Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Panduan dan Daftar Lengkap Diagnosis

Pengertian Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial.

Diagnosis keperawatan ini bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.

Nah, sebagai seorang perawat, kita diharapkan untuk memiliki rentang perhatian yang luas terhadap berbagai respon yang dilakukan oleh klien, baik pada saat klien sakit maupun sehat.

Respon-respon tersebut merupakan reaksi terhadap masalah kesehatan dan proses kehidupan yang dialami klien. Sehingga, diharapkan perawat mampu menangkap dan berfikir kritis dalam merespon perilaku tersebut.

Masalah kesehatan mengacu pada kepada respon klien terhadap kondisi sehat-sakit, sedangkan proses kehidupan mengacu kepada respon klien terhadap kondisi yang terjadi selama rentang kehidupannya dimulai dari fase pembuahan hingga menjelang ajal dan meninggal yang membutuhkan diagnosis keperawatan dan dapat diatasi atau diubah dengan intervensi keperawatan . (Referensi : Christensen & Kenney, 2009; McFarland & McFarlane, 1997; Seaback, 2006).

Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah mengembangkan suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan International Classification for Nursing Practice (ICNP).

Sistem klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi intervensi dan tujuan (outcome) keperawatan saja.

Lebih dari itu, sistem klasifikasi ini disusun untuk mengharmonisasikan terminologi-terminologi keperawatan yang digunakan diberbagai negara diantaranya seperti ;

• Clinical Care Classification (CCC), 
• North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), 
• Home Health Care Classification (HHCC), 
• Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT), 
• International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), 
• Nursing Diagnosis System of the Centre for Nursing Development and Research (ZEFP)  
• Omaha System. 

(Referensi : Hardiker et al, 2011, Muller-Staub et al, 2007; Wake & Coenen, 1998)

ICNP membagi diagnosis keperawatan menjadi 5 kategori, yaitu Fisiologis, Psikologis, Perilaku, Relasional dan Lingkungan (Wake & Coenen, 1998).

Kategori dan subkategori tersebut dapat dilihat pada gambar dibawah ini.

Jenis Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan dibagi menjadi 2 jenis, yaitu Diagnosis Negatif dan Diagnosis Positif.

1. Diagnosis Positif

Menunjukan bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan istilah Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP, 2015; Standar Praktik Keperawatan Indonesia – PPNI, 2005).

2. Diagnosis Negatif

Menunjukan bahwa klien dalam kondisi sakit atau beresiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini akan mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan, pemulihan dan pencegahan.

Diagnosis ini terdiri dari Diagnosis Aktual dan Diagnosis Resiko.

Berikut penjabaran lengkap mengenai macam-macam diagnosis tersebut diatas (Carpenito, 2013; Potter & Perry, 2013).

A. Diagnosis Aktual

Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan.

Tanda atau gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien secara langsung.

B. Diagnosis Resiko

Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien beresiko mengalami masalah kesehatan.

Dalam penegakan diagnosis ini, tidak akan ditemukan tanda/gejala mayor ataupun minor pada klien, namun klien akan memiliki faktor resiko terkait masalah kesehatan yang mungkin akan dialaminya dikemudian hari.

C. Diagnosis Promosi Kesehatan

Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik atau optimal.

Komponen Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan memiliki 2 kompinen utama, yaitu Masalah (Problem) atau Label Diagnosis dan Indikator Diagnostik.

1. Masalah (Problem)

Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya.

Label diagnosis ini terdiri dari Deskriptor atau penjelas dan Fokus Diagnostik.

Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu fokus diagnosis terjadi. Beberapa deskriptor yang digunakan dalam diagnosis keperawatan diuraikan melalui gambar dibawah ini.

2. Indikator Diagnostik

Indikator diagnostik terdiri dari penyebab, tanda/gejala, dan faktor resiko dengan uraian sebagai berikut.

a. Penyebab (Etiology)

Merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status kesehatan. Etiologi ini dapat mencakup 4 kategori, yaitu;

• Fisiologis, Biologis atau Psikologis,
• Efek Terapi/Tindakan,
• Situasional (lingkungan atau personal)
• Maturasional

b. Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom)

Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostik. Sedangkan gejala merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil anamnesis atau pengkajian.

Tanda/gejala ini dikelompokan menjadi 2 kategori, yaitu:

• Tanda/Gejala Mayor: Ditemukan sekitar 80% – 100% untuk validasi diagnosis.
• Tanda/Gejala Minor: Tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan dapat mendukung penegakan diagnosis.

c. Faktor Resiko (Risk Factor)

Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan klien dalam mengalami masalah kesehatan atau proses kehidupannya. Indikator diagnosis ini akan berbeda-beda pada masing-masing macam jenis diagnosis.

• Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri dari penyebab dan tanda/gejala.
• Pada diagnosis resiko, tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala, melainkan hanya faktor resiko saja.
• Pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki tanda/gejala yang menunjukan kesiapan klien untuk mencapai kondisi yang lebih optimal.

Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan

Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) adalah suatu proses yang sistematis yang terdiri dari 3 tahap yaitu, analisis data, identifikasi masalah dan perumusan diagnosis.

Untuk perawat profesional yang telah berpengalaman, proses ini dapat dilakukan secara simultan. Namun untuk perawat yang belum memiliki pengalaman yang memadai, setidaknya diperlukan latihan dan pembiasaan untuk melakukan proses penegakan diagnosis secara sistematis.

Proses penegakan diagnosis keperawatan diuraikan sebagai berikut;

1. Analisis Data

Tahap pertama dalam proses penegakan diagnosis keperawatan adalah Analisis data yang dilakukan dengan tahapan sebagai berikut ini.

a. Bandingkan data dengan nilai normal/rujukan

Data-data yang didapatkan dari pengkajian, bandingkan dengan nilai-nilai normal dan identifikasi tanda/gejala yang bermakna, baik tanda/gejala mayor ataupun tanda/gejala minor.

b. Kelompokkan data

Tanda/gejala yang dianggap bermakna, dikelompokan berdasarkan pola kebutuhan dasar yang meliputi;

1. respirasi,
2. sirkulasi,
3. nutri/cairan,
4. eliminasi,
5. aktivitas/istirahat,
6. neurosensori,
7. reproduksi/seksualitas,
8. nyeri/kenyamanan,
9. integritas ego,
10. pertumbuhan/perkembangan,
11. kebersihan diri,
12. penyuluhan/pembelajaran
13. interaksi sosial, dan
14. keamanan/proteksi.

Proses pengelompokan data ini dapat dilakukan baik secara induktif, dengan memilah dara sehingga membentuk sebuah pola, atau secara deduktif, menggunakan kategori pola kemudian mengelompokan data sesuai kategorinya.

2. Identifikasi Masalah

Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama mengidentifikasi masalah, mana masalah yang aktual, resiko dan /atau promosi kesehatan.

Pernyataan masalah kesehatan ini merujuk pada label diagnosis keperawatan yang sebelumnya telah dibahas diatas.

3. Perumusan Diagnosis Keperawatan

Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis diagnosis keperawatannya. Terdapat 2 metode perumusan diagnosis, yaitu;

a. Penulisan 3 Bagian (3 Parts Format)

Metode penulisan ini terdiri dari Masalah, Penyebab dan Tanda/Gejala dan hanya dilakukan pada diagnosis aktual saja.

Formulasi diagnosis keperawatan penulisan 3 bagian adalah sebagai berikut:

Frase ‘berhubungan dengan’ dapat disingkat b.d dan frase ‘dibuktikan dengan’ dapat disingkat d.d.

Contoh Penulisan:

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, dispnea dan gelisah.

b. Penulisan 2 Bagian (2 Parts Format)

Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis resiko dan diagnosis promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai berikut:

(1) Diagnosis Resiko

Contoh Penulisan:

Resiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun.

(2) Diagnosis Promosi Kesehatan

Contoh Penulisan:

Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien mengatakan ingin meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin normal.

Daftar Diagnosis Keperawatan sesuai Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

1. Ansietas : Kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
2. Berat Badan Lebih : Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin.
3. Berduka : Respon psikososial yang ditunjukan oleh klien sebagai akibat dari kehilangan, baik kehilangan orang, objek, fungsi, bagian tubuh atau hubungan.
4. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif : Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
5. Defisit Kesehatan Komunitas : Terdapat masalah kesehatan atau faktor risiko yang dapat menganggu kesejahteraan pada suatu kelompok.
6. Defisit Nutrisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhikebutuhan metabolisme.
7. Defisit Pengetahuan : Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.
8. Defisit Perawatan Diri : Ketidakmampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
9. Diare : Pengeluaran feses yang sering. Lunak dan tidak berbentuk.
10. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
11. Disfungsi Seksual
12. Disorganisasi Perilaku Bayi
13. Disrefleksia Otonom
14. Distres Spiritual
15. Gangguan Eliminasi Urin
16. Gangguan Citra Tubuh
17. Gangguan Identitas
18. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
19. Gangguan Interaksi Sosial
20. Gangguan Komunikasi Verbal
21. Gangguan Memori
22. Gangguan Menelan
23. Gangguan Mobilitas Fisik
24. Gangguan Persepsi Sensori
25. Gangguan penyapihan Ventilator
26. Gangguan Pertukaran Gas
27. Gangguan Pola Tidur
28. Gangguan Proses Keluarga
29. Gangguan Rasa Nyaman
30. Gangguan Sirkulasi Spontan
31. Gangguan Tumbuh Kembang
32. Gangguan Ventilasi Spontan
33. Harga Diri Rendah Kronis
34. Harga Diri Rendah Situasional
35. Hipervolemia
36. Hipovolemia
37. Hipertermia
38. Hipotermia
39. Ikterik Neonatus
40. Inkontinensia Fekal
41. Inkontinensia Urin Berlanjut
42. Inkontinensia Urin Berlebih
43. Inkontinensia Urin Fungsional
44. Inkontinensia Urin Refleks
45. Inkontinensia Urin Stres
46. Inkontinensia Urin Urgensi
47. Intoleransi Aktivitas
48. Isolasi Sosial
49. Keletihan
50. Keputusasaan
51. Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
52. Ketidakberdayaan
53. Ketidakmampuan Koping Keluarga
54. Ketidaknyamanan Pasca Partum
55. Ketidakpatuhan
56. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
57. Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
58. Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan
59. Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
60. Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
61. Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
62. Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
63. Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
64. Kesiapan Peningkatan Nutrisi
65. Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
66. Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
67. Kesiapan Peningkatan Tidur
68. Kesiapan Persalinan
69. Konfusi Akut
70. Konfusi Kronis
71. Konstipasi
72. Koping Defensif
73. Koping Komunitas Tidak Efektif
74. Koping Tidak Efektif
75. Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif
76. Menyusui Efektif
77. Menyusui Tidak Efektif
78. Nausea
79. Nyeri Akut
80. Nyeri Kronis
81. Nyeri Melahirkan
82. Obesitas
83. Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
84. Penampilan Peran Tidak Efektif
85. Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua
86. Penurunan Curah Jantung
87. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
88. Penurunan Koping Keluarga
89. Penyangkalan Tidak Efektif
90. Perfusi Perifer Tidak Efektif
91. Perilaku Kesehatan Cenderung Beresiko
92. Perilaku Kekerasan
93. Perlambatan Pemulihan Pasca Bedah
94. Pola Nafas Tidak Efektif
95. Pola Seksual Tidak Efektif
96. Resiko Alergi
97. Resiko Aspirasi
98. Resiko Berat Badan Lebih
99. Resiko Bunuh Diri
100. Resiko Cedera
101. Resiko Cedera Pada Ibu
102. Resiko Cedera Pada Janin
103. Resiko Defisit Nutrisi
104. Resiko Disfungsi Motilitas Gastroontestinal
105. Resiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
106. Resiko Disfungsi Seksual
107. Resiko Disorganisasi Perilaku Bayi
108. Resiko Distres Spiritual
109. Resiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
110. Resiko Gangguan Perkembangan
111. Resiko Gangguan Perlekatan
112. Resiko Gangguan Pertumbuhan
113. Resiko Gangguan Sirkulasi Spontan
114. Resiko Harga Diri Rendah Kronis
115. Resiko Harga Diri Rendah Situasional
116. Resiko Hipotermia Perioperatif
117. Resiko Hipovolemia
118. Resiko Hipovolemia
119. Resiko Ikterik Neonatus
120. Resiko Infeksi
121. Resiko Intoleransi Aktivitas
122. Resiko Inkontinensia Urin Urgensi
123. Resiko Jatuh
124. Resiko Kehamilan Tidak Dikehendaki
125. Resiko Ketidakberdayaan
126. Resiko Ketidakseimbangan Cairan
127. Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit
128. Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
129. Resiko Konfusi Akut
130. Resiko Konstipasi
131. Resiko Luka Tekan
132. Resiko Mutilasi Diri
133. Resiko Penurunan Curah Jantung
134. Resiko Perdarahan
135. Resiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
136. Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
137. Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
138. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
139. Resiko Perilaku Kekerasan
140. Resiko Perlambatan Pemulihan Pasca Bedah
141. Resiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif
142. Resiko Syok
143. Resiko Termoregulasi Tidak Efektif
144. Retensi Urin
145. Sindrom Pasca Trauma
146. Termoregulasi Tidak Efektif
147. Waham