诊断乳腺癌有哪些新的方法?

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世界卫生组织已将乳腺癌列为威胁女性健康的“头号杀手”,据统计,全球每年约有100万女性死于该病。2010 年,美国有超过20万的女性被诊断出患有乳腺癌,约4万女性死于该疾病。在我国部分城市,乳腺癌发病率已经成为女性恶性肿瘤的首位。目前,医学上还没有有效的手段预防乳腺癌。据报道,早期乳腺癌的5 年生存率可达98%,而晚期乳腺癌的生存率只有约23%。因此,早期诊断、早期治疗是提高乳腺癌患者生存率最重要的手段,此前歌手姚贝娜就因乳腺癌晚期抢救无效,网络上疯狂揭秘了乳腺癌的很多种不为人知的“秘密”,以下是我列举的一些关于乳腺癌的诊断方法。


目前有如下几种:


1)体格检查采用视诊和触诊

视诊:观察乳头异常溢液、乳晕水肿、乳房局部皮肤湿疹以及与月经周期无关的乳腺局部性腺体增厚等。

触诊:查验有无肿块、肿块大小及其表面光滑程度、质地、活动度、与皮肤或胸壁粘连及双侧腋窝有无淋巴结情况等。


2)B超检查

近年来,由于高分辨率超声仪和高频探头的应用,超声可检出0.5~l cm大小的病灶。对了解乳腺肿块的部位、大小、囊实性、良恶性、有无转移能提供良好的影像信息。

以上两种检查方法对乳房无损害,且查的也比较清楚,最适合于年轻妇女乳腺疾病的普查。


3)钼靶摄影检查

该项检查对乳腺结节灶诊断的准确率达 89.8%,其适合40岁以上的高龄初产妇、乳腺既往有良性病变、长时间服用雌激素妇女的检查。因为40岁以下女性的乳房组织比较厚,钼钯检查看不清楚,且射线很可能促使正常的细胞发生癌变,对乳房有一定的损害。


4)乳腺X线检查

目前常用的乳腺疾患诊断方法主要是乳腺 X 线检查,对乳腺内微小钙化灶的检出率得到临床广泛认可。但是乳腺 X 线检查存在很多难以解决的问题,最突出的表现为对拥有致密乳腺组织的患者敏感性低,误诊率较高,受检者对检查过程中设备对乳房产生的巨大压力难以耐受。此外, X 线检查还具有一定放射剂量,不适合于40岁以下育龄及哺乳期女性。中国女性接近五分之三拥有致密乳腺组织,乳腺大小也有别于欧美女性,因此,乳腺 X 线检查所存在的局限性在中国表现尤为突出。


5)磁共振检查

磁共振技术具有良好的软组织分辨力,平扫即能清晰显示病变的边界、形态、内部结构及周围组织间的关系, 尤其对小病灶、多中心、多灶性病灶能全面显示。正常乳腺组织于T1加权(T1WI)为中等信号,其表面和深层被高信号脂肪结构覆盖。短时间反转恢复序列(STIR 序列)能有效抑制乳腺脂肪信号,腺体结构突出,呈较均质中~高信号强度,无导管扩张。由于T1WI和STIR能清晰显示腺体的解剖特点,为观察腺体内病变提供了重要方法学依据。磁共振可以提高乳腺病变诊断的准确率,特别对实现乳腺癌的超早期诊断有着非常重要的临床意义和实用价值。


6)三维超声成像检查

基于超声具有分辨率高、定位准确、无辐射(对育龄期和哺乳期女性至为重要)、费用低、检查时间短、操作简便、可反复检查等优点,因此,临床上乳腺检查最常用的方法还是超声检查。而乳腺超声多为二维B型超声,这种传统的超声成像模式仅能提供乳腺某一断面的图像,具有一定的局限性。临床上需要根据多幅二维图像在脑海中拼出乳房组织的三维结构,这需要医生具有非常丰富的临床经验和长时间的训练,而这对于肿瘤的位置、形状和大小很容易产生不准确的估测结果,并且在后续的超声检查中, 根据之前的二维超声图像,医生很难定位之前检查得到的图像,也很难重复得到同样位置的超声图像,这对于病灶的长期跟踪观察是不利的。


尽管三维超声成像检查已经能够清晰、准确地定位出肿瘤的位置和大小,但是做为日常的临床检查工具还有许多需要改进的地方。由于其对扫查人员依赖度高、耗时、重复性差等原因,传统超声很少用于乳腺癌评估。而西门子公司推出的 Acuson S2000 ABVS系统将传统乳腺X线检查工作模式和超声成像原理相互结合,为临床医生提供了全新的乳腺超声检查模式,同时大大提高了检查的舒适度。首先,作为临床诊断工具,ABVS需要将友好的用户界面、简洁的操作流程作为发展目标。现在所提供的三维显示通常需要操作者选择多个按钮或使用多级菜单输入一系列的参数。未来的乳腺三维超声应该能够提供更为简洁的操作方式和更为形象的显示模式,以节省诊断时间、缩短诊断流程。其次,基于三维超声图像的自动分割、自动分类的计算机自动诊断技术也需要进一步发展。

声明:医学生,非乳腺专科,因为参加公益活动接触过这一块,还算有点了解,科普一下应该还行,但有些专科的东西难免有误,随时欢迎指正

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首先要纠正一点,大部分乳腺癌的肿块是不痛的!!

关于恶性肿瘤的诊断,我觉得基本上可以分为三个层面:

第一层是定性判断是不是恶性肿瘤,第二层是明确该恶性肿瘤的性质,第三层是确定肿瘤发展的程度

据我所知,在乳腺癌领域,第一个层面近些年其实没有什么新的进展,第二个层面则太复杂,不是乳腺专科表示只能简单科普,第三层我后面附上资料,有兴趣自行阅读,比较专业。

(注:这个三个层面理论是我自己总结的,仅帮助理解)

从手段上讲,乳腺癌的诊断主要分三部分:

体格检查影像学检查病理学检查

其中体格检查和影像学检查又可以合称临床检查,结合上述前两个层面简单总结如下:

(注肿瘤分期有临床分期和病理分期两套标准,请意会之)

当然具体到乳腺肿块,临床检查部分通常就可以把是不是癌判断个八九不离十,但是没有病理,理论上讲任何医生都不敢下定论(生命太复杂了,几乎任何定论性质的东西都有例外)。

非医学背景人士可能不知道病理检查是什么,简单说就是从病变的部位取一块(或者完整的)组织下来,然后:

1. 直观检查(大体病理,图片口味略重请自行脑补)

2. 各种特异非特异手段染色之后用显微镜检查(组织病理),如下图:

图片来源:

乳腺浸润性导管癌(图)

3. 更多的补充手段(抱歉有病理学出身的能帮我重新总结下么),比如乳腺癌用的免疫组织化学,后面详细讲。

下面具体描述

一.体格检查

乳腺位置浅表,而乳腺癌的肿块确实有很多不同于一般肿块之处,因此临床检查在乳腺癌诊断中起着极为重要的作用。

@李佳迪

@王慧

已经说了很多,简单归(排)纳(版)下

乳腺癌的临床表现包括:

1.乳房肿块:80%乳腺癌患者因为发现乳房肿块而就诊,大小不限,数目不限(大部分是单侧单发),位置不限(外上象限占50%,因为腺体最丰富),质地一般实性较硬(也有例外),边界相对良性的肿块一般欠清(恩依然有例外),注意仅有不多于10%的患者会有患处不适!!这不是说痛就没事(痛当然有事),而是说即使不痛也要警惕!!

从上面可以看到想自己判断是不是癌症其实非常困难,所以如果明确发现有肿块请及时就医。关于边界清不清这个问题可以简单扩展一下,恶性肿瘤最大的特性之一就是浸润性生长,像树根一般扎进周围组织而没有明确的分界,或者说像螃蟹脚一样,所以被称为cancer(恩巨蟹座也叫Cancer)。

2.乳头溢液

以乳头溢液为唯一临床表现的很少,单侧、血性溢液多见,但是啥样都有。

3.皮肤改变

主要包括皮肤黏连(“酒窝征”),红肿(绝大多数是炎症,但有种特殊的炎性乳癌),静脉曲张,水肿(淋巴管被堵塞,淋巴回流障碍,典型的会形成“橘皮样”改变),溃疡,卫星结节(基本是晚期表现)。图片重口而且不太合法,就不放了,来一张柠檬的示意图吧。

图片来自网络,注意正如新闻

看一张柠檬图就能测乳腺癌?可参考,不可“对号入座”

所说,“如皮肤出现橘子皮状、乳头凹陷等,都是晚期病人才会有的症状,这与现代健康管理强调的‘早发现’理念脱节了”,仅仅是帮助理解而已。

这当中“酒窝征”,“橘皮样”变,特征性的溃疡及卫星结节都是比较乳腺癌特异的,后面三个主要为晚期表现,“酒窝征”则可以出现在早期,其成因主要是支撑乳腺的Cooper韧带被肿瘤破坏了。

3. 乳头乳晕异常

主要是乳头回缩和乳头糜烂(湿疹样癌)

4. 其他,如疼痛,区域淋巴结肿大。注意有的乳腺癌患者可能检查不到乳腺的肿块,而是以腋窝淋巴结肿大为首发表现,称为隐匿性乳腺癌。

二. 影像学检查

注意任何乳腺的影像学检查都仅仅是辅助,都有自身局限性,切不可抛弃临床的体格检查,很多乳腺外圣手本来就不输给机器,而且每个人乳腺组织特点不一样,临床医生会根据具体的情况选择合适的检查。

@王慧

介绍得很详细,我就简单补充点吧。

1.X光:用于乳腺的X光机器因其X线管阳极由金属钼制成,故有钼靶拍片之称,相比平时使用的钨靶,波长较长,穿透力较弱,图像较清晰,适用于浅表器官(参见人卫医学网健康)。X光拍片主要反映组织得“透光”度,或者说,基本上反映密度,因此对钙化极其敏感。需要说明的是很多乳腺疾病都有钙化,乳腺癌的钙化会有一些特征,需要交给医生读片,没必要看到钙化二字就惊慌。

2.超声:超声成像是基于不同组织对声波的反射不同,在检测组织性质和结构特点上优势比较大。

X光拍片是靠密度,而我国年轻女性乳腺经常比较致密(所谓柔软型或颗粒型),很多时候钼靶拍下来效果不一定好(特别致密乳腺钼靶的敏感性可以下降40%),所以在我国,年轻女性的乳腺检查可能是以超声居多,而年龄较大,乳房丰满或已有脂肪侵润者,钼靶X线摄片更为适合,有时二者互补其检出率更高。关于钼靶对正常乳腺的损伤,我这边没找到资料,欢迎补充,但可以肯定的是,超声不能替代钼靶,特别是微小钙化灶的检测。

3.核磁共振:检测浸润性癌敏感性很高,但在X光和超声能解决的情况下通常不用于初步诊断。

影像学检查的选择涉及太多专科临床知识,我一个门外汉就此打住吧。

三. 病理

终于轮到(题主想要的)相对前沿的东西出场了!传统的组织学分型主要是依据显微镜下的结构特点,包括导管原位癌,小叶原位癌和19种浸润性癌。。。但这不是今天的重点。

2000年的时候,斯坦福大学一帮专家根据乳腺癌表达一系列基因的情况,将乳腺癌进行了分子分型,传统的组织学分型看的是细胞层面的结构,是表象,而分子分型则直接触及到了乳腺癌的生物学行为。临床上直接检测基因表达谱比较困难,所以通常以免疫组织化学检测相关的蛋白质来替代,

其中最主要的是ER(雌激素受体),PR(孕激素受体), HER-2(人表皮样生长因子受体2),并辅以Ki-67(主要反映增殖)等其他指标。

这样做有什么用呢?诊断最后还是服务于治疗,触及肿瘤的生物学特征,归根结底还是为治疗方案的选择奠定基础。简单地说,ER和(或)PR阳性的患者有机会使用内分泌治疗,HER-2阳性的则可以考虑使用著名的靶向药物曲妥珠单抗,即赫赛汀(现在还有其他靶向药物),如果三者均为阴性,即所谓三阴性乳腺癌(TNBC),相对而言就没有那么特效的药物了。当然实际操作中肿瘤病人用药远比这个复杂,是否绝经,是否耐药,心脏是否耐受(主要是赫赛汀),患者是否有特殊需求等等都会影响具体的选择,乳腺癌的诊治最终将走向个体化。

附:乳腺癌分期可以参考第七版美国癌症联合会(AJCC)的TNM分期:

美国癌症联合会乳腺癌分期(第七版)简介

参考文献:

1.Jay T.Harris , Marc E.Lippman著,王永胜译,《乳腺病学》(第三版)

2. 邵志敏,沈镇宙,徐兵河主编,《乳腺肿瘤学》

3. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版)

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