英国医疗保险制度到底是怎样的？英国看病不是免费的吗？为什么在斯特福德丑闻事件后人们开始质疑甚至批判他的制度？

就个人所知，介绍一下主要发达国家医疗保险体系的概况，可以说有两个极端。

其中一极是英国和日本，其社会医疗保险体系做到了全民覆盖，具有强制性，日本社会医保的资金来自工人和雇主的缴费及政府的补贴（即保险费和税金构成），而 英国 的NHS（National Health Service) 全部由税金构成，强调政府控制卫生资源的投入及分配，社区保健是其卫生服务的重点。当然，加入国家社会医保体系的民众也可以购买商业医疗保险，其与NHS并不冲突，但这通常属于收入较高人群的一种选择，或优秀雇主福利计划的一个吸引点。

另一极是美国，作为发达国家中唯一没有全民医保体系的国家，其公共医疗保障体系仅仅覆盖如下几类人群：高龄、残障、低收入、军人等，其他人群的医疗保障交由商业健康保险解决。所以，美国是世界上商业健康险最发达的国家，同时，美国私立的非营利性医疗机构占比超过了80%。与欧洲相比，他更强调市场的作用。

处于两者之间的是法国、德国，他们的社会医疗保险体系覆盖了90%的国民，亦具有强制性，其筹资模式以雇主和雇员缴纳的社会保险费为主，政府税收补贴为辅。在德国，政府不参与法定医保的实施和管理，法定的医疗保险公司也不隶属与政府（作为加入中国社保体系下的大家，是不是很不习惯？），是具有法人地位的按公司法管理的非营利性机构，不追求利润，只追求资金平衡。

了解以上情况之后，可以看出，英国看病的确是免费或近似免费的（国民被要求强制加入NHS后通过税费已经强制扣除了）。但正因为全民均可免费诊疗，使得医院运行效率低下，医护质量不高(@

提到的就是证明)；医疗费用增长过快，财政负担加重；这些问题早在上世纪80年代就已经显现，对NHS等医保制度的批判也由来已久。当然，问题在德国、法国也都存在，大家在医保方面的改革几乎是持续推进的（例如提高加入商业保险要求的最低工资标准以保留高收入人群留在社会医保体系以减轻财政压力，发展补充商业保险市场等），但直到目前，问题也没完全消失。

再看依靠市场的美国，医疗费用飞速上涨的问题也是其商业健康险公司面临的最大挑战，他们商业健康险公司的选择是进行管理式医疗的尝试，即保险人参与医疗服务提供者的管理，通过使医疗服务提供者与保险人共享经营利益同时也共担医疗保险经营风险的模式，与医院、医生等形成利益共同体，取得了相对明显的效果。

各国具体的做法和改革方案网上应该都能查到，上面只是一个大致的描述。所以，我国的医保制度现在也很纠结，学欧洲，学美国，学日本，总想独独学好的部分，是很难的，硬币都有两面。需要考虑公平和效率，需要考虑政府的财力和老百姓的收入水平。学欧洲咱们缴费水平不够，医保项目太不全面；学美国咱们医院主要是公立的，商业健康险严重不足。怎么改，让领导好好琢磨吧。

吐槽时间：

听说近期卫计委发布了两份征求意见稿，《二级/三级综合医院医疗服务能力标准(征求意见稿)》。要求二级综合医院平均住院日应≤10天,床位使用率为85%--90%,住院患者死亡率≤4.0‰ ,住院手术死亡率 ≤0.28‰ …三级综合医院的平均住院日应≤9天,床位使用率为95%--100%,住院患者死亡率≤0.8‰住院手术死亡率≤1.4‰···

这么玩的话，以后各级医院若患者死亡率接近临界值了，还敢收重症患者么？主攻疑难杂症的主刀医生还敢站上手术台么？为了推进分级诊疗制度，为医院服务能力制定客观标准，出发点肯定是好的，但若没有科学的规划和设计，拍脑袋的制度规范反倒会使得好心办坏事。

以上内容部分参考《中国商业健康保险发展规律研究》，部分参考行业交流材料。

刚好去年学社会福利思想的时候写的论文就是关于蒂特马斯——英国社会政策学鼻祖，他的教案前两年出了中文版，叫《蒂特马斯社会政策十讲》，有兴趣的可以找来看看。

以下内容是干货

英国的社会福利政策根源是1601年的伊丽莎白济贫法

，现行福利政策的雏形是1834年修订的新济贫法

，重要发展是1941年

，最后基本奠定了“福利国家”制度的中心思想：普享性原则（Universality），即所有公民不论其职业为何，都应被覆盖以预防社会风险；统一性原则（Unity），即建立大一统的福利行政管理机构；均一性原则（Uniformity），即每一个受益人根据其需要，而不是收入状况，获得资助。

蒂特马斯提出了三种社会福利模型：

A模型是剩余性福利，它来自于一个前设即国家对福利的强制性干预是不道德的，它否定了自由，而认为国家对福利的控制越少越好，主张由市场支配福利。这一模型默认了市场对社会弱势群体的抛弃，不考虑公平与再分配的问题，因此这一模型是一种对需求（demands)的回应而非需要(need)，代表国家美国，公民通过购买社会保险和商业保险来获得社会福利，优点是效率高，服务好，缺点也很明显，贵，将福利的提供交给市场就会产生诸如保险业中对不良保险对象的拒绝等现象，这就催化了社会中的不平等，即穷人担负了富人获得的福利的成本，市场是趋利的，福利的提供变成了保险业者和律师的牟利途径，而真正的需要者却得不到本应得到的东西，同时也会增加社会成员的羞耻感而破坏社会团结——正如他自己所说——“假如人们被他人视为负担来对待的话, 那么到时候他们将会像负担一样行事”。

B模型指工作-成绩模型，将社会福利的发展与经济发展紧紧联系在一起，个人所获得的福利与所做的业绩挂钩，也被称为“婢女型”。在这一模型中，社会福利被统摄于经济发展之下，但它面临着自由的缺失，不平等的扩大等问题，在蒂特马斯看来，这种模型很大程度上会强化人们的自私自利，最终瓦解社会团结。代表国家日本、德国，由国家推行一系列组合社会保险，从个人收入中扣除一部分，剩下由国家财政补齐，我国现行福利体系与之有极大相似。

C模型即制度性再分配模型，将社会福利视为社会最主要的统合制度，在市场以外按需要提供普遍性服务。这一模型兼顾了自由与平等，它重视人们的需要而非需求，从而实现了普遍性与公平性。很明显地可以看出，蒂特马斯本人对模型C是持肯定态度的，因为其公平性而避免了耻辱烙印，同时也促进了社会的团结。代表国家英国及北欧国家，传统意义上的“福利国家”，社会福利来源为国家税收，弊端在下面说。

准确地说，以英国为代表的福利国家制度并不能被称为保险，而是名副其实的welfare，每个公民生而享有的福利，以国家为主体推行的全面覆盖的福利体系，具体条目可以上网查。而这种福利体系几乎只可能在小国寡民的欧洲推行，它建立的基础是社会财富的极大丰富，而且人口数量足够少才能让国家财政有可能支撑这种全面高水平的福利政策，为了保证机会的公平而牺牲掉了选择的自由，国家从自由主义的幕后走到台前，由守夜人变成了公民的保姆，福利国家思想并非是独立存在的，而是上世纪30年代起流行的保守主义经济的一环，保守主义的一应弊端它都有，所以才导致了上世纪70年代的经济滞胀，然后才是新自由主义的出台，号召国家放开手，将市场的问题交给市场来解决，我们熟悉的国际友人撒切尔夫人就致力于解决因为福利国家而带来的失业率提高和国家经济发展停滞。

尽管70年代时英国是新自由主义的发源地之一，但是百年来的福利制度难以一朝改变，至今英国仍是模型C的代表，国家包办类型的排头兵，但是在全球普遍经济不景气的大背景下，庞大的福利开支成为了国家财政的沉重包袱，大量靠着政府财政补贴过活的医院面临的最大问题就是：没钱了。医院经费短缺，但是国家又硬性规定了医生人数，那医院只能在病人身上省钱，体现在①少收病人，尽量把病人拦在社区医院那里，全科医生初诊之后到专科医院之间往往是漫长的等待，之前看过一个新闻说有个英国人牙痛，预约之后发现自己要6个月后才能看上病，而不用排队的私立医院又费用高昂（有过国外生活经验的人应该有体会），因此英国人实际也有点现在中国看不起病的意思；②减少开支，由于医院承担了几乎全部的医疗费（患者只需缴纳几个英镑的处方费，药自己去买，医院不管药），因此为了省钱只能提供尽量低成本的医疗服务，所以才有了坑爹的斯特福德，把病人扔床上等死这种事儿也只有水深火热的资本主义国家才会出现吧（笑）。

至于医院为什么没钱了……政府规定凡有职业工作的国民，每人每月交纳工资的0．75%，雇主交纳工资总额的0．6%，独立劳动者和农民交纳收入的1．35%作为医疗保健费，即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇。而现在英国平均收入是20000镑，算下来直接收上来的保险金是162亿镑，合273亿美刀，英国去年医疗支出占GDP的10%，即2520亿美刀，恩，大概90%的医疗支出是政府承担的，现在经济那么不景气，政府收入降低，给医院的钱自然就少了。

学界对福利国家和费边主义的批判也不是一天两天了，从70年代甚至更早一直到现在都没吵明白，最戏剧性的是08年次贷危机搞得新自由主义也快跪了，真是30年河东40年河西的，左右都走不通，看来共产主义才是光明大道，只有社会主义才能拯救世界口牙（都别理我）