台灣醫療制度
對全民健保規劃的影響
■張錦文 中華民國醫院行政協會理事長
唯有推動聯合門診，開辦半開放醫院，解決現有小型醫院的問題，袪除醫療給付的辦法，才能徹底改善台灣醫療弊病，從而規畫良善的全民健保制度。
壹、台灣的醫療制度
傳統上，台灣一貫是採用封閉醫療制度，此制度與美國的開放性醫療制度相反。
台灣醫院的主治醫師是專任的，除非有特別規定，醫師原則上不得在院外開業或兼差，而開業醫師自行設立診所，亦無法利用醫院的設施為病人執行醫療業務，如病人需要住院、開刀或治療只好另找醫院，重新掛號、選醫師、付費檢查再住院。此制度不但浪費醫療資源，有時亦會延誤病情。開業醫師亦因為無法利用醫院完善的設施及各類專業人才，而且沒有機會參加各科的研討會，久而久之，慢慢脫離醫學新知，無法跟進現代醫學，自然而然醫療水準無法提升，病人因此逐漸流失。
在一九六○年前後時期，許多醫師為保持醫療技術及水準，雖然醫院的待遇很低，亦寧願留在醫院工作，而未私自在院外開業或兼差。但三十年前，台灣的工商業不發達，經濟層次尚位於未為開發國家的水準，醫療設備簡陋，除了公立醫院和教會醫院以外，幾乎沒有設備較齊全的私人醫院，再加上大部分的病人無法支付昂貴醫療費用（當時沒有保險）。因此，一九六○年前的醫療是以基層的私人診所為主。
貳、台灣的醫療現況
一、開業醫師
目前台灣醫界醫師大約有22,000人，開業醫師大約有8,000人，約佔全國醫師的36％；另外64％的醫師都在醫院服務。
雖然十多年來，台灣有新醫學院的畢業生，如陽明、成大、長庚等醫學院。但開業醫師的人數並沒有顯著的增加，主要原因是十多年來繼長庚醫院之後，許多財團法人醫院陸續設置，並且都是大型醫院，如國泰、亞東、逢甲、彰基、慈濟、新光等等；此外，公立醫院有台大、榮總、成大、三總及各省市立醫院等。這些大型醫院吸納了大量的醫師，亦引起醫界的大風吹。這種大衝擊是經濟發展的自然結果。
二、小型醫院
在封閉醫療制度之下，開業醫師為了不使自己的病人流失，自行設置小型醫院，這些小型醫院分布台灣各地，大都是五十床以下，總共約500家左右。這些小型醫院亦成為台灣醫界問題之一。
台灣醫院規模根據衛生署統計室提供資料如下：50床以下約526所；50床至100床有109所；100床至199床有61所；200床至299床有29所；301床以上的區域醫院46所；501床以上的醫學中心14所，以上總共約785所左右。
三、大型醫院
十多年來，長庚醫院帶動企業家參與醫療事業，紛紛成立財團法人醫院。由於企業家財力雄厚，醫院免稅及善用管理科技，使這些財團法人醫院迅速發展，因而亦刺激政府大量撥款紛紛新建及擴建公立醫院。台灣的醫療事業無論在量與質都大為提升，才有今天計劃推動實施全民健保的可能。以往大型醫院集中在城市，使台灣醫療資源分布不均。自從醫療法公佈之後，新設醫院只好往其他鄉鎮發展，例如東部地區的花蓮、台東地區，其病床與人口比竟超過台北地區。因此，大型醫院的分布較以往平均發展。
四、公私立醫院
公益事業的發展係跟著國家經濟的成長而走。未開發國家因社會的需求、民間財力不足，其公益事業如教育和醫療必須由政府抽稅，而依各地的需求興建各級學校和醫院，台灣亦是如此。一九五○年前，除了政府設立的公立醫院及基督教設立的教會醫院以外，台灣幾乎沒有設施完善的民間醫院。一九五○年之後，民間企業逐漸發展，才開始有能力從事公益事業，但都以教育事業為先。因興建學校的經費較容易籌措，聘請老師及管理亦比較簡單。因此，台灣的私立醫學院比私立醫院較早設立，如高醫、北醫、中國、中山等醫學院在設立時都沒有附設醫院。
近三十年來，台灣的經濟突飛猛進，民間企業發展神速，不但提高了台灣人民的生活水準，民間企業家亦有雄厚的財力，替代政府從事昂貴的醫療公益事業。由於私立醫院創先引進醫院管理的新觀念，在營運方面相當有彈性，不像公立醫院處處受到僵硬的法規所限制。因此，私立醫院近十年來的發展超過公立醫院。在醫療保險費用相同的給付之下，公立醫院仍然要依賴政府公務預算的補貼才能維持營運。因此，我等醫界人士多次向政府提出兩點建議：
第一，除偏遠地區以外，政府應停止興建大、中型醫院，避免浪費公帑。並利用民間的力量協助政府從事醫療公益事業，而節省的經費每年約500多億，可以用來發展預防醫學、教育訓練及研究，或老人福利、殘障重健等工作。
第二，公立醫院應儘速改為公辦民營或民營化。目前台灣低收入戶都已納入福保，全民健保之後，再也沒有因病而負擔不起的病人。醫療保險費用的給付則不分公私立醫院都相同；政府不應再編公務預算來補助公立醫院。至於特殊任務如醫學研究及教育訓練方面，可以另案處理以示公平及合理。
參、台灣醫療院所近年來的消長
一、開業診所
台灣因採用封閉醫療制度，開業醫師無法利用醫院完善設施，又買不起昂貴的醫療儀器設備，沒機會與同業互相探討醫學上的各種症狀及心得，且沒有設立住院病床，久而久之，病人逐漸流失。
二、小型醫院
開業醫師避免自己的病人流失，設置小型醫院。但由於財力薄弱、設備簡陋，醫護人員又短缺，無法和中、大型醫院競爭。此外，小型醫院很難達到衛生署所定的醫院評鑑標準和要求。因此，每次評鑑結果大約有30至40家小醫院被淘汰出局。且近年來醫療保險迅速發展，病人沒有財務上的考慮；交通的發達使各地病人容易到中、大型醫院看診。這些小型醫院的佔床率都在20％至30％之間，期待全民健保實施之後出現良性的結果。
三、大型醫院
大型醫院無論公私立，其情況正好與小型醫院相反，不但資金雄厚能購置精良的醫療設備，選聘優秀醫護人才，加上醫療保險迅速發展、交通發達，使大、中型醫院因具有經濟規模與效益而不斷擴張，其單位成本亦隨之下降，利潤自然上升。故即使台灣醫療保險給付非常低，但因其量大而能生存。
肆、如何改善台灣醫界的問題
一、推動聯合門診
為避免開業醫師病人流失，並促進醫師間相互會診，擴大經濟規模，增設醫療設備，提高醫療水準，降低營運成本，解決醫藥分業後病人之不便與流失，以及密護、黑道恐嚇等問題，建議趕快推動聯合門診，以解決開業醫師單打獨鬥的難題。如果這個問題不改善，即使全民健保利用高額的部分負擔來阻止病人越級湧向大、中型醫院，但這只是治標而非治本的作法，開業醫師的問題仍然存在。
二、開辦半開放醫院
未全面提升開業醫師的醫療品質，防止病人流向大、中型醫院，除了推動聯合門診之外，應同時鼓勵設置半開放醫院，使開業醫師有機會利用醫院的設施，不必自行設立小型醫院。衛生署應為均衡醫療資源，設立「醫院發展基金」，鼓勵設立300床左右的開放或半開放中型醫院，提供各地區的開業醫師使用，徹底解決開業醫師的問題，並全面提升醫療水準。
三、解決現有小型醫院問題
小型醫院未達經濟規模，其設施及醫護人員仍然不足，故實施全民健保後未必對小型醫院有利。因此，建議下列三種改善方式：（一）改為慢性病院：小型醫院分布全台灣各地，如改成慢性病醫院正可收容各地區的慢性病人，紓解大醫院的滿床壓力，降低醫療費用，善用醫療資源，使小型醫院能充分使用現有的病床和設備。（二）改為聯合門診：如果能取得當地開業醫師的合作，有些小型醫院亦可改為聯合門診，繼續使用現有的醫療設備，降低開業成本。（三）擴充成中型醫院：有些營運較好的小型醫院，如果條件足夠可擴充成為中型醫院，並改成半開放醫院提供醫療設施供鄰近開業醫師使用，使其醫院能夠達到經濟規模。
伍、 全民健保防堵病人流向中、大型醫院的措施
醫病應對症下藥，否則不但無法根治且可能引起併發症。因此，要防堵病人流向大、中型醫院必須瞭解問題之所在，採用治本方式，否則傷害更大。
全民健保規定病人到診所看病自行負擔20％的醫療費用，若經診所轉診或到各級醫院就醫，其部分負擔仍維持20％。若未經診所轉診而越級就醫，則有不同比例的部分負擔──地區醫院30％、區域醫院40％、醫學中心50％。此外，全民健保又規定醫療院所無論規模大小、設備好壞都應同工同酬，即所有價格一視同仁。這種規劃將會有下列的效應：
一、中大型醫院發生財務危機
全民健保實施後，門診就醫部分負擔如達成預期的效應，則各大、中型醫院的門診人數可能減半或更多，這樣醫院的收入會減少20％至30％，因大、中型醫院的總收入中，門診占45％至50％左右，將使公私立醫院發生倒閉或大量裁員。
二、影響住院醫師訓練
有些科別，如家醫科、皮膚科、牙科、復健科等，將因病人的減少而無法繼續訓練醫師，有些專科醫師會發生斷層的問題。
三、服務醫師轉為開業醫師，醫療品質逐年下降
醫院的主治醫師自動或被動轉為開業醫師，在封閉的醫療制度下開業醫師因不便使用醫院設施而原地踏步，影響醫療技術的進步，被害人當然亦是病人。
為求生存，各大、中型醫院必會採取各種因應措施來對付將來的衝擊。其可能的對策如下：（一）設立轉診站。醫院會利用各種管道在院外設立轉診站，使想往大、中型醫院就診的病人能先往轉診站就醫或報到，再持轉診單到醫院來就診。如此的管道盛行不但不能防堵病人到中、大型醫院，反而使病人更加麻煩，保險機構更浪費財源。（二）自願降低醫院等級。大、中型醫院自動申請降級成地區教學醫院，以達到30％的部分負擔。（三）住院檢查。醫院若有空床乾脆讓病人住院做檢查，這樣反而便宜。因三十日以內急性病房住院的部分負擔才10％。這種做法會讓保險機構財務浪費更大，得不償失。（四）拒絕往來。台灣目前尚有3000人左右的特約醫師，若基層診療所無法滿足病人高品質需求，則部分病人將越級前往大醫院求醫，不但繳交比以前更多的保費，同時要付較高的部分負擔費用。如此中央健保局將受大眾的指責與不滿，同時對執政黨也有不利的影響。
四、鼓勵住院檢查
全民健保法的住院部分負擔比例較門診低，因此住院檢查費用較門診檢查少，容易造成醫療資源的浪費。
結論
全民健保規劃者應聽取各方意見，千萬不可獨斷孤行。因為設計不良將會損害病人的權益，拖垮國家的財政，迫使工商業外移，降低醫療品質等弊害。尤其不可以醫療給付的辦法來解決醫療制度的根本問題。◎
‧回目錄
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