激光手术矫正视力对眼睛到底有没有伤害？

—————————————28日更新：发病率+文献支持—————————————

未经授权严禁转载（已授权知乎日报）

1. 本回答讨论的激光手术围绕最普遍的LASIK展开，关于近两年新起的SMILE或者PRK暂时没有讨论。

2. 加了一堆reference希望不会给大部分读者造成困扰，如果只想看重点观点请看加粗字体。

3. 本人学艺不精，并不确定很多专有名词在中文中的医科术语，如果看到中英夹杂请谅解或者默默在心里认为楼主装逼（此处默默的是重点）

4. 欢迎讨论，但是请看完整篇文章再作评价，其他答案里实名反对我，然后讲的跟我讲其实一致这种情况看的我简直啼笑皆非，例如

提到角膜表皮是可以愈合的，我第一次提起这个概念就表达的清清楚楚，是角膜基质不能愈合。所以请大家看完再说，不要断章取义谢谢。。。顺便反驳下，你所提到的acanthamoeba感染确实是隐形眼镜可能导致的很严重的感染，但是我说的推荐是基于正确fitting，佩戴，和清洁的前提下。隐形眼镜带来的严重感染（最严重的acanthamoeba和pseudomonas感染）一定是因为沾染到了带有这些微生物的载体，甚至是一滴自来水。而这些都是正确清洁，干燥，消毒隐形眼镜用具所可以避免的。 但是激光手术的各种complecation患者自己是基本无可能避免的！患者可以做的只是选择，所以我坚持，这些问题就是该让患者在选择做与不做之前了解。

5. 反对任何因为自己做过激光手术并且成功的人士极力推崇，相同的也反对一切觉得“手术很可怕，要是那么好医生早做了的说法。” 原因请看本文最末。我非常高兴您做的成功，却也非常不赞成只用个人经验为推荐或是反对的标准！所以再重申一遍，我坚持，这些问题就是该让患者在选择做与不做之前了解清楚。然后对自己的选择负责！

有任何地方不准确欢迎私信指正，但也请就事论事不要人身攻击。答主脆弱的小心脏真的受不住评论里各种长评对骂看的心惊胆战。多谢大家

—————————————27日晚—————————————————

突然那么多赞亚历山大

因为大家询问到很多关于“基质不能完全愈合”的问题，有必要在这里再详细解释一下

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谢谢

提出的疑问：

因为手头刚好在看组织学，其中提到：
”角膜基质约占角膜的全厚度的90%,主要成分是胶原板层，在胶原板层中散在分布成纤维细胞，能产生基质和纤维，参与角膜损伤。”
实际在临床上，就本人就诊眼科经历，医生除了对干眼症会开出人工眼泪之类的药之外，也会开一些促进角膜修复的药，如牛纤维上皮促进因子，促进角膜修复。

在这里解释一下：

我之前的说法可能太简单粗暴，上面提到得没有错，角膜基质中的胶原细胞确实可以产生胶质纤维，但是在我的概念里这些纤维和胶质的修复，绝不能叫做愈合。

阑尾炎做手术，肚子上切開伤口，流血结疤最后细胞再生（regeneration）重新成为完整（intact）的组织。这是我概念中的愈合。

然而角膜基质细胞是不会再生的，至少现在最新的知识是这样认为。不会再生就不会结疤，原有组织无论怎样融合绝对无法恢复术前的完整组织（intact）的状态，这对我来说，就是不能愈合。

而且在临床中也有例子，教授见过，做完手术五年以后因为其他原因再次进行眼睛手术，而五年以后只需要揭开愈合的表皮细胞的位置，就可以直接再次掀开那片角膜瓣。

有人问角膜瓣会不会容易脱落。

以我的知识，如果愈合正常，若非很大外力搓揉或者在未愈合前大力揉眼之类，实际中脱落的可能性是很小的。但是确实出现过这样的情况。

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这是自从选了我这个专业以后亲戚朋友提问频率最高的问题了

一样先问一个问题，你对伤害的定义是什么？

我对伤害的定义是 任何破坏眼睛自身免疫系统，或造成眼部组织损伤，并不可逆不可完全愈合的创伤。

如果你指的是这方面的损伤，答案是绝对肯定的。

要讨论这个问题，首先要了解的是激光手术是个什么。准确的说激光手术在过去几十年发生了巨大的技术进步和改变，假设题主提到的是最近几年最火的激光手术LASIK（全称Laser Assisted in situ keratomileusis）它的工作原理如下图所示

图片中眼球上部的透明弧形结构就是我们的角膜。这是一层透明的组织，为我们的眼睛提供了大概75%的折射度数。

再说近视，是因为眼球过长，导致无限远处的平行光通过角膜晶状体聚焦之后焦点落在视网膜前面。

而激光手术的原理就是：通过使用激光除去一部分角膜基质，减少角膜产生的折射度数，从而让焦点落回视网膜，呈现一个清晰的图像。

如图所示，

1 显示的是激光手术前的健康角膜

2，3，4图是利用激光在角膜上横着切开一个“flap”（图中右边圆形透明的那一片）暂且可以理解为好像在西瓜上切出来的一片圆形盖子，但并不完全切断，通过瓜皮连着（…什么比方= =

图5就是手术中最重要的部分，利用激光去除一部分角膜基质（stroma）

最后在把第一步中横切开的“盖子”盖回角膜（图7，8）手术到这里就完了。

那么这过程中有什么好处和潜在问题呢？（于是现在终于可以回到题主所提的问题了）

好处是，通过越来越精确的数据控制和技术提高（比如冷激光的运用，减少了激光发热对角膜剩余组织的伤害等等）完成一个LASIK手术的时间很短，局部麻醉后病人并无痛感，以及手术后角膜度数的控制非常精准。

潜在问题在我看来主要存在以下几点：

（潜在问题是指：大多数人手术完成后不会有这些问题，但是在激光手术中是有以下问题出现的，所以这部分风险也应该考虑在内）

1. 角膜不完全愈合导致的前面提到切开的“盖子”脱落、变形的风险：

1.1%到2.0%发生在围手术期 (Melki & Azar, 2001)，而“手术后多少年之后脱落风险降低至今未知，据我们所知，外力创伤导致的角膜瓣褶皱最长时间的case是手术后7年”（Ursea & Feng, 2010)

2. 病人在手术后出现角膜变形，圆锥角膜（ectasia）的风险

23/4027 只眼睛，也就是0.57%，在做手术7年后（Spadea, et al., 2012)

3. 并不是100%确定的术后视力准确性：

其中包括由角膜“central island”造成的眩晕，重影，视力波动 (Melki & Azar, 2001)

4. 眼睛受到外部压力的创伤风险（这里所指的是很多人问到的“被打了一拳”这样的大力撞击而并非揉下眼睛）

真实case来自Ursea & Feng,（2010)，这个报告中，一个做完LASIK后6年的病人因为被打了一拳角膜瓣脱落，幸运的是医生及时帮他重做的手术最后他的视力救回来的很完美。

5. 术后愈合期间的感染发炎风险

6.手术愈合期间表皮细胞增生到角膜基质的手术创面中间造成影响视力风险

0.92%直接来自第一次手术后，1.7%发生在再次掀开角膜瓣进行二次手术时

7. 干眼症（普遍存在的术后问题，不算病理性，一般情况下可以通过人工泪水解决，但是严重的个例会影响正常生活）12.50%~35.29% （术后六个月）其中的比例差别来自于不同的切开角膜瓣的方向

其中最严重的第1、2和6点是可以致盲的，发展到后期唯一的解决方法是角膜移植。

令我惊讶的是，许多选择激光手术的人并不知道知道：

在步骤2，3中切开的角膜瓣，在最后一步盖回去之后是不能完全愈合的，愈合的只是角膜的表皮细胞，中间大面积的角膜基质只是贴在一起而已。

也就是说，假设你的角膜是前面举例中那个切开了一个盖子的西瓜。切开的盖子最后盖回去之后，只有瓜皮和原来西瓜的瓜皮长合在了一起，中间红色的瓜瓤部分只是互相贴着而已。

于是我曾经在百度知道上看到有妹子提到“做完激光手术以后卸妆的时候摸到自己的黑眼珠前面有一片好像隐形眼镜一样的薄片，用手一撕可以撕离开，请问这是眼睛的正常结构吗？”这样的问题…（原问题在这里

于是各位认真的听讲的小朋友就知道，这很可能就是那片没长好的角膜瓣，因为正常角膜结构中是没有这层“膜”的。

所以说，好多伙伴要求我给的“应不应该做手术的个人意见”，我的态度是：权衡你做手术的风险和做手术所能得到的好处，以及考虑手术是否是唯一途径，只要有其他方式可以解决，就不要考虑手术。

所以对不同的人，不同的职业需求，不同的眼镜度数…答案是不同的。

举两个栗子゜∀゜ノ

A先生是一位演员。平时视力精确度要求不高，只需要看清正常生活中手机电脑中等大小字号。600度深近视，框架镜片很厚，影响职业形象。而且由于对某些隐形眼镜敏感或者眼部健康问题完全不能戴隐形眼镜（我们叫做Contact Lens Intolerance， ps.这种个例是极少的）

B小姐是一名医生，300度近视，职业中为病人做手术要求不容损伤的视力。B小姐嫌戴眼镜很不方便，不好看，没有尝试过隐形眼镜。

在我看来：

A先生有很强烈的不戴眼镜的需求，而且其他方式无法满足这一需求。在完全了解可能的手术风险后是可以选择做手术的；

B小姐做手术承担的风险远远大于可以得到的“生活中方便点”这一好处，于是我的建议很简单，去配一副合适的隐形眼镜吧*￣∇￣ 或者OK角膜塑形镜也是不错的选择 ´▽｀

以上

Reference：

- Spadea, L., Cantera, E., Cortes, M.,
Conocchia, N. E., & Stewart, C. W. (2012). Corneal ectasia after myopic
laser in situ keratomileusis: a long-term study. Clin Ophthalmol, 6(7), 1801-1813.

- De Paiva, C. S., Chen, Z., Koch, D. D.,
Hamill, M. B., Manuel, F. K., Hassan, S. S., ... & Pflugfelder, S. C.
(2006). The incidence and risk factors for developing dry eye after myopic
LASIK. American journal of ophthalmology, 141(3), 438-445.

- Ursea, R., & Feng, M. T. (2010).
Traumatic flap striae 6 years after LASIK: case report and literature review. J
Refract Surg, 26(11), 899-905.

- Gimbel, H. V., Penno, E. E. A., van
Westenbrugge, J. A., Ferensowicz, M., & Furlong, M. T. (1998). Incidence
and management of intraoperative and early postoperative complications in 1000
consecutive laser in situ keratomileusis cases. Ophthalmology, 105(10),
1839-1848.

- Melki, S. A., & Azar, D. T. (2001).
LASIK complications: etiology, management, and prevention. Survey of
ophthalmology, 46(2), 95-116.

先回答问题：激光手术矫正视力对眼睛有伤害，没有伤害就不叫手术了。

但是！现代医学孜孜不倦的在追求“完美的手术”：获利大，创伤小，恢复快，伤口恢复后完全看不出来。以此为标准，近视激光手术就是所有现存的手术中很接近“完美”的手术了。

为什么称其为接近“完美”的手术呢？

一、“诺贝尔奖”黑科技 + 傻瓜操作

2018年的诺贝尔物理学奖花落一种简称为CPA的超强的脉冲激光，中文名字叫“啁啾脉冲放大”。

这个名字像闹着玩一样的黑科技，就是我们现在常常听到的“飞秒激光”！一飞秒就是1/1000万亿秒，时间虽短，却具有非常高的瞬时功率，比全世界发电总功率还要多出百倍。

飞秒激光在近十余年来应用于近视眼手术，全飞秒SMILE®手术被用作科学背景图出现在了2018诺贝尔物理学奖发布现场。在诺贝尔评审文件中明确提到：全飞秒手术的具体应用情况和价值，是诺奖评审的重要依据之一。

这么高端的技术，操作起来一定非常复杂吧？

恰恰相反，这个眼科最大的黑科技，却拥有最傻瓜的操作。

大几百万的机器，每一个步骤都精密设计，一台全飞秒手术，医生需要做的就是：点表面麻醉眼药水—> 铺手术治疗单—> 把一个独立包装一次性负压吸引环连接上机器—>屏幕上选择程序—>按下启动键—>把激光切开的角膜片分离取出—>手术结束。

哈？就这么简单？？

大概就是一键美颜的感觉了。

那么准分子激光和半飞秒手术呢？不好意思，操作步骤更简单一点，同样属于傻瓜相机一键下去拍出全画幅单反相机的效果。

二、患者配合简单

近视眼手术的患者其实都不能被称为“患者”，因为他们没病，从眼睛的功能上来说，都是正常的，只是要获得清晰的视力需要加上镜片，而近视眼手术就是将眼睛表面戴的镜片中和到黑眼珠“角膜”里。毕竟角膜是这个世界上最高级的定焦镜头，试想生活中一千多度的镜片就已经厚到如啤酒瓶一样，而角膜半个毫米的厚度，匹配着4000多度的度数。基于如此给力的人类角膜，近视眼手术才得以开展。

所有的医生都羡慕近视眼手术医生，因为患者都是年轻人，好沟通，配合佳，理解强，自己还会上网了解一些相关背景知识，手术中会有一个负压环轻轻的“嘬”着眼睛，不让眼球乱转动，然后按钮启动，噼噼啪啪几十秒，激光就打完了，话少省事还效率高。

三、效果好

近视眼手术效果怎么样，我们来看一组2018年美国眼科学会编写总结的屈光不正与屈光手术操作指南（Refractive Errors & Refractive Surgery Preferred Practice Pattern®）【1】中总结的权威数据：（注：LASIK和PRK都是基于准分子激光的手术方案）

● 2009年Solomon课题组统计了过去十年全世界1581篇近视相关论文，包括1630万近视及远视眼LASIK手术患者，年龄在18-67岁之间， 97%的患者术后得到预期视力。

● 在一项双眼对比的研究中，术后6个月，92%的LASIK患者和94%的PRK患者获得了1.0或者更好的视力。

● 美国FDA关于LASIK质量与生活的研究显示，99%的海军手术患者和96%的常规手术患者在LASIK术后3个月获得了双眼1.0或更好的视力。

● 一项激光近视手术10年的观察，术前600度以下的患者在术后10年的近视平均回退度数为10度（10度是根本感受不出来的）。

飞秒激光在眼科的应用才10年左右，所以大数据和远期观察不多，由于技术更迭，飞秒激光手术的短期和长期效果会比准分子激光更好。

那么手术过程就一定万无一失吗？

我们来设想一些极端情况：

手术中间突然不自觉得眼睛转动了，会怎样？

答：首先，眼睛手术中是被“嘬”着的，有持续存在的负压吸引，除非强力乱动，不然是转不动的。那么，实在转动了，在转动的一瞬间，“嘬”的感觉消失，激光会马上自动停止。停止以后怎么办？不管进行到什么程度，重新“嘬”上，机器里都有傻瓜程序可以接上之前断开的激光，继续自动完成手术。

更极端一点，手术中整个手术室突然停电，或者遇到山崩海啸，不可抗力导致手术中断。怎么办？

答：没问题，结束手术，回家点眼药，过三个月又是一条好汉，激光的伤口会严丝密缝的长上，重新测量后按照同样的程序再来一遍就是了。

所以，近视眼激光手术是个高度程序化的超快手术，在手术过程中以及术后很少会出现预期外结果，几乎没有给医生或者患者犯错的机会。

那么我们谈手术造成的伤害，一定要辩证的看，看伤害是暂时的？还是永久的？是可以接受的？还是毁灭性的？这样才能权衡利弊，判断这个手术的价值。

比如医生建议你剖宫产手术，你不会因为肚子上伤口大而拒绝，因为伤口虽大，但能愈合，一条会长上的伤口一定不如母子平安重要。

近视眼手术也一样，如果手术伤害大于摘镜的益处，或者术后不良反应很多，那么手术不会在全球广泛推广。事实上，截止到2019年9月，我国开展屈光手术的单位超过1000余家，处于临床应用的准分子设备共有1400余台，飞秒设备1100余台，其中全飞秒350台【2】。

随着技术的革新，很多术后常见的并发症发生率也大大降低。

伤口愈合不良：激光技术的进步，让角膜的切削已经精确到飞秒级别，以前是指哪打哪，现在是指哪个微米打哪个微米，不仅精确，而且可以做到不破坏表层，周边无碎片，不烧焦，没有热量扩散。试想我们有时被小刀割破了手，如果小刀够锋利，那么伤口即便深也会很快长好，愈合后不留痕迹。所以激光近视眼手术术后愈合好，即便在显微镜下面观察，也很难找到手术痕迹。

干眼：据报道，有35%的LASIK准分子激光手术患者术后3个月时会自诉存在干眼的不适，其中有25%的患者术前检查没有干眼，也就是手术带给他们额外的不舒适【3】。业界普遍认为术后的干眼是因为准分子激光手术切断了神经，而神经的再生缓慢，影响了泪液的分泌和分布。随着神经的再生，大多数人术后的干眼可以缓慢缓解。全飞秒SMILE手术的表层伤口大小只有LASIK的10%，切断的角膜上皮下神经也只有LASIK 的10%，因此全飞秒术后的干眼发生率比LASIK低。另外，据研究报道，激光近视眼手术后舒适度和满意度均比带隐形眼镜的舒适度和满意度高了不少【1,4】，也就是说，如果你可以接受戴隐形眼镜，那么你应该也可以适应近视眼手术。

视力回退：总有人问我，做完近视眼手术是否会视力回退，或者过几年又出现几百度近视？早期的PRK（一种准分子激光的手术方案）确实相对度数回退较多，据研究统计，术后1年以内有不到1%的人群视力下降了2行或以上，术后1年以上有14%的患者度数增加了100度以上。而一个LASIK的相关研究显示术后有95%的眼睛误差都在100度以内，基本不影响视力和清晰度，飞秒激光中这一比例进一步升高【1】。（注：LASIK和PRK都是基于准分子激光的手术方案）

当然，还有极少数不幸运者会受到一些特殊伤害，发生比率堪比火车出轨，飞机坠落。

● 0.012%的患者出现角膜瓣的移位【1】（全飞秒手术已经没有角膜瓣了，这个并发症只在准分子激光LASIK手术中出现）

● 0.04-0.6%的角膜扩张【1】，全球报道差别较大，如果度数太高，切削过多，剩余的角膜太少，术后就容易保留不了原本的稳定结构，出现扩张，表现就是视力下降，其中散光度数大幅增加。近年来，全世界屈光近视眼专业的医生共同做了很多努力，规范术前的评估，制定了很多标准和红线，比如手术度数不能超过多少；残留角膜厚度必须达到多少；总之把可能出现这个问题的人群排除在手术范围内，尽量防止角膜扩张这样的可避免并发症出现。

● 非常非常少见的角膜感染，少见到常常是国际论文个例报道，无法计算比例。其中大部分都有没有用好眼药水，眼睛沾脏水，术后揉眼等不安全行为。

● 还有一小部分特殊病例，是每次学术会议上最提神醒脑，让人唏嘘感叹的部分，比如有次一位美国教授的病例报道，一位患者在激光手术后2年，黑色的角膜上出现了很多白色的斑点。排除了各种并发症以后，教授建议他做了一个基因检测，后来发现存在基因突变。基因突变导致了角膜出现白色的斑点，只是他恰巧在出现的2年前做了激光近视眼手术。

激光近视眼手术在我国已经历经了27年春秋，2011年我国引入全飞秒手术后，2019年已经突破了100万例【5】，全球全飞秒近200万例【6】，很难想象还有哪些其他手术能达到这样的体量和疗效。我国近视人数已经近6亿【7】，近视眼激光手术不仅是一个治疗方案，更是一个庞大的产业帝国，在近视领域，中国力量是当之无愧的走在世界前沿，也在部分环节领跑世界。

比如在全球拥有超多眼科医疗机构的“眼科独角兽”爱尔眼科，2020年近视手术用飞秒激光机就有超百台，除了机器多“有钱，任性”，全飞秒手术量也非常惊人。

当科技开始狂飙时，我们离更安全、更精准的完美手术会越来越近。

参考文献：

【1】R. S. Chuck et al., Refractive Errors & Refractive Surgery Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology 125, P1-P104 (2018).

【2】李莹教授：激光角膜屈光手术并发症的防范和规范化治疗，国际眼科时讯，2019-09-17.

【3】中华医学会眼科学分会眼视光学组;我国角膜地形图引导个性化激光角膜屈光手术专家共识(2018年) 中华眼科杂志, 2018,54(1) : 23-26.

【4】中华医学会眼科学分会眼视光学组; 我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识（2018年）；中华眼科杂志；2016.1（52）15-22

【5】聚水成涓，积秒成周，百万微笑，百家助力——中国全飞秒SMILE™手术量突破100万例、蔡司新准分子MEL90中国用户突破100家 ，国际眼科时讯，2019-03-24.

【6】全世界近200万眼全飞秒手术 中国占一半以上，信息时报讯，2019.12.15.

【7】高中生近视率超八成 中国近视防控形势不容乐观，人民日报海外版，2019.8.30.