Neurotechnologie a jejich užití ve zdravotnickém právu

Úvod  

Neurověda se v posledních letech stále více prosazuje i do práva a to do takové míry, že se v zahraničí objevil název pro nový obor označovaný jako neuroprávo (neurolaw). Tato oblast práva využívá interdisciplinární přístup k různým odvětvím práva, přičemž se zaměřuje na lidské jednání ve světle nových poznatků v oblasti neurověd. Také se zabývá otázkou, jaké neurotechnologie mohou být využívány v soudních řízeních a jakým způsobem. Reálný začátek této vědní disciplíny lze spojovat s 90. lety 20. století[1], nicméně neurotechnologie jako podpůrné důkazní prostředky byly užívány již v 80. letech 20. století (srovnej kupř. příklad United States v. Hinckley, 1981[2]), ale i dříve.[3]  

Ačkoliv od zrození neuropráva[4] uběhla jen relativně krátká chvíle, jeho vývoj a progres v zahraničním výzkumu je enormní. V roce 2013 publikoval Owen Jones a kol. článek, ve kterém ukazuje diagram prudkého nárůstu publikací v oblasti neuropráva (viz obrázek 1[5]). Pokud by podobný diagram vznikl v současné době, nárůst by nepochybně strmě pokračoval dál. Neuroprávo je jednou z právních disciplín, které v zahraničí zažívají neobvyklý úspěch, a to i v oblasti popularizace vědy – např. v USA vznikl populární seriál „Brains on Trial“ moderovaný populárním hercem Allanem Aldou.[6]   

 

 

Důvod tohoto rozvoje neuropráva je zřejmý. Zkoumání lidského mozku prostřednictvím neurověd přináší nebývalé množství poznatků o lidském chování a jednání, o intencích jednajících, případně i o jejich vnitřních mentálních stavech a myšlenkových pochodech. Vše jsou problémy, které mají významný dopad i na oblast práva.  

Dá se říci, že v českém prostředí je ovšem stále neuroprávo opomíjeno a existuje jen velmi málo odborných článků, které se touto oblastí zabývají.7 [7]Přitom diskuze, které  v této oblasti probíhají, se zdají pro některé oblasti práva přímo kruciální. Neurovědy totiž vystavily pochybnosti o samotných filosofických základech trestního i civilního práva, a to zejména v oblasti otázky existence lidské svobody.[8] Už od okamžiku tzv. Libetova experimentu[9] je svoboda vůle zkoumána nejen teoreticky na  filosofické úrovni, ale i na úrovni neurovědních vědeckých experimentů.[10] Existence svobodné vůle je zpochybňována a s tím je spojena polemika týkající se problematiky odpovědnosti, viny a zavinění.[11] Ve stručnosti se námitka ohledně viny a odpovědnosti v trestním právu dá shrnout do jednoduché věty obhajoby obžalované – nejsem vinen, můj mozek mě donutil čin spáchat. Někteří neurovědci přitom zpochybňují nejen otázku svobody vůle, ale dokonce i existenci jednotného „já“.12  Otázka svobody vůle má pak nepochybně dopad i na civilní právo a civilněprávní odpovědnost.[12]   Kromě těchto vysoce filosofických a teoretických otázek se však objevují i další. Jones a kolektiv důležitost neurovědy v právu popisují následujícím způsobem:  

„Proč se právní systém stále více obrací na neurovědce? Odpověď je jednoduchá: činí tak v naději, že nové technologie mohou pomoci uspokojit mnoho aktuálních i dlouhotrvajících právních potřeb, včetně potřeby zákona odpovědět na otázky typu: je daná osoba odpovědná za své chování? Jaký byl duševní stav konkrétní osoby v době činu? Jak velkou kapacitu měl tento člověk a mohl jednat jinak? Jaké jsou účinky závislosti, mladého nebo naopak pokročilého věku na schopnost člověka ovládat své chování? Jak moc je zkoumaná osoba kompetentní? … “[13] 

I uvedené otázky jsou naprosto klíčové pro koncepci moderního práva. V tomto článku se  zaměříme na zajímavé problémy, které neuroprávo přináší zejména v oblasti medicínského práva. Budeme mluvit o třech oblastech zkoumání15, které jsou v současné době vystaveny novým podnětům ze strany neurověd. Jedná se zejména o následující oblasti:  

1. bolest, její měření - pokus o její objektivizaci v případě vyčíslení bolestného,
2. rozhodování v závěru života a posouzení mozkové smrti,
3. kompetence k rozhodování ve zdravotnictví či způsobilost k právnímu jednání (a zejména k udělení informovaného souhlasu).

Ještě, než se pustíme do podrobnějšího zkoumání jednotlivých oblastí, stručně shrňme, v jakých situacích se dají neurotechnologie jako důkazní prostředky potenciálně použít.  

České trestní právo procesní je poměrně otevřené formě užívaných důkazních prostředků[14], nejinak je to v procesním právu civilním[15].  Trestní řád nepovažuje obecně některý druh důkazních prostředků za průkaznější než jiný, vyloučit nelze v podstatě žádný úkon, který může přispět k objasnění věci.18 V souvislosti s použitím neuroprostředků lze ovšem zdůraznit, že v současné době soudní praxe nepřipouští jako důkazní prostředek při rozhodování v trestní věci vyšetření na tzv. detektoru lži (R 8/1993). Lze předpokládat, že tento závěr lze použít i na kvalifikovanější detektor lži využívající funkční magnetickou rezonanci (fMRI), protože ani ta v současné době nepřináší stoprocentní, objektivně vědecky prokázané výstupy. Jinak je ovšem důkazní význam každého důkazního prostředku závislý na okolnostech konkrétní trestní věci.  

Občanský soudní řád je podobně otevřený. V civilním řízení sporném je možné využít i důkazních prostředků, které nejsou běžné u českých soudů, ale v zahraniční soudní praxi jsou běžně uplatňovány.[16] V praxi, podobně jako v zahraničí, se neurotechnologie mohou využívat jako podpůrné prostředky zejména v případě posuzování pravdivosti svědeckých výpovědí (nikoliv ovšem jako detektor lži), v případě podpůrných zpráv pro odborná vyjádření a znalecké posudky.[17]  

Teoreticky lze využít zejména následující technologie -  elektroencefalografii (EEG)[18], výpočetní tomografii (CT) a magnetickou rezonanci (MRI) a zejména pak moderní funkční magnetickou rezonanci (fMRI), která mapuje kortikální i subkortikální aktivity mozku a z toho důvodu je u ní velký potenciál popisu dění v lidském mozku. Zmínit je třeba i pozitronovou emisní tomgrafii (PET) a magnetoencefalografii (MEG).  

Všechny uvedené technologie mohou nepochybně sloužit jako velký přínos, protože mohou přinášet objektivní data o mozkové činnosti, což může pomoci při řadě prováděných procesních úkonů, případně může napomoci lépe rozpoznat zdravotní stav osoby a její kognitivní schopnosti.   

Na druhou stranu, u většiny z uvedených prostředků může být stále určitý problém s jejich validitou a spolehlivostí, a to zejména v situacích, kdy jsou jejich výsledky interpretovány šířeji než pouze v konvenčních způsobech zavedeného medicínského prokazování.[19] Je proto nutné uvažovat o standardech hodnocení jejich přesvědčivosti a validity a také o dostatečné věrohodnosti jejich vědecké a následně normativní interpretace.  

V poslední době se navíc vůči těmto důkazním prostředkům objevují nové námitky, týkající se jejich použití. Za prvé se jedná o otázku ochrany mentálního soukromí, zejména při sběru osobních údajů spojených s mozkovou činností. Za druhé se jedná o otázku práva na ochranu před algoritmickými předsudky, které se mohou při užívání těchto neurotechnologií objevit.[20]  

1. Problematika bolesti - metody hodnocení a dopady do právního řádu

Jednou z velkých otázek, do které je v rámci využití neurotechnologií vkládána naděje, je otázka posouzení bolesti.  V právu se problematika poškození zdraví objevuje v mnoha oblastech, zásadní význam však mají ty, kde dochází k monetizaci projevů poškození zdraví – tj. zejména v oblasti práva sociálního zabezpečení a v rovině práva civilního – v oblasti náhrad nemajetkových újem na zdraví. Jak bolest, tak následné mentální stavy spojené s poškozením zdraví, jsou velmi subjektivní a jakákoliv objektivizace může vést ke zjednodušením a potenciálně i nespravedlnosti. V řadě případů tak osoby se závažným, zejména psychickým24, poškozením nejsou odškodněny v dostatečné míře a naopak osobám s lehčím poškozením jsou poskytovány neadekvátně vysoké částky. Neurotechnologie by pak podle mnohých expertů měly být klíčem k objektivizaci vnímání bolesti[21].        

1.1. Bolest – Definiční vymezení a snahy o měření bolesti  

Bolest je podle Mezinárodní společnosti pro studium bolesti (IASP) definována jako nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně, nebo se mu podobající[22]. Moderní algeziologie rozeznává dva základní druhy bolesti  - akutní a chronickou[23].  Akutní bolest je ve většině situací považována pouze za symptom poškození organizmu, kdy informace o tomto poškození (tzv. nocicepční) je nesena z receptorů (nociceptorů) a zpracována v centrálním nervovém systému, který zprostředkuje odpovědi, které mají vést k odstranění nebo přinejmenším zmírnění bolestivé stimulace. Akutní bolest vzniká náhle a trvá relativně krátce. Daleko větší problém představuje bolest chronická, tj. bolest trvající déle než tři měsíce[24]. Chronická bolest je často spojena se změnami fyziologických pochodů v různých orgánech a tkáních a dále je provázena i změnami psychologickými (vnímání, pozornosti, reaktivity, myšlení, psychického ladění a chování) a následně i změnami v oblasti sociální[25].  

Pro hodnocení bolesti se užívají v klinické praxi subjektivní nebo objektivní metody. Stávající spektrum objektivních metod je relativně omezené  - např. EEG, fyziologické metody měření bolesti, které fungují na podkladě evokovaných potenciálů, které vycházejí z mozku v odpovědi na senzorické podněty nebo termografie. A právě využití neurotechnologií by mělo přinést další možnosti a vyšší stupeň objektivizace.   

K subjektivním metodám řadíme hodnotící škály bolesti. Existují různé druhy škál, které pomáhají nejen při zjišťování intenzity pociťované bolesti u pacienta, ale i při posuzování různých aspektů, které intenzitu bolesti ovlivňují.  Mezi nejpoužívanější patří tzv. VAS (vizuální analogová škála - Visual Analogue Scale), která využívá stupnice v grafickém provedení, či metody NRS (numerické škály, kde  popis bolesti je rozložen od 1 do 10).  Další škálou jsou tzv.  obličejové škály bolesti (FPS – Faces Pain Scale). Vedle těchto škál existují další metody, které hodnotí nejen intenzitu, ale  i charakter a kvalitu bolesti a její dopad na běžné aktivity nemocných. V praxi se využívá mnoho různých dotazníků, ale nejrozšířenější je krátká verze dotazníku McGillovy univerzity (SF – MPQ – Short-form McGill Pain Questionnaire ), která byla vyvinuta R. Melzackem v roce 1978. Dále lze v některých případech využít Dotazník interference bolestí s denními aktivitami [26], který směřuje zejména k pacientům s chronickými bolestmi.  V klinické praxi je praktická využitelnost subjektivních metod hodnocení relativně vysoká, pro právní potřeby ovšem velmi problematická.   

1.2. Právní aspekty hodnocení bolesti a stanovení výše odškodnění    

Jak bylo uvedeno shora, právo s problematikou poškození zdraví pracuje zejména ve dvou oblastech  - v oblasti práva sociálního zabezpečení a v rovině práva civilního – v oblasti náhrad nemajetkových  újem na zdraví.   V rovině práva sociálního zabezpečení se často může chronická bolest jako svébytný druh poškození zdraví projevit ve snížené schopnosti vykonávat výdělečnou činnost v důsledku omezení tělesných, smyslových a duševních schopností a zavdat tak vzniku nároku na invalidní důchod. V oblasti  civilního práva  se pak s pojmem bolesti pracuje v rovině odškodňování újem na zdraví. Podle ustanovení § 2958  OZ se „při ublížení na zdraví odčiní škůdce újmu poškozeného peněžitou náhradou, vyvažující plně vytrpěné bolesti a další nemajetkové újmy; vznikla-li poškozením zdraví překážka lepší budoucnosti poškozeného, nahradí mu škůdce i ztížení společenského uplatnění. Nelze-li výši náhrady takto určit, stanoví se podle zásad slušnosti.”.  Poskytnutá náhrada by tedy měla plně vyvážit utrpěné bolesti. Je tomu ale skutečně tak? A může tomu tak vůbec být?  Jak jsme uvedli výše,   je bolest  subjektivní jev, který nelze předat druhému. Jakkoliv medicína směřuje k pokusům vyrovnat se s tímto individuálním vnímáním bolesti  a objektivizovat bolest jako kategorii, v konečném důsledku taková charakteristika bolesti vždy vychází ze subjektivních údajů uvedených pacientem.

Samozřejmě i v právu se při úvahách o odškodnění újmy na zdraví objevovaly diskuse, zda odškodňovat podle skutečně subjektivně vnímané bolesti[27], či je nutno nastavit určitá objektivní kritéria.  S ohledem na obtížnou uchopitelnost subjektivně vnímané bolesti se prosadil objektivizující přístup k odškodňování újem na zdraví[28]. Proto není bolest odškodňována na základě subjektivních metod hodnocení, ale její existence i intenzita se odvíjí od   objektivně zachytitelných skutečností jako je druh poškození zdraví (např. klasifikace podle MKN[29]), rozsah a tíže poškození[30].   Tato objektivizační tendence se ve většině právních řádů promítá rovněž do jisté objektivizace osoby poškozeného, kdy se vychází ze skutečnosti, že zejména ve vztahu k vnímání bolesti se jedná o osobu s normálním (běžným) vnímáním bolesti. Stanovení výše odškodnění se v souladu s objektivizujícím pojetím děje různými způsoby  -  např. přiřazením určitého počtu bodů k určitému druhu poškození nebo tzv. denními taxami v závislosti na objektivizovaném stupni bolesti.   

Nepochybně takto objektivizovaný přístup k odškodňování bolesti má své limity, neboť nezohledňuje skutečně vnímanou bolest u poškozeného  - a právě k tomu by mohly jako doplňující element sloužit neurotechnologie.

1.3. Využití neurotechnologií  

Jedním z prvních případů, kde bylo využito neurotechnologií - v tomto případě fMRI – k objektivnímu zobrazení existence chronické bolesti byl případ   Koch v. Western Emulsions, Inc., Az. Sup.Ct., Pima County z roku 2008. V tomto případě řidič kamionu Carl Koch stál u zadní části svého vozu a sledoval, jak se kamion plní roztaveným dehtem, když došlo k uvolnění hadicové přípojky. Vroucí dehet zasáhl Kochův obličej, ucho a pravou ruku a způsobil mu popáleniny prvního stupně. Nervy v pravé ruce se nikdy zcela nezahojily. I po roce od nehody Koch používal pravou ruku kvůli chronickým bolestem pouze omezeně. Pan Koch zažaloval svého zaměstnavatele, společnost Western Emulsions, která tvrdila, že své bolesti v ruce předstírá.  V rámci vyjednávání pak jako důkaz, že pan Koch skutečně trpí bolestí, byl poprvé v rámci občanského řízení předložen důkaz existence  bolesti pomocí neurozobrazení. Následně se pan  Koch a společnost Western Emulsions  dohodli na vyrovnání ve výši

800 000 dolarů, což bylo  více než desetkrát více, než původně nabízela společnost Western Emulsions. Tento případ ukázal potenciální využitelnost důkazních prostředků pořízených pomocí neurotechnologií a současně vznesl nad tímto využitím významné otazníky. Mezi nejvýznamnější námitku využití těchto technologií za stávajícího stavu poznání patří, že tyto zobrazovací technologie nejsou doposud patřičně specifické a chybí jim dostatečná  vypovídací hodnota pro konkrétní  případ[31].

Zatímco u akutní bolesti poskytují neurotechnologie poměrně uspokojivé výsledky[32] a zachycená mozková aktivita na  fMRI odpovídá hodnocení bolesti provedené samotnými subjekty[33], u chronické bolesti je využití neurotechnologií již obtížnější. Nejde totiž o pouhé okamžité reakce na bolestivé stimuly, ale o dlouhodobý nebo trvalý stav[34].  Pro právo je podstatné ale zejména zachycení chronické bolesti.

Mohou tedy neurozobrazení vůbec ukázat chronickou bolest? Některé studie ukazují, že lidé s chronickou fyzickou bolestí mají jedinečné vzorce mozkové aktivity ve srovnání s těmi, kteří chronickou bolestí netrpí[35]. Rovněž chronická emoční bolest může změnit podobným způsobem vzorce mozkové aktivity člověka[36]. V rámci experimentů výzkumníci porovnávali  mozkovou aktivitu osob, které uvádějí, že trpí chronickou bolestí, s těmi,  které neuvádějí, že by trpěli chronickou bolestí, při plnění různých úkolů a došli k tomu, že lidé s chronickou fyzickou nebo emoční bolestí při provádění těchto testů, vykazují (a) větší aktivaci v mediální prefrontální kůře, což je oblast mozku, která je spojena se zpracováním bolesti, a (b) menší aktivaci v insulární oblasti, což je oblast mozku spojená s pozitivními emocemi. Důležité je, že podle provedených výzkumů tyto specifické změny v mozkové aktivitě korelují s délkou trvání a intenzitou chronické bolesti[37]. S ohledem na tyto výzkumy tak lze dovozovat, že zde existuje určitý potenciál pro to, aby chronická bolest byla prostřednictvím neurotechnologií objektivně zachytitelná[38].  

Nicméně Adam Kolber ve svém článku z roku 2010 shrnul pět zásadních námitek[39], které brání využití neurotechnologií při hodnocení bolesti. Tyto námitky zůstaly do současné doby nedotčeny, a proto je vhodné je stručně zmínit. Předně - většina výzkumů věnujících se zobrazování mozku zkoumá průměrné znaky skupiny subjektů ve srovnání s průměrnými znaky jiné skupiny. Pro použití zobrazovacích metod mozku ve forenzních souvislostech, je ovšem nezbytná schopnost analyzovat znaky typické pro konkrétního jednotlivce. Dále Kolber uvádí, že individuální mozky se významně liší a zatím není jasné, zda věda bude schopna nalézt zřetelné biologické markery bolesti, které by byly dostatečně věrohodné pro soudní účely. Za třetí upozorňuje Kolber na to, že, při zkoumání chronické bolesti a struktury mozku doposud nevíme, zda  chronická bolest způsobuje změny ve struktuře mozku, nebo zda ti, kteří mají určitou mozkovou strukturu,  jsou vystaveni většímu riziku vzniku chronické bolesti. Jako zásadní problém uvádí Kolber rovněž skutečnost, že bolest je mnohostranná, má smyslové, afektivní a kognitivní složky. Bolest může být způsobena fyzickým traumatem nebo mít psychogenní původ a současné zobrazovací metody mozku nejsou schopny rozpoznat jemné rozdíly v etiologii bolesti a jejích účincích. A na závěr Kolber dodává, že jakákoliv technologie bude muset čelit snahám o to ji podvést, což se může v řadě případů podařit, neboť jako lidé máme určitou kontrolu nad vlastní mozkovou aktivitou.

Dále čtěte zde: https://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/252