採訪、撰稿／吳佩蓉、沈雁婷

八大非癌納入健保的安寧療護給付項目已八年餘，但，佔大多數的非癌末期患者，對安寧療護的利用率始終偏低，顯見臨終前未有適當安寧緩和醫療資源介入，讓他們走得辛苦......

檢視非癌安寧發展的困境，期待能及早獲得共識，讓八大非癌重症末期病人在安寧大傘庇護下，減輕負擔，也走得更有尊嚴。

《安寧緩和醫療條例》是在民國89年三讀通過，但此前的民國85年，健保即已試辦安寧居家療護；立法完成，亦再開始試辦安寧住院療護；不論是住院或居家安寧療護，這時均以照顧癌症末期病患為主；直至民國92年才新增俗稱「漸凍人」的運動神經元疾病為給付對象。

而自98年9月1日起，健保局（今日健保署）除了將原安寧住院及居家試辦計畫正式納入常態性支付項目外，並大舉新增八大類非癌的重症末期病患為安寧療護適用對象；不僅讓這八大非癌重症末期病人有機會接受健保安寧療護，減輕患者及家屬負擔，也讓病人走得更有尊嚴。
 

（圖片來源：pixta）

▍  安寧緩和醫療健保給付的十大對象

癌症末期病患

末期運動神經元病患

《八大非癌疾病則是指主要診斷為下列疾病，且已進入末期狀態者》
 

1. 老年期及初老期器質性精神病態

2. 其他大腦變質

3. 心臟衰竭

4. 慢性氣道阻塞，他處未歸類者

5. 肺部其他疾病

6. 慢性肝病及肝硬化

7. 急性腎衰竭，未明示者

8. 慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者

▍  非癌病人安寧利用率仍偏低

根據民國100年統計，癌症末期患者接受安寧緩和醫療比例已達四成，但是，其他非癌症末期病患使用安寧緩和醫療比例卻僅及0.4%；台南奇美醫院老年醫學科醫師陳炳仁指出，65歲以上老人族群中有四分之一以上死於癌症，另四分之三因器官老化、生理機能衰退，包括心肺衰竭、失智等，顯然，大多數非癌末期患者的安寧利用率偏低，未有適當的安寧緩和醫療資源介入，走得辛苦，這部分的成長空間還很大。

陳炳仁認為，社會上多數人、甚至部分醫界對安寧緩和醫療的認知，仍受限於僅適用癌症；不過，近年來隨著安寧療護觀念漸為普及、國人尋求善終的意願漸成共識，這個現象已有明顯改變；臨床的安寧專業服務人員均發現，八大非癌末期病患尋求安寧療護需求近年來正快速增加，在接受安寧療護的病人中，非癌末期病人佔比也在提升中。

（圖片來源：pixta）

▍  何謂末期？ 非癌疾病難界定

然而，非癌末期患者的病程進展、存活期預估等，和癌末患者迥然有別，後者經由腫瘤科醫師依據癌症分期和症狀表現、病程、治療進展，來判定是否為已難治癒的末期患者，一般有其根據，且八九不離十。

非癌末期患者卻不然，不僅病程變化呈多樣性，難於預估，且末期可能長達半年到一年，其間病況起伏不定，增加了醫師臨床判定變數，加上這方面醫界仍缺乏共識，醫師間認定常呈現分歧，因而非癌末的末期病患及家屬何時尋求安寧療護資源？安寧團隊應何時、以何方式介入？在在仍需要臨床大力的整合。

「人快走了，才叫做末期！」花蓮慈濟醫院家庭醫學科醫師謝至鎠指出，臨床上接觸的病患、家屬對安寧的認知，一般多以為來日已無多的病人才需要；相形下，癌症末期病患的安寧選擇，經二十餘年來政府和民間相關安寧組織的宣導下，民眾接受度較高；加上即便病人的病情已難回頭，臨床醫師總認為還能對病人多做點什麼，因而非癌適用安寧給付已上路八年多，受惠者仍有限，如何界定非癌患者已進入疾病「末期」？這些都是嚴苛的挑戰。

一般對於生命末期的認定，仍侷限於以時間長短來評量，以癌症末期為例，台大醫院創傷醫學部醫師蔡宏斌指出，國內一般認定三個月，美國的末期定義則是在自然狀況下，仍可存活半年，而英國末期標準的認定甚至可長達一年。

陳炳仁認為，對於「末期」判定有兩個概念，一是指疾病末期，另一則是指生命末期。目前醫界多著眼於疾病末期，因此，癌末可清楚認定三個月存活期，但是，非癌患者疾病進程不同，例如器官衰竭患者病程可能二至五年，失智患者更長達八至九年，臨床醫師對非癌疾病末期、甚或可存活期都難以預估何時到來。

▍  末期生活品質 更應重視

不過，陳炳仁強調，大家看法如此分歧，適足以說明：存活期長短，並非判斷病患是否已屆末期的最大因素，也提醒醫界甚至病人、家屬：更重要的考量因素應是末期患者的生活品質。

蔡宏斌曾比較癌症與非癌病人的末期症狀表現，在身體症狀方面，癌末病人有三分之一深受各種症狀所苦，而非腫瘤病人發生且達同一症狀標準的亦有16.8%之多；尤其在生命最後一年中，非腫瘤病人在喘和尿失禁困擾方面盛行率較高，而疼痛盛行率則與癌症病人相當。

值得注意的是，在生命的最後一週裡，疼痛、喘、咳嗽、尿失禁、失眠與焦慮的盛行率，都明顯高於癌症病人；而症狀維持超高六個月的比例，在13項症狀上都明顯超過癌症病人，只有三項沒有差異；這也說明非癌病人在末期所獲得的安寧照顧和疼痛等症狀控制，明顯不足，亟待社會正視。
 

▍  生命末期 需求相近

不管身罹何種疾病，陳炳仁強調，所有患者到了生命末期，對安寧緩和醫療的需求差異並不大；以癌末患者呼吸困難、喘、疼痛等問題來說，在其他末期患者身上也十分常見，尤其是老化所造成器官慢性退化的非癌患者，長時間面對身體不可逆衰老退化所引起的憂鬱、焦慮和情緒壓力，除了家屬和照顧者的理解、支持外，更需借重安寧緩和醫療團隊的專業，協助患者渡過難關。

▍  確定患者臨終選擇 介入第一步

儘管如此，安寧緩和醫療在非癌的推廣上，多年來始終侷限於從醫療角度思考，憑藉生理監測儀器顯示的數字和曲線，來判斷病人是否已屆末期，忽略了病人的價值觀、生命經驗及家庭等社會因素，蔡宏斌指出，這正是發展非癌安寧最大的困境。

▲ 非癌症末期照顧模式
（圖片來源：蔡宏斌醫師提供）

他舉天下雜誌曾公佈的一項調查為例，高達七成的國人希望自己可以「善終」，意指臨終前可以免除插管、呼吸器、電擊等「死亡套餐」的伺候；但，若是家人面臨同一情境，卻只有五成受訪者同意放手，讓家人好好走。

調查顯示，孝道和情感難捨的因素糾纏下，容易影響病家的判斷，除非患者預立醫囑，做為自己臨終時的醫療處置憑藉，否則，在面臨死亡、週遭陷入一片混亂之際，很可能由家人或任一相關人做出與患者意願相違的決定。

因此，確定患者對臨終的醫療處置選擇，是安寧緩和醫療團隊介入的第一步，也能確保醫病雙方都能圓滿患者的意願。現在還有許多醫院已採取更積極的行動，以適時提供非癌末期患者接受安寧緩和醫療的機會，保障其尊嚴和安寧死亡的權益。

▍  醫病雙向同步宣導 已見初效

陳炳仁舉奇美醫院的經驗，供大家參考：他們一方面加強對民眾宣導，提醒病家及早為自己規劃人生圓滿的結局，思考預立醫囑、確立醫療處置的方向，讓安寧緩和得以早期介入；另一方面，奇美緩和醫療中心對內，則廣邀醫院各專科參與安寧團隊，協助非癌末期患者紓解各種不適症狀，一旦疼痛等症狀獲得控制，才有生活品質可言。

這方面的專業服務一旦獲得病家正面的回饋，便為良好的醫病關係建立良性的互動，也讓各專科醫師從病人身上顯現的效益，更加肯定安寧緩和醫療的價值。根據奇美統計，民國100年非癌末期患者接受安寧緩和醫療的比例僅6.5%，到104年提高到25%，即顯示透過醫病雙向同步宣導的安寧緩和醫療出招，已初見成效。

至於如何掌握安寧緩和醫療介入非癌末期患者的適當時間點？蔡宏斌表示，除了末期患者或家屬主動明確表達意願時，必須即時、正面處理外，由於非癌患者多年事已高，常伴有多種疾病，亦即共病的困擾，須頻繁就醫，如若發現體力快速衰退、近期頻繁住院、生活品質不佳等情況，都是安寧團隊適時表達關懷和介入的合適時機。

▍  入院時自主評估 提醒患者思考

要提醒的是，生死迄今依舊是多數國人的禁忌話題，即便是開放的年輕人，多數人仍不知如何和長輩啟齒談生死大事。已有陪同家屬召開家庭會議豐富經驗的蔡宏斌說，這是一項大學問，不僅醫師要技巧性地探詢患者真正的想法，也要事前個別和家屬洽談，了解他們的想法、選擇和困難所在，在家庭會議召開前，團隊還會事前討論，才知道如何引導家人和諧地做出最符合期待的共同決定。

以台大醫院為例，整合病房在患者初次住院時，通常即先透過病人自主評估，了解患者對末期醫療處置想法，也等於在病人心田中種下一顆種子，若之前並未好好準備，從這一刻開始，便可以開始好好思考：人生謝幕的方式。


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＊本文轉載自安寧照顧會訊第92期

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