四种常见的医疗制度各自的优缺点是什么？

声明：本答案来引自于2007年出版的论文，可能与现在有一定的区别

英、美、新、德四国医疗体制对我国的启示

余绪鹏 ( 北京师范大学政治学院, 北京 100875)

1 英国模式

英国实行的是全民医疗保险制度, 国家通过财政拨款, 作为医

疗保险基金的主要来源, 以保障本国居民获得医疗保健服务。这种

制度下, 政府承担了建立医疗制度、提供医疗费用、经办医疗机构、

雇佣医务人员、提供医疗服务等一系列职能。自上世纪40年代末

开始, 英国在全国范围内实行了三级医疗服务管理体系: 社区医疗

服务体系, 为社区居民提供广覆盖的医疗服务; 城市内按区域设立

的全科诊所, 英国人也把他们称为私人医生; 规模大、水平高、服务

好的城市综合性全科医院, 为整个城市市民提供更为专业、优质的

医疗服务。这种模式的主要特征为: 1) 福利性。全英医疗卫生机构

均为政府所有, 统一受中央政府卫生部全权管理。英国政府在城市

三级医疗管理网络中的经费投入,主要来源是政府的公共财政拨款。

2) 公平性。从风险机制上看, 英国通过将全体人口纳入风险集合,

在出险与未出险的不同人群中分散风险。从医疗资源分配看, 英国

强调根据病人的需求给予医疗服务, 而不考虑其收入多少。英国政

府在《国民卫生服务法》中规定, 无论劳动者还是非劳动者, 无论个

人支付能力大小, 都可以同样得到免费的全方位医疗服务。

英国这种医疗体制的缺点是: 由于公立医院的完全垄断, 竞争

的缺乏, 导致了医疗供给效率低下, 服务质量差, 引起广大民众的

强烈不满[2] 。同时, 由于价格失灵造成资源配置的调节滞后, 不能

及时响应顾客需求, 导致患者看病等待时间加长, 尤其是住院手术

需排长队等候, 体现出一种对大多数人的变相的不公平[3]。

为改变上述弊端, 英国从1990年开始医疗卫生改革, 主要是尝

试将原有模式中医疗服务提供者和购买者角色重合的结构进行分

离, 引入内部市场或公共合同, 形成医院之间的相互竞争。主要措

施如下:

1) 机构改革。医疗机构的改革并非是进行大规模的私有化, 而是

逐步将大型医院和所有其他医疗机构与卫生部门脱钩, 变成自我管

理、自我经营的医院托拉斯。从本质上说, 改革后的医疗机构, 已经

从受监管的公共事业部门变为从中央政府租借权利的自主实体[4]。

2) 创建全科医生基金持有者(GPFH) , 形成医疗服务提供者和

购买者两大集团共存的局面。GPFH拥有预算为他们的注册患者从

医院购买某些特定服务。由于自身经济利益的刺激与约束, GPFH对

卫生服务提供方的监督制约作用发挥得很好[5]。

3) 引入私人资本。通过私人投资介入, 可将投资方和医院的利

益捆绑, 并在公立医院中引入竞争机制和先进的管理运作模式, 进

而提高公立医院的经营效率, 推动医院转变机制, 增强经营意识和

经营文化, 实现政府、医院和投资方的“三赢”

[6]。

2 美国模式

美国实行的是完全市场化的商业医疗保险, 其险种多、范围广,

其他国家无法与之相比。这种体制是全世界最具有市场导向的医疗

卫生体制, 医疗的供给和需求完全由市场决定。商业性医疗保险是

指按商品等价交换原则进行的保险, 公民个人的医疗费用完全由参

加商业保验而来, 国家不负担任何费用。政府除了严格监管医疗保

险市场外, 还负责为穷人、老人提供医疗保险和公共卫生服务。

美国的医疗机构分为三种类型: 1) 非营利性医院(由宗教团体

和慈善机构开办) ; 2) 营利性医院(亦可称私立医院, 由私人企业或

组织开办) ; 3) 公立医院( 由政府开办) 。

1995年, 美国非营利性私立

医院已经占到医院总数的56%, 公立医院占医院总数的19%, 营利

性医院占医院总数的25%。由此可见, 美国医疗体制的主要特征就

是其自由市场化程度高[7] , 医疗服务的提供主要是以市场为主。市

场化的运营减少了国家的包袱, 因而其运作效率很高。但是, 美国的

医疗体制也有弊端: 在市场运作的基础上, 政府公共管理职能发挥

不到位, 导致在医疗服务越来越好的同时, 医疗费用也越来越高[8]。

虽然美国的医疗费用投入占GDP的比重已相当高,但现在大约还有

4 600万美国人没有医疗保险, 其中65岁以下的无保险人口约占总

人口的16.5%。以致有人指出:“美国是目前唯一没有实现全民医疗

保险的发达国家”

[9]。

为了降低越来越高的开支, 提高服务的可及性, 美国进行了以

下的改革。

1) 医院兼并, 向集团化、规模化发展。这是美国医疗服务体系

近年来的显著变化。医院集团化有两个重要的优越性: 一是能够取

得较好的社会效益和经济效益, 社会的医疗资源得到充分的利用,

高精尖医疗仪器实现共用, 信息共享, 减少了不必要的支出经费,

降低了医疗成本; 二是在一个医疗集团内可以承担多种医疗保险,

有利于吸引保险公司投保, 增加了集团的盈利[10]。

2) 医院管理日趋社会化。随着医院集团的兴起, 医院管理的社

会化更加明显。一方面医院的功能从以诊疗为中心扩展到提供预

防保健、社区基础医疗、康复、家庭护理等多种服务, 不断向社会延

伸; 另一方面, 医院的人事、后勤等管理全部实行社会化, 医院领导

及其他管理人员由医院集团总部聘任,医技人员聘用要根据医院的

经费预算而定, 医师以年薪支付, 护士、勤杂人员均按小时支付。

3 新加坡模式

新加坡实行的是社会成员共同负担医疗费用的医疗体制, 即

实行以公积金制度为主体的医疗保障制度。它规定, 雇主和雇员必

须以雇员的薪金为基数, 按照法定的公积金缴纳率, 将公积金存入

雇员的公积金帐户, 以此作为雇员的医疗费用保障基金。

新加坡的卫生服务体系由公立和私立双重系统组成。公立系

统由公立医院和联合诊所组成, 私立系统由私立医院和私立诊所

组成。在新加坡, 医疗服务提供者的分工比较明确, 初级卫生保健

主要同私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供, 而住院服

务则主要由公立医院提供[11]。同时, 政府也认识到医疗市场具有局

限性, 尤其在提供高度专业化的医院服务时政府必须进行调控, 其

手段是: 一方面仍以公立医院作为住院服务的主要提供者, 以便政

府能控制医院的床位数和利用率, 控制医疗费用增长; 另一方面,

政府为私营医疗机构规定收费标准和专业技术标准[12]。

新加坡的医疗体制有以下几个特征: 1) 多元投资。新加坡政

府对医疗领域不设准入门槛, 大力鼓励私人和社会团体自愿开办

医疗机构, 以推动新加坡医疗事业的全面发展。政府鼓励竞争并保

护竞争, 既不给予非营利性医院以任何的特殊优惠政策, 也不给予

营利性医院各种不公平的限制, 让患者充分拥有自由择医的权利。

2) 科学管理。新加坡所有医院如同美国的管理模式一样, 全部交由

专业的医院管理公司进行全面经营和管理。

3) 共同负担。每个新加

坡人都必须个人承担医疗费用, 每个企业都必须为所雇的员工缴

纳规定的医疗保险金, 政府的角色只是利用每年合理的公共财政

预算, 向每个新加坡公民提出适当的医疗补贴。上述三部分构成了

新加坡公民的医疗保障基金。

作为一个发达国家,新加坡有能力保障全体公民所有的医疗支

出, 并由于对医疗保障基金实施科学化管理, 使得其医疗体制取得

了突出的保障效果。

4 德国模式

德国实行的是一种强制性的、以社会法定的保险为主、辅之以

商业保险的医疗保险制度。德国是世界上第一个建立社会医疗保

险制度的国家, 从1883年德国颁布《工人疾病保险法》至今, 医疗保

障制度经过多次变革, 体系不断完善, 从最初只在部分地区的矿工

中实施, 逐步扩展到今天几乎是全民都享有医疗保险。德国的医疗

保险主要由两大体系构成: 一是法定保险, 约90%的人口参保; 二是

私人保险, 约8%的人口参保。另外还有约2%的人口, 主要是公务

员, 由政府负责其医疗保健服务。

德国是世界上领先的工业化国家之一。正是由于其雄厚的经

济实力, 在倡导建立社会福利国家和社会市场经济的原则下, 德国

法定医疗保险服务的范围和内容非常广泛, 几乎涵盖所有医疗服

务项目。参加法定保险的被保险人( 包括其家属和末成年人) 在患

病时, 不管其当时经济状况如何, 都可以得到及时、免费或几乎免

费的治疗, 就诊时一般毋须支付现金。同时, 患者有权自由选择开

业医师和专科医师, 并可在开业医师的指导下, 在一定范围内选择

住院的医院。在德国, 公民不管参保哪一个医疗保险基金组织, 都

能享受法定医疗保险服务。这种模式的特点主要表现为: 1) 法定保

险( 强制) 为主, 私人保险( 自愿) 为辅。

2) 筹资讲究公平, 支付追求

效益。

3) 鼓励多元竞争, 强调自我管理[13]。

德国医疗保障制度解决了民众工伤、疾病等生存性风险以及因

病致贫问题, 提高了民众生活质量, 使得人均寿命不断延长, 因此,

也为德国经济建设提供了健康的劳动力, 增强了德国民众的凝聚

力, 因而成为很多国家的仿效对象。然而, 20世纪80年代以来, 这种

广覆盖、高福利、强制型、几乎免费的医疗保障制度也存在着两大

难题: 第一, 医疗费用的过快增长使得政府背上沉重的财政负担;

第二, 重治疗轻预防, 医生权利过大、收入过高, 从而产生医疗消费

的不合理[14]。对此, 德国也进行了相应的改革。在德国, 医院的收入

主要通过政府投资和为疾病基金委员提供服务取得, 但随着政府

投资的减少, 医院的收入更多地依赖于其服务收入, 这往往导致医

疗费用的上涨。同时, 由于传统的德国强制性健康保险中只强调第

三方的职责, 这更加剧了医疗费用的上涨。因此, 德国政府在上世

纪90年代后期出台了一系列改革措施, 比如改进付款方式、推进门

诊治疗、削减住院天数等, 来控制一定的医疗费用的开支[15]。