【鄧桂思換肝.有片】專家調查開漏藥 揭醫生知鄧患乙肝

【鄧桂思換肝.有片】專家調查開漏藥 揭醫生知鄧患乙肝

撰文:黃卓然 邱書泳 陳自穎
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轟動一時的鄧桂思換肝事件,醫院管理局今午(4日)公布調查報告。調查委員會主席、香港大學內科講座教授陳德茂透露,委員會發現事件根本問題是醫生警覺性不足,2名涉事醫生,都肯定知悉病人是乙肝帶病毒,但最終沒有處方抗病毒藥物。另外醫生之間溝通亦有問題,聯合醫院行政總監徐德義,亦在4月20日,即內科部門主管知悉事件逾2周後,徐德義才知道事件。目前,涉事醫生仍有上班。
據悉,鄧桂思現時仍然在瑪麗醫院深切治療部(ICU)留醫,情況仍然危殆。她的女兒Michelle及丈夫中午抵瑪麗醫院,丈夫離開時未有回應提問。

手機APP用戶,可按此重溫醫管局交代聯合醫院開漏藥,鄧桂思變肝衰竭調查結果。

鄧桂思現仍然在瑪麗醫院深切治療部留醫。( 資料圖片)
陳德茂(左一)指,涉事聯合醫院醫生知悉鄧桂思有乙肝。(林若勤攝)

鄧桂思早前有腎病問題,到聯合醫院求醫,獲處方高劑量類固醇,但醫生並無同時處方抗病毒藥物。鄧桂思後來有肝衰竭,兩度換肝,目前在瑪麗醫院ICU,病情危殆。

爆出此宗嚴重事故,醫管局成立專家小組,冀查出成因。調查委員會主席、香港大學內科講座教授陳德茂今日表示,聯合醫院2名涉事腎科醫生處方藥物時警覺性不足,但肯定2名腎科醫生都知悉,病人鄧桂思是乙肝帶病毒者。原因是2名腎科醫生的電腦系統都有彈出相關提示視窗,加上2名腎科醫生在填寫診症醫療紀錄時,都有寫上乙肝病歷。2名涉事腎科醫生在處理其他同類病人時,有處方乙肝抗病藥物。委員會推斷,由於前線醫護人員需要處理有大量病人,習慣盡快完成診症,委員會推斷基於此心態,增加前線人員作決定時,無充分考慮有關風險。

醫生團隊之間、醫生與家屬溝通均有問題

另外,委員會亦認為醫生及醫生之間溝通,以至醫生與病人家屬溝通都有問題。病人鄧桂思在1月及2月時在專科門診覆診時,因為2名腎科醫生處方類固醇時,未有同步處方抗病毒藥,令病人乙肝病毒在3至4月活躍,在4月初因肝衰竭病徵入院。但處理病人的內科及老人科團隊,並無與腎科醫生溝通,腎科團隊亦在4月5日才知道事件。而聯合醫院行政總監徐德義,則在4月20日,即內科部門主管知悉事件逾2周後,才知道事件。

Michelle探望母親鄧桂思後,離開瑪麗醫院時沒有回應醫管局調查報告。(資料圖片/吳煒豪攝)
左起:香港大學內科講座教授陳德茂教授、醫院管理局 醫療風險警示事件及重要風險事件政策檢討小組成員劉少懷醫生、九龍東醫院聯網臨床服務統籌(內科)劉業添醫生。(林若勤攝)

委員會主席:醫護人員太倚賴上級

至病人在4月5日轉院瑪麗醫院,在醫療紀錄上寫明,病人在聯合醫院的醫療紀錄,但瑪麗醫院醫護人員亦並未有與聯合醫院醫護人員溝通。以致在4月5日至19日,未能及時協調進展。委員會認為,是由於醫護人員太倚賴上級,敏感度不足。陳又透露,腎科團隊在病人轉院瑪麗醫院後,才知悉事件。

不過,陳德茂指,調查委員會並不認為有人在事件中刻意隱瞞,而是警覺性不足及溝通問題。他又指,醫生有責任處方適當藥物,但也不能推說工作量大。誠然,沉重工作量,支援不足是成因之一,應該要處理。

聯合、瑪麗醫院都有責任呈報

在呈報機制上,劉少懷強調,只要是「嚴重醫療事件」或「醫療風險警示事件」,醫院有責任向醫管局總部通報,因此聯合醫院及瑪麗醫院,都有責任通報事件。但兩間醫院管理層都無跟足程序,有不足之處。

鄧桂思丈夫中午抵瑪麗醫院,未有回應提問。(邱書泳攝)

劉少懷:評定員工表現與成因分析無關

對於是否會向負責監察醫生專業操守的醫委會轉介個案,醫療風險警示事件及重要風險事件政策檢討小組成員劉少懷無正面回應。他指出,醫管局成立「根本原因分析委員會」,是顯示「高透明度」、「對公眾有問責精神」,嚴肅公正處理事件,希望深切反省,汲取教訓。至於評定員工表現,有另一機制,「與今次成因分析無關係」。劉少懷又稱,涉事2名醫生「繼續執行職務」。

食物及衞生局局長陳肇始表示,會與醫管局跟進如何實施調查報告的改善建議。(鄭子峰攝)

食物及衞生局局長陳肇始出席活動後表示,局方非常關注有關調查報告,當中有很多改善建議,醫管局已接納,當局會與醫管局跟進如何實施有關改善建議。至於涉事醫生人事問題,醫管局有機制處理,與事件成因調查分開。對於醫管局人手不足問題,陳肇始表示,了解到有人手不足的問題,希望將來有更多畢業生補充缺人情況,而醫管局有不同措施挽留人手,例如重聘退休醫護人員,未來亦會聘請醫科畢業生。

劉少懷無正面回應是否會把個案轉交醫委會。(林若勤攝)
民主黨黃碧雲對開漏藥事件表示憤怒,斥調查報告是甩身報告,難以接受。(李家偉攝)

郭家麒:調查報告為醫管局、聯合醫院高層卸責

公民黨立法會議員郭家麒對調查報告感到極之失望,認為報告是為醫管局及聯合醫院的高層卸責,又指過往發生600多宗醫療事故,並非新事物,質疑醫生為何會低估事件的嚴重性及無視通報機制,尤其涉及的高層均有幾十年經驗。他強調醫生犯錯後最重要是承擔責任,向家屬交代,否則令公眾對醫管局失去信心,甚至傷害了器官捐贈機制。

民主黨議員黃碧雲對事件表示憤怒,斥調查報告是甩身報告,難以接受,質問為何唯一承受後果的是病人而非醫生或院方。又批評醫管局及政府無承擔,若病人不作反映恐怕社會無人得知。她又表示局方及政府至今仍未交代會如何保護病人,要求醫管局跟進調查,表明會繼續追究。

鄧桂思肝衰竭事件簿

時間

 

2008年

鄧桂思於聯合醫院就診,已記錄屬乙型肝炎帶菌者。

2016年7月

鄧桂思因「甲型免疫球蛋白腎病」於聯合醫院就診。

2017年1月20日

鄧桂思在聯合醫院專科門診覆診,被一名腎科醫生處方高劑量類固醇治腎病,但無處方抗病毒藥物。

2017年2月17日

鄧桂思再在聯合醫院覆診,腎病好轉,獲調低類固醇劑量,但同樣無處方抗病毒藥物。

2017年4月1日

鄧桂思因急性肝病入住聯合醫院。

2017年4月5日

鄧桂思急性肝衰竭轉送瑪麗醫院。

2017年4月6日

聯合醫院稱當日翻查病歷,發現2名專科醫生處方類固醇時忽略乙型肝炎帶菌記錄,未有處方抗病毒藥物減低爆發肝炎風險。

但未有向家屬、醫管局總部呈報事件。

2017年4月13日

鄧桂思接受第1次換肝手術。

2017年4月19日

鄧桂思家人向聯合醫院查詢病歷。

2017年4月20日

鄧桂思接受第2次換肝手術;聯合醫院向醫管局總部通報事件。

2017年4月21日

聯合醫院向鄧桂思家人解釋醫療失誤。

2017年4月26日

鄧桂思病情有起色,停止洗腎,只須在氣管造口接駁氧氣喉。

2017年5月5日

鄧桂思肺部受真菌感染,須使用「人工肺」。

2017年5月9日

聯合醫院公佈有關鄧桂思的醫療失誤,承認溝通慢及有改善地方,鞠躬致歉。