【醫療保險】消委會揭醫保魔鬼細節　「醫療所需」及「沒有披露事實」拒賠

消委會發表的醫療保險市場調查報告「為香港個人醫療保險市場締造可持續的價值」，除了公布投保人的投保習慣，亦同時列出醫療保險計劃中的有關保單條款及細則的問題。有保險公司甚至會以種種理由，為保單索償設限制，令投保人申索時容易引起糾紛。

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保單重要條款定義不同

不同醫保計劃及保險公司之保單的重要條款各有不同定義，例如「醫療所需」，容易令投保人產生誤解。

▲ 保單重要條款定義不同

「沒有披露事實」拒賠

若保單持有人因多種情況下而沒有披露已發生的事件，保險公司會以「沒有披露事實」條款排除其賠付責任，日後亦容易引起索償爭議。

▲ 「沒有披露事實」拒賠

保險公司有權修改續保合約

保險公司有權就續保時修改保單合約，包括保費或不承保事項，保險公司更表示沒有責任透露有關更改的原因。當重新核保後保障範圍不再適用時，會限制保單持有人享有保險公司所承諾的「保證終生續保」的權利。

▲ 保險公司有權修改續保合約

消委會建議

就此，消委會提出14項建議，縮窄消費者對醫保保障的期望與他們實際可享有的保障的落差及提升個人醫保的延續性。

• 統一重要合約條款的定義，以方便比較；
• 改善投保申請表的設計使問題具體化，避免因「沒有披露事實」引致的爭議，例如指明疾病、治療或診斷、指明期限；
• 於公開平台上提供保單合約樣本，方便消費者在購買前作出比較；
• 提升與更改保單合約內容、保障及保費相關條款的透明度，例如清楚列明保費增幅、詳細解釋保費調整的資料和理據等；
• 以書面及淺白用語提供解釋
• 披露個人醫保的市場及與投訴相關的數據
• 加強「合理及慣常」收費的參考資料來源的透明度；
• 為可選或非緊急醫療服務提供預先批核服務；
• 加強保險中介人的培訓及改善行政程序；
• 加強消費者教育以縮窄期望落差。
• 調高投保年齡上限，增加長者購買個人醫保的機會；
• 為非主要保障項目的升級提供退出選擇，令保單持有人擁有維持現狀的選項；
• 為投保前未知的已有病症提供保障；
• 提高重新核保政策和條件的透明度。