趙晴 | 雲南省昆明市東川區人民醫院檢驗科
周文輝 | 雲南省昆明市東川區人民醫院內科
專案：昆明市衛生科技人才培養（千工程後備人選）技術推廣專案
前 言
我國是胃癌高發國，每年預估新發病例67.9萬，死亡49.8萬，新增病例和死亡病例約佔世界一半[1]。早期胃癌的5年生存率達到90%以上，進展期胃癌則低於30%。我國早期胃癌的診治率低於10%，遠低於日本（70%）和韓國（50%）[2].國際上只有日本和韓國具有比較完善的胃癌預防和篩查體系[3]。
胃癌的發生分為五部曲：慢性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生、胃癌，這是一個漫長而漸進的過程，為高危人群的篩查及干預提供了可能。目前診斷胃部疾病的方法比較少，胃鏡結合胃黏膜活檢是診斷胃癌的金標準，但檢查方法具有侵入性，價格高，且受醫生水平影響大，不適用於普查和篩查。
胃功能三項檢測：一管血、查胃病、辨胃癌，被稱為“血清學活檢”，適用於高危人群篩查，但胃功能檢測發展的時間較短，結果解釋較為複雜，導致其在基層醫院應用較為侷限。胃功能三項檢測報告單上高高低低的箭頭究竟給了臨床什麼提示？本文以四份臨床案例對胃功能三項檢測結果一一分析。
案例經過及分析
案例 1
患者，男，56歲，反覆發作的上腹痛，伴反酸、噁心，空腹時明顯，進食後腹痛可緩解。外院胃鏡檢查結果：十二指腸潰瘍。胃功能檢查結果如下：
分析：消化性潰瘍根據發生部位可以分為胃潰瘍和十二指腸潰瘍，大多數是由於幽門螺桿菌（Hp）感染或者服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）所致。
Hp首先感染胃竇部，可使胃竇區域性PH值升高，原因是Hp的尿素酶將尿素分解產生了NH3[4]，G-17（胃泌素17）分泌與胃酸成負反饋，PH值升高酸分泌減少G-17分泌增多。
Hp感染通常會由胃竇部向胃體部轉移發展，若Hp感染蔓延到胃體，引起胃體炎症損傷，可損害胃黏膜的防禦機制，易導致胃潰瘍的發生，炎症刺激PGⅠ（胃蛋白酶原Ⅰ）、PGⅡ（胃蛋白酶原Ⅱ）升高。所以，十二指腸潰瘍時，PG和G-17均有明顯升高，患者胃功能檢測結果與胃鏡檢查相一致。
案例 2
患者,男，65歲，近1個月以來出現無明顯誘因胸悶，有上腹飽脹感，飲食欠佳，陣發性咳嗽，未做胃鏡。
分析：這份報告單PGⅠ和比值PGR明顯降低，考慮有胃體萎縮性胃炎，因為胃體細胞萎縮，泌酸腺減少，酸少負反饋地刺激G-17的明顯升高，患者可能有僅限於胃體的萎縮性胃炎。
案例 3
患者,男，83歲，自2天前受涼開始出現咳嗽，自覺全身乏力，既往腹部不適，飲食欠佳，多次以慢性胃炎住院，未做胃鏡。
分析:這份報告單的G-17明顯降低，考慮有胃竇萎縮性胃炎，因為G細胞數量減少，導致G-17明顯降低，PGⅠ、PGⅡ還處於正常參考範圍，患者可能有僅限於胃竇的萎縮性胃炎。
案例 4
患者,男，82歲，近3年無明顯誘因反覆上腹部疼痛，每次疼痛數小時不等，伴曖氣，食慾不振，消瘦，未做胃鏡。
分析：這份報告單PGⅠ和比值PGR明顯降低，考慮有胃體萎縮性胃炎。胃體細胞萎縮，泌酸腺減少，酸少應該負反饋地刺激G-17明顯升高，但此份報告單G-17並沒有升高，所以除了胃體萎縮外還伴有胃竇萎縮，患者可能有全胃萎縮。這份報告單的G-17看著正常，其實是異常值，要用辯證的思維去理解。
案例總結
1
想要看懂胃功能三項檢測報告單，首先要掌握相關的基礎知識。
先看胃的基本結構：
賁門、胃底、胃體、胃竇、幽門，緊接著十二指腸。
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胃蛋白酶原是胃蛋白酶的前體，依據其生化性質和免疫原性將其分為I和II兩個亞群，1-5組分的免疫原性相同，稱為胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ），6-7組分稱為胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）。
胃蛋白酶原主要作用是分解蛋白質，胃泌素17的主要作用是促進胃體壁細胞分泌胃酸。G-17與胃酸成負反饋，胃酸多，G-17分泌會減少；胃酸少，G-17分泌會增多。
2
再看分佈特點：
PGⅠ：濃度高，範圍窄，只分佈於胃的上側，也就是胃底、胃體（見圖左紅色區域）。
PGⅡ：濃度低，範圍廣，分佈於整個胃，包括由賁門腺，胃底腺，幽門腺，十二指腸腺（見圖右整片紅色區）。
G-17：由17個氨基酸組成，主由胃竇的G細胞分泌。
3
最後看臨床意義：
PGⅠ主要是胃體萎縮性胃炎的標誌物，在炎症時會升高，在萎縮性胃炎、癌前病變或胃癌時會明顯下降，與胃體萎縮性胃炎呈負相關。
PGⅡ主要是胃炎症的標誌物，炎症包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍、幽門螺桿菌（Hp)感染,PGⅡ在炎症時明顯升高，與胃的炎症呈正相關，並且有個特點：升高後維持較高水平，在萎縮性胃炎、癌前病變或胃癌時下降不明顯，這點與PGⅠ相區別。
炎症刺激了PGⅠ、PGⅡ的分泌，在萎縮性胃炎時，如果PGⅠ越來越低，二者的比值PGR(PGⅠ/PGⅡ)也隨之下降。臨床更重視PGⅠ與PGⅡ的比值（PGR)，比值過低提示萎縮性胃炎或胃癌，需進行胃鏡檢查，病理活檢明確診斷。
PGⅠ≤70ug/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0作為診斷萎縮性胃炎的臨界值。國內高發區胃癌篩查採用PGⅠ濃度≤70ug/L且PGⅠ/PGⅡ≤7.0[5]。
由於PGⅠ僅由胃底、胃體分泌，分佈範圍窄；PGⅡ分泌區域廣，除胃底、胃體外，也見於胃竇、十二指腸近端和十二指腸腺，全胃分佈，所以在萎縮性胃炎時PGⅠ比PGⅡ下降明顯，PGⅡ水平保持相對不變。
PGR降低的原因主要有兩種情況：
PGⅠ，PGⅡ正常，PGR進行性降低，與胃體、胃底的粘膜萎縮排展相關；
PGⅠ正常，PGⅡ，PGR進行性降低，與Hp感染、消化性潰瘍疾病相關。
胃泌素17(G-17)主要是胃竇萎縮性胃炎的標誌物,臨床意義主要有：
兩高兩低一異常。
1、胃體萎縮性胃炎時，因為胃體細胞的萎縮，泌酸腺減少，酸少，負反饋地刺激G-17水平升高，用來促進胃體壁細胞分泌鹽酸；
2、十二指腸潰瘍時,G-17水平升高；
3、胃竇萎縮性胃炎，因為G細胞的數量減少，導致G-17水平降低，因此血清G-17水平可作為胃竇萎縮性胃炎的血清標誌物；
4、全胃萎縮，包括胃體和胃竇的萎縮，所以G-17水平降低；
5、早期胃癌患者G-17水平呈異常升高或降低。那究竟是升高還是降低:主要看胃竇萎縮是否伴隨有增生，如果有增生，G-17就升高；如果沒有增生，G-17就降低。
主線索：PGⅠ主要是胃體萎縮性胃炎的標誌物;PGⅡ主要是胃炎症的標誌物；G-17主要是胃竇萎縮性胃炎的標誌物。歸納如下表：
從胃功能三項檢測可以看出：是否有消化性潰瘍？是否有萎縮性胃炎？萎縮的部位在哪裡等等。胃功能三項檢測可以綜合分析輔助診斷胃部疾病，確定高風險個體，如果篩查有問題，再有選擇性做胃鏡等進一步的檢查。
參考文獻：
[1]杜奕奇,蔡全才,廖專,方軍,朱春平.中國早期胃癌篩查流程專家共識意見(草案2017年,上海)[J].中華消化內鏡雜誌,2018,35(02):77-83.
[2]RenW, Yu J, Zhang ZM, et al. Missed diagnosis of early gastric cancer orhigh-grade intraepithelial neoplasia[J]. World J Gastroenterol,2013,19(13):2092-2096.DOI:10.3748/wjg.v19.i13.2092.
[3]GotoR, Hamashima C, Mun S, et al. Why screening rates vary between Koreaand Japan--differences between two national healthcare systems[J].Asian Pac J Cancer Prev, 2015, 16(2): 395-400.
[4]幽門螺桿菌-尿素呼氣試驗臨床應用專家共識(2020年)[J].中華消化雜誌,2020,40(12):797-802.
[5]衛生部疾病預防控制局.癌症早診早治專案技術方案[M].北京：人民衛生出版社，2011:45-46.
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮
