認識胰臟癌

前言

即便近幾年癌症的治療大幅進步，胰臟癌仍然是預後最差的癌症之一。以美國為例，在2010年，胰臟癌發生人數只佔所有癌症的第十名，但是在所有因癌症死亡的人數中，胰臟癌則高居第四名。

由於缺乏有效的篩檢、診斷工具，大部分的胰臟癌被診斷時，腫瘤已呈現局部晚期（locally advanced）或已有遠處轉移的現象（metastatic）。即使有少部分(約10 – 20 % )的胰臟癌病患於診斷後可作手術切除，這些人的預後依然不佳，其五年存活率僅約20%。至於無法進行手術切除的胰臟癌病患，其預後更差，五年存活率低於5%。

由於近年來罹患胰臟癌的人數逐漸攀升，希望藉由這本冊子提供讀者有關胰臟癌的基本常識，讓大眾對於胰臟癌這種惡性癌症有基本的了解。

國人胰臟癌現況

根據衛生署提供的國人癌症相關資料，我國的胰臟癌患者的人數逐年攀升，現今已成為國人癌症死因的前十名。在民國99年間，國人共有41,046位死於癌症，其中有1,470位(約3.6 % )是因胰臟癌死亡，平均每日就有四人死於胰臟癌。民國97年間， 胰臟癌發生個案數占全部癌症發生個案數的1.9 %，但是同年因胰臟癌死亡的人數卻占全部癌症死亡人數的3.4 %，可見胰臟癌是一種預後差、存活率不佳的惡性腫瘤。

胰臟癌的發生原因

造成胰臟癌的確切原因至今仍不明確，但是已有相關研究報告指出某些因素會增加人們罹患胰臟癌的風險。目前認為可能的因素有下列幾點：

• 1.年齡：胰臟癌的好發年齡在60至70歲，但在40或50歲即診斷出胰臟癌的例子並不少見。
• 2.性別：傳統上認為胰臟癌較好發於男性，但近年來則顯示女性的發生率已逐漸接近男性，可能與女性生活習慣的改變有關。
• 3.遺傳：有胰臟癌家族病患的人，其發生胰臟癌的機率比平常人高。
• 4.糖尿病
• 5.肥胖症
• 6.慢性胰臟炎
• 7.吸菸：有研究指出吸菸者罹患胰臟癌的風險比不吸菸者來的高，而且就算戒菸後，風險依舊會持續至少十年。
• .酒精：酗酒被認為會導致慢性胰臟炎，進而提升罹患胰臟癌的風險。
• 9.飲食習慣：蔬菜及水果攝取不足、紅肉或高糖高熱量的食物攝取過量，也會提高罹患胰臟癌的風險。
• 10.環境：常接觸工業用化學溶劑也可能造成胰臟癌。

目前大多認為胰臟癌是一種多因子、多步驟共同造成的結果，並非單一原因所能引起，患者可能在上述這些危險因子彼此相互作用之下進而產生胰臟癌。

胰臟癌的症狀

由於胰臟位於腹部的深處，而且沒有神經可將疼痛的訊息傳至腦部，所以大部分胰臟癌早期都沒什麼症狀，等到有症狀就醫時，多已無法進行手術切除了(約80 – 90 % )。一般來說，大部分病人在早期的症狀並不明顯也不特殊，通常只是食慾不振、腹脹或腹部悶痛。因此病人及其家屬常不以為意，甚至許多臨床醫師也會忽略，將其當做是消化性潰瘍或膽結石等病處置。等到病人疼痛加劇或有痛到背部的情形時，常意味著腫瘤已侵犯到臨近器官，因此延誤了最好的治療時機。

病人的臨床表現，會依其長在胰臟不同部位而有不同。發生在胰臟頭部的胰臟癌，常因腫瘤壓迫到總膽管，導致黃疸、皮膚癢疹、脂肪性下痢等症狀而被發現，因此有手術治癒的機會。至於發生在體部及尾部的胰臟癌，通常很難早期發現，等到發現時，大部分已擴散或轉移至其他器官，很少有可手術切除的病人。另外，若病人發生不明原因的胰臟炎，則必須考慮到腫瘤阻塞胰管所產生的可能性。或者，突然莫名發生的糖尿病、血糖不易控制或體重銳減時，都有可能是胰臟癌的臨床表現。除此之外，還有許多癌症末期的表現，如腹水、鎖骨上或肚臍處淋巴結等，也必須把胰臟癌的可能性列入考慮。

胰臟癌的種類

胰臟癌最主要為自胰管細胞的腺癌( ductal adenocarcinoma )，佔胰臟癌90%以上。有時胰腺癌亦可見鱗狀上皮分化，稱為腺鱗狀癌（adenosquamous carcinoma），這種分型的預後極差。至於其它發生率較低的胰臟惡性腫瘤，如內分泌腫瘤、腺胞細胞癌（acinar cell carcinoma）及囊腺癌（cystadenocarcinoma）等，侵襲性不如胰腺癌，預後亦較佳。

另外值得一提的是胰管內乳突狀黏液性贅瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN），這是一種從胰管上皮擴張異常發育為乳突狀可產生黏液的贅瘤，進而可能成為惡性腫瘤。胰管內乳突狀黏液性贅瘤約佔所有臨床上被診斷胰臟腫瘤的7%，甚至佔所有意外發現胰臟囊腫中的50%。它的症狀表現可以是反覆的胰臟炎，也可以完全無症狀，僅在影像學上意外被發現。它在影像學上的表現是擴張的胰管充滿黏液及乳突狀突出。這種贅瘤的來源可以來自主胰管或其分支。它的組織學表現為良性的腺瘤，但可能會進展為原位癌（carcinoma in situ），或是高侵襲性的腺癌。其中發生於主胰管的病灶成為惡性的可能性較高。根據Salvia在2004年發表於Annals of Surgery的一篇研究顯示，有42%發生於主胰管的胰管內乳突狀黏液性贅瘤最後被證實是惡性的。目前對於此類癌前病灶的處理尚無一致標準，通常的建議是密集的定期影像學追蹤或是手術切除。至於影像學以外的診斷方式，目前亦有進行中的研究利用細針抽取甚至是週邊血的生物指標（biomarker）來作為診斷及預後的分析。

胰臟癌的診斷

胰臟癌的早期診斷相當不易，當病人有症狀或懷疑有胰臟癌時，主要還是藉助影像學檢查來幫忙診斷：

• 1.超音波檢查：如腹部超音波、經內視鏡超音波檢查（EUS）等。
• 2.電腦斷層掃描（CT）
• 3.磁振攝影檢查（MRI）
• 4.內視鏡逆行性膽管胰臟攝影術（ERCP）
• 5.經皮穿肝膽管攝影術（PTC）

這些影像學檢查可做為我們診斷胰臟癌或評估手術可能性的重要工具。

除了上述診斷方法外，腫瘤標記（例如CEA、CA19-9）也可用來幫助診斷。但是由於有些疾病亦會造成這些腫瘤標記的上升，所以其敏感性和特異性都嫌不足，只能用來當作參考，較常用來當作治療後追蹤病情的腫瘤標記。此外，穿刺切片也是診斷方法之一，不過通常除非腫瘤為已不可開刀切除，否則不做穿刺切片檢查，以避免癌細胞擴散。

胰臟癌的分期

癌症的分期一般是根據腫瘤大小（T）、淋巴結是否有轉移（N）以及遠處器官是否也有轉移（M）來做決定。美國癌症聯合委員會（AJCC）第七版中所提出的胰臟癌分期，分為以下四期：

• 第一期：腫瘤侷限在胰臟部位，沒有發生局部淋巴結轉移或是遠處器官轉移。又可依照腫瘤大小再分為stage IA（腫瘤最大直徑  2㎝）以及stage IB（腫瘤最大直徑＞2㎝）。
• 第二期：腫瘤已擴散到附近的組織或器官，但還未侵犯到腹腔動脈（celiac axis）或上腸繫膜動脈（superior mesenteric artery，SMA），也無遠處器官轉移。可依局部淋巴結是否轉移再分成stage IIA（無局部淋巴結轉移）以及stage IIB（有局部淋巴結轉移）。
• 第三期：腫瘤已侵犯到腹腔動脈或是上腸繫膜動脈，可能有局部淋巴轉移，但無遠處器官轉移。
• 第四期：腫瘤已經擴散到遠處器官，確定為遠處轉移。

了解癌症屬於哪一期是重要的一件事，這可以幫助病患與醫師去選擇最適當的後續治療方法。

胰臟癌的手術治療

胰臟癌的治療，主要還是以手術切除優先考慮，也唯有手術根除才有治癒的可能性。在胰臟癌處於早期還可進行手術切除時，有下列三種手術可進行選擇：

• 惠普爾手術（Whipple’s procedure）：又名胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy），當腫瘤出現在胰臟頭部時，便會採取這種手術。外科醫師會將胰頭、部分胃部、部分十二腸、總膽管、膽囊以及附近的淋巴結切除。
• 胰臟尾部切除術（distal pancreatectomy）：當腫瘤出現在胰臟體部或尾部時，便會採取這種手術。外科醫師會將發現腫瘤的部分切除，這種手術比較少見，因為大部分胰臟癌長在體部或尾部的病患，發現時大多很晚期，已無法進行手術切除。
• 全胰臟切除術（total pancreatectomy）：當腫瘤擴及整個胰臟時，便會採取這種手術。外科醫師會將整個胰臟、部分胃部、部分十二腸、總膽管、膽囊、脾臟以及附近的淋巴結切除。這種手術也不常見，因為通常擴及整個胰臟時，也意味著病患已處於末期狀態，無法進行手術切除。

由於胰臟癌早期診斷相當不易，大約25%到30%的病人的胰臟癌是長在體部或尾部，發現時大多很晚期，已無法手術切除。至於長在胰臟頭部的胰臟癌，其可完全手術切除的病人也不到五分之一。因此，大部分胰臟癌，等有症狀就醫時，百分之八、九十都已無法手術切除，只可以利用手術將因癌症引起的症狀減輕而已。

胰臟癌的放射治療

胰臟癌是一種對放射線反應較差的惡性腫瘤，加上胃正常黏膜及鄰近器官對放射線相對敏感，放射治療對於胰臟癌，目的在於暫時控制腫瘤。如果以化學藥物當作放射增敏劑再加上放射治療，對不能切除的局部晚期胰臟癌可以提高療效。

胰臟癌的化學治療

化學治療是晚期胰臟癌最主要的治療方式。Gemcitabine在1998年被美國食品藥物管理局（FDA）第一個核准用於治療胰臟癌的抗癌藥品。單一使用gemcitabine，有5-12 % 的腫瘤緩解率，腫瘤症狀緩解率可達20%以上，且可稍微延長病患的存活時間。但是gemcitabine對於胰臟癌並無特別突出的反應率，也不能根治胰臟癌，其主要療效在於改善生活品質，顯示出它低毒性的特點、減輕疼痛及稍微延長存活期。根據2011年美國臨床腫瘤協會（ASCO）的報告，S-1可達到與gemcitabine一樣的療效；2011年新英格蘭醫學雜誌（NEJM）報告，使用FOLFIRINOX相較於gemcitabine，反應率可由9.4%升高至31.6%，中位存活時間可由6.8個月升高至11.1個月。如果患者體能狀況還不錯，建議病患接受化學治療。

胰臟癌的標靶治療

目前唯一獲得大型隨機分組第三期臨床試驗證實的標靶藥物erlotinib（Tarceva，得舒緩）合併gemcitabine，可以有顯著意義地延長病患的整體存活期（僅接受gemcitabine者5.9個月，接受erlotinib合併gemcitabine者6.2個月，p=0.038）。因此美國食品藥物管理局（FDA）也在2005年核淮erlotinib合併gemcitabine可用於晚期胰臟癌病患的第一線治療。但是儘管在統計上有顯著意義，合併使用所費不貲的標靶藥物僅增加約2週的存活期，在臨床上的意義仍需審慎評估。

胰臟癌的術前輔助性治療

手術切除目前仍然是治癒胰臟癌的唯一機會。時至今日，術前輔助性化學治療（或合併化學放射治療）尚未有標準的建議療法。術前輔助性化學治療的主要目標是希望縮小腫瘤，提高R0手術（指微觀下完全切除，切除邊緣無侵犯）的比率。此外，術前輔助性化學治療提供了觀察期，可避免早期即發生遠端轉移的病患卻接受了無益的手術切除。

局部晚期胰臟癌無法被切除的原因常是腫瘤造成上腸繫膜靜脈或門靜脈交會處的阻塞或包覆，或是直接侵犯上腸繫膜動脈、腹腔動脈、下腔靜脈或腹主動脈。對於臨界可切除（borderlinely resectable）的胰臟癌病患，術前輔助性化學治療提供了直接手術以外的選擇。目前尚未有第三期臨床研究證實術前輔助性化學治療優於直接手術，但是根據一些第二期臨床研究顯示，術前輔助性化學治療（或合併化學放射治療）可提高R0手術的機會，甚至有機會讓原本無法切除的局部晚期胰臟癌轉變為可切除的。

胰臟癌的術後輔助性治療

目前可切除的胰臟癌病患中位存活期僅約20個月，而這些病患極可能於診斷時已有微觀的轉移，因此手術切除後的輔助性治療有其迫切的必要性，但目前其療效仍未完全確立。美國國家整合癌症網（NCCN）在2011年的治療指引中，優先考慮參加臨床試驗，另外，美國國家整合癌症網也將單獨輔助性化學治療與合併化學放射治療，列為建議療法的選項之一，並建議輔助性治療應在術後4至8週開始進行。

結論

胰臟癌目前仍是預後極差的癌症。大部分胰臟癌病患於診斷時已無法切除。即使是可作手術切除的胰臟癌病患，大多數腫瘤也終將復發。而現有的手術、放射治療、化學治療及標靶治療，對胰臟癌的效果也僅是中度。因此關於胰臟癌的治療，目前仍有許多臨床研究正在進行中，期許未來這些療法可以使胰臟癌病患的整體存活期更加延長。