle da Saúde: este padrão descreve o padrão de saúde percebido do cliente, seu bem-estar e a forma como a saúde é controlada ao longo do tempo. Inclui as percepções gerais de saúde, o controle geral da saúde, as práticas de prevenção, a aderência potencial ou real, a motivação para promover a saúde e percepções irreais de saúde ou doença. No nível da família, as percepções gerais da condição de saúde da família são o foco desse padrão. A investigação desse padrão pode revelar o membro na família que influencia as decisões relacionadas com saúde. No nível da comunidade, as preocupações gerais relacionadas com problemas e serviços de saúde disponíveis na comunidade são investigadas. Por exemplo, aqui podem ser incluídos dados objetivos retirados de estatísticas de mortalidade e morbidade, taxas de acidentes e estatísticas da violência. Nível do Indivíduo: Aceitação: estado de saúde Ambiente Domiciliar Seguro Autocontrole da Asma Autocontrole da Esclerose Múltipla Autocontrole de Doença Cardíaca Autocontrole do Diabetes Autocuidado: medicação não parenteral Autocuidado: medicação parenteral Autodireção dos Cuidados Bem-estar do Cuidador Bem-estar Pessoal Comportamento de Aceitação Comportamento de Aceitação: dieta prescrita Comportamento de Aceitação: medicação prescrita Comportamento de Adesão Comportamento de Adesão: dieta saudável Comportamento de Busca da Saúde Comportamento de Imunização Comportamento de Prevenção de Quedas Comportamento de Promoção da Saúde Comportamento de Saúde Materna Pós-parto Comportamento de Saúde Pré-natal Comportamento de Segurança Pessoal Comportamento de Tratamento: doença ou lesão Condição para a Alta: vida com apoio Condição para a Alta: vida independente Controle de Convulsões Controle de Riscos Controle de Riscos: câncer Controle de Riscos: deficiência auditiva Controle de Riscos: deficiência visual Controle de Riscos: doenças sexualmente transmissíveis (DST) Controle de Riscos: exposição ao sol Controle de Riscos: gravidez não planejada Controle de Riscos: hipertermia Controle de Riscos: hipotermia Controle de Riscos: processo infeccioso Controle de Riscos: saúde cardiovascular Controle de Riscos: uso de álcool Controle de Riscos: uso de drogas Controle de Riscos: uso de tabaco Controle de Sintomas Desempenho do Cuidador: cuidados diretos Desempenho do Cuidador: cuidados indiretos Desenvolvimento Infantil: 1 Mês Desenvolvimento Infantil: 2 Meses Desenvolvimento Infantil: 4 Meses Desenvolvimento Infantil: 6 Meses Desenvolvimento Infantil: 12 Meses Desenvolvimento Infantil: 2 Anos Desenvolvimento Infantil: 3 Anos Desenvolvimento Infantil: 4 Anos Desenvolvimento Infantil: 5 Anos Desenvolvimento Infantil: adolescência Desenvolvimento Infantil: segunda infância Desenvolvimento: adulto de meia-idade Desenvolvimento: adulto jovem Desenvolvimento: adulto na terceira idade Detecção do Risco Disposição do Cuidador para o Cuidado Domiciliar Envelhecimento Físico Estado Cardiopulmonar Estado de Saúde do Estudante Estado de Saúde Pessoal Estado do Feto: intraparto Estado do Feto: pré-parto Estado Imunológico Estado Materno: intraparto Estado Materno: pós-parto Estado Materno: pré-parto Estado Respiratório Gravidade da Infecção Gravidade da Infecção: recém-nascido Gravidade da Lesão Física Gravidade da Retirada de Substância Nível do Indivíduo – cont.: Motivação Ocorrência de Quedas Organização do Bebê Pré-termo Participação nas Decisões sobre Cuidados de Saúde Perfusão Tissular: cardíaca Perfusão Tissular: celular Perfusão Tissular: órgãos abdominais Perfusão Tissular: periférica Perfusão Tissular: pulmonar Preparo Pré-procedimento Prevenção da Aspiração Qualidade de Vida Recuperação de Queimaduras Recuperação Pós-procedimento Resiliência Pessoal Resposta à Medicação Resposta de Hipersensibilidade Imune Saúde Emocional do Cuidador Saúde Física do Cuidador Sinais Vitais Vontade de Viver Nível da Família: Estado de Saúde da Família Participação Familiar no Cuidado Profissional Nível da Comunidade: Controle de Riscos Comunitário: doenças contagiosas Controle de Riscos Comunitário: doenças crônicas Controle de Riscos Comunitário: exposição ao chumbo Controle de Riscos Comunitário: violência Estado de Saúde da Comunidade Estado de Saúde da Comunidade: imunidade Preparo da Comunidade para Catástrofes Resposta Comunitária a Catástrofes Padrão Metabólico-Nutricional: Este padrão descreve o padrão de consumo de alimentos e líquidos, relacionado com a necessidade metabólica. O exame físico para esse padrão focaliza a pele, as saliências ósseas, os cabelos e pelos, as mucosas orais, os dentes, a altura e o peso com relação ao estágio de vida e a temperatura do corpo. No nível da família, a investigação tem o foco nos padrões de consumo de alimentos e identifica quem toma as decisões sobre a ingestão nutricional dos membros da família, ao passo que a investigação da comunidade focaliza esses padrões nos arredores geográficos. Nível Individual: Apetite Cicatrização de Feridas: primeira intenção Cicatrização de Feridas: segunda intenção Cicatrização de Queimaduras Comportamento de Ganho de Peso Comportamento de Manutenção do Peso Comportamento de Perda de Peso Controle de Náusea e Vômitos Crescimento Desmamando o Bebê Equilíbrio Eletrolítico e Ácido-Base Equilíbrio Hídrico Estabelecimento da Amamentação: bebê Estabelecimento da Amamentação: mãe Estado da Deglutição Estado da Deglutição: fase esofágica Estado da Deglutição: fase faríngea Estado da Deglutição: fase oral Estado Nutricional Estado Nutricional: energia Estado Nutricional: ingestão alimentar Estado Nutricional: ingestão de alimentos e líquidos Estado Nutricional: medidas bioquímicas Função Gastrointestinal Gravidade de Náusea e Vômitos Hidratação Higiene Oral Integridade Tissular: pele e mucosas Manutenção da Amamentação Náusea e Vômitos: efeitos nocivos Nível de Glicemia Peso: Massa Corpórea Sobrecarga Líquida Severa Termorregulação Termorregulação: recém-nascido Atualmente, a NOC não possui resultados que focalizam o padrão metabólico-nutricional da família ou da comunidade. Padrão de Eliminação: Descreve padrões da função excretória (intestino, bexiga e pele) do indivíduo. O exame físico inclui sondagem grossa de amostras e próteses, como bolsas de ostomia. O enfermeiro identifica os padrões de incontinência urinária ou intestinal, dificuldades para urinar e constipação. No nível da família e da comunidade, o foco reside no descarte de dejetos e nas práticas de higiene associadas. Nível do Indivíduo: Autocuidados da Ostomia Continência Intestinal Continência Urinária Eliminação Intestinal Eliminação Urinária Função Renal Remoção de Toxinas Sistêmicas: diálise Atualmente, a NOC não possui resultados com foco no padrão de eliminação da família ou da comunidade. Padrão de Atividade-Exercício: Este padrão tem o foco no exercício, na atividade, no lazer e na recreação, incluindo as capacidades percebidas para o movimento, o auocuidado e o controle da casa. O exame físico inclui modo de andar, postura, tônus muscular, ausência de parte do corpo e uso de dispositivos auxiliares. São investigados os padrões de atividade da família e da comunidade. Inclui atividades recreativas e culturais da comunidade e o transporte público. Nível do Indivíduo: Aptidão Física Autocuidado: alimentação Autocuidado: atividades da vida diária (AVD) Autocuidado: atividades instrumentais da vida diária (AIVD) Autocuidado: banho Autocuidado: higiene Autocuidado: higiene oral Autocuidado: uso do banheiro Autocuidado: vestir-se Consequências da Imobilidade: fisiológicas Consequências da Imobilidade: psicocognitivas Conservação de Energia Consolidação Óssea Desempenho da Mecânica Corporal Desempenho na Transferência Deslocamento Seguro Eficácia da Bomba Cardíaca Energia Psicomotora Equilíbrio Estado Circulatório Estado de Autocuidados Estado Respiratório: permeabilidade das vias aéreas Estado Respiratório: troca gasosa Estado Respiratório: ventilação Função Esquelética Locomoção Locomoção: cadeira de rodas Mobilidade Movimento Articular Movimento Articular: coluna vertebral Movimento Articular: cotovelos Movimento Articular: dedos Movimento Articular: joelhos Movimento Articular: ombros Movimento Articular: passivo Movimento Articular: pescoço Movimento Articular: punhos Movimento Articular: quadril Movimento Articular: tornozelos Movimento Coordenado Nível de Fadiga Nível de Hiperatividade Ocorrência de Evasão Participação em Brincadeiras Participação no Lazer Posicionamento do Corpo: autoiniciado Resistência Risco de Propensão à Evasão Tolerância a Atividade Atualmente, a NOC não possui resultados com foco no padrão de atividade-exercício na família ou na comunidade. Padrão Cognitivo-Perceptivo: Este padrão descreve a função sensorial, perceptiva e cognitiva. As áreas de atenção incluem adequação das habilidades linguísticas, mnemônicas, de solução de problemas e tomada de decisão, além das funções sensoriais da visão, da audição, do tato, do paladar e do olfato. Além disso, inclui-se a percepção da dor e a compensação de perda sensorial. O foco do padrão da família e da comunidade reside em como são tomadas as decisões. Nível do Indivíduo: Autocontrole do Pensamento Distorcido Cognição Comportamento de Compensação da Audição Comportamento de Compensação da Visão Concentração Conhecimento: amamentação Conhecimento: atividade prescrita Conhecimento: comportamento de saúde Conhecimento: conservação de energia Conhecimento: controle da artrite Conhecimento: controle da asma Conhecimento: controle da depressão Conhecimento: controle da doença cardíaca Conhecimento: controle da dor Conhecimento: controle da esclerose múltipla Conhecimento: controle da hipertensão Conhecimento: controle da insuficiência cardíaca congestiva Conhecimento: controle de infecção Conhecimento: controle do câncer Conhecimento: controle do diabetes Conhecimento: controle do peso Conhecimento: controle do uso de substâncias Conhecimento: criação de filhos Conhecimento: cuidados com bebê pré-termo Conhecimento: cuidados com o bebê Conhecimento: cuidados da ostomia Conhecimento: cuidados na doença Conhecimento: dieta Conhecimento: funcionamento sexual Conhecimento: funcionamento sexual na gravidez e no pós-parto Conhecimento: gravidez Conhecimento: mecânica corporal Conhecimento: medicação Conhecimento: prevenção da concepção Conhecimento: prevenção de quedas Conhecimento: procedimentos de tratamento Conhecimento: processo da doença Conhecimento: promoção da fertilidade Conhecimento: promoção da saúde Conhecimento: recursos de saúde Conhecimento: redução da ameaça de câncer Conhecimento: regime de tratamento Conhecimento: saúde materna no pós-parto Conhecimento: saúde materna pré-concepção Conhecimento: segurança física da criança Conhecimento: segurança pessoal Conhecimento: trabalho de parto e expulsão Cuidado com o Lado Afetado Dor: efeitos nocivos Estado Neurológico Estado Neurológico: autônomo Estado Neurológico: consciência Estado Neurológico: controle motor central Estado Neurológico: função sensório-motora craniana Estado Neurológico: função sensório-motora espinal Estado Neurológico: periférico Função Sensorial: audição Função Sensorial: cutânea Função Sensorial: paladar e olfato Função Sensorial: propriocepção Função Sensorial: visão Memória Nível de Confusão Aguda Orientação Cognitiva Perfusão Tissular: cerebral Processamento de Informações Tomada de Decisão Nível da Comunidade: Competência da Comunidade Atualmente, a NOC não possui resultados com foco no padrão cognitivo-perceptivo da família. Padrão de Sono-Repouso: Descreve o padrão de sono, repouso e relaxamento, do indivíduo, da família e da comunidade. A família e a comunidade têm foco nas perturbações, como ruído, horários familiares e padrões de relaxamento, com atenção às atividades de grupo. Nível do Indivíduo: Repouso Sono Atualmente, a NOC não possui resultados com foco no padrão de sono-repouso da comunidade ou da família. Padrão de Autopercepção-Autoconceito: Descreve o padrão de autoconceito e as percepções do eu, como imagem corporal, eu social, autocompetência e estados de humor subjetivos. Avaliações negativas do eu incluem desconforto, mudança, perda e ameaça. Na família e na comunidade, o foco situa-se no estado de competência e na imagem da comunidade. Nível do Indivíduo: Autoestima Autonomia Pessoal Dor: resposta psicológica adversa Equilíbrio de Humor Esperança Estado de Conforto Estado de Conforto: ambiente Estado de Conforto: físico Estado de Conforto: psicoespiritual Estado de Conforto: sociocultural Gravidade do Sofrimento Gravidade dos Sintomas Identidade Imagem Corporal Nível de Desconforto Nível de Dor Nível da Família: Funcionamento Familiar Nível da Comunidade: Competência da Comunidade Padrão de Relações de Papéis: Descreve o padrão de envolvimento em papéis e relações. Esse padrão inclui os papéis familiares, os papéis de trabalho e estudo e os papéis sociais. Perda, mudança e ameaça são alguns dos grandes desafios incluídos nesse padrão. Na comunidade, a dinâmica da família é o foco, centralizando-se em relações de apoio e proximidade, ou em relações negativas, como de abuso e de violência. Nível do Indivíduo: Apoio Social Autocontenção de Comportamento Abusivo Cessação da Negligência Cessação de Abuso Comunicação Comunicação: Expressão Comunicação: Recepção Criação de Filhos: segurança física do adolescente Criação de Filhos: segurança física do bebê Criação de Filhos: segurança física na primeira e segunda infância Criação de Filhos: segurança psicossocial Criação dos Filhos: desempenho dos pais Desempenho do Papel Envolvimento Social Gravidade da Solidão Habilidades de Interação Social Proteção contra Abuso Recuperação da Negligência Relacionamento Cuidador-Paciente Vínculo Pais-Bebê Nível da Família: Apoio da Família durante o Tratamento Bem-estar Familiar Integridade Familiar Nível da Comunidade: Nível de Violência na Comunidade Padrão de Sexualidade-Reprodutor: Descreve os padrões do cliente relacionados com satisfação e insatisfação com os padrões de sexualidade e reprodução. Na família, o foco reside no casal, ao passo que, na comunidade, o foco reside nas atitudes com relação à sexualidade. Nível do Indivíduo: Funcionamento Sexual Gravidade dos Sintomas: perimenopausa Gravidade dos Sintomas: síndrome pré-menstrual (TPM) Identidade Sexual Maturidade Física: homem Maturidade Física: mulher Recuperação de Abuso: sexual Atualmente, a NOC não possui resultados com foco no padrão de sexualidade-reprodução da família ou comunidade. Padrão de Enfrentamento-Tolerância ao Estresse: Descreve o padrão de enfrentamento geral e a eficácia do padrão, em termos de tolerância ao estresse. Na família, o foco reside em padrões similares. Na comunidade, concentra-se em áreas problemáticas, como desemprego, tensões étnicas ou raciais, problemas com drogas, ou estatísticas de acidentes. Nível do Indivíduo: Adaptação à Incapacidade Física Adaptação da Criança à Hospitalização Adaptação do Cuidador à Institucionalização do Paciente Adaptação do Recém-nascido Ajuste Psicossocial: mudança de vida Autocontenção do Suicídio Autocontrole da Ansiedade Autocontrole da Depressão Autocontrole de Agressividade Autocontrole de Comportamento Impulsivo Autocontrole do Medo Comportamento de Cessação de Fumar Comportamento de Suspensão do Abuso de Álcool Comportamento para Cessação do Abuso de Drogas Consequências da Dependência de Substâncias Contenção da Automutilação Controle da Dor Enfrentamento Estressores do Cuidador Morte Confortável Nível de Agitação Nível de Ansiedade Nível de Depressão Nível de Estresse Nível do Medo Nível do Medo: criança Recuperação de Abuso Recuperação de Abuso: emocional Recuperação de Abuso: financeiro Recuperação de Abuso: físico Resistência no Papel de Cuidador Resolução do Pesar Ruptura do Estilo de Vida do Cuidador Término de Vida com Dignidade Nível da Família: Enfrentamento Familiar Normalização da Família Resiliência Familiar Atualmente, a NOC não possui resultados com foco no padrão de enfrentamento-tolerância ao estresse, da comunidade. Padrão de Valor-Crença: Descreve padrões de valores, crenças (inclusive espirituais) ou metas que orientam as escolhas e as decisões. Esse padrão oferece diretrizes sobre formas de comportamento no nível do indivíduo, da família e da comunidade. Nível do Indivíduo: Crenças de Saúde Crenças de Saúde: percepção da capacidade de desempenho Crenças de Saúde: percepção de ameaça Crenças de Saúde: percepção de recursos Crenças de Saúde: percepção do controle Orientação para a Saúde Saúde Espiritual Atualmente, a NOC não possui resultados com foco no padrão de valor-crença da família e comunidade. Resultados não Colocados em um Padrão: Acesso para Hemodiálise Coagulação Sanguínea Gravidade da Perda de Sangue Reação à Transfusão de Sangue Resposta à Ventilação Mecânica: adulto Resposta Alérgica: localizada Resposta Alérgica: sistêmica Resposta ao Desmame da Ventilação Mecânica: adulto Satisfação do Cliente Satisfação do Cliente: acesso a recursos de assistência Satisfação do Cliente: ambiente físico Satisfação do Cliente: aspectos técnicos dos cuidados Satisfação do Cliente: assistência funcional Satisfação do Cliente: atendimento das necessidades culturais Satisfação do Cliente: comunicação Satisfação do Cliente: continuidade dos cuidados Satisfação do Cliente: controle da dor Satisfação do Cliente: controle dos sintomas Satisfação do Cliente: cuidados Satisfação do Cliente: cuidados físicos Satisfação do Cliente: cuidados psicológicos Satisfação do Cliente: ensino Satisfação do Cliente: gerenciamento de serviços Satisfação do Cliente: proteção dos direitos Satisfação do Cliente: segurança Ligações NOC-NANDA-I Esta parte do livro traz as ligações sugeridas entre a classificação1 da NANDA-I, publicada em 2007, e a edição atual da NOC. Os 385 resultados da NOC nessa edição estão associados a 188 diagnósticos de enfermagem. Em alguns casos, o diagnóstico foi dividido em um tipo mais específico de diagnóstico listado, propiciando ligações com 196 diagnósticos. Uma ligação é uma associação ou uma relação existente entre um problema do paciente (diagnóstico de enfermagem) e um resultado desejado (resolução ou melhora do problema). A mudança no resultado costuma ser consequência de uma intervenção realizada por um enfermeiro ou outro provedor de cuidados de saúde. Os tratamentos para um diagnóstico irão variar, dependendo do resultado selecionado. As ligações entre a NANDA, a NOC e a NIC estão disponíveis em publicação separada.2 Os ligações são úteis ao enfermeiro ao selecionar um resultado para um problema específico do paciente, facilitando, assim, a tomada de decisões clínicas e o raciocínio diagnóstico. As ligações ainda auxiliam no desenvolvimento de planos padronizados de atendimento para populações específicas e nas tentativas de informatizar dados de enfermagem em registros eletrônicos de saúde. O trabalho das ligações apoia o aperfeiçoamento contínuo da classificação, ajudando a identificar resultados que faltam para desenvolvimento futuro. As ligações identificadas nessa parte do livro são opções a partir das quais o enfermeiro faz sua escolha. Outros resultados podem também ser adequados para um problema clínico específico. As ligações baseiam-se em julgamento de especialistas e em dados clínicos retirados de nossos locais de teste. Essa seção está organizada por meio de termos-chave e cada problema possui a definição da NANDA incluída. Duas categorias de resultados são disponibilizadas para cada diagnóstico. Os resultados considerados mais aproximados ao diagnóstico são arrolados na categoria Resultados Sugeridos; os resultados intimamente associados ao diagnóstico pertencem à categoria Resultados Adicionais Associados. No caso de Diagnósticos de Risco, foram incluídos apenas resultados sugeridos. Resposta ALÉRGICA ao Látex Definição: Reação hipersensível a produtos de borracha do látex natural Resultados Sugeridos: Estado Cardiopulmonar Estado Respiratório Integridade Tissular: Pele e Mucosas Nível de Desconforto Resposta Alérgica: Localizada Resposta Alérgica: Sistêmica Resposta de Hipersensibilidade Imune Resultados Adicionais Associados: Conhecimento: Regime de Tratamento Gravidade de Náusea e Vômitos Gravidade dos Sintomas Risco de Resposta ALÉRGICA ao Látex Definição: Risco de hipersensibilidade a produtos de borracha do látex natural Resultados Sugeridos: Conhecimento: Comportamento de Saúde Controle de Riscos Detecção de Riscos Integridade Tissular: Pele e Mucosas Preparo Pré-procedimento Resposta Alérgica: Localizada Resposta de Hipersensibilidade Imune AMAMENTAÇÃO Eficaz Definição: Binômio mãe-filho/família demonstra adequada proficiência e satisfação com o processo de amamentação Resultados Sugeridos: Desmamando o Bebê Estabelecimento da Amamentação: Bebê Estabelecimento da Amamentação: Mãe Manutenção da Amamentação Resultados Adicionais Associados: Apoio Social Autocontrole da Ansiedade Cognição Comportamento de Saúde Materna Pós-parto Conhecimento: Amamentação Crescimento Desenvolvimento da Criança: 1 Mês Desenvolvimento da Criança: 2 Meses Eliminação Urinária Equilíbrio Hídrico Estado da Deglutição Estado Nutricional: Ingestão de Alimentos e Líquidos Hidratação Peso: Massa Corpórea Vínculo Pais-Bebê AMAMENTAÇÃO Ineficaz Definição: Insatisfação ou dificuldade vivida por uma mãe, um bebê ou uma criança com o processo de amamentação Resultados Sugeridos: Conhecimento: Amamentação Desmamando o Bebê Estabelecimento da Amamentação: Bebê Estabelecimento da Amamentação: Mãe Manutenção da Amamentação Resultados Adicionais Associados: Apoio Social Autocontrole da Ansiedade Cognição Comportamento de Saúde Materna Pós-parto Conhecimento: Cuidados com o Bebê Crescimento Desenvolvimento da Criança: 1 Mês Desenvolvimento da Criança: 2 Meses Eliminação Urinária Equilíbrio Hídrico Estado da Deglutição Estado de Saúde Pessoal Estado Nutricional: Ingestão de Alimentos e Líquidos Hidratação Nível de Dor Nível de Fadiga Peso: Massa Corpórea Vínculo Pais-Bebê AMAMENTAÇÃO Interrompida Definição: Ruptura na continuidade do processo de amamentação em consequência de incapacidade ou falta de conselhos para colocar o bebê na mama para alimentar-se Resultados Sugeridos: Conhecimento: Amamentação Desmamando o Bebê Manutenção da Amamentação Vínculo Pais-Bebê Resultados Adicionais Associados: Comportamento de Saúde Materna Pós-parto Controle de Riscos: Uso de Álcool Controle de Riscos: Uso de Drogas Criação de Filhos: Desempenho dos Pais Desempenho do Papel Estado de Saúde Pessoal Gravidade da Infecção Motivação Nível de Estresse Nível de Fadiga Resposta à Medicação Padrão Ineficaz de ALIMENTAÇÃO do Bebê Definição: Capacidade prejudicada de um bebê para sugar ou coordenar a resposta de sucção/deglutição, resultando em nutrição oral inadequada às necessidades metabólicas Resultados Sugeridos: Estabelecimento da Amamentação: Bebê Estado da Deglutição Estado Nutricional: Ingestão de Alimentos e Líquidos Hidratação Manutenção da Amamentação Prevenção da Aspiração Resultados Adicionais Associados: Conhecimento: Amamentação Conhecimento: Cuidados com Bebê Pré-termo Crescimento Eliminação Intestinal Eliminação Urinária Estabelecimento da Amamentação: Mãe Estado da Deglutição: Fase Esofágica Estado da Deglutição: Fase Faríngea Estado da Deglutição: Fase Oral Estado Neurológico Estado Nutricional: Medidas Bioquímicas Estado Respiratório Função Gastrointestinal Peso: Massa Corpórea ANGÚSTIA ESPIRITUAL Definição: Capacidade comprometida de viver e integrar sentido e finalidade à vida, por meio de uma conexão com o eu, com os outros, com a arte, a música, a literatura, a natureza e/ou um poder superior a si mesmo Resultados Sugeridos: Enfrentamento Envolvimento Social Esperança Estado de Conforto: Psicoespiritual Saúde Espiritual Resultados Adicionais Associados: Ajuste Psicossocial: Mudança de Vida Autocontenção ao Suicídio Autonomia Pessoal Bem-estar Pessoal Controle da Dor Dor: Efeitos Nocivos Gravidade da Solidão Habilidades de Interação Social Morte Confortável Nível de Ansiedade Nível de Dor Nível de Estresse Nível de Fadiga Qualidade de Vida Resiliência Pessoal Resolução do Pesar Satisfação do Cliente: Atendimento das Necessidades Culturais Término de Vida com Dignidade Vontade de Viver Risco de ANGÚSTIA ESPIRITUAL Definição: Risco de capacidade comprometida de viver e integrar sentido e finalidade à vida, por meio de uma conexão com o eu, com os outros, com a arte, a música, a literatura, a natureza e/ou com um poder maior que si mesmo Resultados Sugeridos: Ajuste Psicossocial: Mudança de Vida Autoestima Autonomia Pessoal Bem-estar Pessoal Controle de Riscos Detecção de Riscos Dor: Efeitos Nocivos Enfrentamento Envolvimento Social Equilíbrio do Humor Esperança Gravidade da Solidão Habilidades de Interação Social Morte Confortável Nível de Ansiedade Nível de Depressão Nível de Estresse Nível de Fadiga Qualidade de Vida Resiliência Pessoal Resolução do Pesar Satisfação do Cliente: Atendimento às Necessidades Culturais Saúde Espiritual Término de Vida com Dignidade ANSIEDADE Definição: Sensação vaga de desconforto ou ameaça, acompanhada de uma resposta autônoma (a fonte não costuma ser específica ou conhecida do indivíduo); sensação de apreensão causada pela antecipação de um perigo. Trata-se de um sinal de alerta que informa sobre perigo iminente e possibilita ao indivíduo tomar as medidas para lidar com a ameaça Resultados Sugeridos: Autocontrole da Ansiedade Concentração Enfrentamento Nível de Ansiedade Nível de Hiperatividade Resultados Adicionais Associados: Aceitação: Estado de Saúde Adaptação da Criança à Hospitalização Ajuste Psicossocial: Mudança de Vida Autocontrole de Agressividade Autocontrole de Comportamento Impulsivo Contenção da Automutilação Controle de Náusea e Vômitos Controle de Sintomas Deslocamento Seguro Estado Neurológico: Autônomo Gravidade da Retirada da Substância Gravidade de Náusea e Vômitos Habilidades de Interação Social Nível de Agitação Nível de Estresse Nível de Fadiga Processamento de Informações Resolução do Pesar Risco de Propensão à Evasão Satisfação do Cliente: Cuidados Satisfação do Cliente: Cuidados Psicológicos Sinais Vitais Sono Vínculo Pais-Bebê ANSIEDADE Relacionada com a Morte Definição: Sensação desagradável e vaga de desconforto ou medo gerada por percepções de uma ameaça real ou imaginada à existência pessoal Resultados Sugeridos: Aceitação: Estado de Saúde Ajuste Psicossocial: Mudança de Vida Morte Confortável Nível de Ansiedade Nível de Medo Saúde Espiritual Término de Vida com Dignidade Resultados Adicionais Associados: Apoio Social Autocontrole da Ansiedade Autocontrole da Depressão Autocontrole do Medo Autonomia Pessoal Controle da Dor Crenças de Saúde: Percepção de Ameaça Desenvolvimento: Adulto na Terceira Idade Enfrentamento Esperança Nível de Depressão Nível de Desconforto Nível de Estresse Nível de Fadiga Participação nas Decisões sobre Cuidados de Saúde Resiliência Pessoal Resolução do Pesar Risco de ASPIRAÇÃO Definição: Risco de entrada de secreções gastrointestinais, secreções orofaríngeas, sólidas, ou líquidos nas vias traqueobrônquicas Resultados Sugeridos: Autocuidados: Medicação não Parenteral Cognição Conhecimento: Procedimentos de Tratamento Consequências da Imobilidade: Fisiológicas Controle de Convulsões Controle de Náusea e Vômitos Controle de Riscos Detecção de Riscos Estado da Deglutição Estado Neurológico Estado Respiratório Estado Respiratório: Ventilação Função Gastrointestinal Gravidade de Náusea e Vômitos Orientação Cognitiva Posicionamento do Corpo: Autoiniciado Preparo Pré-procedimento Prevenção da Aspiração Recuperação Pós-procedimento Resposta à Ventilação Mecânica: Adulto Intolerância à ATIVIDADE Definição: Energia fisiológica ou psicológica insuficiente para resistir ou realizar as atividades diárias necessárias ou desejadas Resultados Sugeridos: Autocuidado: Atividades da Vida Diária (AVD) Autocuidado: Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD) Energia Psicomotora Estado de Autocuidados Nível de Desconforto Nível de Fadiga Resistência Sinais Vitais Tolerância à Atividade Resultados Adicionais Associados: Aptidão Física Autocontrole da Asma Autocontrole da Esclerose Múltipla Autocontrole de Doença Cardíaca Condição para a Alta: Vida Independente Consequências da Imobilidade: Fisiológicas Conservação de Energia Crenças de Saúde: Percepção da Capacidade de Desempenho Dor: Efeitos Nocivos Eficácia da Bomba Cardíaca Equilíbrio do Humor Estado Cardiopulmonar Estado Circulatório Estado Nutricional: Energia Estado Respiratório Estado Respiratório: Troca Gasosa Estado Respiratório: Ventilação Gravidade dos Sintomas Locomoção Locomoção: Cadeira de Rodas Mobilidade Movimento Coordenado Satisfação do Cliente: Assistência Funcional Satisfação do Cliente: Controle dos Sintomas Risco de Intolerância à ATIVIDADE Definição: Risco de vivenciar energia fisiológica ou psicológica insuficiente para resistir ou realizar as atividades diárias necessárias ou desejadas Resultados Sugeridos: Aptidão Física Autocontrole da Asma Autocontrole da Doença Cardíaca Autocontrole da Esclerose Múltipla Comportamento de Ganho de Peso Comportamento de Perda de Peso Conhecimento: Atividade Prescrita Conhecimento: Processo da Doença Conservação de Energia Controle de Riscos Controle de Sintomas Crenças de Saúde: Percepção do Controle Detecção de Riscos Dor: Efeitos Noc