到底是脚踝扭伤还是痛风？

一、大概率是痛风

如果期间没有特殊情况，扭伤会持续好转，不会出现 10 天后再度疼痛的情况！！！

另外，脚踝肿胀、未发紫、无压迫时关节也疼痛（不走路都疼）是痛风性关节炎的典型症状！！！

“每周自由搏击训练2次以上，出汗量大，暴饮暴食习惯，经常喝酒”都是痛风的危险因素。

2018年北京协和医院的一项荟萃分析，系统地检索了PubMed（1966年至2017年6月）和Embase（1980年至2017年6月）数据库中的文献以确定不同饮食因素与痛风和高尿酸血症发生率之间的关系。涵盖了 19 项具有足够样本量的前瞻性队列或横断面研究，所有研究涉及红肉、海鲜、酒精、果糖、乳制品、大豆食品、高纯度蔬菜和咖啡[1]。

荟萃分析的证据表明，摄入红肉、海鲜、果糖和酒精可能增加高尿酸血症和痛风的风险，分别使高尿酸血症/痛风风险升高24%/29%、47%/31%、85%/114%、106%/158%

痛风发作后，伴随着疼痛、水肿症状，数小时出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍，好发时间为午夜或清晨等[1]。

未发作时大家不能好好的吃吃喝喝，发作后有无法正常的工作、生活，急性痛风具有如下特点，

• 1. 起病急骤，多在午夜或清晨发生，疼痛程度12~36小时达到高峰
• 2. 疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受
• 3. 首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节，其余为足背、踝关节
• 4. 病变部位炎症明显，红肿热痛显著，皮温升高，触痛明显
• 5. 部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。
• 6. 大多数早期急性关节炎数天或2周内可自行缓解
• 7. 多数患者伴高尿酸血症，少数患者急性发作时血尿酸不高
• 8. 发作频率小于1次/年，间歇期没有任何症状
• 9. 多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆
• 10. 常有诱因，多在饮酒、高嘌呤饮食、受寒、劳累、外伤、手术、感染等情况下发作。

痛风的疼痛是持续性疼痛

痛风患者在早期时单个关节发病，这时并不算剧烈，疼痛感会<7分，这时医生会给开一些止痛药，基本就可以控制住疼痛

对于病情进展较快、病程较长的患者，其疼痛发作较为剧烈，疼痛感会≥7分，痛感与生小孩的痛感相当

有很多患者是多个关节一起红肿热痛，其疼痛程度甚至会达到9、10分。

对很多患者来说，一旦发作便苦不堪言，甚至是“生不如死”。有时患者会出现关节变形、皮肤破溃，应该能想象得到其中的痛苦，而且是长期的痛苦。

有人说人类能感受到的最剧烈的疼痛是伟大的女性生孩子的疼痛，但是这个过程是短暂的。但是痛风患者，尤其是急性痛风患者，如果不及时抗炎之痛的话，疼痛感短则持续一天，长的话有可能持续5~7天。

毕竟谁也承受不了生一个小孩需要 5~7 天的痛感！！！！！！

痛风发作时，在 12~36 h 内关节的疼痛、水肿达到最高值。

在未进行药物治疗的情况下：

• 疼痛时间短则持续 1~2 天，长则持续 1~3 周，甚至更长时间
• 关节的水肿短则持续 5~7 天，长则持续 4~5 周，甚至更长的时间

在痛风发作时，及时进行药物治疗的情况下：

• 痛风造成的关节痛感缓解时间会大大减少，短则数小时，长则数天
• 关节的水肿的缓解短则需要 2~3 天，长则持续 2~3 周，甚至更长时间

总之，呈现如下趋势：

发作时沉积的尿酸盐晶体越多，关节的痛感、水肿持续的时间越长。

每一次痛风发作时疼痛、水肿的持续时间一般都长于上次痛风发作

本身存在并发症（尤其是伴发关节损伤、肝脏疾病、肾脏疾病）的患者痛风时的关节的痛感、水肿的严重程度也高于无并发症或并发症较轻的痛风患者

即便急性痛风缓解后，沉积的尿酸盐晶体诱发的炎症反应并未完全消失，而是处于弱炎症反应状态。在此过程中，疾病处于不断进展阶段，一旦受到外界环境、血尿酸的升高、滑囊液生化因子的变化影响，少量的尿酸盐晶体的沉积即引发急性痛风反复发作发作，最终进展为慢性痛风性关节炎阶段，这也是慢性痛风性关节炎患者更易急性痛风复发的原因[1]。

持续的低水平细胞聚集、促炎症活化和成熟以及单核-巨噬细胞的转换，中层的单核和多核巨噬细胞包围含有碎屑和尿酸盐晶体的核心及外层的致密结蹄组织，即形成痛风石[1]。

依据疾病的严重程度，痛风可以分为 5 个阶段：无症状高尿酸血症阶段、痛风首次发作阶段、复发性痛风阶段(两次复发之间为痛风间歇期)、慢性痛风性关节炎阶段、痛风石阶段[1]。

无症状高尿酸血症阶段、痛风首次发作阶段、复发性痛风阶段属于痛风的早期阶段，具有如下特点：

• 不发作时无明显症状，但确诊过高尿酸血症
• 痛风发作具有"突然性"，即无征兆的突然发作
• 急性痛风发作时关节有明显症状：红、热、肿涨、疼痛
• 首次发作通常累及单关节，最常见的为第一跖趾关节（大脚拇指），首次发作即累及多关节者为3~14%。
• 复发性痛风发作可累及足背、踝、足跟、膝、腕、指、肘等多个关节，并伴发热。
• 急性痛风很少累及肩关节、髋关节、脊柱、骶骨关节、胸锁关节、肩锁关节或颞颌关节。
• 多数患者发作在夜间熟睡后骤然发生。发作数小时内，12~36 h 内关节疼痛、肿胀达到峰值，受累关节即出现红、肿、热及明显的疼痛

进展到慢性痛风性关节炎、痛风石后的症状如下：

• 持续存在痛风性关节炎症，无间歇期，即关节持续存在红、肿、热、痛症状，有时轻一些，有时重一些
• 手指、膝、足的不规则、非对称性、孤立的肿大，造成关节变形
• 手臂处，可能出现囊性膨胀
• 耳廓或跟腱可能出现梭形肿胀
• 皮肤张力大、透明，可发生破溃并排出白色糊状尿酸结晶，痛风石的继发性感染少见
• 未经治疗或治疗不佳的患者，痛风石为常见表现，常发生于耳轮、前臂伸侧、跖趾、手指、肘部等处
• 尿酸盐在关节内沉积增多，炎症反复发作进入慢性阶段而不能完全消失，引起关节骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化，使关节发生僵硬畸形、活动受限
• 随着炎症的反复发作，使病变越来越加重，严重影响关节功能，并逐渐致残，在此基础上时有急性加重。

二、该如何诊断是不是痛风呢？

1. 简单诊断方法：

1. 测定血尿酸，看血尿酸是否高
2. 关节症状：关节出现红、热、肿胀、疼痛中的至少一种症状
3. 双能 CT、或肌骨 B 超、或关节滑囊液用偏振显微镜诊断关节处是否有沉积的尿酸盐晶体

“单纯高血尿酸”是无法确诊痛风的

“高血尿酸+关节红、热、肿胀、疼痛” 说明大概率是痛风

只要用双能 CT、肌骨 B 超、关节滑囊液的偏振显微镜检测中的任何一种方法，在关节内检测到尿酸盐晶体即可确诊痛风

2. 在临床上，医生有标准诊断流程

建议去医院做一下检查，临床上是有诊断标准的，普遍采用《2015年美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿联盟(EULAR)制定的痛风分类标准》[3]，该标准采取临床表现检查、实验室检查和影像学检查，详情如下：

1. 将“至少发生1次关节肿胀、疼痛或触痛”作为诊断流程准入的必要条件
2. “在关节或滑囊液中发现尿酸钠结晶，或出现痛风石”作为确诊的充分条件

制定评分项目及其分类条目，旨在定义特异性尽可能高的痛风临床和影像学参数，评分项目包括:

• 临床参数
• 实验室参数
• 影像学参数

评分项目可以全面整体地评估患者的临床特征，每个项目下的分类条目具有不同的等级权重并相互排斥，即：

• 如果同时满足高低 2 项不同的得分，应以分值高者为准
• 每项中分值最高的分类条目均被列在该项目的最后

MSU，单钠尿酸盐结晶；MTP-1，第一跖趾关节
† 症状性发作指有外周关节或滑囊的肿胀、疼痛和/或压痛的时期。
‡若血尿酸水平＜240 μmol/L)，减4分；若血尿酸水平 240～360 μmol/L，得0分。
§若偏振光显微镜下，专业观察员没能找到关节或滑囊中的MSU结晶，则减2分；若此项未做，得0分
¶ 如无影像学证据，得0分
#透明软骨表面有强回声的、不规则的、不随探头角度改变的信号增强。（注意：软骨表面可能出现假阳性的双轨征，改变探头的角度就会消失。）
** 关节或外周关节区域有彩色编码的尿酸结晶。双能CT扫描仪获得80kV和140kV不同能量下的数据后成像，并由痛风专用软件分析，以双物质分解法将尿酸结晶编码为彩色。阳性扫描结果即表现为关节或关节周围有彩色编码的尿酸结晶。甲床的、亚毫米的、皮肤的、移动的、射束硬化的，及人造血管的上的尿酸盐沉积，不能作为双能CT的证据。

依据临床症状、体征、实验室及影像学检查结果累及赋分，可借助计算机人工智能辅助以系统快速诊断：该标准可能的最大得分是23，而≥8分则认为可诊断痛风，其敏感性为0.92，特异性为0.89。

该分类系统较为特殊的是，有两个子项目的得分是负值。

• 具体地说，若滑液中没有MSU结晶，总分应减去2分
• 类似地，若血尿酸水平＜4mg/dL（＜0.24mmol/L），总分则需要减去4分

这样主要是为了强调，如有以上发现，痛风的可能性就大大降低了。

一般权重最低的子项目得分为0，因此在最终的分类标准表中也没有做详尽的描述

但是血尿酸的水平这一项中，血尿酸在240~360 μmol/L之间的子项目得分为0

如没有影像学证据，这些子项目也仍然记为0分。

3. 另外，也可做如下检查，确诊是否是痛风，及痛风是恶化还是缓解：

1、尿尿酸含量测定检查痛风：在无嘌呤饮食及未服影响尿酸排泄药物的情况下，正常男性成人 24 h 尿尿酸总量≤ 354 μmol/(600 mg/24 h)。原发性痛风病人 90% 尿尿酸排出减少。而尿尿酸＞ 750mg/24h，提示尿酸产生过多，尤其是非肾源性继发性痛风，血尿酸升高，尿尿酸亦同时明显升高。尿尿酸测定也是选择降尿酸药物的重要参考指标。尿酸排泄减少才考虑用促尿酸排泄的药物，如苯溴马隆片。

2、尿常规检查痛风：痛风病程早期一般无改变，累及肾脏者，可有蛋白尿、血尿、脓尿，偶见管型尿；并发肾结石者，可见明显血尿，亦可见酸性尿石排出。注意尿 pH 值。

3、肝功能：总蛋白、球蛋白、白蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素、胆碱酯酶

4、肾功能：血尿素氮、血肌酐、血尿素、血β2微球蛋白

参考文献：

1. Li R, Yu K, Li C. Dietary factors and risk of gout and hyperuricemia: a meta-analysis and systematic review. Asia Pac J Clin Nutr. 2018;27(6):1344-1356. doi: 10.6133/apjcn.201811_27(6).0022.
2. 何青,刘德平. 高尿酸血症第二版[M].人民卫生出版社, 2016.
3. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative