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醫生,不醫死:急診室的20個凝視與思考
  • 醫生,不醫死:急診室的20個凝視與思考
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醫生,不醫死:急診室的20個凝視與思考

病人之死未必與醫療疏失有關。 事實上,醫療有其極限,醫生更不是神, 許多積重難返...

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分級標示普級
出版日期:2013-02-22
作者:傅志遠
出版社:時報文化出版企業股份有限公司
ISBN/ISSN:9789571357263
裝訂:平裝
內容簡介:
病人之死未必與醫療疏失有關。
事實上,醫療有其極限,醫生更不是神,
許多積重難返的病人早已不是醫生能夠挽回……

繼《拚命:一個急症外科醫師的生死筆記》之後,身處夾縫中的小醫師除了道盡生命第一線所見,也回頭審視醫療體系的掙扎及醫病糾結的關係。
這是20個人性糾纏的故事,一幅急診室裡最赤裸的人性百態--醫師、病人、照護者,在生死拔河間,體現人性的光輝與體制的殘酷,從中也映照出你我每一個人面貌。

急診室裡,24小時不停上演的人性劇場,
這不只是別人的故事,也可能是明天的你我……
非親非故的外籍照護者,是唯一為過世病患掉下眼淚的人;
病床前體貼孝行的背後,竟是別有用心的計算;
人前稱兄道弟的朋友,背地裡卻希望對方的病比較嚴重……
一個看似單純、甚至冷血的決定,背後往往有其因果;
從不同角度與身分來看同一件事,解讀竟有天壤之別。

「醫師,您把我媽醫死了,可否請您到我媽靈堂前去道個歉?」
「誰叫我出院,我就告誰!不怕我找媒體投訴你趕病人出院?」
「跟隔壁床的比起來,胃癌應該比膽管癌容易治療吧!」
「失敬、失敬!請問總醫師和主任誰比較大?」

身處夾縫中的小醫師,放下手術刀,
以醫者之筆,記錄病歷表上永遠也不會寫的真實--
人性貪婪、德行光輝,醫病對峙、勾心鬥角……
而這些,都是沒有答案的生命選擇題。
作者簡介:
傅志遠 Peter Fu

行醫十二年,始終以救治外傷與急重症病患為職志。歷任多家醫學中心外傷急症外科主治醫師,目前服務於林口長庚紀念醫院,並為現任台灣外傷醫學會副秘書長。
對醫學教育與臨床研究充滿熱忱,多次獲醫學生票選為優良教師,於2012年晉升教育部定外科學助理教授。

以筆名Peter Fu經營人氣部落格:「急症外傷外科的大小事」,為2011 年第六屆全球華文部落格/最佳生活綜合類/首獎得主,部落格文章上千篇,累積人氣 突破150 萬人次。同年年底出版第一本散文集《拚命/一個急症外科醫師的生死筆記》,道盡外科醫師在生命第一線所見到的甘苦冷暖,獲得熱烈迴響。

超人氣部落格:急症外傷外科的大小事http://www.wretch.cc/blog/drfu5564
章節試閱:
楔子
一如往常的值班夜,救護車呼嘯而過,伴隨著外科急救室裡七嘴八舌的人聲鼎沸,映入眼簾的是一位被車輾過的老人。
傷者呈現重度昏迷、身邊沒有任何親友家屬、事故現場沒有目擊者、身上亦無任何身份証明文件。心電圖上微弱的心跳,是我們對他唯一的認識:傷患目前正處在死亡進行式,死神即將奪走他的性命。
初步的檢查顯示腹部有大量出血,身為當日值班的外傷急症外科主治醫師,我做出立即開腹止血手術的決定。雖然我沒有把握救得了他,或者說救活的機會微乎其微,但電光石火間不容我有半點遲疑,基於職責與專業,我考慮的是「該怎麼救」?而不是「該不該救」?
就在手術前的準備時,一同值班的住院醫師連續問了我好幾個問題:「病人已經失血休克一段時間,就算把血止住了,他也可能成為終生醒不過來。」「我們救一個值物人的意義何在?」「現在還聯絡不上老先生的家屬,開這麼危險的刀,如果最後傷重不治,會不會突然冒出某個家屬來質疑我們的處置?」「可以預期這個病人就算不死,也得住上好一段時間,之後一定又得寫檢討報告,或是面對來自院內各方『浪費資源在無效醫療』的責難……」
醫療專業上,該不該治療,答案相當清楚。
但住院醫師提出的問題,是醫療之外的倫理、經濟、甚至是社會問題。
在這個醫病關係緊張、彼此信任感薄弱的現今社會,這些問題似乎比醫療本身更該被考慮。
當時我猶豫了一會兒,我當然害怕自己的決定,非但沒能解決問題,反而給自己找了大麻煩。但病患的生命正在流失中,我多遲疑一分,他存活的機會就又少了一分。
此時此刻,只有一件事該做,就是幫他拚命!
手術刀劃開肚皮,破裂的肝臟與好幾條破裂的血管,在病患的腹腔內肆虐著,對著外科醫師張牙舞爪、耀武揚威,我用最快的速度完成止血手術……
在專業上,無疑我取得了勝利。
但接下來的發展,就如同事在術前所擔心的,問題一一浮現。而外科醫師除了治療病患的傷勢之外,還得為了因人性所衍生的醫療外問題而疲於奔命。
人心隔肚皮,肉眼只能看見外表。
X光縱然能穿透皮膚表層,但看到的依舊只是生理構造與內部器官。
外科醫師治療的是外傷,是生理,是外表,但不是人心。
醫師只能看到心臟的跳動,血液的流竄,腦袋的鼓動,卻看不到一個人的想法、性格與價值觀。
病房裡、病床邊,每天都上演著一幕幕人性寫實戲。手術刀縱能橫切縱剖,但依舊只是表面的生理結構,還不如筆桿能直指人心來得透徹。
行醫多年,我試著用旁觀者的角色記錄這一切,記錄著因為人性的貪婪、自私與醜陋,交織而成的人生百態;也記錄著許多小人物所綻放的人性光輝,就如黑風中的燭光般微弱而可貴;在醫病關係呈現緊張對峙的現今,描述每個醫療糾紛與血淚控訴之外的不同面相;同為白衣人,但未必每個都是天使,勾心鬥角各懷鬼胎,不啻為現今社會的縮影……
除了拚命,還有更多挑戰在等著我。

眼淚
與老太太非親非故的外籍看護,看著眼前這位再熟悉不過的陌生人,如今竟成了一具冰冷大體,不禁真情流露地嚎啕大哭,久久不能自己……

眼淚是人類宣洩情緒的工具,在醫院裡,每天都上演著生離與死別,我常看見家屬為了自己的至親摯友遭逢病痛而潸然淚下。有時,我不禁反問自己,若這不幸是發生在自己身上,有誰會為我流淚?而我,又會為誰流淚?
某夜,急診室接到一位從安養中心轉來、相當虛弱的老太太,據安養中心的照護人員表示,她已經好幾天吃不下東西,眼見進食狀況越來越差,才趕緊送到醫院就診。本以為只是單純因長期臥床而造成的腸道蠕動功能不佳,但電腦斷層的結果卻顯示腹內有一顆顆數不清的腫瘤,正是這些腫瘤造成了腸阻塞。
看來病人需要接受手術治療,只是安養中心的人員對病情不了解,也不敢替接下來的處置做決定,只得聯繫病人的子女們到醫院。不同於一般人對自己父母生病時的激動反應,他們僅淡淡地在電話中表示:「現在時間已晚,有什麼事明早再說……」電話掛上前又補了一句:「原則上我們不打算做太積極的治療,也放棄所有的急救……」
這讓身為當晚值班醫師的我相當不以為然,「再打一次電話,請他們現在就到醫院來了解病情!連病情都還沒弄清楚就說要放棄,天底下豈有如此不負責任的子女?要不要治療或是要不要急救,不是電話裡頭說說就算!」經過再次聯絡,他們才心不甘情不願答應,但仍拖了好幾個小時才慢條斯理地前來醫院。
為了讓家屬明白事態的嚴重性,再加上或許是對他們的第一印象已經不佳,所以我在解釋病情時相當直接:「你們母親腹內有非常多的腫瘤,雖然目前原發位置還不明,但以這樣的影像來判斷,極有可能是惡性腫瘤,而且應該算是末期的腫瘤,預期的壽命可能不會太長。」語末我再追問了一句:「你們知道她過去有任何腫瘤的病史嗎?」
站在我面前的是病人的女兒和女婿,他倆互望一眼後並沒有給我答案。病人的女兒只是聳聳肩表示:「過去幾年她都住在安養院裡,我們每年去看她的時候都好好的,或許安養院的看護可能比我們更清楚她的狀況。」她的話中透露出對自己母親的關心僅止於一年探視一次的程度,而家屬事不關己的態度與一問三不知的反應,令醫護人員看了既生氣又無奈。
我很嚴肅地說明病人需要手術的事實。或許擴散的腫瘤終究無法根治,但眼前更急迫的問題是因為腫瘤增生造成的腸阻塞;手術的目的並非將腫瘤完全切除,而是治療腸阻塞,或許病人可以因此有更好的營養狀況以接受後續針對腫瘤的化學治療;否則,還沒等到腫瘤奪去病人的生命,她很快就會死於腸阻塞造成的脫水與營養不良。
病人的女婿當場表示自己只是外人,沒有意見;而女兒只是冷冷地說了一句:「你說要開刀,那就開吧!」看她簽署手術同意書的俐落動作,很難想像眼前要接受手術的是她的母親,我不確定此刻她的心情是否關心或擔心。
手術結果如我們所預期,腫瘤的切片證實的確是惡性。在腸子的繞道重建之後,病人又再度可以進食,對於腫瘤或許無能為力,但外科醫師能做的就是把她的腸子接通,至少能讓病人最後一段路的生活品質好一點。
可惜這一切都只是治標不治本,儘管手術算是成功,隨後我們也幫病人進行了化學治療,但成效並不理想,惡性腫瘤仍然一點一滴侵蝕老太太的生命。
在治療過程中,家屬很少出現,即使來探病也是如候鳥般閃電來去,自從在急診室見過一面之後,便沒有機會再針對病人的病情進行說明與討論。
此時,唯一陪伴在老太太身邊的是一名外籍看護,她是我每天查房時,除了病人本人之外唯一會面對的對象。當我建議病人應該多下床活動時,當天早上我就看見她奮力將老太太抱上輪椅,推著她到處活動,好幾次我在醫院大廳看見這位外籍看護勤快地推著病人散步;當我告訴病人要多吃點東西,才會有體力繼續治療時,她會一口一口努力餵老太太進食,甚至偶爾病人心情不好而食慾不佳,也是她好說歹說、半哄半騙地安撫老太太。
可惜,腫瘤擴散的速度遠遠超過了醫療效果,隨著病情逐漸惡化,原本計畫進行的化療也不得不中止。在病情出現變化的此刻,我必須請家屬到醫院來了解狀況,也對老太太的後續治療計畫做個決定。
我準備了許多醫療影像做為病情說明輔助之用,也請團隊中的腫瘤科醫師陪同召開病情說明會,甚至還找了幾篇醫學文獻做為治療計畫的依據。但當我們把所有的人員與資料都備齊時,家屬只是在電話裡面表示:「沒空來醫院」。他們僅有的交待還是那幾句話:「放棄所有急救」、「順其自然,我們不打算做積極治療。時間到了,你們醫院自己作主,叫往生室接走就好……」
屢次通知不來的結果,不得已我只好親自去電,換來的竟是一頓冷嘲熱諷:「你怕什麼,我又沒有質疑你的醫療;而且我們也不會賴帳,你可以放心,不要再一直打來了!」當下的感覺只是一陣悲哀,替病人感到悲哀,替自己的尊嚴感到悲哀,更替家屬的言行感到悲哀。在我聽來,家屬的意思很簡單,就是「等人死了再打來……」
我們花了不少時間準備病情說明會,希望能做為醫病之間溝通的橋梁,但家屬只用幾句話,就把我原本打算詳細說明的病情給打發掉。
接下來的幾週,病人陷入了等待,不是等待出院,而是等待死亡……
每天的查房時間,走去她的病床旁是我最痛苦的時刻,因為除了口頭的安慰與鼓勵,我拿不出一點實質行動來幫助病人。況且老太太已經陷入了昏睡狀態,一天之中醒著的時間越來越短,就算是醒著,我也不確定她是否知道我在說什麼。
反而是這位照顧病人的外籍看護,該做的事情她一樣都沒有少,餵食、翻身、拍痰、按摩,甚至推著老太太坐輪椅到處散步,並沒有因為病人的病情不佳而偷懶。她還用那不太標準的國語說話給老太太聽,也不論老太太是否聽得見或聽得懂。
臨終的那一晚,老太太在安詳的睡眠中離開。血壓越來越低、心跳越來越慢,接著是心電圖的一條直線。一切早在預料之中,只是時間的早晚而已。
以電話通知家屬,話筒那頭只有簡單一句回覆:「我知道了。」
從過去的接觸經驗來看,我相信他們沒有一滴眼淚。
沒有眼淚的不只是家屬,其他負責協助處理病患大體的護理人員與往生室同仁,基於工作的專業,不能、也不應該有眼淚;身為病患的主治醫師,我到現場確認了她的死亡。對於疾病的進程與醫療的極限,我雖然感到很遺憾,但是也同樣沒有眼淚。
反而是與老太太非親非故的外籍看護,看著眼前這位再熟悉不過的陌生人,如今竟成了一具冰冷大體,不禁真情流露地嚎啕大哭,久久不能自己。
轉身離開病房時,我的眼眶有些泛紅,眼角落下了一滴淚水。
這滴淚,不是為病人流,而是為這位重情重義的外籍看護而落下。

醫生,不醫死
家屬經常覺得病人的死亡一定是醫療疏失所造成。事實上,醫療有其極限,許多積重難返的病人早已不是醫師能夠挽回……

「一個好好的正常人,結果被你們醫院給醫死了!你們醫院竟然讓我父親走路進來,結果躺著出去,我要你們負責到底!」急診室門口傳來一陣大吼,幾位醫護人員趕緊放下手邊的工作去安撫這位盛怒的男子,旁邊還圍著許多看熱鬧的病人與家屬。
突如其來的事件,令正在急診室會診其他病患的我,也忍不住好奇抬頭看看,究竟發生了什麼事。沒多久我看見急診室主任與幾位長官也趕到現場,不斷咆哮的男子這才降低自己的音量,但似乎身邊又多了幾位前來幫腔的家屬。
「到底是什麼事?」我邊寫病歷邊跟旁邊的急診住院醫師打聽。
「凌晨時發生的事,一個九十幾歲的老先生跟外籍看護一起住,在家裡突然覺得胸悶不舒服,外籍看護趕緊叫救護車把病人送來醫院。」
「到醫院的時候狀況怎麼樣?」
「人雖然是清醒的,不過一直冒冷汗抱怨胸痛,而且血壓非常低。」
「是心臟病發嗎?」雖然我不是心臟科醫師,不過從病人的高齡到他的症狀,聽起來很像是急性心肌梗塞,這是猝死率極高的一種疾病。
「你說對了,就是心肌梗塞!病人長期都有高血壓和心絞痛,前年還做過心導管放冠狀動脈支架。這種病人就像是顆不定時炸彈,不知道什麼時候或是在那裡會爆炸。」住院醫師的這個形容或許不甚厚道,但倒是相當貼切。「不論是心電圖或是心肌酵素檢驗都有明顯的異常,所以當下我們就診斷是急性心肌梗塞,也馬上會診了心臟科。」
「聽起來醫療的部分沒有問題嘛!第一時間就診斷出病人的疾病,也有馬上做出處理,那家屬還在質疑什麼?」我不是要替自己同事說話,可是聽到目前為止,真的不覺得有所謂的延誤或疏失。
「就是說啊,全套的心臟急救藥物一樣也沒少給,心臟科醫師十分鐘之內也趕到急診現場,我們甚至連緊急心導管都已經準備好了。但是老先生的休克一直沒有改善,沒有多久就心跳停止,我們只能先做急救,其他的治療根本還來不及做。」 「你們辛苦了,有時候病人的死亡真的不是醫師能夠控制。」一時間我不知道該接什麼話,只好拍拍他的肩膀,希望給他一點鼓勵。
「要是家屬也能理解這一點就好了。我們剛才在急救的時候,外籍看護趕緊打電話聯絡病人的兒子過來醫院,可惜他趕到的時候,病人還是回天乏術。」
「他完全無法接受他的父親已經死亡的事實,一再的強調他父親原本『好好的』,是因為送到我們醫院之後,病情才急轉直下。所以他一口咬定我們延誤治療,有醫療疏失,要求醫院要給他一個交代。」急診醫師的眼神流露出疲憊與沮喪,顯然剛才的一場急救與面對家屬的質疑,令他們耗盡心力與體力
「說來說去你們就是要撇清責任!我父親死在你們醫院裡,難道你們一點責任都不必負嗎?」原本已經冷靜下來的家屬,又突然發出一聲大吼,似乎對院方的解釋並不滿意。「你信不信我到法院告你們!還是要我找記者來報導你們的醫療疏失?」
「請您先冷靜一點,令尊的過世我們感到很遺憾,後續的部分本院會盡力協助。但請您理解急性心肌梗塞本身就是一個死亡率極高的疾病,況且病患已經是九十歲的高齡……」負責出面協調的急診室主任很有耐心地說明治療經過,希望能安撫家屬激動的情緒。聽到這裡我不禁佩服他的鎮定與冷靜,這樣的質疑若是發生在我身上,以我的脾氣難保不會爆發更大的衝突。
「昨天晚上我父親還和我們有說有笑,怎麼現在已經成了冰冷的死人?我不能接受一個好好的人,會被你們醫院弄成這樣!我要你們還我一個父親!」隨後趕來的一位女家屬,歇斯底里地大聲控訴。
「這位太太,請您講話要有憑有據!病人送來醫院的時候血壓還不到七十,這麼嚴重的休克怎麼會是『好好的』?什麼叫做『被我們弄成這樣』?我們幫病人做的治療還不夠快、不夠準確嗎?」在旁邊一直沉默沒有作聲的一位護理師,或許是受不了家屬無理的指控,忍不住也動怒而大聲反駁。
「你這是什麼態度?我要跟你們院長投訴你!」眼看衝突就要一觸即發,護理部的長官趕緊把這位護理師拉開。
「我想再談下去是不會有結果的。我們也不打算再多說,我要求拷貝所有的病歷和檢查報告,大家法院見吧!」家屬中一位看似意見領袖的男子做出這個結論。
出面協調的長官們原本是希望透過詳細的病情解釋,讓家屬們能夠理解病人的死亡是疾病所致,而非本院的醫療疏失。但顯然得不到效果,家屬們依然堅持要「討個公道」。看來一場醫療糾紛是免不了,於是家屬拷貝了病患到院之後的所有資料,以及在急診的治療經過,然後忿忿不平的離開。
雖然衝突的危機暫時是解除了,但可預期的是,家屬絕對不會善罷干休,只是不確定他們會採取法律內的訴訟、還是體制外的抗爭。
事後,院方曾主動釋出善意,希望以更詳細的病情解釋來消弭誤會與可能的醫療糾紛,但家屬仍然堅持「病人是死在醫院,是被醫師給醫死」,因此拒絕一切的溝通管道。
幾週後,院方就收到檢察官要求調閱病歷與調查相關責任歸屬的公文,雖然在院內檢討會中已經確認當天的治療完全符合醫療常規,但既然家屬已經循法律途徑提告,急診的同仁雖然無奈,也還是得接受調查……
由於我不是當事人,那天之後我漸漸忘了這件事。直到某一天上班時,在醫院門口我見到了好幾家電子媒體,而平常總是笑臉迎人的公關人員,今天卻臉色鐵青地不發一語。
「有什麼大事嗎?怎麼這麼多記者?」我攔下路過的一位同事向他打聽。
「前陣子有一位心肌梗塞的病人,送到我們醫院之後沒多久就死亡,家屬認定我們有醫療疏失。」
同事這麼一講,又讓我猛然想起那天在急診室目睹的一切。「那個案子不是已經進入法律程序了嗎?怎麼又鬧到媒體那邊去?」
「家屬本來是走法律途徑提告,可是檢察官參考了醫審會的意見後,認定病人的死亡是疾病造成,醫院並沒有疏失,所以裁定不起訴。」
「既然檢察官都已經認定沒有疏失不起訴,那事情不就了結了嗎?」
「話是如此沒錯,可是這樣的結果家屬當然不服氣,還是認定他的父親是被我們給『醫死』。家屬請一位議員幫他撐腰,硬是要說我們草菅人命,還找了七八家媒體來採訪。」
「民意代表接受陳情前,不必先了解案情嗎?既然法律上都已經證明我們沒有疏失,為什麼還要不分青紅皂白開記者會?」我當然了解民代背負有選票的壓力,必須做些「選民服務」,但不理解的是,這樣的服務難道不用先分辨是非?
「由於醫療資訊的不足與落差,病家常會被視為相對弱勢的一方。因此代表病人或家屬跟醫院談判,是最容易塑造『伸張正義』形象的舞台。他們可以提出各種質疑,然後醫院就得疲於奔命地解釋。就算道理上我們站得住腳,最後通常還是得花一筆和解金來擺平,聽說有些人還會從中拿回扣……」同事小小聲在我耳邊說他聽到的傳言。
「那媒體來採訪的心態是什麼?他們難道不知道這樣的報導,對醫院或醫師個人的聲譽影響很大嗎?」
「媒體或許會做些所謂的『平衡報導』,就是讓受指控的醫師發表談話,不過版面通常有限;比起醫師對醫療過程平淡無奇的陳述,家屬的血淚控訴似乎更吸引人。如果再加上灑冥紙、抬棺抗議、甚至是蛋洗醫院,那更是收視率的保證……」聽到這裡也不禁汗顏,連自己都常被聳動的新聞標題所吸引,儘管內容不盡客觀與真實,遑論不懂醫療的一般民眾。
果然我們遇到了最棘手的難題,在體制內的訴訟失敗後,家屬轉向採取體制外的抗爭,今天是訴諸媒體與民意代表,改天說不定就改透過黑道來施壓。
家屬經常陷入病人究竟是「病死」還是「醫死」的迷思中,覺得病人的死亡一定是醫療疏失所造成。事實上,醫療有其極限,許多積重難返的病人早已不是醫師能夠挽回,一個會來掛急診的人,一定是有某些疾病或是不舒服,絕對不是家屬所謂「好好的」,一個真正「好好的人」應該是待在家裡而不需要來醫院。
或許親人的驟逝會令人措手不及無法接受,但將這樣的負面情緒發洩到醫療人員身上,這是令當今許多傑出人才對於急重症領域裹足不前的主因。
看著醫院大門口拉開的白布條,上頭寫著幾個令人觸目驚心的紅字「草菅人命」,一群哭喊著「還我命來」的家屬。
當我轉身離開時,今天的心情格外沉重。

沒有答案的生命選擇題
我們要救的不是只有『那一個』病人,還包括『這一群』病人。就像在戰場上,當我們資源有限時,我們該救最嚴重的?還是該救最有機會存活的?

加護病房裡有一位老太太,開完刀之後由於呼吸衰竭,一直無法脫離呼吸器、也拔不了管,已經在加護病房裡住了三十幾天。
病患本身已經因長期中風而臥病在床多年,這次又因為長期使用呼吸器而衍生出肺炎與敗血症,目前處在敗血性休克與多重器官衰竭的狀態。已經用上了最後一線的抗生素,使用強心劑後休克依然沒有改善,預期的死亡率近百分之百。家屬已有心理準備,也簽署了「臨終放棄急救同意書」,不再做對病情無任何積極意義的電極與心臟按摩等急救。
「病人從昨夜開始,血壓越來越低,請問還要不要把強心劑的劑量調升?」查房時間,護理人員向主治醫師報告前一天的狀況。「不用了,再調劑量也沒什麼用,保持現狀就好。」主治醫師邊說邊走,腳步完全沒有停下來,顯然他想快點結束這個病人的查房。
「從昨天晚上到現在,已經十個小時沒有小便,值班醫師幫病人打過兩支利尿劑,還是沒有反應。」
「這是正常的,血壓太低所以腎臟的血流不夠,當然不會有小便,這個病人連腎臟都衰竭了。」主治醫師依然淡淡地說。
主治醫師很快地走向下一個病患,對這個病患的變化不表意見、也不做任何處理。
「不用做點什麼嗎?他就這樣走掉?」負責照顧的護理人員,似乎對於主治醫師什麼都不處理的態度感到不以為然。「雖然家屬已經同意放棄急救,但不代表什麼治療都不用做了吧!我實在不能接受,身為主治醫師,竟然什麼都不管!」主治醫師的身影已經遠去,但護理人員似乎仍無法諒解。
「難道你也跟他一樣冷血嗎?就能不能再替奶奶想點辦法嗎?我覺得病人很可憐。」當時我還只是跟在老師後頭學習的醫學生,當主治醫師一走遠,這位護理師便看著我,可惜自己什麼都不懂,也沒有決定權。
面對生死的難題,每個人都有自己的判斷,自己也尚在學習中,不敢對誰是誰非驟下論斷,但我相信在她的價值觀裡,放任病人的死亡有違身為醫師的職責。
「按照醫療上來講,是應該再把強心劑的劑量調高,甚至要考慮幫病人洗腎。」我一邊自言自語,但也不知道對一位臨終病患,是否真的該這麼做;況且,自己只是醫學生,我不能、也不敢違背主治醫師的命令。
又過了一天。病人雖然沒有起色,但也不好不壞地撐過這一天。
隔天主治醫師查房,看到這個病人時,眉頭皺了一下:「嗯?她還沒死?」
聽到主治醫師這麼說,護理人員氣得拍桌子:「你這樣說真的太過分了!身為病人的主治醫師,怎麼可以詛咒病人死亡?」
主治醫師也不理會她的怒吼,只是淡淡回了一句:「那妳覺得她會活嗎?」
激動的護理師一時為之語塞,但看得出她相當不服氣。
眼見氣氛越來越僵,為了緩和這種劍拔弩張的場面,我趕緊用發問來打圓場:「我想護理師沒有惡意,或許把藥物做些調整,再聯絡腎臟科來幫病人洗腎,說不定老太太的病情可以再撐久一點。」
主治醫師這時候看了我一眼,很嚴肅地告訴我:「你自己也說了,多做的治療只是『撐時間』罷了,病人已經撐了一個月,難道還不夠嗎?你覺得再多撐個幾天,實質意義何在?你可知道家屬也已經照顧得心力交瘁?既然死亡是預期中的事,早一點發生,又未嘗不是一種對病人、對家屬的解脫。」
或許主治醫師那句話不怎麼厚道,但聽完這席話的解釋,也開始覺得他這麼做似乎也沒有不對了。
一般來說,這類病患臨終前的變化是血壓會越來越低,接著心跳越來越慢,直到心跳停止。依照家屬對病情最後的決定,是讓這個狀況自然發生自然結束,以不增加病患的痛苦為原則,不做多餘的電擊與心臟按摩。
雖然我們預期病人的敗血性休克應該撐不了太久,但什麼時候會死亡,也真的很難準確預測。接下來的幾天,在沒有任何積極治療的狀況之下,血壓低到量不出來,病人也早已進入彌留狀態,但預期中的變化也始終沒有發生,心臟依然靠僅有的一點強心劑很頑強地跳著。
大家其實都知道已經沒有治療可做,換個更直接的說法:病人「正在等死」。但既然家屬已經能夠接受這個事實,自然醫療人員的態度也會相對消極,原來對於主治醫師的保守態度頗有微詞的那位護理師,也不再發表意見。
主治醫師甚至連病情解釋都免了,他認為應該給家屬多點空間與時間,讓他們與親人做最後的相處。因此雖然照例主治醫師會在加護病房的會客時間出現,但唯獨這床病人,他總是刻意略過。
「把強心劑停掉吧!已經太多天了,再這樣等下去也不是辦法,況且也沒有任何意義。」某天早上主治醫師突然下了這個命令,這讓我們大感驚訝。
「你確定嗎?這樣真的好嗎?」雖然在他面前我只是個學生,但也忍不住發出質疑。
「我再強調一次:很多事情該來的還是要來,病人的死亡並不是我造成的,我只是加速這中間的過程,也減少對病人與家屬的折磨。」主治醫師態度很堅定地一字一句說出他的想法。
在強心劑關掉後沒多久,很快地心跳停止,病人往生了。主治醫師到場確認了病人的死亡,也確認家屬對整個治療的過程完全了解、沒有疑義。
送走病患之後,我繼續隨著主治醫師查房,「你覺得我無情嗎?我帶你去急診室看一看。」主治醫師帶著我去急診室看其他的病人。
「目前急診病患等待住院的狀況如何?」
「還有三位病患在等加護病房的床位,其中一位已經待床超過七十二小時。」急診總醫師向前來巡診的主治醫師回報。
隨著老師看過這幾位病患,一位是急性心肌梗塞、一位是嚴重外傷患者、甚至有一位已經因為心肺衰竭而使用上體外維生系統。每個病人都相當不穩定,都急需轉進加護病房,可惜加護病房床位有限,因此雖然危急,但也只能繼續躺在急診室。
「這幾個病人,每一個都比樓上那位老太太更需要住進加護病房。醫療資源有限的時候,我們有義務做合理的分配。」老師的這一席話,啟發了我從來沒思考過的問題。
「還記得那天護理人員跟我吵架嗎?我相信她一定覺得我很無情,或許你心裡也是這麼想,只是不敢說罷了。」當老師這麼跟我說的時候,我低下頭不太敢回話,確實,當時我心中也曾閃過相同的念頭。
「我們要救的不是只有『那一個』病人,還包括『這一群』病人。」
「一個注定早晚會死亡的病患,我們不應該投注太多資源做無效醫療,反而應該把資源集中給更需要的病人。」
「就像在戰場上,當我們資源有限時,我們該救最嚴重的?還是該救最有機會存活的?」
「在醫療上我是你的老師,醫療以外的倫理問題,請你自己想一想。」
多年過去,現在的我,醫療能力已不再是當年那個懵懂的醫學生;而醫療以外的倫理問題,在看盡生死之後,我也有了自己的答案……
目錄:
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握持手術刀,站在鋼索上的人 劉育志


楔子

第一部:黑風中的燭光
眼淚
異鄉命
同病相嫉
誰來買單
別有用心的孝行
勞工悲歌

第二部:對峙的醫病關係
頭銜式信任
醫生,不醫死
但求無愧
選擇性聽覺
仇恨社會的指控
不作為的二次傷害
轉回原點
沒有贏家的戰爭

第三部:那些醫師教我的事
沒有答案的生命選擇題
仁心整型術
責任分母化
無言的抗辯
夾縫中的小醫師
拚命之後?
後記:前方縱有黑暗,我亦持火前行
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