• 由各种致病性念珠菌引起的感染性疾病
• 念珠菌在不同部位侵袭播散，症状有所不同
• 早诊断、早治疗预后较好
• 以抗真菌药物治疗为主的个体化治疗

疾病定义

念珠菌病（candidiasis）是由各种致病性念珠菌引起的真菌感染性疾病。好发于免疫功能低下的人群，可侵犯皮肤、黏膜及全身各组织器官。

侵袭性念珠菌病更可危及生命，其中念珠菌血流感染（BSI）占医院获得BSI中的第4位，其粗病死率可高达39.2％。

流行病学

念珠菌是一种真菌，广泛存在于自然环境、生活用品及食品上，也存在于人体皮肤、口腔、胃肠道和阴道等处。

念珠菌种类多达300余种，其中目前已发现超过15种能引起疾病，但超过90%的念珠菌感染由其中5种所致，分别为白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。

最近几年新发现的耳念珠菌，由于对多种抗真菌药物耐药，也日益受到关注。

念珠菌病呈全球性分布，全年皆可患病，近20年来深部念珠菌病的发病率明显上升，其传染源主要为念珠菌病患者、带菌者以及被念珠菌污染的食物、水、用品等。

疾病类型

根据侵犯部位不同，可分为以下几种。

皮肤念珠菌病

念珠菌性间擦疹

是最常见的皮肤念珠菌病。可累及任何部位，常见于皮肤皱褶处、指间、生殖器、角膜及口腔黏膜。好发于健康体胖的中年妇女或儿童。

念珠菌性甲沟炎和甲床炎

多发于手足经常泡在水中的人群，如水产工人、洗衣工和足浴工等。

念珠菌性肉芽肿

好发于婴幼儿面部、头皮、指甲、甲沟等。

慢性皮肤黏膜念珠菌病

又称Hauser-Rothman肉芽肿，可能为常染色体隐性遗传性疾病，儿童好发。

黏膜念珠菌病

口腔念珠菌病

最常见的浅表性念珠菌病。包括急性假膜性念珠菌病（又称鹅口疮）、念珠菌性口角炎、急慢性萎缩性念珠菌病、慢性增生性念珠菌病等。其中以鹅口疮最为多见，好发于新生儿。

念珠菌性唇炎

由念珠菌感染引起的口唇慢性炎症，多见于下唇，可分为糜烂性及颗粒性。

念珠菌性口角炎

好发于儿童或体弱者。

念珠菌性阴道炎

常发生于使用口服避孕药及妊娠妇女，与雌激素水平升高有关。

念珠菌性包皮炎

常表现为阴茎包皮轻度潮红。

系统性念珠菌病

呼吸系念珠菌病

常见于长期使用广谱抗生素、肾上腺糖皮质激素或中性粒细胞减少患者。

消化系念珠菌病

以念珠菌性食管炎和念珠菌性胃肠炎多见，多为鹅口疮下行感染。

泌尿系念珠菌病

较常见，包括原发感染和血源继发感染。

中枢神经系念珠菌病

较少见，主要为血行播散所致，预后不佳。

念珠菌菌血症

又称为播散性念珠菌病，由感染病灶发生血行播散导致，多个器官系统可同时受累，病死率较高。

念珠菌性心内膜炎

常继发于心脏瓣膜病变、人工瓣膜、中央静脉导管、心脏手术或心导管检查术后。

其他

如肝胆系统、腹膜、骨关节软骨、内眼的念珠菌感染均有报道。

念珠菌所致变态反应

包括念珠菌皮疹和其他脏器的过敏反应。

传播途径

包括内源性和外源性两个方面。

内源性

是主要的感染途径，较为多见，常发生于消化道和呼吸道。主要原因是体内定植的念珠菌在一定条件下大量增殖，侵袭周围组织引而起自身感染。内源性感染也可以在人与人之间传播。

外源性

• 主要通过直接接触感染，包括性传播、母婴传播等；
• 可通过间接接触感染，如通过医护人员的手、医疗器械等；
• 也可通过饮水、食物等方式传播。

有严重基础疾病、免疫力低下、长期使用抗菌药物及长期留着各种导管的患者是本病的易感人群。

• 有严重基础疾病：如糖尿病、肿瘤、艾滋病、粒细胞减少症、自身免疫性疾病、大面积烧伤和创伤等。
• 应用免疫抑制剂治疗：如肿瘤化疗、应用免疫抑制剂、大剂量应用肾上腺皮质激素。
• 广谱抗生素长期过量滥用。
• 长期留置导管：如气管插管、留置胃管和导尿管等。各种类型的导管是念珠菌感染的主要侵入途径之一。

该病是念珠菌在一定条件下大量增殖引起的感染，好发于有严重基础疾病和免疫力低下的患者。

基本病因

念珠菌本身相关因素

念珠菌通过黏附于细胞表面逐渐侵入机体，产生水解酶等酶类损伤组织器官，同时激发机体免疫反应，致使炎症产生。念珠菌还可随血流播散至其他组织、器官和系统，从而引起相应疾病。

此外，研究发现，念珠菌通过改变靶酶基因或其胞膜结构而对抗真菌药物产生耐药。

宿主相关因素

由于宿主局部防御屏障受损或免疫功能缺陷，免疫力降低，使念珠菌能够轻易进入人体而造成感染。

诱发因素

滥用抗生素可抑制人体内的正常菌群，利于念珠菌定植；同时也抑制了抗生素敏感的其他菌株，使念珠菌大量繁殖，从而造成感染。

医疗操作如手术、胃管、导尿管等也为念珠菌入侵机体提供了机会。

念珠菌可表现为皮肤、黏膜的局部感染症状，也可引起多系统器官损害，甚至广泛播散。可急性、亚急性或慢性起病。不同部位念珠菌感染，其症状不同。

典型症状

皮肤念珠菌病

念珠菌性间擦疹

临床表现为和周围组织界限清晰的皮肤红斑及糜烂，散在丘疹、水疱和脓疱，呈卫星状分布，即中心区域密集、周围稀疏，有瘙痒感。常发生在腋窝、腹股沟、乳房下、会阴部和肛门周围等处。

念珠菌性甲沟炎和甲床炎

临床表现为可伴有糜烂和渗出的甲沟化脓、红肿，指甲或趾甲变厚，呈淡褐色。

念珠菌性肉芽肿

临床表现为丘疹，内含丰富的血管，表层覆有黄棕色痂，去除痂后可见新鲜的肉芽组织。

慢性皮肤黏膜念珠菌病

患者出现皮肤、黏膜和甲沟的慢性、复发性、持久性、念珠菌感染，常伴有多种全身疾病或免疫功能障碍。

黏膜念珠菌病

口腔念珠菌病

鹅口疮多发生于颊黏膜、软腭、舌和齿龈等部位，也可累及喉、食管、气管等。

临床表现为口腔黏膜上附着有灰白色薄膜，边界清晰，周边有红晕，可散在或融合成块。假膜可刮去，出现红色湿润面，呈轻度出血或糜烂，严重者黏膜可溃疡、坏死。

念珠菌性唇炎

• 糜烂性念珠菌性唇炎表现为唇红中央呈鲜红糜烂状，周围角化过度，表面有脱屑，似黏膜白斑。
• 颗粒性念珠菌性唇炎表现为下唇呈弥漫性肿胀，唇红和皮肤交界处的边缘有小颗粒，向皮肤表面微微凸起。

念珠菌性口角炎

多表现为单侧或两侧口角浸渍呈白色，糜烂或结痂。如果长时间未痊愈可发生角化增殖和皲裂。

念珠菌性阴道炎

主要表现为外阴部红肿、剧烈瘙痒和烧灼感，阴道壁红肿，阴道黏膜附有鹅口疮样灰色假膜。损害形态可呈红斑、轻度湿疹样反应、脓疱、糜烂或溃疡，皮损可扩展至外阴及肛周。

阴道白带呈黄白色凝乳状或乳酪样，有时可呈有豆腐渣样，但无恶臭味。

念珠菌性包皮炎

表现为阴茎包皮轻度潮红，冠状沟处附着有白色乳酪样斑片和鳞屑性丘疹，病情严重时可出现局部红肿、糜烂和渗出，尿频及刺痛等症状。

系统性念珠菌病

呼吸系念珠菌病

临床表现为支气管炎、肺炎或形成类似肺结核的空洞，出现咳嗽、咳白色黏液痰、发热、甚至咯血等症状。病变扩展蔓延可引起大叶性肺炎，出现高热、咳嗽、胸痛等症状。慢性患者可有胸膜炎或胸腔积液。

消化系念珠菌病

念珠菌病食管炎主要表现为进食不适、吞咽困难。念珠菌性胃肠炎患者婴幼儿较多见，突出表现是腹泻、排便次数增多、排泄物呈水样或豆渣样，多泡沫，呈黄或绿色，偶有血便，常有腹胀。

泌尿系念珠菌病

原发感染多表现为膀胱炎、肾盂肾炎，出现尿频、尿急、排尿困难、甚至血尿等膀胱炎症状。

播散性念珠菌病可累及肾脏，造成肾功能损害，常表现为发热、寒战、腰痛和腹痛，婴儿可少尿或无尿。

中枢神经系念珠菌病

临床可表现为发热、头痛、谵妄及脑膜刺激征等症状。

念珠菌菌血症

可累及全身任何组织和器官，其中以肾、脾、肝和视网膜多见。临床表现为长期发热，但多无特异性。

约10%患者皮肤可见单个或多发的、红色或粉红色皮下结节，大小为0.5~10cm，血培养可阳性。

念珠菌性心内膜炎

临床可表现为发热、贫血、心力衰竭和脾大，栓子脱落易累及大动脉，如股动脉等，预后差。

其他

有报道念珠菌感染肝胆系统、腹膜、骨关节软骨、内眼等。

念珠菌所致变态反应

念珠菌皮疹呈无菌性、成群疱疹性损害或丘疱疹，多从手部开始出现，也可表现为湿疹样、荨麻疹、环状红斑等。

其他内脏的过敏反应可表现为类似过敏性胃肠炎、过敏性鼻炎和哮喘等。

因感染部位不同，患者的临床表现不同，有严重基础疾病、免疫力低下的人群，有症状时，应及时就诊。

诊断医生可通过患者的症状、相关用药史和诱发因素等综合判断，如果怀疑为真菌感染，需行病原学检查进一步确诊。

就诊科室

因念珠菌可侵犯人体多个系统及器官，一般初次就医时可根据发病部位，到不同科室就诊：

• 皮肤念珠菌病可前往皮肤科就诊。
• 口腔念珠菌病、念珠菌性唇炎、念珠菌性口角炎可前往口腔科就诊。
• 女性感染念珠菌引起的念珠菌性阴道炎和泌尿系统感染可前往妇产科或泌尿外科就诊。
• 男性感染念珠菌引起的念珠菌性包皮炎和泌尿系统感染可前往泌尿外科就诊。
• 呼吸系念珠菌病出现咳嗽、咳痰等症状可前往呼吸内科就诊。
• 消化系念珠菌病出现进食不适、腹泻等症状可前往消化内科就诊。
• 中枢神经系念珠菌病出现头痛、发热等症状可前往神经内科就诊。
• 出现以上症状也可前往感染科室就诊。

相关检查

直接镜检

标本发现大量菌丝和成群芽孢具有诊断意义。但菌丝存在提示念珠菌处于致病状态，若在痰液或阴道分泌物中只见芽孢，可能是正常带菌状态，并无诊断意义。

培养

由于呼吸道、胃肠道中有念珠菌存在，故痰培养、粪便培养念珠菌阳性并不能作为诊断依据。但无菌体液如血液、脑脊液、胸腔积液、腹水等培养阳性，是深部念珠菌感染的重要依据。

组织病理学检查

组织中若同时存在芽孢、假菌丝或真菌丝可诊断为念珠菌病。

免疫学和分子生物学检测

酶联免疫吸附试验可检测念珠菌抗原，具有较好的早期诊断价值。核酸检测目前尚未广泛开展。

G试验

即1,3-β-D-葡聚糖检测，主要是对真菌中所含有的1,3-β-D-葡聚糖进行检测，和传统的真菌培养方法相比，这种检测方式更快、阳性率高，可用于深部真菌如白色念珠菌的早期诊断。

影像学检查

X线、B超、CT或MRI等，虽然对诊断念珠菌病没有直接意义，但可以帮助发现念珠菌病导致的某些器官异常损害，如肺、肝、肾、脾损害等。

鉴别诊断 

皮肤黏膜念珠菌病应与细菌性、病毒性、过敏性皮肤黏膜病鉴别。

• 细菌性皮肤黏膜疾病，发病部位可有明显的红、肿、热、痛、脓，而皮肤黏膜念珠菌病多表现为丘疹，可伴有红肿、化脓和渗出。
• 病毒性皮肤黏膜疾病，如风疹、带状疱疹等，通过病原学检查可分离出病毒，而皮肤黏膜念珠菌病标本可见大量菌丝和成群芽孢存在。
• 过敏性皮肤黏膜病，患者血常规检查可见嗜酸粒细胞增多，而皮肤黏膜念珠菌病血真菌培养为阳性提示有深部感染。

消化系念珠菌病需与单纯消化系统疾病鉴别。消化系统念珠菌病常伴有鹅口疮，而单纯消化系统疾病，如食管炎、胃炎、肠炎则无此表现。

念珠菌性脑膜炎、肺炎、心内膜炎应与结核性、细菌性及其他真菌性感染鉴别。

• 念珠菌性脑膜炎与结核性脑膜炎症状相似，可通过腰穿脑脊液检查进行鉴别。
• 总体来说，念珠菌肺炎少见，扩展成大叶性肺炎时可出现高热，而肺结核多为低热盗汗，胸闷乏力。
• 念珠菌性心内膜炎与其他感染性心内膜炎临床表现相似，不易鉴别，需依赖病原学培养阳性结果。

因念珠菌感染感染部位、方式和严重程度不同，患者自身免疫力不同，病原治疗时选择药物、用药方式和疗程不尽相同。

应根据罹患念珠菌病部位（病种）、感染念珠菌菌种、患者的基础病和危险因素以及药物的抗真菌作用和药动学和药效学（PK、PD）特点，选用优化给药方案进行抗真菌治疗。

一般治疗

注意休息和个人卫生习惯，去除诱因，免疫力低下的患者应尽快就诊。

大面积烧伤患者应尽快促进伤口愈合，避免长时间暴露。

导管相关性念珠菌感染，如念珠菌尿路感染的患者，建议更换或拔除导尿管。

药物治疗

治疗原则

医生会根据患者感染部位和方式，以及患者的自身免疫状态，选择合理的给药方式、抗真菌药物及治疗疗程，制定个体化治疗方案。

给药方式

包括局部用药和全身用药。

• 局部用药适用于部分皮肤和黏膜念珠菌病。可将抗念珠菌的药物软膏、霜剂等涂于病变的皮肤黏膜，也可将栓剂、洗剂等用于患病的泌尿生殖道。
• 全身用药适用于局部用药没有效果的皮肤黏膜念珠菌病和部分黏膜、系统性念珠菌病，包括口服或静脉滴注。

药物选择

皮肤真菌感染一般采取经验治疗，通常使用吡咯类药物，相对安全且有效。因不同念珠菌种对抗真菌药物的敏感性差异较大，且不同药物的药代特点差异很大，系统性真菌感染患者应根据真菌的药敏试验结果和感染部位来选择药物。

常用治疗系统真菌感染药物有三唑类、棘白菌素类、多烯类（两性霉素B及其含脂复方制剂）和氟胞嘧啶。

治疗疗程

系统性念珠菌病疗程相对较长，至少1~2周，严重感染患者疗程可能延长至数月。

• 念珠菌菌血症患者应治疗至症状体征消失，培养转阴后，继续治疗2周才可停药；
• 心内膜炎患者在瓣膜置换术后继续治疗6周以上；
• 眼内炎患者术后继续治疗6~7周。

预防用药

适用于高危人群，可选用氟康唑或伊曲康唑口服溶液。

手术治疗

该疾病一般无需手术治疗。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

本病经早期诊断、早期治疗，预后较好。

局部念珠菌感染如黏膜念珠菌病、念珠菌性食管炎等预后尚好。一旦发生侵袭性念珠菌病，成人病死率为15%~25%，最高达47%。

该病的日常生活管理重在保持良好的个人卫生习惯，提高自身免疫力，从而预防念珠菌病。

日常生活管理

平时注意加强体育锻炼，提高自身抵抗力。免疫力低下患者应多注意皮肤黏膜如口腔、阴道等易患病部位地方的卫生，保持清洁度，避免出现破损。

预防

易感人群应经常检查，并采取以下预防措施：

• 尽量减少各种留置导管的使用次数和时间，多注意口腔卫生，保持皮肤黏膜完整。
• 合理使用免疫抑制剂和广谱抗生素，对于需要长期大剂量使用的特殊人群，可考虑给予氟康唑等药物预防。
• 加强医护人员、医用生物材料及周围环境的清洁力度，防止医院感染发生。
• 高危人群可进行预防用药，可选用氟康唑或伊曲康唑口服溶液预防。