sumario
volumen 17, núm.
64
septiembre _diciembre 2011
TRIBUNA ABIERTA DEL INSTITUT BORJA DE BIOÈTICA
4 euros
Principios de Ética Biomédica, de
Tom L. Beauchamp y James
F. Childress
Un libro de referencia para
la bioética
El libro de Beauchamp y Childress (en adelante B&Ch) Principles of Biomedical Ethics1 es el texto más influyente del movimiento bioético norteamericano y es considerado, en los cenáculos de la bioética, tanto americanos como euro-peos, como un texto de referencia en el estudio de la bioética. Estos dos auto-res han conseguido construir un sistema teórico-práctico —un paradigma— que permite dar respuestas fundamentadas a los múltiples y difíciles problemas concretos que plantea el desarrollo y la aplicación de las ciencias de la vida y de la salud, y es una guía contrastada para ayudar a los profesionales sanitarios a establecer con sus pacientes una rela-ción ética, correcta.
Estos dos autores
han conseguido construir
un sistema
teórico-práctico que permite dar
respuestas fundamentadas
a los múltiples y difíciles
problemas concretos
que plantea el desarrollo
y la aplicación de las
ciencias de la vida
y de la salud
Tom L. Beauchamp es profesor de filo-sofía y trabaja como investigador en el Kennedy Institute of Ethics, en el Depar-tamento de Filosofía, en la Georgetown University. Formó parte de la National Comission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, comisión de la cual surgió el Informe Belmont (1978), otro texto de referencia de la bioética. Ha publicado diversos libros y numerosos artículos. James F. Childress es profesor en el De-partamento de Estudios Religiosos, en la University of Virginia. Es filósofo y teó-logo, especialista en ética biomédica, y ha publicado también diversos libros.
En el año 1979, B&Ch
publicaron conjuntamente
la primera edición de
Principles of Biomedical
Ethics y, hasta el momento
presente, se han hecho seis
ediciones: 1979, 1983, 1989,
1994, 2001 y 2009, con la
particularidad de que, en
las últimas ediciones, el
libro ha sido reelaborado,
reordenado y mejorado,
gracias a haber escuchado
e integrado muchas de las
críticas que se habían hecho
a las ediciones precedentes
PASA A LAPÁGINA 3
1 a 7
Principios de Ética
Biomédica, de Tom L.
Beauchamp y James F.
Childress
2
Editorial
8 a 11
Fundamentos de Bioética,
de Diego Gracia
12 a 16
Los Fundamentos de la
Bioética, de H. Tristram
Engelhardt
17 a 19
Ética Clínica, un nueva
metodología, de Jonsen,
Siegler y Winslade
20
editorial
bioètica & debat
DIRECCIÓN
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Bibliography of Bioethics CUIDEN / Cuidatge Bioètica & debat no se identifica necesariamente con las opiniones expresadas en los artículos publicados.
40 años de literatura bioética
“La humanidad necesita conurgen-cia un nuevo saber que proporcio-ne el “conocimiento de cómo usar el conocimiento” para la supervivencia humana y la mejora de la calidad de vida. [...] Una ciencia de la supervi-vencia debe ser algo más que una ciencia y, por lo tanto, propongo el término ‘bioética’ para poner de re-lieve los dos elementos más impor-tantes para alcanzar un nuevo saber que se necesita desesperadamente: conocimiento biológico y valores humanos”.
Este fragmento de V.R. Potter forma parte de uno de los textos fundacio-nales de la bioética. En el año 1970, Van Rensselaer Potter (1911-2011), oncólogo de la Universidad de Wis-consin (Madison), publicó el artícu-lo “Bioethics, the science of survival” en la revista Perspectives in Biology and Medicine. La publicación de este artículo le valió la paternidad del término “bioética”. Como dice Francesco Bellino, “la bioética tiene una paternidad y una fecha de naci-miento”. Un año más tarde, en 1971, V.R. Potter publicó propiamente el primer libro de la disciplina, bajo el título Bioethics. Bridge to the future, donde intentaba crear un puente de diálogo entre el saber biológico y los valores humanos. Y a este puente de diálogo, a este nuevo saber, Potter lo denominó “bioética”. El autor partici-paba de la preocupación de algunos ecologistas norteamericanos por el equilibrio del ecosistema, equili-brio que consideraba indispensable mantener y promover si no se quería poner en peligro la supervivencia de la humanidad.
Sin embargo, esta visión de V.R. Potter, de considerar la bioética co-mo una ética global centrada en la supervivencia humana, en el medio ambiente y en los problemas de crecimiento de la población —
bio-ética ecológica—, no cuajó y quedó relegada a segundo término. En el año 1975, Potter ya lamentaba que la bioética quedara reducida so-lamente a ser una rama de la ética aplicada, a ser “bioética clínica”.
Con motivo de los 40 años de la publicación del libro de V.R. Potter Bioética. Un puente hacia el futuro, nos ha parecido adecuado hacer una selección, análisis y evaluación de las obras más significativas de la bioética durante estos 40 años. Es cierto que toda selección es dis-cutible y que se habrían podido añadir más libros a los que se han escogido. Sin embargo, obligados a escoger, hemos optado, como libros más destacados dentro del ámbito de la bioética clínica, por: Principios de Ética Biomédica (1979) de Tom. L. Beauchamp i James. F. Childess (seis ediciones, traducción española de la 4ª edición, 1999); Ética Clínica (1982) de A. R. Jonsen, M. Siegler y W. J. Winslade (cinco ediciones, tra-ducción española de la 5ª edición, 2005); Los Fundamentos de la Bio- ética (1986), de H. T. Engelhardt (dos ediciones, traducción española de la 2ª edición, 1995), y Fundamentos de Bioética (1989) de Diego Gracia (dos ediciones en español, la última es de 2007).
Presentamos en estas páginas, los contenidos de algunas de las obras más relevantes de la bioética occi-dental y su valoración, pasados 32, 29, 25 y 22 años respectivamente desde su publicación. Sin embargo, este recorrido histórico por la lite-ratura bioética, es decir, por lo que se ha escrito, nos debe conducir a pensar en todo aquello que aún no se ha escrito, y que es necesario es-cribir, para poder continuar hacien-do prosperar esta disciplina llamada bioética, que nació “literariamente” hace 40 años.
Principios de Ética Biomédica, de Tom L. Beauchamp y James F. Childress
En el año 1979, B&Ch publicaron conjuntamente la primera edición de Principles of Biomedical Ethics y, hasta el momento presente, se han hecho seis ediciones: 1979, 1983, 1989, 1994, 2001 y 2009, con la particularidad de que, en las últimas ediciones, el libro ha sido reelaborado, reordenado y mejorado, gracias a haber escuchado e integrado muchas de las críticas que se habían hecho a las ediciones precedentes. Hay una traducción en castellano de la cuarta edición inglesa: Principios de Ética Biomédica,2que tiene la particu-laridad de incluir un prólogo de Diego Gracia que merece ser leído con aten-ción. Según Diego Gracia, Principles of Biomedical Ethics es un libro “llamado a permanecer a través de los años (...). Al-go tiene este libro que le mantiene vivo. Ello es, a mi modo de ver, el haber da-do una cierta fundamentación y cierto método al movimiento de bioética que surgió en los años setenta, y que desde entonces no ha hecho más que ganar en importancia, crecer. Hasta tal punto esto ha sido así, que hoy se le califica, con ironía no exenta de crítica, como el “Mantra” o el talismán de la bioética (...). Todos los que desde el año 1979 hasta hoy han aportado algo original a la bioética, han tenido que hacerlo en diálogo, crítico o no, con él. Todos, se-guidores y críticos, han convertido este libro en indispensable”.3
Todos los que desde
el año 1979 hasta
hoy han aportado
algo original a la bioética,
han tenido que hacerlo
en diálogo, crítico o no,
con este libro
Los contenidos de Principles
of Biomedical Ethics
El libro Principles of Biomedical Ethics tie-ne tres partes claramente diferenciadas:
la primera, que lleva por título “Funda-mentos de la moral”, consta de tres capí-tulos: normas morales; el carácter moral y el estatuto de la moral. Esta primera parte se puede considerar como una breve introducción a conceptos básicos de la ética.
La segunda parte, “Principios morales”, que sería el núcleo del libro, consta de cinco capítulos en los cuales los autores presentan los llamados cuatro principios de la bioética: el respeto a la autonomía (una acción autónoma es actuar inten-cionadamente, con conocimiento, sin influencias externas), la no maleficencia (no hacer daño intencionadamente), la beneficencia (obligación moral de actuar en beneficio de los otros) y la justicia (las personas que tienen derechos iguales tienen que ser tratadas con igualdad, y las personas que no tienen derechos iguales tienen que ser tratadas de ma-nera diferenciada —justicia formal—; distribución equitativa de los derechos y de responsabilidades o cargas en la sociedad —justicia distributiva—). Des-taca, en los cuatro primeros capítulos, la detallada descripción que los autores hacen del significado de cada principio y sus especificaciones correspondien-tes, una originalidad importante de la obra, como veremos más adelante. El último capítulo de esta parte está dedi-cado a tratar la relación del profesional sanitario con el paciente, mencionando conceptos-clave en esta relación: ve-racidad, privacidad, confidencialidad, fidelidad y el doble rol del clínico y del investigador.
Los autores presentan
los llamados cuatro
principios de la bioética:
el respeto a la autonomía,
la no maleficencia, la
beneficencia y la justicia
En la presentación de los principios —que, en adelante, serán conocidos en el mundo de la bioética por los cuatro principios de la bioética—, hay dosca-racterísticas que consideramos deter-minantes para captar lo que significa el principialismo, el nombre con el que ha sido bautizado este paradigma de B&Ch: por una parte, los autores se esfuerzan en presentar una delimitación teórica precisa de estos cuatro principios y lo hacen con una gran precisión y, por otra parte, y esto quizás sería lo más original e interesante del libro, a la luz de estos cuatro principios y sus especificaciones, se abordan y se intenta clarificar los pro-blemas concretos y más relevantes en biomedicina y en la relación sanitaria.
En el principio de respeto
a la autonomía,
se estudiará ampliamente
un tema de máxima
actualidad: el
consenti-miento informado; en
el principio de no
maleficencia, la cuestión
de los tratamientos
opcionales y obligatorios
en relación al final
de la vida; en el principio
de beneficencia, se habla
del paternalismo; y,
finalmente; en el
principio de justicia,
se abordan los
problemas derivados
de la distribución de
los recursos de
asistencia sanitaria
Así, y para poner algunos ejemplos, en el principio de respeto a la autonomía, se estudiará ampliamente un tema de máxima actualidad: el consentimiento informado; en el principio de no male-ficencia, la cuestión de los tratamientos opcionales y obligatorios en relación al final de la vida; en el principio de be-neficencia, se habla del paternalismo y los conflictos que se plantean entre los principios de beneficencia y de respeto a la autonomía; se estudia el papel que juega la ponderación de beneficios, cos-tes y riesgos en las políticas sanitarias y
también el valor de la vida y la calidad de vida; y, finalmente; en el principio de justicia, se abordan los problemas deri-vados de la distribución de los recursos de asistencia sanitaria.
La tercera parte, “Teoría y Método”, consta de dos capítulos: en el primero, —las teorías morales—, los autores del libro hacen una presentación notable de las grandes teorías morales: utilita-rismo, kantismo, teoría de los derechos y comunitarismo; este capítulo se abre y se cierra hablando de los criterios pa-ra la construcción de una teoría mopa-ral y la convergencia de las teorías; y en el segundo capítulo, que lleva por título el Método y la justificación moral, hay dos apartados sugerentes: la teoría del equilibrio reflexivo, una idea extraída de John Rawls, y la teoría de la moral común.
En ediciones anteriores, el libro termi-naba con una serie de casos a los cuales los autores hacían referencia en diversos momentos del libro. Estos casos no apa-recen en esta última edición.
Características del
principialismo de B&Ch
Se trata de una metodología, de un ca-mino que hay que seguir para llegar a un determinado fin. A lo largo de este camino se tendrá que hacer un esfuer-zo teórico y se tendrá que llegar a una toma de decisiones racional, razonable y prudente. Esta metodología tiene un objetivo principal: ayudar a resolver los problemas éticos que se plantean en la práctica médica y en el ámbito de la biomedicina. La originalidad de esta metodología es establecer que haycua-tro principios fundamentales o prima facie: respeto a la autonomía, no
malefi-cencia, beneficencia y justicia, que tienen que orientar moralmente las decisiones; que se tienen que aplicar a situaciones médicas concretas, en vista a identificar, analizar y resolver los conflictos éticos que se plantean.
Según B&Ch, para abordar los proble-mas éticos de la biomedicina, hay que
partir de los cuatro principios menciona-dos que derivan inicialmente de juicios ponderados de la moral común y la tra-dición médica. Entre estos cuatro prin-cipios no hay ninguna jerarquía, todos tienen la misma importancia, son prima facie. B&Ch, siguiendo al filósofo britá-nico W.D. Ross,4 distinguen entre debe-res prima facie y debedebe-res reales. “Una obligación prima facie debe cumplirse, excepto si, en una situación particular, entra en conflicto con una obligación de igual o de mayor valor. Este tipo de obligación siempre compromete, a no ser que una obligación moral concu-rrente sea más importante y esté por encima de la primera en una situación concreta”.5 La obligación real de la per-sona ante una situación concreta viene determinada por la ponderación entre las diferentes obligaciones prima facie que están en conflicto.
Según B&Ch, para
abordar los problemas
éticos de la biomedicina,
hay que partir de los
cuatro principios
mencionados que
derivan inicialmente
de juicios ponderados
de la moral común y
la tradición médica
Los principios generales pueden lle-gar a ser vacíos e ineficaces. Por eso, los cuatro principios, por su condición de ser principios muy generales, es nece-sario que sean traducidos o concreta-dos en normas particulares concretas, exigen una especificación. Especificar los principios es reducirlos a reglas me-nos indeterminadas, con la finalidad de facilitar la decisión moral; dotarlos de contenido para guiar las acciones concretas.
Muchas veces estos principios y reglas entran en conflicto. Por eso, además de la especificación, hace falta proceder, afirman B&Ch, a una ponderación, esto es, determinar qué principio, regla,
de-recho o deber, tiene más peso en una situación concreta. “La ponderación consiste en examinar y evaluar el peso o la importancia relativas de las normas. La ponderación es particularmente útil para juzgar situaciones individuales, y la especificación es particularmente útil para determinar el desarrollo de una política”.6 Hace falta ponderar prin-cipios y reglas para saber cuáles deben prevalecer en cada situación concreta, teniendo en cuenta las circunstancias. Los principios y las correspondientes especificaciones no son absolutos sino siempre prima facie, es decir, tienen que cumplirse obligatoriamente, excepto si entran en conflicto con una obligación mayor.
B&Ch son conscientes
de que los principios
no son suficientes
en la vida moral y
que hay que tener
en cuenta otras
dimensiones. Así,
principios y virtudes
tendrían que ir juntos;
los principios garantizarían
la seriedad racional
del juicio moral y su
objetividad, y las virtudes
proporcionarían buenos
motivos para actuar
B&Ch son conscientes de que los principios no son suficientes en la vida moral y que hay que tener en cuenta otras dimensiones. Así, principios y
vir-tudes tendrían que ir juntos; los
princi-pios garantizarían la seriedad racional del juicio moral y su objetividad, y las virtudes proporcionarían buenos moti-vos para actuar. Según B&Ch, “hay dos niveles de normas morales: las normas morales ordinarias y las normas morales extraordinarias. El primer nivel se limi-ta a las normas de la moral común que pertenecen a todo el mundo; es el míni-mo míni-moral. Comprenden los deberes es-pecificados en las reglas y los principios
morales, así como también las virtudes que esperamos que posean todos los sujetos humanos. El segundo nivel es una moral a la que uno aspira, en la que los individuos adoptan ideales morales que no valen para todo el mundo, no obligan a todo el mundo (...); estos idea-les sólo obligan a quien los reconoce, las otras personas no pueden ser criticadas de no hacérselos suyos”.7 Otro elemento a tener en cuenta es la excelencia
mo-ral, en tanto que una aspiración y unos
objetivos elevados son importantes en la vida moral. “Las vidas morales ejem-plares ofrecen ideales desarrollados que nos guían y nos inspiran para conseguir objetivos más elevados y una vida mo-ralmente mejor” .8
Otro elemento a
tener en cuenta es
la excelencia moral,
en tanto que una
aspiración y unos
objetivos elevados
son importantes en
la vida moral
Hay diversos modelos (inductivos o deductivos) de fundamentación de una teoría ética. B&Ch, para fundamentar su paradigma, optan, inspirándose en J. Rawls, por el coherentismo (equilibrio reflexivo). “Rawls considera la justifica-ción como un poner a prueba reflexio-nadamente nuestras convicciones morales, nuestros principios morales, nuestros postulados teóricos y otras convicciones morales pertinentes, para que sean tan coherentes como sea posi-ble”. 9 El equilibrio reflexivo es un instru-mento que, a través de la reflexión y el ajuste dialéctico, busca mejorar la cohe-rencia de nuestras convicciones morales y conseguir una mayor coherencia inter-na del sistema moral. “Sin embargo, no se puede garantizar un equilibrio com-pletamente estable. La racionalización y el reajuste tienen lugar constantemen-te”, concluyen B&Ch, y más adelante ha-cen esta aclaración: “La reflexión moral
es análoga a las hipótesis científicas que verificamos, modificamos o rechazamos a través de la experiencia y del pensa-miento experimental” .10
No obstante, existe la posibilidad de construir un sistema ético coherente, pero inmoral. B&Ch ponen como ejem-plo el “Código de ética de los piratas”, que es un sistema ético coherente y, al mismo tiempo, inmoral. B&Ch recu-rren a la teoría de la moral común, que ellos ven ligada a la teoría de la coherencia, para evitar este problema. Una teoría de la moral común obtiene sus premisas básicas directamente de la moralidad compartida por todos los miembros de una sociedad y que inclu-ye principios como estos: respeto a las personas, tener en cuenta su bienestar, tratarlas justamente, etc. A partir de es-tos principios hay que llegar a normas más específicas (especificación y pon-deración), que permiten resolver las cuestiones concretas.
Según B&Ch,
hay una sola moral
común universal,
pero hay más de
una teoría sobre
la moral común
Según B&Ch, hay una sola moral co-mún universal, pero hay más de una teoría sobre la moral común. Pero, a pe-sar de las diferencias, todas las teorías sobre la moral común tienen tres carac-terísticas conjuntas: 1) Se apoyan sobre creencias morales habituales comparti-das y no apelan a la pura razón, a la ley natural o a un especial sentido moral; 2) Todas estas teorías sostienen que hay que desconfiar de una teoría ética que no es compatible con los juicios morales considerados con sentido o preteóricos. 3) Todas las teorías sobre la moral común son pluralistas; dos o más principios no absolutos (prima facie) forman el nivel general de declaración normativa, como es el caso de los cuatro principios de la bioética.11 Unir la moral
común al modelo coherentista “permite apoyarnos en la autoridad del principio de la moral común, integrando instru-mentos para afinar y corregir los puntos imprecisos y permitir una especificación suplementaria de los principios”.12
Es un gran mérito
de B&Ch el hecho de
haber intentado escuchar
las indicaciones de sus
críticos y de haberlas
incorporado, en muchos
casos, en las sucesivas
ediciones del libro
Reacciones a la
propuesta de B&Ch
Las reacciones que ha provocado el li-bro Principles of Biomedical Ethics son numerosas y reflejan posiciones contra-puestas. Hay elogios y también críticas severas. Empezaremos por la parte po-sitiva y después escucharemos la parte negativa.
- Es un gran mérito de B&Ch el hecho de haber intentado escuchar las indicacio-nes de sus críticos y de haberlas incorpo-rado, en muchos casos, en las sucesivas ediciones del libro. Así lo reconocen Clouser y Gert, sus críticos más acérrimos. Esto ha propiciado un diálogo fecundo entre los autores y sus críticos que ha obliga-do a B&Ch a precisar su propuesta y, en definitiva, ha servido para ir perfeccio-nándola y situarla entre los mejores ins-trumentos con los que puede contar la bioética, hoy por hoy, para resolver los problemas éticos planteados en el cam-po de la bioética clínica.
- Al hacer balance del principialismo de B&Ch hay quien destaca que los cuatro principios anunciados son sumamente útiles y quizás irrenunciables para la bioética actual. Se considera que el principialismo aporta a la bioética tres ventajas importantes: 1) Claridad con-ceptual en los debates morales en el
ámbito de las prácticas médicas. 2) In-troduce un lenguaje preciso y accesi-ble al mundo científico y médico. 3) Introduce un lenguaje común en una sociedad norteamericana y europea di-vidida por el pluralismo moral. Y estas ventajas, juntamente con la simplicidad metodológica, explicarían el éxito del paradigma principialista.
- Hay que valorar también positiva-mente el hecho de que la propuesta del principialismo de B&Ch representa un esfuerzo notablemente elaborado para evitar el relativismo en el ámbito biomédico y en la bioética clínica.
Hay que valorar también
positivamente el hecho
de que la propuesta del
principialismo de B&Ch
representa un esfuerzo
notablemente elaborado
para evitar el relativismo
en el ámbito biomédico
y en la bioética clínica
Entre los aspectos menos valorados o considerados negativos, destacamos los siguientes:
- Los críticos del principialismo de B&Ch coinciden en señalar que no queda su-ficientemente claro si los autores son partidarios del deontologismo o del utilitarismo. A lo largo de la obra de B&Ch encontramos afirmaciones que serían compatibles con una visión de-ontológica, pero, según el parecer de algunos críticos, esta perspectiva no es real y, en la práctica, la resolución de los problemas concretos sigue, en la mayoría de los casos, una línea de ra-zonamiento marcadamente utilitarista/ consecuencialista. Hay quien afirma que, más que un deontologismo mo- derado, el principialismo de B&Ch es un utilitarismo mitigado.
- Hay un acuerdo entre numerosos críti-cos para decir que al principialismo de
B&Ch le falta una teoría ética de base. De las diferentes teorías éticas que B&Ch describen (utilitarismo, kantismo, teoría de los derechos, comunitarismo), nin-guna de ellas les parece del todo con-vincente para aclarar e intentar resolver los problemas éticos en biomedicina. La ausencia de una teoría ética fundante comporta la falta de justificación de los principios en sí mismos y de sus con-tenidos. Otros críticos consideran que al principialismo le faltaría sobre todo una fundamentación antropológica y ontológica de sus propuestas.
Hay un acuerdo
entre numerosos
críticos para decir que
al principialismo de
B&Ch le falta una
teoría ética de base.
La ausencia de una
teoría ética fundante
comporta la falta de
justificación de los
principios en sí mismos
y de sus contenidos
- La primacía del principio de respeto a la autonomía. Por una parte, se afirma que el respeto a la autonomía es un principio más entre los que constituyen la ética biomédica y que dicho principio no tiene primacía sobre los demás. Pero, por otra parte, aparece bastante claro en el paradigma principialista que el respeto a la autonomía está por en-cima de los demás principios. Por eso, digan lo que digan los autores de Prin-ciples, el principio de respeto a la au-tonomía “ocupa un lugar preeminente en su sistema, como en toda la bioética contemporánea”.
- Hay también un amplio consenso en-tre los críticos del paradigma principi-alista de B&Ch al señalar que uno de sus puntos débiles es el hecho de no esta-blecer una jerarquía (orden lexicográ-fico) entre los principios. Según B&Ch, los principios son del mismo nivel, son
todos igualmente importantes, son principios prima facie; por tanto, no hay a priori jerarquía entre ellos. Únicamente las circunstancies concretas y las conse-cuencias de un caso o de una situación nos pueden dar los criterios para orde-narlos. En el principialismo de B&Ch, la prioridad depende casi siempre de las consecuencias, lo que, en última instan-cia, lesionaría el tan reiterado carácter normativo de los principios.13
Digan lo que digan
los autores de Principles,
el principio de respeto
a la autonomía “ocupa
un lugar preeminente
en su sistema, como
en toda la bioética
contemporánea”.
Se hace difícil decir qué aspectos, los positivos o los negativos, pesan más en el conjunto de la obra. Cree-mos que B&Ch, a pesar de las sombras que puedan haber en su obra o las que uno quiera ver en ella, han hecho una aportación fundamental a la bioética y nos han legado una reflexión muy seria y fundamentada para analizar y resolver los problemas éticos que se plantean en la práctica médica y en biomedicina, lo cual, en estos momentos y según nuestro modo de ver, no se encuentra en ninguna otra obra de bioética que conozcamos.
Creemos que B&Ch,
a pesar de las sombras
que puedan haber
en su obra o las que
uno quiera ver en ella,
han hecho una
aportación fundamental
a la bioética y nos han
legado una reflexión muy
seria y fundamentada
para analizar y resolver
los problemas éticos
abstract
keywords
principlism, respect to autonomy, nonmaleficence, beneficence, justice, virtue, specification, consideration
In order to give response to the ethical problems arisen in the biomedicine field, Beauchamp and Childress develop an original paradigm through their work Principles of Biomedical
Ethics based on the four principles
and their respective specifications and considerations. Three decades later the knowledge of this work is still a must for anyone who is interested in the study of bioethics.
palabras clave
principialismo, respeto a la autonomía, no maleficiencia, beneficiencia, justicia, virtud, especificación, ponderación,
Colaborador del Institut Borja de Bioètica. Profesor de Bioética en la Universidad de Vic.
joan.mir@uvic.cat
Joan Mir Tubau
resumen
Principios de Ética Biomédica, de Tom L. Beauchamp y James F. Childress
Ester Busquets Alibés
Directora de la revista Bioètica & Debat. Profesora de Bioética en la Universidad de Vic.
ebusquets@ibb.hsjdbcn.org
Beauchamp y Childress, a través de su obra Principios de Ética Biomédica, desarrollan un paradigma original, basado en cuatro principios y su especificación y ponderación, para dar respuesta a los problemas éticos que se plantean en el campo de la biomedicina. Conocer esta obra continúa siendo, después de más de tres décadas, y hoy por hoy, un paso obligado para todo aquel que se interesa por el estudio de la bioética.
NOTAS Y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 6ª ed. New York: Orxford University Press; 2009.
2. Beauchamp TL, Childress JF. Principios de Ética Biomédica, Barcelona: Masson; 1999. 3. Gracia D. Prólogo a la edición española. En: Beauchamp TL, Childress JF. Principios de Ética Biomédica, Barcelona: Masson; 1999. p. IX-X. Ver también: Simón P. El consentimiento informado. Madrid: Triacastela; 2000. p. 124; Ferrer JJ, Álvarez JC. Para fundamentar la bioética. Madrid: Universidad Pontificia de Comillas-Desclée de Brouwer; 2003. p. 121.
4. Ross WD. Lo correcto y lo bueno. Salamanca: Sígueme; 1994. 5. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 6ª ed. New York: Orxford University Press; 2009. p. 15.
6. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 6ª ed. New York: Orxford University Press; 2009. p. 20.
7. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 6ª ed. New York: Orxford University Press; 2009. p. 47.
8. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 6ª ed. New York: Orxford University Press; 2009. p. 52.
9. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 6ª ed. New York: Orxford University Press; 2009. p. 382.
10. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 6ª ed. New York: Orxford University Press; 2009. p. 384.
11, 12. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 6ª ed. New York: Orxford University Press; 2009. p. 387.
13. Algunos de estos aspectos positivos o negativos señalados en la obra Principles of Biomedical
Ethics, y otras valoraciones de las
que no hemos hablado, se pueden encontrar en: Ferrer JJ, Álvarez JC. Para fundamentar la bioética. Madrid: Universidad Pontificia de Comillas-Desclée de Brouwer; 2003. Benaroyo L. Principlisme. En: Nouvelle Encyclopédie de bioéthique. Bruxelles: De Boeck Université; 2001. Gracia D. Prólogo a la edición española. En: Beauchamp TL, Childress JF. Principios de Ética Biomédica. Barcelona: Masson; 1999. Sgreccia E. Manual de Bioética I. Madrid: Biblioteca de Autores Cristianos; 2009. Montero Delgado F, Morlans Molina M. Para deliberar en los comités de ética. Barcelona: Fundació Dr. Robert-Sanofi-Aventis; 2009.
Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
lydia.feito@med.ucm.es
Diego Gracia is a thinker who is in constant evolution and since he wrote Fundamentos de Bioética he has reviewed, for example, his method of analysis that is now based on deliberation. This book is still a work of reference of International bioethics since there is no other that goes in greater detail and depth through the different models of reasoning and the ethical theories that have been proposed throughout history and are relevant in bioethics.
principialismo jeraquizado, fundamentación ètica, teorías éticas, deliberación
resumen
abstract
keywords
hierarchised principlism, ethical foundation, ethical theories, deliberation
Lydia Feito Grande
Diego Gracia es un pensador en continua evolución, y desde que escribió Fundamentos de Bioética ha revisado, por ejemplo, su método de análisis, que se basa ahora en la deliberación. Este libro continua siendo una obra de referencia de la bioética internacional, porque no existe otra en la que se haga un recorrido tan completo y profundo por los modelos de fundamentación y las teorías éticas que se han ido proponiendo a lo largo de la historia, y que tienen relevancia en la bioética.
palabras clave
diálogo bioético
Fundamentos de Bioética,
de Diego Gracia
Fundamentos de Bioética es probable-mente la obra más conocida de Diego Gracia,1 uno de los más importantes representantes de la bioética española, reconocido a nivel internacional. Publi-cado en 1989, este libro supuso un hito en la bioética, tanto por la importancia de su aportación como por la novedad de su planteamiento. En el contexto de la bioética europea significó también la aportación de una obra profunda, extensa y madura, que ha servido de texto básico para la formación de ge-neraciones de alumnos tanto a nivel de pregrado como, fundamentalmen-te, de postgrado —concretamenfundamentalmen-te, ha sido un libro esencial para las promo-ciones del Máster de Bioética que ha dirigido Diego Gracia durante más de 20 años en la Universidad Compluten-se de Madrid.
1. El autor: Diego Gracia
Diego Gracia es médico (psiquiatra). Se formó con Pedro Laín Entralgo, a quien sucedió en la Cátedra de Historia de la Medicina en 1979. Es miembro de laReal Academia Nacional de Medicina y de la Real Academia Nacional de Cien-cias Morales y Políticas. Es presidente de la Fundación de Ciencias de la Sa-lud. Fue también discípulo de Xavier Zubiri, siendo posteriormente Director de la Fundación Xavier Zubiri hasta la actualidad.
En los años 70, Diego Gracia trabajaba en temas relativos a antropología mé-dica, como punto de encuentro entre los distintos enfoques —histórico y fi-losófico— de la medicina. En la Bioética encontró una vía de articulación menos teórica, más pragmática, más cercana a la realidad clínica e interesada por la búsqueda de soluciones prácticas a los problemas. De ahí que se dedicara de lleno a esta disciplina.
Fundamentos de Bioética
es probablemente la
obra más conocida de
Diego Gracia.
Este libro supuso un
hito en la bioética,
tanto por la importancia
de su aportación
como por la novedad
de su planteamiento
Sus primeros trabajos revisaban la historia de la ética médica con un en-foque no realizado hasta entonces: desde el análisis de los textos éticos y deontológicos. Es decir, se alejaba de los enfoques dedicados a la descripción de los acontecimientos en la historia de la medicina, para analizar desde dentro el quehacer de la medicina, no desde lo que hacen los médicos, sino desde “lo que los médicos creen que deben ser” .2 La obra más representativa de este plan-teamiento es el libro que nos ocupa: Fundamentos de Bioética.
dedica principalmente esta obra. Pero, del mismo modo, trabajar en el terre-no teórico sin tener en cuenta los retos reales que la vida va planteando lleva a construir discursos eruditos, sin relevan-cia alguna en la vida práctica. Por eso, la bioética será una unión de los procesos de fundamentación y aplicación.
El método propuesto
por Gracia toma
la forma de un
“principialismo
jerarquizado”: teniendo
en cuenta la necesidad
de observar, por una parte,
una serie de principios
que sirven de salvaguarda
de valores importantes, y,
por otra, de resolver los
conflictos que se plantean
en la realidad
El método propuesto por Gracia toma la forma de un “principialismo jerarqui-zado”: teniendo en cuenta la necesidad de observar, por una parte, una serie de principios que sirven de salvaguarda de valores importantes, que recogen, además, buena parte de las tradiciones que han animado y dotado de sentido la ética médica a lo largo de la historia y, por otra, de resolver los conflictos que se plantean en la realidad, era impres-cindible introducir algunas modificacio-nes en la propuesta de T.L. Beauchamp y J.F. Childress.3
Estos autores toman como base la aportación del Informe Belmont4 de 1978, que proponía tres principios bási-cos, originalmente orientados a la inves-tigación biomédica con seres humanos: el respeto por las personas, la beneficen-cia y la justibeneficen-cia. Inspirándose en las obras de D. Ross5 y de W. Frankena,6 elaboran una cierta mezcla de fundamentación deontologista y utilitarista, con la que proponen y justifican cuatro principios: autonomía (que recoge el respeto a las personas, del Informe Belmont), bene-ficencia, no maleficencia (dividiendo
diálogo bioético
2. La obra: el contenido de
Fundamentos de Bioética
En Fundamentos de Bioética se plan-tea esa historia internalista de la ética médica distinguiendo tres tradiciones: una propiamente médica, de origen hipocrático y que ha inspirado el ideal de la beneficencia en la ética médica oc-cidental durante más de veinte siglos; otra, que surgió en la Modernidad, de la mano de un enfoque más jurídico que enfatiza la idea de autonomía y la reclamación de los derechos; y la que tiene más en cuenta una dimensión so-ciopolítica, cuyas raíces se encuentran en la Grecia clásica, pero que se ha ido reformulando a lo largo del tiempo en torno a la idea de justicia.
En este recorrido, completo y lleno de referencias, Diego Gracia muestra un saber extenso y profundo, que, ade-más, afirma como necesario para poder desarrollar un Bioética adecuada a los problemas a los que se enfrenta.
Encontrar una confluencia entre las tradiciones que han influido en el modo de entender la ética médica, y los prin-cipios que la bioética norteamericana defendía como propios de la naciente disciplina, condujo al autor a la necesi-dad de analizar la relación entre la tradi-ción europea —más afín a los modelos racionales de principios— y la tradición norteamericana, claramente orientada a perspectivas más utilitaristas, prag-máticas y casuísticas, en las que observa Diego Gracia un importante déficit de fundamentación.
Sin duda, la perspectiva de análisis de casos concretos es la que ha logra-do imponerse en el ámbito norteame-ricano. Esa aproximación casuística ha tenido un gran éxito debido a la fuerte raigambre, en el mundo anglosajón, de los modelos de corte consecuencialista, esto es, aquellos en los que se considera que la valoración moral de los actos no depende del respeto a un principio pre-vio, sino del análisis de las consecuen-cias derivadas de los actos. La búsqueda de fundamentos suele parecer, en esta
tradición, una misión imposible y por ello resulta más útil y eficaz decantarse por los procedimientos, aquello que, en definitiva, nos resultará más adecuado para resolver conflictos.
La tradición europea, por su parte, es bastante reacia a renunciar a los principios. No los considera tan gratui-tos como parecen, ni piensa que estén afincados en una razón pretendidamen-te absoluta. Por más que la razón sea débil, y aunque los principios parezcan difíciles de consensuar en sociedades tan diversas y multiformes como las nuestras, la aspiración a la universalidad sigue siendo un requisito de una ética que se pretenda consistente. En caso contrario, podemos caer en el extremo poco deseable de ofrecer respuestas conforme a máximas arbitrarias, que se convierten en “recetas” prácticas pa-ra resolver los problemas, olvidando la fundamentación. Vistas las dificultades de ambas aproximaciones, la propuesta de Diego Gracia es la búsqueda de una articulación: ni podemos renunciar a las aportaciones innegables de funda-mentación que ha hecho la tradición del pensamiento occidental, ni debe-mos aferrarnos a un procedimentalis-mo vacío, porque los consensos y las máximas son instrumentos, no fines. La ética no puede convertirse en un rece-tario, en un protocolo de seguimiento incuestionable.
La ética no puede
convertirse en un
recetario, en un
protocolo de seguimiento
incuestionable
Por todo ello, a la fundamentación se le une necesariamente un procedi-miento para tomar decisiones, un mé-todo. Ambos se necesitan mutuamente. Tomar decisiones sin atender a los fun-damentos lleva a la arbitrariedad. Por muy bueno que sea el procedimiento, es necesario saber por qué se decide al-go, qué lo justifica. A esto es a lo que se
Fundamentos de Bioética, de Diego Gracia
en dos el principio de beneficencia del informe), y justicia.
Los principios son concebidos co-mo un punto de partida que debe in-terpretarse después en el contexto de su aplicación. Son, pues, “prima facie”; obligan siempre, a menos que entren en conflicto con obligaciones expresa-das en otro principio moral. En tal caso, la opinión de Beauchamp y Childress es que es necesario sopesar las demandas de cada uno de los principios, y será el contexto el que determine qué princi-pio debe prevalecer, porque entre es-tos principios no es posible establecer ninguna jerarquía, son todos ellos del mismo nivel. De ahí que su método sea la combinación de unos principios abs-tractos con unas reglas de mediación que servirán como estrategia práctica: un proceso de especificación por me-dio de una búsqueda de la coherencia general.
A ello añaden que el acuerdo sobre los principios no asegura el acuerdo res-pecto al alcance de su aplicación (lo que ellos denominan “scope”). De ahí que, a pesar de mantener los mismos princi-pios, pueda existir desacuerdo a la hora de determinar obligaciones morales, por ejemplo acerca de a qué o a quién debemos tales obligaciones (ante quié-nes o ante qué estamos obligados).
Esto es precisamente lo que lleva a Diego Gracia a proponer una modi-ficación en el esquema de los cuatro principios. Para la perspectiva europea, el esquema de Beauchamp y Childress resulta poco aceptable, porque vuelve a caer en el casuismo: a pesar de la pre-sencia de unos principios obligatorios, en el caso de un conflicto serán las cir-cunstancias las que deban decidir en cada caso, pudiendo haber desacuerdo en la definición de lo que resulte co-rrecto en cada ocasión. Por eso, con-viene plantear una articulación entre lo deontológico y lo teleológico que no re-nuncie a la prioridad de ciertos deberes. Este es el “principialismo jerarquizado” que defiende Diego Gracia. Según esta aproximación, los cuatro principios de
la bioética se organizan de modo que algunos quedan dentro de una ética de máximos, o privada, y otros dentro de una ética de mínimos.
Los principios que se han ido articu-lando para su aplicación en los temas de bioética son deudores de una larga tradición de pensamiento que da razón de los mismos y justifica su pertinen-cia en función de valores que resultan irrenunciables. Así, la beneficencia y la autonomía son principios que se ex-plican desde la referencia a un sujeto, portador de un sistema de creencias, desde el cual define su proyecto vital y, conforme al cual determina los bienes que le permiten llevarlo a cabo. Este es un ámbito privado, en el que nadie puede ni debe interferir. Se refiere a los máximos a los que una persona aspira, los que dotan de sentido su actuación moral, la guía de sus comportamientos y convicciones.
En caso de que se
produzca un conflicto
entre los principios,
han de garantizarse
los mínimos, que son
los que posibilitan
los máximos, el nivel
privado. Así, por más
que la defensa de
la libertad personal
sea importantísima,
ésta no puede poner
en peligro las
obligaciones
de justicia
Por su parte, los principios de no ma-leficencia y justicia se refieren más bien a aquellos elementos que aseguran la supervivencia, como base para la pos-terior toma de decisiones de carácter personal. El principio de no maleficen-cia asegura la vida de los individuos, mientras que el principio de justicia es la garantía de un trato igualitario en el acceso a aquellos bienes o servicios que permiten el desarrollo en sociedad de
esa vida personal.
Es esencial diferenciar los niveles, porque el ser humano no se restringe al ámbito de lo privado, tiene también una dimensión pública, de convivencia con otros seres humanos. La libertad que se defiende para cada uno tiene que articularse con la igualdad de consi-deración para todos los demás. Por eso, las relaciones entre los seres humanos deben regirse por una articulación de intereses, basada en el respeto mutuo y en la garantía de los mínimos para la convivencia.
En este nivel de mínimos, que se re-fiere a lo público, es donde se sitúan los principios de no maleficencia y de justi-cia. El primero asegura la integridad físi-ca de las personas. Es la garantía de que los seres humanos no serán dañados, ya sea por ejecución de una acción dañina o por omisión de una acción debida pa-ra evitar el daño. El segundo asegupa-ra la no discriminación, el acceso igualitario a los bienes y recursos sociales (en este caso, sanitarios). Por eso, estos dos prin-cipios se sitúan en un nivel anterior al de los principios del nivel de máximos (autonomía y beneficencia). En caso de que se produzca un conflicto entre los principios, han de garantizarse los mí-nimos, que son los que posibilitan los máximos, el nivel privado. Así, por más que la defensa de la libertad personal sea importantísima, ésta no puede poner en peligro las obligaciones de justicia.
Con esta jerarquía, Diego Gracia pro-ponía un método en el que los princi-pios jerarquizados se situaban en un primer momento del análisis, siendo necesaria una segunda etapa en la que se ponderaban las consecuencias deri-vadas del seguimiento de un curso de acción, a fin de buscar una coherencia entre el respeto a unos principios y la evaluación prudente de los resultados de la misma. Con ello, se obtenía una decisión con doble validez: era correc-ta, desde el punto de vista de los princi-pios (el momento deontológico), y era buena, desde el punto de vista de las
Fundamentos de Bioética, de Diego Gracia
consecuencias y resultados (el momen-to teleológico). Este mémomen-todo, de induda-ble originalidad, supuso una aportación notable a la bioética.
3. Importancia e
influencia de
Fundamentos de Bioética
Muchas personas que tuvieron la opor-tunidad de leer Fundamentos de Bioética y que quedaron convencidas de la vali-dez de la propuesta de Diego Gracia en favor de un principialismo jerarquizado han seguido en esta línea y han utiliza-do su métoutiliza-do en la práctica, por ejem-plo, en los comités asistenciales de ética. De hecho, el ejercicio de esta metodo-logía de análisis de casos y resolución de conflictos ha demostrado con creces su utilidad y su eficacia. Además, como obra de referencia que permite dispo-ner de una sólida información junto con el valor añadido de poner a prueba las teorías ante los problemas bioéticos, es una pieza esencial para la formación en bioética.
La experiencia de
muchos años de
docencia e
investigación
ha llevado a Diego
Gracia a una revisión
del método de análisis
de los problemas
bioéticos, y a una
nueva orientación
en la bioética
No existe otra obra de características similares —ni en castellano ni en otras lenguas— en la que se haga un reco-rrido tan completo y profundo por los modelos de fundamentación y las teo-rías éticas que se han ido proponiendo a lo largo de la historia, y que tienen re-levancia en la bioética. Este énfasis en la fundamentación, que no prescinde de un procedimiento para la toma de de-cisiones, es su mayor valor. Y sin duda
justifica el destacado lugar que ocupa esta obra en la bioética.
No obstante, la experiencia de mu-chos años de docencia e investigación ha llevado a Diego Gracia a una revisión del método de análisis de los problemas bioéticos, y a una nueva orientación en la bioética. Esta nueva propuesta es más afín a la tradición aristotélica y está en-focada hacia el desarrollo de un mode-lo en el que se enfatiza el trabajo con los valores más que el de los principios. Por ello, la clave fundamental sobre la que orbita este nuevo sistema es la deliberación.
Esta perspectiva retoma el análisis de las diferencias entre los enfoques de la bioética, si bien ahora no sólo describe y examina las ventajas y deficiencias de los enfoques principialistas o conse-cuencialistas, sino que, distanciándose de ambos, construye una propuesta más afín a nuestra cultura, que retoma elementos de la ética que no han sido los que han tenido más presencia en la ética occidental en los últimos siglos, pero que, sin embargo, aportan un po-tente modo de pensamiento.
Con todo, sigue vigente una im-portante distinción entre un nivel de mínimos y otro de máximos. Esta dife-rencia, que se establecía con claridad en la jerarquización de los principios, aparece ahora, en un planteamiento di-ferente, entre aquellos elementos que podemos establecer como claves para una convivencia solidaria en entornos de ciudadanía plural, donde es impor-tante conjugar las diferencias desde el respeto a las opciones de valores, y otro nivel que tiene que ver más bien con la promoción de valores, en donde cada persona debe asumir la responsabilidad y el compromiso con las decisiones to-madas. Este énfasis en el mundo de los valores obliga a insistir, de nuevo, en la fundamentación de nuestros principios, aceptando la incertidumbre, el dina-mismo de la realidad y la pluralidad de planteamientos. Tan sólo podemos as-pirar a generar un espacio de delibera-ción, en donde nos hayamos esforzado
por hallar esos mínimos compartidos que generan un lugar de convivencia y que posibilitan las opciones de valores diferentes.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Gracia D. Fundamentos de Bioética. Madrid: Eudema; 1989. 2ª ed. Madrid: Triacastela; 2007.
2. Gracia D. Spanish bioethics comes into maturity: personal reflections. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2009; 18: 219-227.
3. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. Nueva York: Oxford University Press; 1979. Traducción española: Principios de Ética Biomédica. Barcelona: Masson; 1999.
4. The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Belmont Report. [acceso: 27 de octubre de 2011]. Disponible en: http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/ belmont.html
5. Ross WD. The Right and the Good. Oxford: Clarendon Press; 1930. 6. Frankena WK. Ethics. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hall; 1963.
diálogo bioético
diálogo bioético
Licenciado en Medicina y doctor en Teología. Profesor de Moral Fundamental en la Facultat de Teologia de Catalunya. Profesor colaborador de ESADE.
joan.carrera@esade.edu
Engelhardt searches ethical principles that still have universal validity. He reformulates the classical principles of the North American bioethics, where what he calls the principle of permission prevails allowing the coexistence of the people and the communities that do not have the same moral contents. The other principles, like beneficence or justice can just be found in the so-called particular communities.
extraños morales, principio de permiso, principio de justicia, concepto de persona, rol social de persona, comunidad moral
resum
abstract
keywords
moral strangers, principle of permission, principle of justice, concept of person, social role of person, moral community
Joan Carrera Carrera
Engelhardt busca principios éticos que aún puedan tener validez universal. Así, reformula los principios clásicos de la bioética norteamericana, dando prioridad a lo que llama principio de permiso, que posibilita la convivencia pacífica entre las personas o las comunidades que no comparten unos mismos contenidos morales. Los otros principios, como el de beneficencia o el de justicia, sólo se pueden dar a nivel de las comunidades particulares.
palabras clave
Los Fundamentos de la Bioética,
de H. Tristram Engelhardt
¿Quién es el autor?
H.T. Engelhardt es hijo de inmigrantes alemanes, establecidos en Texas, que se ha inculturado totalmente a las raíces de esta república americana. Considera Texas no sólo como un territorio o una realidad geográfica o política, sino co-mo un cierto mito. El espíritu de Texas representa la valoración de la libertad individual frente al gobierno, y al mis-mo tiempo también valora mucho la institución familiar y las comunidades locales, más que la organización esta-tal. La actual Constitución tejana tiene un carácter extremadamente laico, que proviene ya de la antigua Constitución del Estado de Texas (1845) que, a dife-rencia de la Declaración Americana de 1776, no hace referencia a los derechos humanos como concesión del Dios crea-dor. Esta Constitución tenía dos carac-terísticas: por una parte, no se basaba ni en Dios ni en la razón, sino en la vo-luntad y el consenso de los ciudadanos, y por otra, estos ciudadanos no cedían sus derechos fundamentales al Estado. Este espíritu del mito tejano está en la base de la propuesta engelhardtiana,
que acentúa la libertad de los individu-os y de sus derechindividu-os por encima de las organizaciones estatales, y también el contractualismo (llegar a acuerdos so-bre los problemas bioéticos cuando no se comparte ni un mismo Dios ni una razón común).
Engelhardt, al mismo
tiempo que es un gran
defensor de la convivencia
entre extraños morales
y que, por eso, defiende
una propuesta ética
plenamente laica,
se considera un
creyente cristiano
Engelhardt, al mismo tiempo que es un gran defensor de la convivencia entre extraños morales y que, por eso, defiende una propuesta ética plena-mente laica, se considera un creyente cristiano.
En cuanto a su formación académica, llama la atención la oscilación que hace el autor entre la medicina y la filosofía. Primero empezó los estudios de filoso-fía, pero con asignaturas como la bio-química y la genética, y después pasó a la medicina. Pero, antes de obtener la licenciatura y la habilitación para el ejer-cicio de la medicina, vuelve a la filosofía con una beca de un año en Alemania pa-ra estudiar la relación entre Hegel y las ciencias. Una vez consigue el doctorado en filosofía, regresa de Alemania y acaba medicina. Después, Engelhardt ha traba-jado en los centros más importantes de bioética de los Estados Unidos: Institute for the Medical Humanities (Galveston), Center for Bioethics, Kennedy Intitute de la Georgetown University (Washington), Baylor College of Medicine (Houston), Rice University (Houston), y en el Comité
diàleg bioètic
Los Fundamentos de la Bioética, de H. Tristram Hengelhardt
de Ética del Texas Medical Center.
Su contexto
Para empezar, podríamos estudiar bre-vemente el contexto del autor. En Esta-dos UniEsta-dos, la reflexión bioética se da en un contexto plural y ha ido evolucio-nando en estrecha relación con el mun-do jurídico. La investigación bioética se ha desarrollado en trabajos en equipo bajo la forma de Comités o Comisio-nes que intentan consensuar posturas divergentes para llegar a soluciones democráticas. En el año 1977, se crea la National Commision for the Proteccion of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Sciences. Esta Comisión del Congreso de Estados Unidos utiliza una metodología inductiva y se da cuenta de que, aunque exista disentimiento en los principios abstractos, si se parte de los casos concretos, el consenso es mucho más fácil. Esta Comisión buscó unas directrices a seguir a la hora de trabajar en la experimentación en hu-manos y elaboró Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research (The Belmont Re-port). Así, este Informe propone unos principios éticos más generales, desde los cuales se puede formular e interpre-tar reglas o normas específicas. Propone tres principios: el respeto a las personas, el de beneficencia y el de justicia. Sin em-bargo, no niega la posibilidad de otros principios. Estos tres principios se con-virtieron en las categorías vertebrales de la Bioética norteamericana. Esta acep-tación tan general fue posible porque son entendidos como principios básicos con los que suelen estar de acuerdo todos los grupos que conviven en el mundo oc-cidental, pero que no pretenden reivin-dicar un estatuto absoluto o metafísico. Este Informe posibilitó el nacimiento de dos líneas de procedimiento dentro de la bioética clínica norteamericana. Una primera, que adoptan Beauchamp y Childress,1 toma los principios que el Informe Belmont elaboró para una cuestión concreta, la experimentación,
y los propone para todos los proble-mas bioéticos. Una segunda línea, que adopta A. Jonsen,2 selecciona el mé-todo inductivo y casuístico usado por la Comisión, y lo aplica para resolver los problemas bioéticos.
Su obra y su pensamiento
The Foundations of Bioethics fue publi-cado en el año 1986 y una segunda edi-ción en el año 1995, que fue traducida al castellano. Esta nueva edición tiene diferencias respecto a la primera, que el autor mismo nos dice que introduce para evitar malentendidos y aclarar puntos oscuros.3 Su libro consta de dos partes diferenciadas. Los primeros capí-tulos presentan su propuesta bioética y cómo la estructura a partir de los principios clásicos de la bioética nortea-mericana (capítulos 1 al 5). En el resto de capítulos, aplica su propuesta a temas concretos de la bioética. El primero está dedicado a los lenguajes de la medi-calización. El segundo a los aspectos acerca de su concepción de persona (principio y fin de la persona). El tercero trata sobre el principio de permiso (re-lación médico-paciente, consentimien-to informado, rechazo del tratamienconsentimien-to, suicidio, eutanasia). El cuarto, bastante extenso, acerca del principio de justicia. Y el último capítulo se dedica a temas diversos: la remodelación de la persona humana, las virtudes...Engelhardt da una
respuesta al problema
del pluralismo ético de
nuestra sociedad. Para
él, resulta imposible
fundamentar una
propuesta ética en
presupuestos religiosos
o racionales, ya que no
compartimos ni una
misma religión ni
una misma manera de
entender la razón
Engelhardt da una respuesta, me-diante su propuesta, al problema del pluralismo ético de nuestra sociedad. Para él, resulta imposible fundamentar una propuesta ética en presupuestos religiosos o racionales, ya que no com-partimos ni una misma religión ni una misma manera de entender la razón. Su propuesta, formulada desde la bioética (pensemos que la estructura sobre los principios clásicos de la bioética, enun-ciados en el Informe Belmont), es una propuesta de ética general. Busca al-gún principio ético que todavía pueda tener validez universal, para huir de los planteamientos éticos puramente emo-tivos o decisionistas. Engelhardt sólo en-cuentra, como principio que se pueda compartir entre todos los humanos, el que él llama principio de permiso, el cual posibilita la convivencia pacífica entre las personas o las comunidades que no comparten unos mismos contenidos morales (proyectos de felicidad, de bienes-tar, de justicia...). Así, su propuesta se basa en el principio de permiso como principio básico de toda la ética. Este principio parte de la idea de que no todo el mun-do vive el mismo sistema de valores; la única cosa que compartiremos entre todos es que los otros puedan vivir su sistema de valores. El ámbito de su pro-puesta queda reducido entre los que él llama “extraños morales”, personas que no comparten los mismos contenidos éticos. Aunque a Engelhardt no le satis-face su propuesta, cree que es la única que puede ser compartida, ya que es puramente formal y asegura que cada comunidad pueda vivir pacíficamente sus contenidos éticos. Este principio excluye la imposición ética y prescinde de la posibilidad de la conversión ética, ya que Engelhardt busca precisamente lo que puede unir a los “extraños mo-rales”. Para la moralidad basada en el principio de permiso, está bien lo que tiene permiso de la persona afectada (en palabras más cuidadosas, a nivel “de extraños morales”, no podemos in-tervenir contra cualquier acción si esta tiene el permiso de las personas que
estarán afectadas por ella, aunque a mí me parezca una acción incorrecta desde mi sistema ético). Así, por ejemplo, ni el suicidio ni la eutanasia violan el prin-cipio de permiso.
Los principios éticos que tienen conteni-do, como el de beneficencia o el de justicia, sólo se pueden dar a nivel de las comuni-dades particulares, donde las personas se encuentran como “amigos morales”, o través de los acuerdos a que llegan los “extraños morales”. Así, resulta que toda persona tiene que vivir en dos niveles de moralidad: uno, dentro de su comunidad, compartiendo contenidos éticos, y otro, cuando se en-cuentra con personas que no son de su comunidad, donde sólo podemos poner en juego el principio de permiso.
En referencia al principio de justicia, para explicar si las desigualdades y la necesidad engendran el derecho a exigir, Engelhardt distingue dos tipos de “lotería”. La “lotería natural” expresa aquellos cambios de la fortuna provo-cados por las fuerzas naturales y no por la acción de las personas; la “lotería social” expresa aquellos cambios fruto de la acción de las personas. Como na-die es responsable de la mala fortuna, en términos de la moralidad para “ex-traños morales”, no estamos obligados a ayudar, de tal manera que no es legíti-mo el uso de la fuerza para redistribuir fondos para ayudar a los afectados por la mala fortuna. Las personas que han resultado afectadas por la “lotería social” tienen el derecho a exigir, pero sólo a los responsables de las acciones que les han perjudicado y no a toda la sociedad en general. Así, para Engelhardt, cuan-do uno posee una propiedad en virtud de una adquisición o transmisión justa, los derechos sobre esta no se pueden ver alterados por las necesidades de otros. Engelhardt, entre los dos modelos más representativos de justicia que se dan en su contexto, se alinea con lo que postula R. Nozick en Anarchy, State and Utopia (1971). Nozick cuestiona la misma existencia de la justicia distribu-tiva. El mercado libre se convierte en el principio distribuidor.
Engelhardt también habla del prin-cipio de propiedad como uno de los principios de su propuesta ética. Los objetos que son propiedad de uno es-tán en su órbita, de tal manera que una intromisión en esta órbita viola el prin-cipio de permiso.
Es importante apreciar qué tipo de sociedad encontramos detrás de esta propuesta ética. Una sociedad fragmen-tada en distintas comunidades fuertes, donde la estructura estatal está limitada a asegurar que se respeten los permisos, de tal forma que se dé una convivencia pacífica entre las diferentes comuni-dades particulares. Así, el Estado no puede nunca interferir en los acuerdos que se dan entre los individuos en el li-bre mercado.
De su visión del principio de permiso, Engelhardt extrae su propia definición de la persona como agente moral. Y, como su moralidad secular general tiene como primer principio el del per-miso, afirma que, propiamente, sólo son personas los agentes que son capaces de dar permiso. Por tanto, sólo lo seres racionales autorreflexivos son personas. El problema que plantea Engelhardt, y que tiene consecuencias escandalosas para muchos, es que, dada esta afirma-ción, para Engelhardt, muchos seres hu-manos no son personas.
Engelhardt busca
una definición de
persona sin ninguna
suposición metafísica
ni religiosa que pueda
ser aceptada por
los “extraños morales”
Engelhardt busca una definición de persona sin ninguna suposición metafísica ni religiosa que pueda ser aceptada por los “extraños morales”. La suya estaría dentro de las definiciones que acentúan una de las dimensiones de la persona. En este caso, la de ser capaz de dar permiso. Parece que, para Engelhardt, sólo son personas, en
sen-tido estricto, aquellas que pueden dar permiso, es decir, que tienen un deter-minado nivel de inteligencia y de conexión con la realidad. Engelhardt no se plantea las dificultades que comporta esta definición.
Así, para nuestro autor, las entidades humanas que no son personas, pero que tienen la posibilidad de serlo (em-briones, fetos, niños pequeños...), no pueden ser consideradas personas, ya que sería necesario compartir la supo-sición metafísica de la “potencialidad”. Estas entidades que probablemente serán personas, junto con otras que lo han sido (comatosos, dementes...), podrán ser consideradas personas en función de su utilidad para quien son personas. De esta manera, se habla del rol social de persona. En términos de la moralidad para “extraños”, se puede justificar la atribución de este rol en función de la sociedad por razones uti-litaristas. Por tanto, no existe una línea clara entre la vida humana puramente biológica y la asignación del rol social de persona. Solo a nivel de las comuni-dades particulares se puede dar valor a estas entidades que no son personas en sentido estricto a nivel de la sociedad en general.
También el autor se plantea qué vir-tudes tienen que tener estas personas, en sentido pleno, cuando se relacionan como “extraños morales” dentro de una sociedad secular. Las virtudes que tienen que tener el paciente y el médico dentro de una sociedad laica y pluralista son: la tolerancia, la liberalidad y la prudencia.
¿Cómo ha sido valorado su
pensamiento?
En cuanto a la repercusión de su pen-samiento, podríamos comentar que su propuesta no fue demasiado bien en-tendida y a menudo fue criticada, pero creemos que propone con honestidad la única propuesta de ética posible que salvaguarda la convivencia pacífica, en un mundo con una pluralidad muy acentuada (en una sociedad
