美國醫療衛生改革辯論

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在美國,關於醫療衛生改革辯論一直是個政治議題,辯論專注在擴大醫療保險覆蓋率,降低費用成本,做醫療保險改革;還有哲學面上的 - 有關醫療衛生服務的提供,經費來源,和政府參與的程度。

歐巴馬和川普兩任總統的做法[编辑]

巴拉克·歐巴馬擔任總統的期間,大力推動醫療衛生改革英语health care reform,他於 2010年 3月頒布《患者保護與平價醫療法案

而歐巴馬的下一任美國總統唐納·川普則表示,醫療衛生系統應遵照自由市場原則運作。他提出七點醫療衛生改革計劃:

川普還建議透過加強執行移民法,管制移民,來達到降低醫療衛生費用的目的。[1] 川普政府曾努力,設法廢除患者保護與平價醫療法案,並以另一種醫療衛生政策(稱為“廢止與替代”方法,請參考:2017 患者保護與平價醫療法案替代法案建議英语2017 Patient Protection and Affordable Care Act replacement proposals)來取代,但並未獲得國會通過。[2] 接下來,川普政府參與目的在推翻患者保護與平價醫療法案的法律訴訟,美國最高法院在 2020年 3月初同意將審理此案。按照正常程序,這個訴訟案會在 2020年秋季開庭審理,並於 2021年春季判決。但是,由於最高法院隨後因為美國 Convid-19 冠狀病毒大流行英语COVID-19 pandemic in the United States而休庭,目前尚不清楚何時會審理這個訴訟案件。[3]

美國醫療衛生成本[编辑]

2015年,美國的醫療衛生費用估計約為 3.2兆美元,平均每人接近 10,000美元。主要支出類別包括住院護理(32%),醫師和臨床服務(20%)和處方藥(10%)。[4] 2016年,美國在醫療衛生所花費遠高於其他經濟合作與發展組織成員國家,佔 GDP 的 17.2%,而第二高的國家(瑞士)僅佔 GDP 的 12.4%。[5]

從規模上看,5%的 GDP差異大約是 1兆美元,或者是等於平均每人 3,000美元。導致與其他國家/地區成本差異的原因有:

  • 經由私人系統,具有多個付款流程,行政管理成本較高;
  • 相同的產品和服務,但是在美國就成本較高;
  • 昂貴的服務數量及服務組合,還有更多昂貴的專家的介入;
  • 對高齡重病患者提供積極治療,而不是提供安寧緩和醫療
  • 政府少對定價做干預;以及
  • 高所得者拉高對醫療衛生服務的需求。[6][7][8] 醫療衛生的費用對醫療保險費定價有根本的影響,高昂醫療保費導致數百萬家庭無力負擔醫療保險。現行的患者保護與平價醫療保險法案(綽號歐巴馬健保),和共和黨的替代方案(2017年美國保健法案(綽號川普健保),和 Better Care Reconciliation Act of 2017 (BCRA)[9])是否足以應對巨額的成本挑戰,仍在爭論中。[10]

2009年,相對於經濟規模,美國的費用位居已開發國家中首位,約有 5,020萬美國公民(約佔 2011年 9月估計的 3.12億人口中的 16%)是沒有醫療保險覆蓋。對提倡改革者提出反駁的人認為,這些無保險的人中,幾乎有 10分之 4是來自年收入超過 50,000美元的家庭,他們可能是自願無保險,或者是選擇按 “依能力有多少付多少英语PAYGO”方式支付醫療衛生費用。[11] 此外,估計有 7,700萬嬰兒潮時期出生的人英语Baby Boomers即將退休,這批人每年醫療衛生費用會大幅增加,會對美國各州和聯邦政府產生巨大的預算壓力。[12] 因此,要維持聯邦政府的財政長期健康,就必須對醫療衛生費用有妥善的控制,才能達成。[13]

美國護理品質[编辑]

與其他國家/地區相比,美國醫療衛生體系的品質存有重大爭議。政治倡導團體“支持全民醫療衛生計劃醫生團體英语Physicians for a National Health Program”聲稱,對醫療衛生,與公共經費的系統相比,自由市場方案所提供的護理品質較低,死亡率更高。[14] 這個團體也對健康維持組織英语health maintenance organizations管理型護理英语managed care的品質提出批評。[15] 根據一份 2015年聯邦基金會英语Commonwealth Fund的報告,美國的人均醫療衛生費用幾乎是其他有全民醫療衛生服務的富裕國家的兩倍,但治療效果反而較差。

與其他經濟合作與發展組織國家相比,美國的總體預期壽命最低,嬰兒死亡率最高,在某些情況下有達到兩倍。[16] 這份報告還強調,美國是每天吸煙人口中比例最低的國家之一,但他們的心臟病死亡率最高,肥胖症比率明顯的高,糖尿病導致的截肢案例也多。其他被強調,與健康相關的問題顯示,在 65歲以上的美國人,患有兩種或以上慢性病的人口比例較高,而這個年齡段的人口存活率最低。

根據世界衛生組織在 2000年的一項研究,工業國家的公共經費醫療衛生系統的支出,無論是在 GDP的佔比,還是人均 GDP的百分比,都呈現減少,但是都享有較好的醫療衛生結果。[17] 但是,保守派評論員戴維·格拉澤英语David Gratzer自由意志主義智庫 - 加圖研究所都對世衛組織的比較方法提出存有偏見的批評。世衛組織的研究對那些擁有私人或收費醫療服務的國家進給予較低的評比,並對國家的評級,是經由與它們預期的醫療績效做比較,而不是客觀的用醫療品質來比較。[18][19] 一些醫學研究人員說,評估醫療服務品質,利用患者滿意度調查並不恰當。蘭德公司美國退伍軍人事務部的研究人員要求 236位老年患者,對於他們接受兩種不同的管理型護理計劃,做評分,然後根據《內科學年鑑英语Annals of Internal Medicine》的報告對醫療護理記錄做檢查。患者評分和醫療護理記錄兩者看不出相關。 這份報告的主要作者,來自加利福尼亞大學洛杉磯分校醫學院的 John T. Chang 說:“醫療衛生的患者評分很容易獲得,並製作報告,但無法準確地衡量醫療衛生的技術品質。”[20][21][22]

不足的醫療保險會給健康造成損失。 2009年哈佛大學一份研究發表在《美國公共衛生雜誌英语American Journal of Public Health》發現,由於缺乏醫療保險,美國每年有超過 44,800例的超額死亡。[23][24] 更廣泛地說,根據 1997年的一份分析,美國因缺乏醫療衛生服務而死亡的總人數(無論有保險或無保險)每年約有 100,000人。[25]

醫生以及醫學研究者Steffie Woolhandler英语Steffie Woolhandler和醫學教授David Himmelstein英语David Himmelstein於 2007年,在英國醫學期刊發表的一篇文章中強烈指出,美國的醫療衛生模式,是用過高的價格,提供劣等的醫療服務,並進一步指出:“美國醫療衛生的差勁表現,直接就可歸因於對市場機制以及營利性公司英语for-profit corporation的依賴。我們應該據此警告其他國家,勿走上此路。”[26]

成本與效率[编辑]

幾個第一世界國家的人均醫療衛生花費圖表,以購買力平價調整過的美金表示。

東帝汶以外,美國在醫療衛生上的的花費,佔國內生產總值比例(2018年 16.9%),高於世界​​上任何其他國家(2006年,美國為 15.3%,東帝汶為 17.7%)(請參考世界人均醫療衛生花費國家名單英语List of countries by total health expenditure per capita)。[27] 提供醫療保險的雇主人數在下降。根據凱撒家庭基金會英语Kaiser Family Foundation在 2007年進行的研究顯示,雇主支付的醫療保險費用迅速上升中:自 2001年以來,覆蓋家庭的醫療保險費增長 78%,而工資增長 19%,物價上漲 17%。[28]

在美國,私人醫療保險的覆蓋範圍差異很大。聯邦基金會在《健康事務英语health affairs》雜誌上發表的研究,估計在 2003年,美國有1,600萬成年人的保險不足。與擁有足夠保險的人相比,保險不足的人選擇放棄醫療保險的可能性高,因為沒錢而宣告無力支付醫療費用,並且在購買處方藥的保險覆蓋方面不足。這份研究發現,保險不足對低收入人群影響尤為嚴重 – 研究中,保險不足的人,有 73%的年度收入低於聯邦貧窮線的 200%。[29]

然而,凱撒家庭基金會在 2008年發表的研究發現,在 2007年,典型的大型雇主的首選醫療服務單位組織英语preferred provider organization(PPO)計劃,比《聯邦醫療保險》,或者《聯邦僱員健康福利計劃標準方案英语Federal Employees Health Benefits Program的標準選項》更為慷慨。[30] 衛生事務雜誌對於美國人在醫療保險覆蓋範圍不一致的後果,有個結論 - 有一半的個人破產都和醫療費用有關,[31] 但其他資訊來源對此結論提出質疑。[32] 支持擴大政府參與改革,以實現全民醫療衛生的人認為,在主要是自由市場的醫療體系中,要為投資者賺錢,加上額外的行政費用,往往會拉高成本,導致醫療費用增加。[14]

根據經濟學家(也是前美國勞工部長羅拔·列治英语Robert Reich的說法,只有 “大的,國家級的,公共醫療保險選擇英语public health insurance option” 才能讓私人保險公司就範及配合,共享資訊,壓低成本。而分散的,本地化的 “醫療保險合作社英语health insurance cooperative” 規模太小,無法做到這一點,並且會被反對透過民主手段做醫療改革的金權勢力 “搞到失敗”。[33][34]

對美國生產力的衝擊[编辑]

2010年 3月 1日,億萬富翁華倫·巴菲特表示,美國公司為員工的醫療衛生付出的高昂費用,讓他們處於競爭劣勢。他將美國在醫療費用大約佔 GDP的 17%,與世界上大部分國家的 9%做比較,並指出美國的人均醫生和護士人數較少,並且說,“這種成本,與世界其他國家/地區相比,就像絛蟲在吞噬我們的經濟體。” [35]

對浪費的指控[编辑]

1970年到 2008年,美國及其他19個 GDP 排名在前的國家,人民預期壽命和對應人均醫療衛生支出圖表。[36]

2011年 12月,即將離任的聯邦醫療保險和聯邦醫療補助中心主管 Donald Berwick英语Donald Berwick博士表示,醫療支出中有 20%至 30%被浪費掉。他列舉造成浪費的五個原因:(1)對患者過度治療;(2)無法在各級護理之間做協調;(3)複雜的管理系統;(4)繁瑣的規則;(5)詐欺。[37]

改革重點[编辑]

更多信息:歐巴馬政府期間提出的醫療衛生改革英语Health care reforms proposed during the Obama administration

歐巴馬總統在 2009年 6月的一次演講中,概述他的改革策略。他提到病歷電子化,預防發生費用昂貴的疾病,減少肥胖症,對醫生的激勵措施從注重護理的數量轉移到注重品質,用捆綁付款英语bundled payments方式支付費用,而不對單一特定治療支付,認真找出和傳達最具成本效益的治療方法,以及減少不必要的防禦性醫療[38] 歐巴馬總統在 2009年 9月的國會聯席會議演說中,進一步描述他的計劃。包括:

  • 不產生赤字;
  • 不允許保險公司根據投保者已有身體狀況做差別待遇;
  • 為自負費用設立上限;
  • 為個人和小型企業建立一個醫療保險市集
  • 個人和小公司的稅收抵免;
  • 設立獨立委員會,揪出詐欺,浪費和濫用;和
  • 處理醫療事故改革,等等。[39][40]


美國行政管理和預算局總監 Peter R. Orszag英语Peter R. Orszag在 2009年 11月的一次新聞採訪中,對歐巴馬政府策略的幾個面向描述為:“為遏制[聯邦醫療保險和聯邦醫療補助]長期成本增長趨勢,我們需要一個數位化的醫療系統...其中的資訊可用來迅速評估,並且根據醫療品質,而非數量來付費,同時也鼓勵做疾病預防和促進身體健康。”Peter R. Orszag 還主張捆綁付款方式和建立盡責護理組織英语accountable care organizations,根據醫生的團隊合作和患者治療的成果來做獎勵。[13]

梅奧醫院總裁兼首席執行官 Denis Cortese 提倡一個引導改革的總體策略。他說,美國大眾已有共識,認為需要做改革,有機會去重新設計醫療衛生系統,。他闡明策略的四個 “支柱”是:[41]

  • 關注價值,他將價值定義為花下成本,要得到足夠的服務品質;
  • 金錢的激勵要與所得價值等比;
  • 覆蓋遍及全民;
  • 建立能夠長期改善醫療體系的機制,用以提高價值。

外科醫生阿圖·葛文德在週刊《紐約客》撰文,把服務系統和支付系統兩者區分,服務系統是指提供醫療服務的方式,支付系統是指支付服務費用的方式。他認為,改革服務系統,對能達成控製成本甚為重要,而改革支付系統(例如,由政府,或者私人保險公司來支付費用)的重要性則沒那麼大,但卻引起不成比例的關注。葛文德認為,“至少要花費十年”才能讓服務系統有顯著的改進,而達到節約的目的。他建議做改變以解決過度治療的問題。把激勵措施重新聚焦在價值,而非利潤之上;對各醫療衛生機構的治療成本做比較分析,以找到最佳實踐。他認為這是需要反復的做,並累積經驗,而且應由 “國家級醫療衛生機構” 來管理,達成分析和傳達改善的目的。[42]

比較效益研究的運用[编辑]

聯邦醫療保險人均支出各州大不相同(2006年)

對於已有的醫療狀況,有幾種治療方法可供選擇,而它們之間的費用差異大,但治療成果並無統計學上的差異。經過比較效益研究,這些方案能提供維持或改善護理品質的機會,並同時大幅降低成本。新聞工作者及專欄作家戴維·萊昂哈特英语David Leonhardt在《紐約時報》上寫道,治療最早期,緩慢增長的前列腺癌的費用從平均 2,400美元(僅觀察病情是否惡化)到高達 100,000美元不等。 (放射線治療):[43] 根據經濟學家彼得·戴蒙德美國國會預算辦公室英语Congressional Budget Office所引用的研究,美國的人均醫療衛生費用也因地理位置和醫療機構不同,而有很大差異,但治療成果在統計學上的差異是沒有,或者所差無幾。[44] 比較效益研究顯示,成本有大幅降低的機會。 Peter R. Orszag 說:“如果可以把高,或中成本地區的支出降低到像低成本地區的水準一樣,聯邦醫療保險的成本可以節省近 30%,而不至產生負面的影響。” [42]

醫生激勵機制改革[编辑]

批評者認為,醫療衛生系統中有多種誘因會產生高價費用的行為。其中兩項:[45]

  1. 通常醫生的報酬是靠提供服務的次數,而不是固定薪水。這種系統(通常稱為“按服務收費”)會提供誘因,讓醫生用增加服務次數來增加收入。
  2. 已完全投保的患者沒有經濟上的誘因去選擇可降低費用的治療方式。總體效果是所有人的保險費會因此而增加。

醫療保險改革[编辑]

辯論涉及醫療保險業的某些做法,例如對承保設置金額上限,甚至對諸如預防程序等基本服務收取高額共付額,許多保險公司對既有身體狀況拒絕承保,或為此增加保費,有些人認為過分惡劣的做法,例如為婦女增收額外保費,把投保者曾被伴侶毆打當作既有身體狀況,甚至基於非常薄弱的理由,例如投保者購買多項保單而被認為可能患有醫療費用昂貴的疾病,因而取消承保。

被認真考慮的各種立法中,有建議對沒有提供基本醫療保險的大型雇主處以罰款,並強制人們購買私人醫療保險。這是聯邦政府首次強制人們購買醫療保險,但是目前聯邦幾乎每州州都已經強制人們購買汽車保險。立法還對某些非常高額的醫療保險單(所謂的“凱迪拉克保險單英语Cadillac policies”)徵稅,籌措財源為貧困公民提供保險補貼。這些收入將以浮動比例提供給收入低於聯邦貧窮水準線四倍的人們,如果雇主沒有為他們提供保險的話,幫助他們購買醫療保險。 保險業的權力集中於少數業者也一直是辯論的焦點,因為在許多州,只有少數大型保險公司主導市場。利用立法,根據聯邦醫療保險的模式,設立由收取保險費作為經費的非營利保險公司,一直是個有爭議的議題。關於聯邦醫醫療保險優勢英语Medicare Advantage(一種透過私人醫療保險公司取得的醫療保險利益)和出售這種醫療保險的公司盈利,也引起很多辯論。[46]

另有建議包括以聯邦醫療保險為範例而設立的非營利性醫療保險公司(有時稱為“公共醫療保險選擇權英语public health insurance option”)。民主黨立法者大體上支持擬議的改革,而共和黨人則對公共醫療保險選擇權或對醫療衛生的擴大監管有所批評。 美國政府問責署根據 2000年的數據,在 2002年報告中說:“每個州小型團體市場中,醫療保險業者家數的中位數為 28家,範圍從夏威夷州的 4家到印第安納州的 77家。最大一家保險業者的市場佔有率中位數約 33%,範圍從德克薩斯州的約 14%到北達科他州的約 89%。” [47]

美國政府問責署在 2008年的報告(大部分使用 2007年的數據):“每個州小型團體市場中醫療保險業者家數的中位數為 27家。小型團體市場中最大一家公司的市場佔有率的中位數約為 47% ,範圍從亞利桑那州的約 21%到 阿拉巴馬州的約 96%。在提供市場佔有率資料的 39個州中,其中31個州,排名第一的醫療保險業者的市場佔有率為三分之一(或更高)。在小型團體市場裡面最大的 5家業者,他們的數字合併後,在 34個州的市場佔有率是四分之三(或更高),在其中 23個州中,它們佔據 90%以上的市場..... 在其中 38個州中所有藍十字藍盾協會英语Blue Cross Blue Shield Association醫療保險業者的市場佔有率中位數約為 51%,而 2005年報告的中位數為 44%,2002年報告的中位數則為 34%。” [48]

稅制改革[编辑]

雇主為工人支付的醫療保險費逐漸的取代了工資報酬

美國國會預算辦公室英语Congressional Budget Office還描述保險費的稅收待遇如何影響到人們行為:[49]

導致醫療衛生系統效率低下的一個因素是,對醫療保險的成本以及由誰來承擔費用,尤其是基於就業而投保的醫療保險,缺乏明確的規定。雇主為就業者投保醫療保險所支付的款項,以及僱員為醫療保險所支付的款項,均不列為個人所得稅和工資稅的扣稅項目。 雖然理論和實際證據都顯示,工人最終會因為支付就業的醫療保險,而工資減少,但這種成本對許多工人來說不夠明顯。如果透明度提高,並且工人看到因為雇主支付,個人的收入因此減少,以及知道這些費用的用途,可能會引發個人更廣泛的成本意識變化,從而改變需求。

2009年 11月,《 經濟學人 》雜誌估計,在 2013年到 2014年期間,對雇主提供的醫療保險徵稅(目前免稅)的話,每年將為聯邦增加 2,150億美元的稅收。[50] 彼得·辛格在《紐約時報》上寫道,目前未對保險費徵稅,是對私人醫療保險業提供 2,000億美元補貼,這種補貼,或許就是這些醫療保險業得以存在的原因。[51] 換句話說,如果納稅人每年要多支付與醫療保險有關的 2,000億美元稅款,他們可能更會改變行為,或者改變保險系統本身。為了正確理解這個數字,聯邦政府在 2008年徵收的所得稅是 11.46兆美元,[52] 因此,2,000億美元代表的是可增長 17.5%。

獨立諮詢小組[编辑]

歐巴馬總統提議設立“獨立聯邦醫療保險諮詢小組”(IMAC),就醫療保險的報銷政策和其他改革提供建議。在眾多工具中,比較效益研究將是 IMAC 使用的其中一種。 IMAC 的概念獲得幾位著名醫療政策專家的支持,美國行政管理和預算局主任 Peter Orszag 對這些專家在一封表示支持的信件中的表達, 總結為:[53]

他們對 IMAC 提案的支持,強調健康分析家已對問題有所認識:朝著強調品質,而非數量的醫療衛生體系轉變,需要持續努力,立法的主要目標應該是建立適當的機構(例如說 IMAC),與時俱進。最終,醫療衛生市場的演進,如果欠缺能長期控制成本的機制,那麼在財政政策上的其他作為都不那麼重要,因為聯邦預算到頭來會被上漲的醫療成本所壓垮。

梅奧醫院的 Denis Cortese 和阿圖·葛文德都認為,像這樣的小組對於改革醫療機構和提高價值都極為重要。 《華盛頓郵報》專欄作家戴維·伊格納修斯英语David Ignatius也建議歐巴馬總統延攬像 Denis Cortese 這樣的人,讓他們在推動改革努力中發揮更積極的作用。[54]

減少肥胖症[编辑]

預防肥胖症超重是降低醫療成本的兩項重要項目。美國疾病管制與預防中心(CDC)報告說,在 1998年的醫療費用裡面,大約有 9%是花在治療超重和肥胖症之上,按 2002年的美元計算,金額高達 930億美元。其中近一半的費用由經由聯邦醫療保險或聯邦醫療補助支付。[55] 但是,CDC 估計,到 2008年,這些成本幾乎會增加一倍,達到 1,470億美元。[56] CDC 列出一系列易由肥胖導致的昂貴疾病,[57] 並發布一系列預防過重的策略,包括:讓健康飲食容易取得;推廣選擇健康食物;鼓勵孩子們運動;和維持安全社區以利體育活動的進行。[58][59] 在 2007年,估計有 26%的美國成年人過胖,而 2005年的比率為 24%。各州人口肥胖率介於 18%至 30%之間。男性和女性的肥胖率大致相同。[60] 有人提出所謂的“脂肪稅英语fat tax”,以鼓勵人們採取更健康的生活方式,或者對被認為有助於肥胖的產品(例如軟性飲料)徵稅,或者對肥胖的人[61] 徵稅,就像日本做的一樣。[62]

醫療衛生配給[编辑]

所謂醫療衛生配給可以指根據各種客觀或主觀的標準,對於提供醫療服務所給予的限制。美國共和黨籍的前眾議院議長紐特·金里奇辯稱,歐巴馬總統所支持的改革計劃,擴大政府對醫療衛生的控制權,他將其稱為一種醫療衛生配給。[63] 歐巴馬總統則說,美國醫療衛生老早就根據人民的收入,就業類型,和已存在的身體狀況,做了配給,而導致有近 4,600萬人沒有保險覆蓋。他說,由於已存在的身體狀況,數百萬的美國人被拒保,或必須接受更高的保費。[64] 彼得·辛格在 2009年 7月的《紐約時報》上寫道,醫療衛生服務在美國已經是配給的,他主張改善配給的程序:

醫療衛生是一種稀有資源,稀有資源都會被用不同的配給方式處理。在美國,大多數醫療衛生服務都由私人經營,因此一般而言,是利用價格來配給:您或您的雇主付多少錢就得到相對應的保險...醫療衛生的配給意味著我們動用設有限制的公共經費,所支付的大筆金錢能得到應有的服務。如果我們進行配給,我們不會讓藥廠的專利藥物任意收費,也不會因為醫生推薦療程,我們就得接受。當公共經費補貼醫療衛生,或直接提供醫療衛生服務時,不可能不去取得物有所值的回報。關於美國醫療衛生改革辯論的先決條件是:既然某種形式的醫療配給是不可避免,那就接受。然後我們就得問,最好的做法是什麼?”

根據 政治事實英语Politifact的說法,私人醫療保險公司已經按個人收入,拒絕對已存有身體狀況的人提供保險覆蓋,以及設定醫療保險的付款上限來做配給。配給已經存在,無論是否進行醫療衛生改革,配給仍會繼續存在。[65] 戴維·萊昂哈特英语David Leonhardt 還在 2009年 6月的《紐約時報》上寫道,配給是經濟現實的一部分:“我們不是在配給與不配給之間做選擇,而是在好的與壞的配給之間做選擇。看到美國,比其他富裕國家,把更多的經濟資源用在醫療衛生上面,並且多方面的結果都很差,很難說我們現在的配給是合理的。” [66]

莎拉·裴琳所提到的死亡小組英语death panel的說法是源自貝西·麥考伊英语Elizabeth McCaughey 的想法。[67][68] 這位阿拉斯加前州長在 2009年對所謂的配給提出反對,根據她的解釋,在現行改革立法中,第 HR.3200 號法案第 1233節是 “徹頭徹尾的邪惡” “死亡小組”。[68] 但是,裴琳在 2008年支持類似有關壽命終止討論和針對患者的預先醫療指示。[69] 法案的支持者表示,擬議的第 HR.3200 號法案首次允許聯邦醫療保險涵蓋有關生命週期規劃的醫患諮詢,包括有關擬定生前遺囑或規劃安寧病房照護的討論。患者可以自行尋求此類建議,但也可不做。這項條款限制此類的諮詢每五年可做一次。[70] 對 HR 3200 號法案臨終諮詢條款共同發起人,俄勒岡州眾議員(民主黨)埃爾·布盧姆諾爾表示,這個條款對於提供自殺或輔助自殺選項的諮詢,凍結撥款,並把這個條款說是死亡小組或安樂死的講法是 “麻木不仁”。[71] 共和黨參議員強尼·艾薩克森是 2007年臨終諮詢條款的共同發起人,他​​將安樂死的說法,稱為“笨蛋”。[72] 對裴琳引用的臨終諮詢條款的方式,分析家一致認為裴琳的說法不正確。[73][74][75][76][77]根據《時代》雜誌和ABC新聞的說法,裴琳和貝西·麥考伊的安樂死說法是不實的。[68][78][79] 當共和黨籍的喬治·赫伯特·沃克·布什擔任總統時,聯邦政府就要求醫院在生前遺囑方面幫助患者。第 1233節僅允許按醫生提供服務的時間收取報酬。[73] 但是,美國全國廣播公司的一項民意調查顯示,截至 2009年 8月,有 45%的美國人相信“死亡小組”的說法。[80] 美國線上雜誌Slate專欄作家克里斯托弗·比姆(Christopher Beam)使用“死亡訊息傳達人(deathers)”一詞來稱呼那些相信”配給”和”安樂死”會對老年人產生影響的人。 電視節目瑞秋·梅道秀英语Rachel Maddow Show播出一個名為“歐巴馬與死亡訊息傳達人”的節目,其中雷切爾·瑪多討論到陰謀論,包括“謀殺老人的秘密陰謀”。 網誌Daily Kos英语Daily Kos和其他網站使用了這個術語大約一個星期,之後民主黨全國委員會發言人Hari Sevugan英语Hari Sevugan發送了一封電子郵件,主題行為“ 穆爾科斯基:死亡訊息傳達人 '撒謊' '煽動恐懼'。電郵附有”阿拉斯加州的共和黨參議員麗莎·穆爾科斯基關於市民大會聲明的一篇文章,聲明任何版本的醫療衛生改革都沒有包含 “死亡小組”。 Sevugan 向帕特里夏·墨菲(Patricia Murphy)解釋了“死亡訊息傳達人”一詞,帕特里夏·墨菲曾寫過《政治日報英语Politics Daily》專欄,名為《The Capitolist》:

所謂“死亡訊息傳達人”,是指反對變革的人,縱然他們的主張已被獨立的事實核查組織反復明確地揭穿,但仍故意在醫療衛生改革中散佈有關所謂“死亡小組”存在的虛假消息。像“birthers”一樣(這個字指那些散佈消息說歐巴馬不是美國出生,所以不得擔任美國總統的人),“deathers”也可恥地撒謊,散佈謠言以煽動恐懼,並實現其既定的讓美國總統政策失敗的目的。[81]

前共和黨籍商務部長彼得·喬治·彼得森等其他人士則表示,考慮到美國的財政狀況和數​​兆美元尚無經費著落的聯邦醫療保險債務,某種形式的配給是不可避免的,但也是值得做的。他估計有 25–33%的醫療衛生服務是為那些在生命已剩最後幾個月或最多一年的人所提供,並主張在這些人的生活品質無法改善時,給予費用限制。為政府的醫療衛生支出制定預算,他還建議制定人民醫療支出的上限和現收現付的規則,並用增加稅收來應付任何增加的費用。他表示,增加稅收和削減開支要雙管齊下。所有這些問題將在一個財政改革委員會的主持下來解決。[82]

醫療事故成本和侵權行為賠償限額[编辑]

批評者認為,處理醫療事故的成本非常巨大,應該透過侵權法改革英语tort reform來解決。[83] 同時,赫斯特國際集團旗下報紙的調查得出的結論是,在美國,每年有多達 200,000人死於醫療疏失和院內感染。[84] 審議中的三項主要法案均未降低侵權訴訟的損失追償。醫療事故,例如醫生誤診導致患者受害,會直接或間接地產生以下費用:

這些費用到底是多少,仍有爭議。一些人認為,醫療事故產生的訴訟是導致醫療費用上升的主要因素。[85] 但是,醫療事故訴訟的直接費用僅佔所有醫療衛生支出的 0.5%,一項哈佛大學 2006年的研究顯示,經過檢驗,醫療事故訴訟中有 90%以上是有證據對患者造成傷害,無意義的訴訟通常很容易被法院強制駁回英语Involuntary dismissal[86] 在 2005年的一項研究估計這種成本約為 0.2%,而保險公司 WellPoint Inc.在 2009年表示“醫療事故責任不是推動保費增長的原因。”[87] 將直接成本和間接成本都計算在內,其他研究估計,醫療事故的總成本佔美國醫療總費用的 5%至 10%。[87] 國會預算辦公室 2004年的一份報告指出,醫療事故造成的費用占美國醫療保健支出的 2%,“即使大幅減少”也無法減少醫療衛生支出的增長。[87]

保守派專欄作家查爾斯·克勞特漢默英语Charles Krauthammer聲稱,通過侵權法改革每年可以節省 600至 2,000億美元[來源請求]。霍華德·迪安(本人為醫生及前民主黨全國委員會主席)對於他所提的改革法案中為何未加入侵權法改革的原因說:“要通過這樣異常龐大的法案,您在其中加入的內容越多,您製造的敵人就越多,對吧?...而侵權法改革之所以沒列在我提議的法案之列,是因為撰寫這項法案的人不想除了面對其他人以外,還要面對額外的出庭辯護律師。這是個簡單明瞭的事實。” [88] 但是,即使是成功的侵權法改革也可能無法降低總體賠償責任:例如,醫學評論員認為,當前的案件勝訴收費英语contingent fee制度會讓訴訟向高價值案件傾斜,而忽略良好的小案件。因此,將訴訟與良好案件緊密結合,可能會增加小額賠償金的數量,抵消掉發生在大額賠償金的可能減少。[89] 一項在紐約所作的研究發現,只有 1.5%的醫院事故會導致索賠。此外,國會預算辦公室指出:“醫療衛生機構通常不會承擔自身醫療事故的賠償金額,因為他們會購買責任保險,而保費的計算並不只反映一家機構的記錄或執業方式,而會利用通則,譬如說用地區,或者專門科目作為計算基礎”[90] 鑑於整體責任風險的保費,相對於醫生投保醫療事故的保費為小,因此有其他機制被提出,對醫療事故保險做改革。[91]

解決醫生,護士和醫院容量不足[编辑]

美國正面臨醫生和護士短缺的局面,預計隨著美國的高齡化,情況會進一步惡化,這會抬高他們的服務價格。心臟病專家阿瑟·費爾德曼英语Arthur Feldman在《華盛頓郵報》上寫道,各種研究表明美國正面臨“嚴重”的醫生短缺,包括到 2010年,估計會短缺 1,300名普通外科醫師。[92]

美國家庭醫師學會英语American Academy of Family Physicians 預測,到 2020年,將短缺 40,000名初級醫療醫生(包括普通科內科小兒科產科/婦科)。自 1997年以來,選擇初級醫療專業的醫科學生數量已下降達 52%。目前,只有 2%的醫學院畢業生選擇在初級醫療執業。參議院醫療法案的修正案包含在未來 10年中投入 20億美元,用於增加 2,000 名初級醫療醫學和普通外科的新住院醫師的名額。一位醫生在《富比士》雜誌上寫道,這 “這種做法充其量只算是貼上一塊小 OK 繃(邦迪)而已(意謂做法短視,不能根本解決問題)”,他鼓吹為醫科畢業生全額償還就學貸款,並在畢業後保證就業。[93] 在 2002年,美國每千人有 2.4名醫生,世界排名第 52名。德國和法國大約有 3.4名醫生,排名在前 25名。[94] 經濟合作與發展組織國家在 2008年的平均醫生人數為每千人有 3.1名醫生,而美國在當年仍然是 2.4名。[95] 美國護士學院協會英语American Association of Colleges of Nursing引用的研究估計,隨著美國人的年齡增長,到 2025年,註冊護士的短缺將達到 23萬人,在 2007年美國有超過 135,000個護士職位空缺。 為了跟得上市場需求,每年還需要再增加 30%的護士畢業生。國際會計審計專業服務集團普華永道(Price Waterhouse)的一項研究提出解決護士短缺的幾種策略,包括建立更多的公私合作夥伴關係,聯邦及各州提供贊助款予護理學校的老師與學生,創建健康的工作環境,使用科技作訓練工具,鑑於有日漸增多的資深執業護士提供初級醫療服務功能,因此為他們設計更靈活的功能角色。[96] 此外,就急診病床而言,美國在經濟合作與發展組織國家中的表現也不佳。其中只有四個國家的人均急診床位數量少於美國,美國每千人中有 2.7床,而經合組織國家的平均值為 3.8床。日本每千人有 8.2張病床。[95]

聯邦醫療保險詐欺[编辑]

美國行政管理和預算局報告說,在 2009 財務年度,聯邦醫療保險,聯邦醫療補助和聯邦醫療補助優勢(Medicaid Advantage)曾發生 540億美元的 “不當付款”。這個金額佔 2007年 5,730億美元支出的 9.4%。[97] 美國政府問責署把聯邦醫療保險列為 “高風險” 的政府保險計劃,因為它容易受到詐欺而付款。[98][99][100] 不到 5%對聯邦醫療保險的報銷會被審核。[101] 針對聯邦醫療保險的欺詐行為,每年估計有 600億美元,“已經成為成為美國獲利最豐的犯罪手法之一。” [102]

犯罪分子成立空頭公司,利用那些合法,但未曾接受醫療服務的受保者身份,向聯邦醫療保險機構開立發票請款。這些費用會顯示在合法醫療保險卡片持有人的帳上。這個醫療保險每年會有超過 10億次的請款,總金額超過 4,300億美元,龐大的次數給執法帶來挑戰。[102] 據一名醫療保險主管說,執法預算 “極其有限”。美國司法部長埃里克·霍爾德在接受採訪時說:“顯然,還需要做更多的審核工作,而且必須立即進行。”[102] 歐巴馬政府為聯邦醫療保險提供 2億美元經費,作為激勵措施之一,用來打擊詐欺行為。又提供數十億美元經費,把病歷記錄數位化,並且把電腦網絡升級,這將有助於聯邦醫療保險機構能夠迅速辨識出詐欺性的請款。[102]

單一支付者醫療衛生系統[编辑]

單一支付者系統的支持者,穿特製服裝,出現在 2009年 4月的抗議活動中。

另請參閱:單一支付者醫療衛生系統#美國

在單一支付者系統中,政府或受政府監管的非營利性機構(而不是營利性保險公司),收取保費,並支付予醫療機構。許多國家使用單一支付者醫療衛生系統來覆蓋所有公民。

在美國,有 1,300多家醫療保險公司,他們採用不同的形式和流程來計費和報銷,導致醫療機構(主要是醫生和醫院)必須負擔處理這種龐大工作的成本。例如,克利夫蘭診所已經算是一種低成本,最佳實踐的醫院系統,仍需僱用 1,400名記帳員,為 2,000名醫生提供支援。[103] 此外,保險公司又有自己的間接人員成本,這其中的大部分可以通過單一支付者系統來消除。經濟學家保羅·克魯曼在 2005年估計,從目前的私人保險系統轉換為單一支付者系統,每年可節省 2,000億美元,主要是從消除保險公司的間接人員成本而來。[104] 有倡導組織估計,2009年及以後每年可節省高達 4,000億美元的成本。[105] 通常將美國系統與加拿大的系統進行比較(請參閱加拿大和美國的醫療系統比較英语Canadian and American health care systems compared)。加拿大的體系主要由公共經費運作。 2006年,美國人均醫療衛生支出約為 6,714美元,而加拿大人為 3,678美元。[106] 美國人的費用佔美國 GDP的 15%,而加拿大人的佔 10%。由哈佛醫學院加拿大健康信息研究所英语Canadian Institute for Health Information所做的一項研究指出,美國約 31%的醫療衛生費用(每人每年超過1,000美元)是用在醫療保衛生的行政管理上面。[107]

倡導者認為,將美國轉移到單一支付者的醫療衛生系統可以提供全民覆蓋,讓患者自由選擇醫生和醫院,並保證在不會增加總支出的情況之下,人們得到全面覆蓋和必要療程的平等使用權。轉向單一支付者制度也將消除管理式醫療衛生英语managed care審查員的監督,克服醫生和患者間關係的潛在障礙。[108] 研究顯示,民主黨人比共和黨人更支持單一支付者制度,但在 2007年至 2010年美國國會改革法案辯論,雖然民主黨人佔多數,但也沒提出實施單一支付者的提案。提倡者辯稱,在美國實施單一支付者制度,還有全民健保,最大障礙是缺乏政治意願。[109]

健康券與醫療保險私有化[编辑]

主條目:通往繁榮之路英语The Path to Prosperity

共和黨眾議員保羅·萊恩所提出的《通往繁榮之路:美國未來路線圖》,是一系列的預算改革。他在 2010年 1月版本的提案,包括把聯邦醫療保險轉換健康券系統,個人將獲得健康券,然後利用健康券到私人市場購買醫療保險。即將退休的人或剛加入聯邦醫療保險的人不受影響。[110] 這個提案有一系列圖標顯示所影響的範圍。[111] 經濟學家們對於提案中的一些特點,有讚揚,也有批評。[112][113] 國會預算辦公室也對該法案做過部分評估。[114]

遊說[编辑]

美國 1990年到 2010年,醫療保險,壽險,財產險,還有汽車險業者的政治獻金。

根據響應政治中心英语Center for Responsive Politics所收集的數據,2007年和 2008年,醫療衛生和保險行業向眾議院和參議院議員捐贈有近 1.7億美元的獻金,其中 54%用於民主黨。數據顯示,在 2009年的前三個月,獻金在政黨對象的轉變更加明顯,當時民主黨從醫療衛生單位及其員工捐贈的 540萬美元中佔有 60%。主持關鍵委員會的立法者是主要的受惠者,其中有人收到超過 100萬美元的捐款。.[115]

馬特·泰比英语Matt Taibbi滾石雜誌中寫道,過去曾倡導單一支付者系統的歐巴馬總統和主要參議員不願面對保險公司及其強有力的遊說壓力。參議院財政委員會中參與立法的主要政治人物已經從醫療衛生行業獲得超過 200萬美元的競選獻金。幾家受邀在聽證會上作證的公司派出遊說者,這些遊說者曾在委員會主席馬克斯·博卡斯參議員手下工作過。博卡斯先生在 2009年 2月表示:“可能有一段時間我們可以推動單一支付者系統。目前,這個法案在國會裡,連上一壘的機會都沒有。” [116]

喬治·麥戈文寫道,參議院財政委員會主席和排名靠前的少數黨成員獲得大量競選獻金,這個委員會對醫療衛生立法具有管轄權:“主席馬克斯·博卡斯(民主黨籍,蒙大拿州)及其委員會,從 2003年以來已收到近 400萬美獻金,愛荷華州的共和黨籍參議員查克·格拉斯利也獲得超過 200萬美元的獻金,政治人物去評斷另一個政治人物的個人動機或許不對,但是·博卡斯和格拉斯利,以及受到遊說團體慷慨捐款的其他國會議員,因為得到豐厚的報酬,他們都對單一支付者制度堅決的反對。” [117]

關於政治運作[编辑]

辯論的大部分內容都涉及各方如何爭相表達他們的觀點,而不是具體的改革建議。 在美國的醫療衛生改革辯論中受到茶黨成員抗議英语Tea Party protests現象的影響,以及記者和政客對這些抗議的回應。[118][119][120]支持政府在醫療衛生領域發揮更大作用的支持者,譬如倡議組織媒體和民主中心英语Center for Media and Democracy的前保險公共關係執行官溫德爾·波特英语Wendell Potter(其資金來自像政治上傾向自由主義潮汐基金會英语Tides Foundation等團體)[121],辯稱,這種現象產生的誇張現象是一種草根營銷(營銷機構或個人利用網路平台人工創造出某產品、服務或者政治觀點很受草根階層認可的假象,請參考:草根營銷英语astroturfing),他說他曾經為美國醫療保健公司信諾集團幹過類似的事。[122]

反對讓政府參與更多的人,例如《為美國人繁榮英语Americans for Prosperity》(其資金主要來自科氏工業集團[123]))的菲爾·科彭英语Phil Kerpen,反過來辯稱那些反對公共計劃的公司,但又有些人試圖推動政府計劃使他們得到不公平的利益,就像雇主強制醫療保險英语health insurance mandate,強制私人公司購買醫療保險就是一例。[124] 鑑於不同團體在讚成和反對改革方面所做的組織和協調努力,新聞記者本·史密斯)將 2009年中期稱為“人工草坪的夏天”(人工草坪的夏天,意涵 The August recess may not have done much to clarify the health care debate, but it has shined a bright light on one of Washington, D.C.’s secrets,8月國會休會期間,所發生的並未讓人們更了解醫療衛生辯論,但是卻把華盛頓的官方和業界的秘密給抖出來 )。[120]

有關醫療衛生改革的爭論[编辑]

自由主義者的觀點[编辑]

有人認為醫療衛生是一項基本人權。 《世界人權宣言》第 25條指出:“人人有權享有足以維持其本人及家人的健康和福祉的生活水準,包括食物,衣服,住房和醫療衛生,以及必要的社會服務。”[125] 同樣,富蘭克林·德拉諾·羅斯福於 1944年提出的第二權利法案英语Second Bill of Rights提案中,倡導人民的醫療權。[126] 自由主義者是美國社會安全保險和聯邦醫療保險的主要倡導者,社會保險和醫療保險通常被當作是政府權力的重大擴張,而且獲得受益者的強力擁護。[153]歐巴馬總統在 2009年 9月的國會聯席會議上呼籲,政府負有道義責任,以確保所有公民得到優質的醫療衛生服務。他還引用已故參議員泰德·甘迺迪的信件中所說的“我們首先面臨的是道德問題;所涉問題不僅是政策的細節,而且是基本原則,還有美國的特質” 。[127]

經濟學人》和《紐約時報》專欄作家保羅·克魯曼認為,共和黨和保守派在反對醫療衛生方面的策略是出於惡意的:“在這一點,我們國家兩個偉大政黨之一(指共和黨)的指導原則,簡而言之,是惡意的。若是一件事對[歐巴馬]總統有好處,他們就會反對 – 不管對美國是否有好處。”

他聲稱,共和黨反對歐巴馬總統所提的聯邦醫療保險儲蓄計劃 “與共和黨的傳統和保守派聲稱的觀點完全矛盾。考慮一下共和黨人將自己定位為花費無限制的的聯邦醫療保險的捍衛者,是多麼的奇怪。首先,現代共和黨(另稱大老黨 Grand Old Party)認為自己是隆納·雷根的黨派,雷根是聯邦醫療保險制度的激烈反對者,警告說它將破壞美國的自由。1990年代,紐特·金里奇試圖強行削減聯邦醫療保險的經費。近年來,共和黨人一再譴責應享權利英语entitlement支出的增長,這一增長在很大程度上是由醫療衛生成本上升所造成。”[128]

保守和自由主義者的觀點[编辑]

保守主義和自由主義者一直以來都主張政府在醫療衛生中的作用要小一些。[來源請求] 例如,共和黨保守派專欄作家威廉·克里斯托爾英语William Kristol在 1993年至 1994年期間倡導幾次自由市場改革,而不是克林頓總統的計劃(請參考:克林頓總統2013年醫療衛生計劃英语Clinton health care plan of 1993)。[129] 調查記者兼專欄作家約翰·斯托塞爾表示:“保險會造成浪費。這就是醫療衛生成本高昂,而且通常對消費者不利的原因。在少數幾個有自由競爭的醫療衛生的區塊,例如整形外科雷射眼科手術 – 客戶服務優良,價格卻持續下跌。”[130]

共和黨參議員和醫學博士湯姆·科伯恩表示,瑞士的醫療衛生體系應成為美國改革的榜樣。他為《紐約太陽報》撰文指出,改革應該包括一種基於市場的方法,將醫療衛生稅收優惠轉移給個人而不是雇主,並給予個人額外的稅收抵免,讓他們購買更多的保險覆蓋。[131]

一些批評 2009年通過的法案的人,把這個法案比擬為“政府接管醫療衛生系統。” [132] 美國非營利政治網站FactCheck英语FactCheck稱這種講法是不合理的“咒語”。[133](Factcheck 還對 2009年辯論雙方提出的指控都做出批評)。[134] 哥倫比亞廣播公司稱這是一種迷思,“混雜了一些令人擔憂的因素。”[135]

歐巴馬總統對政府接管醫療衛生系統的說法提出異議,並說他不希望保險公司人員干預,更不想讓政府官員干預。[136] 其他消息來源則爭論,或者是政府接管,或者是私人保險公司接管,或者是兩者一起接管[137][138][139][140][141] 這場辯論是在“革命...改變醫療服務提供的方式” 的背景下發生:從 2002年到 2008年,醫生擁有的醫療服務機構比率從 70%以上降至 50%以下;與大多數醫生在小型私人診所中照顧病人的傳統做法相反,到 2008年,大多數醫生已成為醫院的僱員,幾乎所有的醫院都由公司或政府所擁有。[142]

共和黨還認為,擬議的醫療器械和藥品消費稅將增加疫苗製造商的租稅負擔。[143][144] 一些保守派認為,強迫人們購買私人保險是違反美國憲法[145] 38個州的立法者提出反對新的法案,[146],還有 18個州向聯邦法院提起訴訟,挑戰對個人和州無準備金的強制納保。 [147][148][149][150]

共和黨籍參議員朱德·克雷格在關於醫療衛生改革法案通過後,接受採訪時說:“好吧,以我的判斷,我們正在朝著……美國的歐洲化方向邁進。我們國家的偉大獨特性,是圍繞著美國的例外論,真正的驅動力是,創業家的個人主義精神,當沒人願意這樣做時,就出去冒個險,或者想出別人從來沒提出來過的想法,而現在這些都受到打壓。如果您特別是要遵循歐洲化模式,那政府會變得更大,干涉會越多。”[151]

另請參見[编辑]

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外部連結[编辑]

  • PBS Special Report:Healthcare Reform NOW on PBS
  • Template:Curlie
  • Malhotra, Umang, Solving the American Healthcare Crisis, iUniverse, 2010. ISBN 978-1-4401-8018-7