台灣老人長期照護之現況與發展趨勢-郭家豪
前言
隨著科技的發達與醫學的進步，使得國民平均餘命的延長，因此人口老化是必然的結果，也是全世界共有的現象。依據聯合國世界衛生組織（WHO）的標準，65歲的老年人口佔總人口的比率超過7%便可定義為「高齡化社會」。根據內政部統計，台灣地區在民國82年底，65歲以上的人口已佔了7.1﹪，正式步入了高齡化社會。到了民國89年底，老年人口已達8.62％；根據經建會的推計，至民國120年時，65歲人口將到達總人口的19.7%，換言之，屆時每五個人中就有一個老年人。老年人口的急速增加導致人口結構移轉的結果，致使有越來越多的老人，對於某些長期照護的需求會與日增加。據估計1998年我國老年人口中，約有15-30萬人，因日常生活活動或認知功能障礙而需要長期照護，此項需要在未來30-40年間將成長4倍(吳淑瓊、張明正，1997)。再者，國民平均餘命的延長，80歲的「老老人」是所有老人人口增加最快的一群，這群人對於長期照護的需求又佔了大多數（吳淑瓊，1998）。有鑑於此，本文的主要目的在於了解台灣現今老人長期照護的現況、困境與發展趨勢，裨使讀者能夠對於台灣老人長期照護有初步的認知。
表1 聯合國預測各國老年人口比率達14﹪之時間
國名 聯合國預測各國老年人口比率達14﹪之時間
德國 西元1975年
瑞典 西元1975年
英國 西元1980年
法國 西元1991年
日本 西元1995年
美國 西元2015年
台灣 西元2021年
資料來源：行政院經建會
壹、長期照護的定義、特性、服務對象與類型
一、長期照護之定義：
長期照護所牽涉到的人、事、物和環境非常的複雜，因此對於長期照護的解讀，會因人、時、空的不同而有所不同的見解。根據阮玉梅（2001）整理國內與國外之長期照護之定義如下：
（一） 布羅迪（Brody）認為長期照護是為罹患慢性病或心理疾病，致身心障礙
而住進各類長期照護機構的人，提供診斷、治療、復健、預防、支持與維護性等一系列之服務，期使受照護者達到最佳的身體、心理、社會功能狀態。
（二）美國聯邦政府大致同意布羅迪的看法，但把服務對象的居所擴展到非機構是的居家與社區式照護，即長期照護提供診斷、治療、復健、預防、支持與維護性等一系列之服務；服務對象為慢性病或精神病患；服務措施包括機構式與非機構式；服務目的在促進或維持服務對象的身體、心理、社會功能達到最佳狀態。
（三）克恩（Kane）等人則將服務對象的界定從以「疾病診斷」為依據改為以「功能」程度為指標；並明確指出長期照護的照護期間是「長期」的，意即長期照護是對先天或後天失能者提供一段長時間的服務；提供的服務內容除了健康照護外，更包含了個人照顧與社會服務，故長期照護是跨越衛生與社會福利兩大領域。
（四）行政院衛生署於1995年在「我國長期照護需求與服務體系之政策分析」報告中指出，長期照護係針對長期照護者提供綜合性與連續性之服務。其服務內容可以從預防、診斷、治療、復健、支持性及維護性以至於社會性服務。其服務對象不僅須包含病患本身，更應考慮到照護者的需要。
（五）台北市政府對於1996年發表「衛生醫療革新白皮書」，界定長期照護是對身心功能障礙者，在一段時間內，提供一套包含醫療與生活照護之支持系統，主要服務對象為居住於社區或機構中，身體功能障礙且需依賴他人幫忙日常生活的人。具體而言，基本上可包括因疾病、傷害或衰老所引起的生理功能障礙與認知功能損害者。目標是增進或維持身體功能及獨立生活的能力。服務的內容包含診斷、治療、復健、預防、支持或維護等服務。相當程度的肯定長期照護服務主要在提供醫療與生活照護等一系列的服務，照護時間是長期的，其目標在增進、維持獨立功能外，更確切的指出照護對象是因生理或認知功能損傷，致日常生活無法獨立自理而須依賴他人質者。故日常生活活動力（Activities of Daily Living；ADL）、工具性日常生活活動能力（Instrumental Activities of Daily Living；IADL）和認知功能評估量表決定是否需要長期照護服務的關鍵，所以建立合宜的標準化評估功能量表就顯得非常重要了。
二、長期照護的特性
綜合阮玉梅（2001）與陳怡仁（1999）之研究結果，可以歸納長期照護所具有的特性為：
（一） 其服務內容是以身心功能異常程度為基準，也就是身心功能異常之程度
必須嚴謹評估，以確定長期照護服務開始、停止期及提供服務內容增減的情形。
（二） 長期照護服務大多數是由家庭所提供，一般民眾大多在其所生長的家庭
中獲取自己生活所需。當一個家庭成員有長期照護需求時，都是由家人提供照護。
（三）長期照護服務具有勞力密集的特性。長期照護服務是屬於相對的較非特殊專業的服務，是長期而密集的勞力工作，且具有公眾事務性質。長期照護服務的內涵，主要是以日長生活起居的照顧，且往往個案一開始要長期照護服務，常常終其一生都要此項服務，故其服務是長期而需勞力密集的。
（四）所有的年齡群民眾都有長期照護的需求。雖然老年人是長期照護的主要服務對象，尤其是八十歲以上的人口群；實則長期照護服務包含了各種年齡層的人，無論是壯年或嬰幼兒，只要是身心功能異常者，均可能成為需要長期照護之人口群。
（五）長期照護服務的本質是團隊的整合性服務體系。長期照護服務需要是跨專業醫療團隊服務、半專業與非專業人員參與合作參與的，因其關係到失能或失智者及其家庭與社區如何生活和面對生活的問題，所以需要醫療保健專業人員，如醫師、護理人員、藥師、物理治療、職能治療、營養師，以及社會福利團體的介入，也需要社會整體環境，如無障礙空間、社會價值觀等的配合。
（六）生活照顧為主，醫療照護為輔。目前接受長期照護之病人，其主要疾病診斷以腦部疾病、心臟血管疾病即骨骼系統疾病等慢性疾病為主。此類病人之照護，因主要為慢性疾病，病情皆處於穩定狀態，其醫療費用僅佔總照顧費用的10-15%，其餘開支皆以生活照顧為主。因而，長期照護服務具有「以生活照顧為主，醫療照護為輔」之特質。
三、長期照護的服務對象
長期照護的對象，並不限制在某一特殊年齡層，但卻以老年人口為大多數；其他尚需要長期照護的特殊潛在人口還包括因車禍或意外事故導致脊髓損傷之年青人；或先天畸形導致失能的兒童；慢性心理疾病而致無法生活自理的壯年人等。
長期照護的服務對象基本上可以包括：
（1）無法自我照顧自己或自己無法獨立生活的患者
（2）慢性疾病者
（3）生理或心理上失能者
（4）發展失能，特指心理上發展遲緩者。
（5）心理疾病患者
四、長期照護機構之類型
若依照服務性質來區分，長期照護機構之類型可以分為兩大類，分別為機構式照護與社區式照護。茲一一敘述如下：
（一） 機構式照護
機構式照護是提供老人全天候的住院服務，服務內容包括醫療、護理、復健、住宿等綜合性服務。由於機構式照護能為需要密集照護者提供完整且高密度專業照護的型態，可以減輕病患家屬在體力與精神上的負擔。凡身心功能障礙，日常生活依賴度高，家庭照顧資源缺乏或無家庭照顧資源，且無法以社區或居家方式照顧的老人，均為機構式照護的主要服務對象。目前台灣地區因老人長期照護的需要而存在的機構式照護，有隸屬醫療服務體系管理的醫院慢性病床和護理之家，其中護理之家有醫院附設者，也有獨立型態者。另外還有隸屬社會福利體系管理的安養機構和養護機構，其中養護機構有安養機構附設者，也有獨立型態者。
此外，還有隸屬於榮民體系管理的榮民醫院慢性病床及榮民之家安養床。最後，沒有主管機關管理的未立案隻安養機構與養護機構，也是屬於機構式照護之一。
（二）社區式照護
簡單而言，社區式照護係指依社區需求加以規劃、整合及運用社區資源，提供社區民眾所需之長期照護服務。社區式照護的服務對象，泛指社區中所有的居民；但針對長期照護而言，則指身體功能有部分缺失或為失能、殘障患者，或因年齡與疾病需要長期照護者，有時因家庭照顧有困難者亦屬於社區式照護之服務對象。社區式照護服務內容依照個案需要而有所不同的服務型態，包括了居家護理、日間照顧、個人服務、家事服務、送餐服務、電話問安與其他輔助服務等。
表2 機構式與社區式照護之優缺點
類 型優缺點 機構式照護 社區式照護
優點 1.院內的居住生活可以用民主的方式再予以組織2.減低家屬在照顧上的壓力3.為極衰弱的老人提供高密度的服務 1.老人可以繼續留在家中，享受家庭的溫暖。2.老人因住家中，被監視的感覺較低。3.從分析成本效益來看，社區式照護比機構式照護便宜
缺點 1.無可避免的，所有的機構都創造了病態的環境；「制度」領先於個人。2.工作人員的態度很權威缺乏人性化的管理。3.機構式的生活使每個人的生活統一化，缺乏變化 1.由於家中有老人，在長期照護之下，家屬產生社會、心理上的壓力，造成家庭關係的緊張與不協調。2.較無法給予老人護理技術性較高的照顧。
資料來源：阮玉梅（2001）
貳、台灣地區老人長期照護之現況
現行台灣地區長期照護患者，接受服務或照護主要有五大來源（阮玉梅，2001），可以分為非正式長期照護服務，包括家庭照護與社區非正式照護服務，以及正式長期照護服務，包括榮民體系、社會福利體系與醫療服務體系。以下將分別說明非正式與正式長期照護服務的供應現況。
（一）非正式長期照護服務
（1）家庭照護：
家庭照護主要是由家人或親友負責照護責任，為台灣地區現行最主要的照護人力與照護方式。
（2）社區非正式照護服務：
社區非正式照護服務係指社區中未正式立案的安養、療養機構，為現行台灣地區提供24小時收住服務主要來源，但因缺乏法規的規範、管理與監督，品質參差不齊。
（二） 正式長期照護服務
台灣地區目前正式長期照護服務可分為機構式與社區式服務兩類，機構式服務提供老人全天候24小時的技術性、生活性和住宿服務；社區式服務提供老人部分時間的照顧，讓老人能夠住在家裡接受服務協助。目前台灣地區的榮民體系、社會福利體系與醫療服務體系均提供長期照護服務。以下將分別說明三大系統下各類機構與社區式服務的供應情形。
（1）機構式服務的供應
1.榮民體系：
行政院國軍退除役官兵輔導委員會體系係屬於榮民醫療體系，榮民體系下設有5982床慢性病床，並且有19966個安養或養護床位。近年來由於老榮民漸漸凋零，這些資源將部分釋放，提供一般民間使用。
2.社會福利體系：
社會福利體系之主管單位在中央為內政部社會司；省（市）為省（市）政府社會處（局）；縣（市）為縣（市）政府社會科（課）。主要依據法源為「老人福利法」及「身心障礙者保護法」。根據吳淑瓊與陳正芬（2000）之彙整，在社會福利體系下，設有兩類機構式服務，包含養護機構385家（12239床），以及長期照護機構5家（250床）；另雖設有日間照護、居家服務、營養送餐、緊急通報系統等居家支持服務設施，但其數量均相當有限。除了上述設施之外，行政院衛生署已核准207家護理之家之設立，開辦後將可增加7184床之服務、又在社會福利體系下，尚有283家（6540床）未立案養護機構，實際提供服務之中。
3.醫療服務體系：
醫療服務體系之主管單位在中央為行政院衛生署；省（市）為省（市）政府社會處（局）；縣（市）為縣（市）政府衛生局。主要法源依據有「醫療法」及「護理人員法」。根據吳淑瓊與陳正芬（2000）之彙整，在醫療服務體系下，設有兩類機構式服務，包含5028床的慢性病床，以及149家（6838床）的護理之家；另設有兩類居家支持服務，包含20家日間照護中心，以及259家居家照護單位（估計一年可以提供109285人次之居家護理服務量）
綜合以上資料，台灣地區目前立案機構式服務共有24355床，如果再加上興建中的床位，總床位將超過3萬床；如果再加上未立案床位，則總床位將近4萬床，據此估算台灣地區每百位老人即將具有約2.2床的機構式照護資源。此一資源配備水準和1999年英國相似（The Royal Commission on Long-term Care，1999），較日本的每百位老人2.8床的配備也相差不遠（吳凱勳，1997；吳淑瓊和王正等，1999）。
表3 台灣地區長期照護設施供應狀況：1990-2000
長期照護設施 1990 1995 2000
社會福利體系
養護機構 9（989）** 13（1527） 385（12239）
長期照護機構 - - 5（520）
*日間扥老 1210** 66251 277946
*居家服務 1656*** 61851 893175
*營養送餐服務 - 48210 988213
緊急通報系統 - - 5512
醫療服務體系
慢性病床 5471 5075 5028
護理之家 - 9（580） 149（6838）
日間照護 - 5（580） 20（353）
居家照護 - 92 259
出院準備服務 - 4 23
*本表主要是以服務人次來算
**（）內數字為床位數
***以「服務人數」計算
資料來源：行政院衛生署（1990、1995），內政部（2000）
參、台灣地區老人長期照護面臨之困境
目前台灣老人長期照護體系面臨之困境，可以從服務供給面、財務面與管理面來加以說明：
（一）服務供給面問題：根據吳淑瓊（2000）的研究發現，在長期照護的服務供應面上，出現了兩大問題：
（1）機構式服務遠多於居家支持服務。我國目前還處於先進國家早年重視機構式服務資源發展的時代，尤其在行政院1998年開始執行的兩個三年計畫中（行政院核定內政部「加強老人安養服務方案」及行政院衛生署「老人長期照護三年計畫），更大量刺激機構式資源的成長，再加上民間投資意願偏向機構式資源之發展，因此我國長期照護機構持續增多，居家支持設施的發展受到壓縮。過度不但導致老人長期照護成本過高，且會導致社區居家與機構兩類服務不能均衡發展的現況更為嚴重。
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