轉載：以下是張凱銘醫師 2021年5月14日的（經驗分享）
現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議)
#傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。
#什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。
#檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。
#Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。
#疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
#疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
#COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
- Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了
- 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。
- Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
- Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。
- 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。
- Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
- 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。
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國際主流媒體如何看待台灣究竟為何爆發新冠肺炎的蔓延擴散？
1. 紐約時報 ：「..局勢從四月中逐漸改變。航空公司機組員返台居家檢疫從五天改為三天後，中華航空機師染疫，華航諾富特桃園機場飯店爆發群聚感染，接著台北萬華茶藝館出現群聚感染。部分專家擔心篩檢量過少，跟不上病毒傳播速度，台灣疫苗接種率僅約百分之一，在疫情升溫時更令人憂心。紐約時報以「這天遲早會來」為標題，指出病毒變異加上疫苗施打極為緩慢，終於形成台灣防疫的重大破口。
2. CNN：「…問題在於，是誰告訴老百姓說台灣很安全？陳時中是不是在疫情爆發前，還在宣傳要國人放心出門旅遊？是誰造成疫情破口，導致無辜的人民染疫、飽受歧視、生計受到嚴重打擊甚而失去性命？」
3. 彭博社：「…台灣除了靠圍堵，沒有任何其他的防線。篩檢很少，沒有找出潛在感染者的機制，以及幾乎沒有疫苗。台灣沉醉在「全球最成功」，台灣的政府和社會都高度自滿，以為新冠肺炎指是外頭世界的事情。」
4. 彭博社：「民進黨政府在4月15日做了一項致命的錯誤決定，把改成載貨的航空公司的機組員入境隔離天數縮短為3天，其結果是傳染力強的英國變種病毒被染疫機師帶進台灣，隨後病毒傳播到獅子會和萬華，導致疫情大爆炸。簡言之，政府驕傲自滿導致疫情的爆發。」
彭博社「台灣的問題是沒有疫苗可以打…」
彭博社指出「…台灣的指揮中心過去一直批評篩檢會增加偽陽性和浪費醫療資源，然而民進黨政府的立場和全世界多數國家背道而馳。彭博引用牛津大學的數據顯示，截至5月16日，台灣每千人的篩檢率是0.18，與此同時，澳洲的篩檢率是1.8，新加坡的篩檢率更是高達13.1。」
5. BBC英國廣播公司：「台灣的政府和人民都過度自滿，而且篩檢率極低。民進黨政府太過強調而且只在乎邊境控管，而台灣的疫苗接種率出奇的低。台灣在短短一週內出現一千多的本土病例，病例數字相對於其他國家雖然相對少，但對台灣當地來說這些數字是難以想像的驚人。
BBC指出：台灣的防疫是「一個自滿的故事」，疫情於武漢爆發後，台灣率先禁止外國人入境，並持續嚴格控管邊境措施，但民眾和政府卻都開始自滿。
BBC指出，民進黨政府放寬未接種疫苗的航空機組員的隔離期，從最初的14天放寬至5天，甚至繼續不科學的鬆綁到3天。在將機組員的隔離時間鬆綁到3天後不久，華航諾富特機場飯店爆發群聚感染，多數患者身上帶著的是英國變種病毒…」
BBC報導指出「政府的自滿鬆懈，導致醫院也不再積極為發燒病患檢測是否帶有新冠病毒，醫院缺乏警覺性也並未認真對待。然而這並不是醫師的錯，也不是醫院的錯，而是民進黨政府犯下致命的錯誤。」
6.德國之聲：「…台灣並未盡全力獲取國際疫苗，不幸的悲劇是，台灣似乎變成自己成功防疫故事的受害者。」「大多數政府官員並沒有意識到接種疫苗的急迫性，導致本土疫情大爆發，台灣面臨沒疫苗可打的困境。」
7. 美國時代Times雜誌：：「..民進黨政府開始努力尋找疫苗來改善台灣在已開發國家中接種率最差的窘境。
美國時代雜誌「⋯台灣的疫苗規劃幾乎不存在，新冠肺炎病毒在台灣就像找到一塊毫無防備的處女地。」
「台灣沒什麼確診，也使得台灣人對於獲得疫苗注射也沒什麼急迫感。台灣在疫苗相關事項上，幾乎比全世界其他所有的國家都要來得更加延遲緩慢。」
「民進黨政府在國產疫苗完成三期安全試驗前就會提早授權，政府承諾會在國產疫苗完成第二期安全試驗後便將疫苗開放讓全台灣人進行施打。」
「民進黨事實上就是這次新冠肺炎疫情在台灣蔓延擴散的元兇⋯⋯」「…無數人和地區遭到獵巫及汙名化。然而，民進黨政府給我們台灣每一個人一頂團結的大帽子，彷彿這筆爛帳都不用計較，不需要追究疫情之所以擴散蔓延的政治責任。」
「民進黨政府表現得像是跟疫情爆發完全沒有責任，忽然開始宣導防疫不分中央地方，立刻開始強調同島一命。」
「蔡英文、蘇貞昌和陳時中都像無辜的小白兔，只要每個人恐懼新冠肺炎的病毒，每個人都忙著防疫，政治人物就能卸責；然而，無論從哪個角度看，民進黨政府都是導致本土疫情擴散爆發的罪魁禍首。」
台灣如果順利在六月能努力度過第一階段的危機，卻不是政府的功勞，而是台灣兩千三百萬同胞的自律自愛，大家減少出門緊戴口罩的共同成就。
來源：LINE群組
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轉載
文／Jonathan
我的好朋友昨晚度過了難熬的深夜。
在11天裡失去摯親，她說，感覺好不真實…
朋友爸爸發燒當天，醫院沒做快篩，只做了PCR要他回家等消息。
「等」是什麼概念？是家人看著老人家從原本沒什麼異樣只是發燒，一兩天後卻睡得昏昏沈沈；是家人覺得情況不對拼命打電話卻到處撞牆；是1922說沒案號沒辦法查，衛生所、衛生局耐心解釋了半天…但，還是請您「等」。
從周日等到周五中午，總算等來了消息，確診。然後呢？繼續等。等電話，等通知。一整天等過去，根本電話就沒響，家人又四處求爺爺告奶奶，周六傍晚總算接去了醫院。救護車來的時候一度猶豫，病人還能走，醫院會收嗎？
無邊無際的六天等待裡，朋友的媽媽也確診了。
住院第一天，朋友爸爸還能拍個照片傳回來。我看到血氧89，直覺不妙。接著馬上換成醫院打來，要加重藥劑了，氧氣開到最大了，要準備插管了家屬同意嗎，血氧血壓還是一直掉要有心理準備…
住院第五天的深夜，醫院通知，人走了。
就在昨天白天老人家病危時，疫調出現了。今天上午老人家已走，匡列通知到了。
校正回歸原來是這樣的。
11天裡，朋友居家隔離，媽媽被送去中部集中檢疫再送醫院，一家人分散各地。最後一刻無法相聚的遺憾，乖乖聽政府的指引卻換來一再的求救無門，這一切，要怎麼彌補？
更別提朋友一度陷入自己會不會也確診的恐懼和壓力，好在是陰性。做為看著她一路煎熬的朋友，我們也只能在線上陪伴，跟著焦急，跟著生氣，跟著痛罵…
這是一條人命，不是一個數字。每天下午兩點記者會公布的死亡人數，是一整個家庭的衝擊，快速蔓延開的，是每個家庭成員和他們的人際圈，對這個政府決策偏執、超前零部署、對所有質疑支吾其詞A問B答怯於承擔的巨大失望與憤怒。
有多少生命的逝去是乖乖聽話「等」出來的？誰能算一下？
今天下午兩點的記者會裡，死亡病例的數字之一，是我好朋友的爸爸。伯父，請安息，您的孩子已為您盡了最大努力，您也沒有放棄替自己撐到最後。請您在天之靈守護您的家人，每一天都健康平安。
●作者Jonathan，前媒體工作者，台北。 以上言論不代表本網立場，歡迎投書《雲論》，請寄editor88@ettoday.net或點此投稿，本網保有文字刪修權。
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