台灣醫療制度 對全民健保規劃的影響 張錦文@台灣醫療|PChome 個人新聞台
2003-05-22 17:34:36| 人氣711| 回應0 | 上一篇 | 下一篇

台灣醫療制度 對全民健保規劃的影響 張錦文

推薦 0 收藏 0 轉貼0 訂閱站台

台灣醫療制度

對全民健保規劃的影響

 

■張錦文 中華民國醫院行政協會理事長

 

 

唯有推動聯合門診,開辦半開放醫院,解決現有小型醫院的問題,袪除醫療給付的辦法,才能徹底改善台灣醫療弊病,從而規畫良善的全民健保制度。

 

 

壹、台灣的醫療制度

 傳統上,台灣一貫是採用封閉醫療制度,此制度與美國的開放性醫療制度相反。

 台灣醫院的主治醫師是專任的,除非有特別規定,醫師原則上不得在院外開業或兼差,而開業醫師自行設立診所,亦無法利用醫院的設施為病人執行醫療業務,如病人需要住院、開刀或治療只好另找醫院,重新掛號、選醫師、付費檢查再住院。此制度不但浪費醫療資源,有時亦會延誤病情。開業醫師亦因為無法利用醫院完善的設施及各類專業人才,而且沒有機會參加各科的研討會,久而久之,慢慢脫離醫學新知,無法跟進現代醫學,自然而然醫療水準無法提升,病人因此逐漸流失。

 在一九六○年前後時期,許多醫師為保持醫療技術及水準,雖然醫院的待遇很低,亦寧願留在醫院工作,而未私自在院外開業或兼差。但三十年前,台灣的工商業不發達,經濟層次尚位於未為開發國家的水準,醫療設備簡陋,除了公立醫院和教會醫院以外,幾乎沒有設備較齊全的私人醫院,再加上大部分的病人無法支付昂貴醫療費用(當時沒有保險)。因此,一九六○年前的醫療是以基層的私人診所為主。

貳、台灣的醫療現況

一、開業醫師

 目前台灣醫界醫師大約有22,000人,開業醫師大約有8,000人,約佔全國醫師的36%;另外64%的醫師都在醫院服務。

 雖然十多年來,台灣有新醫學院的畢業生,如陽明、成大、長庚等醫學院。但開業醫師的人數並沒有顯著的增加,主要原因是十多年來繼長庚醫院之後,許多財團法人醫院陸續設置,並且都是大型醫院,如國泰、亞東、逢甲、彰基、慈濟、新光等等;此外,公立醫院有台大、榮總、成大、三總及各省市立醫院等。這些大型醫院吸納了大量的醫師,亦引起醫界的大風吹。這種大衝擊是經濟發展的自然結果。

二、小型醫院

 在封閉醫療制度之下,開業醫師為了不使自己的病人流失,自行設置小型醫院,這些小型醫院分布台灣各地,大都是五十床以下,總共約500家左右。這些小型醫院亦成為台灣醫界問題之一。

 台灣醫院規模根據衛生署統計室提供資料如下:50床以下約526所;50床至100床有109所;100床至199床有61所;200床至299床有29所;301床以上的區域醫院46所;501床以上的醫學中心14所,以上總共約785所左右。

三、大型醫院

 十多年來,長庚醫院帶動企業家參與醫療事業,紛紛成立財團法人醫院。由於企業家財力雄厚,醫院免稅及善用管理科技,使這些財團法人醫院迅速發展,因而亦刺激政府大量撥款紛紛新建及擴建公立醫院。台灣的醫療事業無論在量與質都大為提升,才有今天計劃推動實施全民健保的可能。以往大型醫院集中在城市,使台灣醫療資源分布不均。自從醫療法公佈之後,新設醫院只好往其他鄉鎮發展,例如東部地區的花蓮、台東地區,其病床與人口比竟超過台北地區。因此,大型醫院的分布較以往平均發展。

四、公私立醫院

 公益事業的發展係跟著國家經濟的成長而走。未開發國家因社會的需求、民間財力不足,其公益事業如教育和醫療必須由政府抽稅,而依各地的需求興建各級學校和醫院,台灣亦是如此。一九五○年前,除了政府設立的公立醫院及基督教設立的教會醫院以外,台灣幾乎沒有設施完善的民間醫院。一九五○年之後,民間企業逐漸發展,才開始有能力從事公益事業,但都以教育事業為先。因興建學校的經費較容易籌措,聘請老師及管理亦比較簡單。因此,台灣的私立醫學院比私立醫院較早設立,如高醫、北醫、中國、中山等醫學院在設立時都沒有附設醫院。

 近三十年來,台灣的經濟突飛猛進,民間企業發展神速,不但提高了台灣人民的生活水準,民間企業家亦有雄厚的財力,替代政府從事昂貴的醫療公益事業。由於私立醫院創先引進醫院管理的新觀念,在營運方面相當有彈性,不像公立醫院處處受到僵硬的法規所限制。因此,私立醫院近十年來的發展超過公立醫院。在醫療保險費用相同的給付之下,公立醫院仍然要依賴政府公務預算的補貼才能維持營運。因此,我等醫界人士多次向政府提出兩點建議:

 第一,除偏遠地區以外,政府應停止興建大、中型醫院,避免浪費公帑。並利用民間的力量協助政府從事醫療公益事業,而節省的經費每年約500多億,可以用來發展預防醫學、教育訓練及研究,或老人福利、殘障重健等工作。

 第二,公立醫院應儘速改為公辦民營或民營化。目前台灣低收入戶都已納入福保,全民健保之後,再也沒有因病而負擔不起的病人。醫療保險費用的給付則不分公私立醫院都相同;政府不應再編公務預算來補助公立醫院。至於特殊任務如醫學研究及教育訓練方面,可以另案處理以示公平及合理。

參、台灣醫療院所近年來的消長

一、開業診所

 台灣因採用封閉醫療制度,開業醫師無法利用醫院完善設施,又買不起昂貴的醫療儀器設備,沒機會與同業互相探討醫學上的各種症狀及心得,且沒有設立住院病床,久而久之,病人逐漸流失。

二、小型醫院

 開業醫師避免自己的病人流失,設置小型醫院。但由於財力薄弱、設備簡陋,醫護人員又短缺,無法和中、大型醫院競爭。此外,小型醫院很難達到衛生署所定的醫院評鑑標準和要求。因此,每次評鑑結果大約有30至40家小醫院被淘汰出局。且近年來醫療保險迅速發展,病人沒有財務上的考慮;交通的發達使各地病人容易到中、大型醫院看診。這些小型醫院的佔床率都在20%至30%之間,期待全民健保實施之後出現良性的結果。

三、大型醫院

 大型醫院無論公私立,其情況正好與小型醫院相反,不但資金雄厚能購置精良的醫療設備,選聘優秀醫護人才,加上醫療保險迅速發展、交通發達,使大、中型醫院因具有經濟規模與效益而不斷擴張,其單位成本亦隨之下降,利潤自然上升。故即使台灣醫療保險給付非常低,但因其量大而能生存。

肆、如何改善台灣醫界的問題

一、推動聯合門診

 為避免開業醫師病人流失,並促進醫師間相互會診,擴大經濟規模,增設醫療設備,提高醫療水準,降低營運成本,解決醫藥分業後病人之不便與流失,以及密護、黑道恐嚇等問題,建議趕快推動聯合門診,以解決開業醫師單打獨鬥的難題。如果這個問題不改善,即使全民健保利用高額的部分負擔來阻止病人越級湧向大、中型醫院,但這只是治標而非治本的作法,開業醫師的問題仍然存在。

二、開辦半開放醫院

 未全面提升開業醫師的醫療品質,防止病人流向大、中型醫院,除了推動聯合門診之外,應同時鼓勵設置半開放醫院,使開業醫師有機會利用醫院的設施,不必自行設立小型醫院。衛生署應為均衡醫療資源,設立「醫院發展基金」,鼓勵設立300床左右的開放或半開放中型醫院,提供各地區的開業醫師使用,徹底解決開業醫師的問題,並全面提升醫療水準。

三、解決現有小型醫院問題

 小型醫院未達經濟規模,其設施及醫護人員仍然不足,故實施全民健保後未必對小型醫院有利。因此,建議下列三種改善方式:(一)改為慢性病院:小型醫院分布全台灣各地,如改成慢性病醫院正可收容各地區的慢性病人,紓解大醫院的滿床壓力,降低醫療費用,善用醫療資源,使小型醫院能充分使用現有的病床和設備。(二)改為聯合門診:如果能取得當地開業醫師的合作,有些小型醫院亦可改為聯合門診,繼續使用現有的醫療設備,降低開業成本。(三)擴充成中型醫院:有些營運較好的小型醫院,如果條件足夠可擴充成為中型醫院,並改成半開放醫院提供醫療設施供鄰近開業醫師使用,使其醫院能夠達到經濟規模。

伍、 全民健保防堵病人流向中、大型醫院的措施

 醫病應對症下藥,否則不但無法根治且可能引起併發症。因此,要防堵病人流向大、中型醫院必須瞭解問題之所在,採用治本方式,否則傷害更大。

 全民健保規定病人到診所看病自行負擔20%的醫療費用,若經診所轉診或到各級醫院就醫,其部分負擔仍維持20%。若未經診所轉診而越級就醫,則有不同比例的部分負擔──地區醫院30%、區域醫院40%、醫學中心50%。此外,全民健保又規定醫療院所無論規模大小、設備好壞都應同工同酬,即所有價格一視同仁。這種規劃將會有下列的效應:

一、中大型醫院發生財務危機

 全民健保實施後,門診就醫部分負擔如達成預期的效應,則各大、中型醫院的門診人數可能減半或更多,這樣醫院的收入會減少20%至30%,因大、中型醫院的總收入中,門診占45%至50%左右,將使公私立醫院發生倒閉或大量裁員。

二、影響住院醫師訓練

 有些科別,如家醫科、皮膚科、牙科、復健科等,將因病人的減少而無法繼續訓練醫師,有些專科醫師會發生斷層的問題。

三、服務醫師轉為開業醫師,醫療品質逐年下降

 醫院的主治醫師自動或被動轉為開業醫師,在封閉的醫療制度下開業醫師因不便使用醫院設施而原地踏步,影響醫療技術的進步,被害人當然亦是病人。

 為求生存,各大、中型醫院必會採取各種因應措施來對付將來的衝擊。其可能的對策如下:(一)設立轉診站。醫院會利用各種管道在院外設立轉診站,使想往大、中型醫院就診的病人能先往轉診站就醫或報到,再持轉診單到醫院來就診。如此的管道盛行不但不能防堵病人到中、大型醫院,反而使病人更加麻煩,保險機構更浪費財源。(二)自願降低醫院等級。大、中型醫院自動申請降級成地區教學醫院,以達到30%的部分負擔。(三)住院檢查。醫院若有空床乾脆讓病人住院做檢查,這樣反而便宜。因三十日以內急性病房住院的部分負擔才10%。這種做法會讓保險機構財務浪費更大,得不償失。(四)拒絕往來。台灣目前尚有3000人左右的特約醫師,若基層診療所無法滿足病人高品質需求,則部分病人將越級前往大醫院求醫,不但繳交比以前更多的保費,同時要付較高的部分負擔費用。如此中央健保局將受大眾的指責與不滿,同時對執政黨也有不利的影響。

四、鼓勵住院檢查

 全民健保法的住院部分負擔比例較門診低,因此住院檢查費用較門診檢查少,容易造成醫療資源的浪費。

結論

 全民健保規劃者應聽取各方意見,千萬不可獨斷孤行。因為設計不良將會損害病人的權益,拖垮國家的財政,迫使工商業外移,降低醫療品質等弊害。尤其不可以醫療給付的辦法來解決醫療制度的根本問題。◎

‧回目錄

台長: aq
人氣(711) | 回應(0)| 推薦 (0)| 收藏 (0)| 轉寄
全站分類: 社會萬象(時事、政論、公益、八卦、社會、宗教、超自然)

是 (若未登入"個人新聞台帳號"則看不到回覆唷!)
* 請輸入識別碼:
請輸入圖片中算式的結果(可能為0) 
(有*為必填)
TOP
詳全文