新冠病毒的无症状感染者是由于免疫力太强还是太弱？

实名反对上述直接回答免疫力过强的高赞答案！

回答这个问题首先要明确何为无症状感染者？

简单来讲，就是无相关临床症状（如发热、咳嗽、咽痛等），但呼吸道等标本核酸检测或抗体检测呈阳性者

据此，那么我们所讲的无症状感染者可以分为三种：

第一种是感染者在感染了病毒以后，双方天生八字比较合，他们虽然感染了病毒，但是已经能与病毒和平相处，不需要激发免疫反应，就好像蝙蝠一样，比如大家熟知的伤寒玛丽的故事。这种感染者我们无法评判他的免疫系统功能过强还是过弱，用进化的观点解释比较好，或许是天选之子吧。

第二种是感染者在感染了病毒以后，人体自身免疫系统功能过强，病毒的复制很快受到了抑制，根本不需要机体在个体层面表现出发热、肌肉酸痛等症状，病毒就可以很快被清除。这种感染者是我们最不担心的。

第三种则是感染者在感染了病毒以后，人体自身免疫系统功能过弱，这个过弱可以有两方面原因，第一个是免疫功能真的太弱，就像各种危重病人的晚期，那种恶液质的表现，此时机体免疫能力已被消耗殆尽，无力抵抗病毒侵入，自然无法做出任何症状层面的反应；第二个则是机体对病毒产生了免疫耐受的情况，此时人体的免疫细胞及特异性的抗体无法对抗原（病毒）做出及时反应，因此不能执行正常的免疫应答，比如乙肝病毒携带者等等。这种感染者虽无症状，但病毒载量可以非常高，所以传播力很强。

无症状感染者央视科普https://www.zhihu.com/video/1235520390606798848

同样是感染了新冠病毒，为什么有人无症状，而有些本来健康的年轻人会猝死？

让我们从正在美国经历疫情的新药研发专家史隽老师的日记来一探究竟！

撰文 | 史隽

4月16日周四

MA累计确诊 32181例

大家想必听说了很多NBA球星被确诊感染新冠病毒。截至4月1日，有8个球队的15位NBA球员和员工确诊。其中包括凯文·杜兰特(Kevin Durant) 在内，至少有9位球员是无症状感染者。

截至4月1日，确诊感染了新冠病毒的 NBA球员和员工名单 | 图片来源：cbssports

从统计看，COVID-19在老年人，特别是那些患有心脏病、肺病和糖尿病等疾病的老年人中症状最严重。可能是老年人的免疫系统也无法抵抗这种疾病，病毒更容易大量复制，最终导致多器官系统衰竭。没有基础疾病的年轻人，感染新冠病毒以后，大部分可以自己恢复，有些甚至是无症状感染。

最近看到Medscape报道了一个类似的故事：波士顿麻省总医院(MGH)有一对没有基础疾病的医生夫妇，住同一个公寓，感染了新冠病毒以后，丈夫突然恶化住进了ICU病房，而妻子却无症状。妻子一直在twitter上更新自己的经历。

妻子名叫Noopur Raje，哈佛医学院教授，波士顿麻省总医院多发性骨髓瘤中心主任。丈夫名叫Jag Singh，哈佛大学教授兼心脏病专家，55岁，没有基础疾病。

他们住在波士顿市区医院对面的一个联排公寓里。丈夫Jag先感染，出现症状后的前10天在家隔离。他们分隔呆在公寓里不同的楼层， Noopur每天戴着外科口罩和手套给丈夫送吃的喝的。

Jag起初的症状是发烧(从~39.5°C降到~38.3°C)，发冷，心律在80左右，血压也正常，但是感到极度疲劳，体重急剧下降。但那时候，他们夫妻两人都对恢复很有信心。

然而，不久以后，Jag开始咳嗽，一切突然变了。

他的咳嗽听起来有胸音，人也非常虚弱和不舒服。虽然就住在医院对面，Noopur还是在纠结之后选择打911叫了救护车来。Noopur在家等着，Jag被直接送去了重症监护室（ICU），X光和CT扫描显示他双侧都有肺炎。叫救护车的时候，Noopur 以为Jag顶多住2-3天就能回家了，然而他住了大约9天。

在医院的第一个晚上，Jag就签了同意书，如果必需，可以给他插管。Noopur在家通过远程系统察看他的各项生理指标。住院初期Jag发烧一直不退，各种炎症指标都在攀升，呼吸也有困难。幸运的是，他最终没有插管，熬了过来。然而，就在Noopur一个人在家的时候，她也被确诊了。她一个人在家忐忑不安地等待和丈夫一样的症状。这期间，她的两个孩子只能戴着口罩，隔着窗户来探望她。

然而，她却一直没有症状。在ICU期间，Jag接受了阿奇霉素和羟基氯喹治疗——MGH对COVID-19重症患者的标准治疗，他还加入了Gilead的瑞德西韦的随机双盲试验。Jag刚住进ICU的那天晚上就服用了羟基氯喹，可是之后的6天他的炎症指标一直在攀升。到最后，他也不确定是不是这些药物促进了他的恢复。

确诊三周以后，Noopur的核酸测试仍然是阳性，虽然她一直没有症状，并感觉健康。医院规定要间隔72小时的两次核酸检查阴性才能复工。

Noopur打算复工以后去COVID-19病区工作。她认为COVID-19患者在治疗期间只能偶尔见到护士，一天只见医生1-2次，应该会感到很孤独。而有抗体的医护人员可以经常去探望，给他们更多的关注。

她也提醒在家隔离的轻症患者，有症状5-7天以后如果感觉不舒服，一定要提高警觉，症状很可能会恶化。

另一个关于波士顿流浪汉的报道也让人吃惊。波士顿的一个流浪汉收容所(Pine Street Inn) 因早期发现有些住在那儿的流浪汉感染了新冠病毒，决定对所有最近收容的流浪汉进行核酸检测。总共有397位流浪汉接受检测，其中146位（占36％）核酸检验阳性。但是，所有的人都没有任何症状。

流浪汉的抗病毒能力还真强。可让我疑惑的是，早期印度还没有病例的时候，我也曾认为是经受过恒河水的进化选择淘汰的人能战胜一切病毒。可是，印度的现状显然打破了恒河水的神话。

图：来源于boston25news.

而上周多家媒体报道的几个纽约病例则截然相反：健康的30多岁的年轻人，还以为症状改善了，结果突然恶化，甚至猝死。随着病例越来越多，这样的例子也越来越多。

美国的新冠权威Anthony Fauci在一个采访中说，在他50多年的传染病研究生涯中，从来没有见过像新冠病毒这么mysterious(神秘)的病毒，有些人感染了轻症状甚至无症状，而有些人必须用呼吸机、ECMO，甚至死亡。到底是什么原因造成了人和人的之间的巨大差别呢？新冠病毒平均一个月会有两个突变。目前看来，病毒本身并没有很大的变异可以解释症状严重程度的不同。前面讲的MGH的那对医生夫妇，感染的病毒很大可能是一样的。

注：目前只有一篇来自于新加坡的预印本文章，发现了新加坡有些患者的新冠病毒基因有382个碱基的缺失，这个突变类似于2003年SARS冠状病毒在传播后期的突变，弱化了病毒的致病性。

https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.11.987222v1.full.pdf

那么，如果不是病毒的原因，会不会是人的不同呢？这一猜测有几种可能性：

1）每个人ACE2的基因不同。ACE2是新冠病毒进入细胞结合的受体。ACE2的基因变异可能会影响病毒进入肺细胞的难易程度。

2）人体会产生一种称为surfactant (表面活性剂) 的关键成分，可以帮助肺部扩张和收缩。在某些COVID-19患者体中，表面活性剂可能会被耗尽，使得肺部将变得僵硬而难以伸缩，用呼吸机以后还很难改善。

3）每个人免疫系统对病毒和细菌的反应不同。一些健康的年轻人，免疫系统可能非常活跃，感染病毒以后反而可能会导致大规模的炎症风暴，使肺和其他器官不堪重负。在这种情况下，问题不在于免疫系统老化或衰弱，而是它运作得过好了，好得过头了。因此，一些前线临床医生推测这是类固醇（一种免疫系统抑制剂）似乎对某些人有益的原因。

4）最后，也许是年轻健康的人认为自己不容易得病，不那么注意防护，感染的病毒载量较大，因此症状更严重。一直都觉得这简直是precision medicine（精准医疗）大显身手的最佳时机。能搞清楚这个问题，应该能得诺奖了吧。

果然看到现在有一个叫COVID-19 Host Genetics Initiative(COVID-19宿主遗传学计划) 的研究组织。这个组织是一个迅速扩大的民间自发合作组织，目前包括来自20多个国家的300多名科学家。它的目的是建立一个快速分享平台，分享研究数据和结果，期望能够加速对新冠易感性和症状严重性的遗传学研究。

大家想要问的是：人的哪些基因会影响新冠病毒感染的风险和症状严重程度？搞清楚答案，不仅能帮助明确新冠病毒的基本生物学机理，也许还能为新药研发指明道路。

最后要说，不管是否年轻或者身体状况如何，还是要重视，尽量宅家里，常洗手，戴口罩或与人保持社交隔离距离，尽可能减少接触病毒。即使是轻症，有症状后5-7天，一定要警觉。如果出现呼吸困难，持续的胸闷胸痛，突然的意识混乱或无法被唤醒，嘴唇或脸发青，就该去医院了。