气管腺样囊性癌
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病症名称
一、概述
气管原发的肿瘤稀少，占所用呼吸道肿瘤1%，且恶性肿瘤占60%～83%，比良性肿瘤多见。腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma ACC）由Billroth (1865年)描述。自1953年由Foote和Frazell命名以来沿用至今，又称“圆柱型腺瘤"，属涎腺恶性肿瘤。气管腺样囊性癌（TACC）约占气管癌的30%。 [1]
二、发病机制
肺涎腺肿瘤来源于气管、支气管壁内腺体，其组织结构及生物学行为和涎腺腺体发生的肿瘤类似，故称为肺的涎腺型肿瘤。良性者称为肺涎腺型腺瘤，最多见的是黏液性腺瘤及混合瘤(现多称为多形性腺瘤)，其他包括浆液性腺瘤、混合性腺瘤和嗜酸性细胞腺瘤等，但均极罕见。恶性者称为肺涎腺恶性肿瘤，常见的是腺样囊性癌和黏液表皮样癌，还有上皮—肌上皮癌和腺泡细胞癌等，仅有个别报道。本病男女发病率相同。发病年龄范围较宽，大多集中在青中年，黏液表皮样癌除成人外，儿童亦可发生。肿瘤好发于气管上段，多见于气管后侧软骨和连接部位，病理特点生长缓慢，易与周围组织及神经周围浸润，并沿气管上皮及下方生长及蔓延，也可呈结节状隆起管腔或呈息肉样向管腔内突出。气管腔可被肿瘤阻塞，有时管腔内的肿瘤较小，而管腔外的肿瘤较大。肿瘤与周围的边界不清楚，也无完整的包块。显微镜下可见腺样囊性癌由上皮细胞和肌上皮细胞构成的，基本特点：三种生长方式（ 筛状、管状和实性），具有各种特征的浸润性癌，两种细胞类型（导管上皮细胞和肌上皮细胞）；神经周围侵犯易见；肿瘤生长缓慢，但可发生X线难以发现的骨侵犯。大体为实性、无囊腔的边界不清的肿块；在数量不等的间质中（常呈玻璃样变）可见圆形或不规则的上皮岛；肿瘤细胞呈小管状、筛状或实性排列，可有网格样结构和丰富的间质黏液，以及可以见到肿瘤细胞对神经周围的侵犯。
腺样囊性癌病理（图8-1-1）特点为：浸润性边界；两种细胞类型；数量不等的透明细胞极少基膜和透明物质；筛状结构常存在；透明细胞少见。腺样囊性癌诊断时应注意与其他伴有导管细胞型结构的肿瘤鉴别，包括多形性腺瘤、基底细胞腺瘤、上皮—肌上皮癌和基底细胞腺癌等。与腺瘤的鉴别在于后者肿瘤的边界清楚、筛状结构少见，尤其是多形性腺瘤中存在的软骨样基质和肌上皮细胞“融入”的特征。此外，腺样囊性癌明显的间质玻璃样变常导致肿瘤成分的难以辨认。对实体型腺样囊性癌的诊断应注意肿瘤的实性区无诊断价值，应寻找具有诊断价值的筛状或导管结构。实体型与基底样鳞状细胞癌的鉴别在于后者肿瘤可以见到与正常黏膜上皮的连续，细胞核淡染，核分裂象多见，伴有鳞状上皮成分和罕见导管结构。对腺样囊性癌的诊断务必注意病变的浸润是诊断的首要条件。腺样囊性癌的分级依据其组织学类型。具有实性结构的肿瘤意味着更具侵袭性的行为、早期及多次复发、转移，以及大的肿瘤体积的患者预后不良。
本病预后较好，淋巴转移率低，淋巴结转移对患者预后影响不大。血行转移晚，最常见的部位是肺、胸膜和肝脏，而骨、肾、脾少见。术后5年生存率为65%～79%，10年生存率为53%～57%。局部复发是气管腺样囊性癌主要的致死原因，鉴于以上情况，支气管镜下介入治疗作为姑息性治疗手段，可有效切除肿瘤，维持气道通畅，延长患者生存时间，改善生存质量，为腺样囊性癌治疗提供一种新的选择。
三、症状及体征
主要为喘鸣和吸气性呼吸困难。当肿瘤向管腔内缓慢生长，由于气管的可通气量明显大于机体的一般实际需要量，故早期气管内小的肿瘤不会引起任何呼吸道阻塞癌状，仅偶有胸闷、刺激性咳嗽、咳痰或咯血丝痰，症状不典型。中晚期时则为进行性加重的呼吸困难、憋喘，明显可听见喘鸣音，部分见吸气三凹征，稍多分泌物就会有窒息危险，体力活动、体位改变、气管内分泌物均可使症状加重。疼痛是腺样囊性癌的突出症状，可能与肿瘤早期侵犯神经有关。病程早期多有刺激性咳嗽和痰中带血丝，一般咯血量不多，有时会自行停止。因此大多数患者易被误诊为一般支气管疾病。当肿瘤侵犯邻近器官时如喉返神经出现声嘶，食道受压出现吞咽困难等。其它如进行性消瘦，恶液质等全身非特异性表现。
四、影像学及支气管镜下表现
1、影像学表现
TACC由于生长方式的不同，其影像学表现也不同。赖清等根据其影象学表现将其分为如下4种亚型：①腔内广基型（图8-1-2A）：肿瘤突入管腔呈结节状软组织肿块影，密度均匀，边缘光整，宽基底：②管壁浸润型（图8-1-2B）：肿瘤沿管壁长轴浸润生长，管壁不同程度的增厚与管腔不同程度的狭窄；③腔内外生长型（图8-1-2C）：管壁内外均有结节状肿块影，边缘不整或略有分叶：④隆突肿块型（图8-1-2D）：气管隆突呈马鞍型增宽隆起，肿块表面轻度分叶，两侧主支气管近段狭窄。
但与其他气管肿瘤一样，由于气管前后纵隔及骨骼影的重叠，TACC在普通胸片中多不能显示。早期的CT检查和三维成像对于避免误漏诊非常重要。CT扫描是早期发现本病的首选检查手段，CT可以显示气管、支气管壁及病灶周围的浸润情况，对进一步治疗方式有很大帮助。但传统的CT二维横断面图像想象气管、支气管树的三维结构图像是很困难的，存在着一定的缺陷，螺旋CT，气管、支气管树三维重建可弥补横断面图像对气管、支气管树长轴显示的不足，如气道狭窄的长度、病变段的上、下界、纵隔肿块对气管、支气管树的纵向压迫等。可以弥补支气管镜检查的不足，而且还有助于术前对病灶进行精确定位和明确手术术式的选择，使医生对下一步治疗风险性评估有足够的认识。
2、支气管镜下表现
有些病例镜下表现气管黏膜红色或暗红色的桑椹或菜花样增生性改变，在部分病灶表面的黏膜下可见扩张的血管，组织松脆，触之易出血。部分病例支气管黏膜增厚，有时表面黏膜无改变。也可在支气管黏膜下沿长轴或管周生长、形成弥漫浸润的斑块。肿瘤大小范围1～4cm，平均大小2cm。一个明显的特征是它有不清楚的肿瘤边缘，其扩展范围远在肉眼见到的局部结节之外。如侵及周围组织，可见气管壁呈外压性狭窄。
五、诊断
由于本病早期症状隐匿，肿瘤起源于粘膜下，出现各种症状无特征。给早期诊断带来不少困难。常被误诊为慢支和支气管哮喘。为了避免误诊，凡对有上呼吸道阻塞症状，咽部检查未发现病变，胸片正常，要警惕有气管肿瘤的可能。并及时气管影像学和支气管镜检查。支气管镜对于原发性气管肿瘤诊断非常关键。支气管镜下以观察到肿瘤形态、大小及管腔受侵情况，并可以活检，确诊还需病理分型。但是当肿瘤巨大时(占据管腔的1/2以上)，活检可能引起出血和室息等并发症，此时最好能在手术室硬质气管镜下，与介入治疗同时进行。 TACC在排除头颈部涎腺腺样囊性癌累及的情况下，应与 (1)多形性腺瘤，(2)上皮-肌上皮癌，(3)多形性低度恶性腺癌，(4)小细胞肺癌，(5)黏液表皮样癌，(6)基底细胞腺瘤，(7)气管腺癌等相鉴别。病理诊断是金标准。
六、治疗
1．手术治疗
ACC为少见的低度恶性肿瘤，目前认为手术切除是首选的治疗手段。根据病变范围和周围受浸的情况，可采用不同的手术及修复手段。手术以局部根治性治疗为原则，尽可能多地切除肿瘤区组织。TACC的突出特征是隐匿性侵犯周围的胶原纤维或血管神经束，沿此向围围延伸，呈浸润性扩散，边界难定。依靠目前检查手段仍难准确判断其浸润范围，故手术难以彻底切除病灶，术后局部复发较多，远期疗效差。目前也有人采用包括气管隆突在内气管切除而取得较好的疗效。但一般学者认为，气管切除长度不宜超过6 cm，一般认为，切除气管的安全长度为4 cm，超过4 cm须用各种气管松解术，6cm以上者气管重建困难。因术后并发症，有人认为当肿瘤范围较大时，不应单纯为了根治而增加吻合口瘘的风险。而且，由于此肿瘤沿管壁浸润，显微镜下观察肿瘤总是超过可见或可触及的肿瘤界限，这种扩散在很多病例达l cm或更多。因此，即使是气管节段切除，仍有8%残端癌阳性。而气管可切长度有限，达到彻底切除比较困难。有鉴于此，支气管镜介入治疗如激光、微波、高频电刀切割、支架置入等法作为姑息性治疗手段，可有效地切除肿瘤，维持气道的通畅，提高患者生存质量。目前日益受到临床医生的重视。
2、放疗
TACC对放疗亦有一定敏感性，可抑制肿瘤生长，降低复发率。放疗主要适应证为：①肿瘤不能切除的病例；②肿瘤边缘摘除不完全的病例；③全身状态不佳不能手术者。由于受放射剂量的限制，TACC不能反复进行协同或巩固手术疗效，因而支气管镜介入治疗越来越受重视。
3、化疗
因为病例数受限，没有回顾性气管腺样囊性癌化疗的临床数据。目前报道的头颈部腺样囊性癌化疗多用环磷酰胺（C）+阿霉素（A）+顺铂（P）（CAP）方案，仅可以改善相关临床症状或稳定进展的病情，并没有数据提高患者的生存时间。
4、腔内介入治疗
目前临床腔内介入方法很多，常用的方法有APC、冷冻、置入支架等。虽然没有大宗临床病例报道，但目前认为光动力治疗（PDT）在腺样囊性癌治疗上有前景的，因为ACC的生长特点沿管壁浸润，显微镜下观察肿瘤总是超过可见或可触及的肿瘤界限，故术后易复发。PDT对组织破坏最小，而且在同一部位反复治疗而不累加毒副作用，它可作为放疗禁忌后的选择，也可作为术后辅助治疗，对于仅限于管腔的病变可单独使用PDT。此外支气管镜下放射性粒子的植入越来越受到重视，比传统外照射比，治疗区的定位精确与肿瘤形状非常吻合；在粒子植入的范围之外，放射剂量迅速减少；与外照射相比，可给予靶区更高的剂量且不增加正常肺组织的损伤。对于手术后复发，病变累及气管过长均可考虑使用支气管镜下粒子植入。
从几组临床分型看，腔内广基型患者支气管镜下手术介入基本选择APC及二氧化碳消融即可达到临床缓解。而管腔浸润型，因病变弥漫且管腔狭窄明显，影响呼吸，多需要置入气管金属支架。腔内外生长型、隆突肿块型镜下治疗相对复杂，这类患者大部分为复发，治疗可先选择APC及二氧化碳冷冻消融解除气道梗阻，残端可结合PDT照射治疗或放射性粒子植入。如管腔呈外压性狭窄，可置入气管支架。总体来说腔内外型治疗困难，预后差。
