冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

劉柱柏教授
詹紅醫生

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (coronary atherosclerotic heart disease) 簡稱冠狀動脈性心臟病或冠心病 (coronary heart disease)，有時又被稱為缺血性心臟病 (ischemic heart disease)。指由於冠狀動脈粥樣硬化導致心肌缺血，缺氧而引起的心臟病。為動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。本病已成為歐美國家最多見的心臟 病病種，隨著人民生活水平的提高，冠心病也成為我國心血管疾病中發病率和死亡率最高的疾病。在1999年，香港有接近4000人死於冠心病，即平均每日有 9人死於此病。

冠心病的誘因

冠心病各型的臨床表現、診斷和治療分述如下：

1. 不可改變的因素包括：
   1. 年齡：多見於40歲以上的中老年人。49歲以後進展較快，但青壯年亦可有早期病變。
   2. 性別：男性多見，男女比例約2:1，女性常見於絕經期之後。
   3. 遺傳：家族中有在較年輕時患本病者，其近親得病的機會可5倍於無這種情況的家族，認為本病屬多基因遺傳性心血管疾病。
2. 可以改變的因素包括：
   1. 高脂血症：血總膽固醇、低密度脂蛋白 (LDL)、甘油三酯、極低密度脂蛋白(VLLDL)增高、高密度脂蛋白(HDL)降低均為易患因素。
   2. 高血壓：冠狀動脈粥樣硬化病人中60%~70%有高血壓，高血壓病人患冠狀動脈粥樣硬化者較血壓正常人高4倍。
   3. 糖尿病：糖尿病病人動脈粥樣硬化的發病率較無糖尿病者高2倍。糖尿病患者常伴有高脂血症，且多有高凝傾向，除血中纖維蛋白原增加外，血液黏度也增高，均可加速動脈粥樣硬化的進展。
   4. 血液中的同型半胱氨酸和纖維蛋白原的含量。
3. 可以在日常生活中避免的因素包括：
   1. 吸煙：吸煙增加冠狀動脈粥樣硬化的發病率和病死率達2-6倍，且與每日吸煙支數呈正比。
   2. 職業：從事體力活動少，腦力活動緊張，經常有緊迫感的工作較易患本病。
   3. 飲食：常進食較高的熱量、較多的動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽者易患本病。
   4. 肥胖：超標準體重的肥胖者及體重迅速增加者易患本病。
   5. 其他：微量元素鉻、錳、鋅、釩、硒等攝入不足，鉛、鎘、鈷過多為危險因素。維生素A、E缺少，維生素C缺乏也被認為易致本病。

上述諸多因素中導致冠心病最重要的因素是高齡、男性、高脂血症、高血壓、吸煙和糖尿病。

冠心病的臨床分型與診斷

冠心病根據其臨床表現可分為五型：

1. 急性冠狀動脈綜合症 (acute coronary syndrome)，指由於冠狀動脈急性變化，血流突然減少，引起不穩定型心絞痛、急性心肌梗塞和猝死。
2. 隱匿型或無症狀性冠心病，無症狀，但有心肌缺血的心電圖改變。
3. 心絞痛，有發作性胸骨後疼痛，為一時性心肌供血不足所致。
4. 缺血性心肌病，長期心肌缺血所導致的心肌逐漸纖維化，過去稱為心肌纖維化或心肌硬化。表現為心臟增大、心力衰竭和(或)心律失常。
5. 猝死，突發心臟驟停而死亡，多為心臟局部發生電生理紊亂或起搏、傳導功能發生障礙導致嚴重心律失常而引起。

診斷冠心病可根據其臨床表現和各項實驗室檢查資料，其中最肯定的客觀診斷依據是發現心肌有缺血的表現，同時証明病人有冠狀動脈粥樣硬化性阻塞性病變。

1. 心電圖檢查是診斷心肌缺血的有效而無創傷性的方法。如在靜息狀態中未見心肌缺血的表現時，還可進行24小時以上的動態心電圖記錄和(或)心臟負荷試驗，常用的如活動平板運動、踏車運動、二級梯運動試驗等。及用腺甘或潘生丁刺激血流量診斷。
2. 冠狀動脈造影是顯示冠狀動脈粥樣硬化最有價值的方法。
3. 放射性核素心臟顯像是無創性檢查，可顯示心臟缺血及壞死的區域。
4. 磁共振檢查是無創性的，能夠顯示心肌厚度及結構以協助診斷心血管疾病。
5. 電子束體層成像系統，也稱超快速CT，可明確冠狀動脈鈣化情況，幫助診斷。
6. 其他檢查尚有超聲心動圖檢查、心前區等電位標測、冠狀動脈內超聲檢查及冠狀動脈血管鏡、血清心肌醣等診斷方法。

冠心病的各型臨床表現、診斷和治療

冠心病各型的臨床表現、診斷和治療分述如下：

1. 隱匿型冠心病 (latent coronary heart disease)又稱無症狀性心肌缺血，病人多屬中年以上，無心肌缺血的症狀，在體格檢查時發現心電圖 (靜息、動態和負荷試驗) 有ST段壓低、T波倒置等變化，放射性核素心肌顯影，超聲心動圖示有心肌缺血的表現。本病病人與其他類型冠心病人的不同，在於並無臨床症狀，但已有心肌缺 血的客觀表現，可以認為是早期的冠心病，它可能突然轉為心絞痛或心肌梗塞，亦可能逐步演變成心肌纖維化出現心臟增大發生心力衰竭或心律失常，個別病人可發 生突然死亡。診斷主要根據靜息、動態或負荷試檢的心電圖檢查、放射性核素心肌顯影和(或)超聲心動圖發現病人有心肌缺_6慦漣幭隉A而無其他原因可以解 釋，又伴有動脈粥樣硬化的易患因素。進行選擇性冠狀動脈造影檢查可確立診斷。採用防治動脈粥樣硬化的各種措施，以防止粥樣斑塊加重，爭取粥樣斑塊消退和促 進冠狀動脈側支循環的建立，如檢查有明顯的心肌缺血改變者，宜適當減輕工作，或選用硝酸酯、β阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療。
2. 心絞痛 (angina pectoris) 是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合症。其特點為陣發的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他症狀，疼痛主要位於胸骨後部，可放 射至心前區及左上肢，偶可伴有瀕死的恐懼感，重者伴出汗，常發生於勞動和情緒激動時，持續數分鐘，很少超過15分鐘，臨床檢查可有心率加快、血壓升高、出 冷汗等。休息或用硝酸酯制劑後可消失。本病多見於男性，多數病人在40歲以上、勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭者常為誘因。如患者有 明顯的易患因素，且伴有上述典型的臨床症狀，診斷不難確立。
   心絞痛常歸納為以下三大類：
   1. 勞累型心絞痛 (angina pectoris of effort)是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發的心絞痛。按心絞痛發作的時間、頻率、程度又分為穩定型勞累性心絞痛、初發型勞累性心絞痛及惡化勞累性心絞痛。
   2. 自發性心絞痛 (angina pectoris at rest)發作與心肌需氧量無明顯關係，與勞累型心絞痛相比，疼痛持續時間一般較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。自發性心絞痛包括4種類型：臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征及梗塞後心絞痛。
   3. 混合型心絞痛 (mixed type angina pectoris) 為勞累型心絞痛和自發型心絞痛混合出現，兼有兩種心絞痛的臨床表現。臨床診斷主要根據典型的發作特點和體徵，含服硝酸甘油後緩解，結合年齡和存在冠心病易 患因素，除此以外其他原因所致心絞痛，一般即可建立診斷。心電圖、24小時動態心電圖、放射性核素掃描及選擇性冠狀動脈造影均有助於診斷。注意與心臟神經 官能症、急性心肌梗塞、肋間神經痛、其他疾病引起的心絞痛，如主動脈關閉不全所致的相鑒別。

   心絞痛的治療分述如下：

   1. 隱匿型冠心病 (latent coronary heart disease)又稱無症狀性心肌缺血，病人多屬中年以上，無心肌缺血的症狀，在體格檢查時發現心電圖 (靜息、動態和負荷試驗) 有ST段壓低、T波倒置等變化，放射性核素心肌顯影，超聲心動圖示有心肌缺血的表現。本病病人與其他類型冠心病人的不同，在於並無臨床症狀，但已有心肌缺 血的客觀表現，可以認為是早期的冠心病，它可能突然轉為心絞痛或心肌梗塞，亦可能逐步演變成心肌纖維化出現心臟增大發生心力衰竭或心律失常，個別病人可發 生突然死亡。診斷主要根據靜息、動態或負荷試檢的心電圖檢查、放射性核素心肌顯影和(或)超聲心動圖發現病人有心肌缺_6慦漣幭隉A而無其他原因可以解 釋，又伴有動脈粥樣硬化的易患因素。進行選擇性冠狀動脈造影檢查可確立診斷。採用防治動脈粥樣硬化的各種措施，以防止粥樣斑塊加重，爭取粥樣斑塊消退和促 進冠狀動脈側支循環的建立，如檢查有明顯的心肌缺血改變者，宜適當減輕工作，或選用硝酸酯、β阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療。
   2. 心絞痛 (angina pectoris) 是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合症。其特點為陣發的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他症狀，疼痛主要位於胸骨後部，可放 射至心前區及左上肢，偶可伴有瀕死的恐懼感，重者伴出汗，常發生於勞動和情緒激動時，持續數分鐘，很少超過15分鐘，臨床檢查可有心率加快、血壓升高、出 冷汗等。休息或用硝酸酯制劑後可消失。本病多見於男性，多數病人在40歲以上、勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭者常為誘因。如患者有 明顯的易患因素，且伴有上述典型的臨床症狀，診斷不難確立。

   心絞痛常歸納為以下三大類：

   1. 發作期的治療：發作時即刻休息，一般病人在停止活動後症狀即可消除。較重的發作，可使用作用快的硝酸酯制劑，如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇等，及使用抗血小板聚集和粘附的藥物如阿司匹林等或可考慮用鎮靜劑。
   2. 緩解期的治療：盡量避免各種誘因，控制各種易患因素如禁絕煙酒、調節血壓、血糖和血脂在正常範圍。降低低密度脂蛋白，可採用食物限制及使用他汀類藥物，使低密度脂蛋白控制在低2.5mmol/L的水平。
   3. 調整飲食、合理安排工作和生活。使用作用持久的抗心絞痛的藥物：如硝酸酯制劑、β阻滯劑、鈣通道阻滯劑、冠狀動脈血管擴張劑等。抗凝、高壓氧、體外反搏也可使用協助增加冠脈的血供。
   4. 經皮冠狀動脈成形術 (PTCA) 用帶球囊的心導管經周圍動脈送到冠狀動脈，在導引鋼絲的指引下進入狹窄部位，向球囊內注入造影劑使之擴張，在有指征的病人可代替外科手術而收到同樣效果。 其他一些冠狀動脈介入性治療如：冠狀動脈斑塊旋切術、冠狀動脈斑塊旋磨術、冠狀動脈內支架安置等已廣泛運用於臨床。
   5. 外科手術：主要是施行主動脈 – 冠狀動脈旁路移植手術 (CABG) 取病人自身的大隱靜脈或內乳動脈作旁路移植材料，引主動脈的血液以改善冠狀動脈所供心肌的血流量。
3. 心肌梗塞 (myocardial infarction) 是冠狀動脈閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨後疼痛、發熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清 心肌醣活力增高及進行性心電圖變化，可發生心律失常、休克或心力衰竭。臨床上根據典型的病史、體徵、特徵性的心電圖改變和實驗室檢查的發現，確診並不困 難。對無痛性的病人診斷較困難，應短期內反復觀察心電圖及血清心肌醣以確定診斷。注意與心絞痛、急性肺動脈栓塞、急腹症、主動脈夾層分離相鑒別。心肌梗塞急性期的治療：在此期間治療應保護和維持心臟功能，防止梗塞的擴大及處理併發症。
   1. 院外發作的病人給予就地搶救，穩定後予以嚴密監護下轉送醫院治療。
   2. 入院後予以臥床休息、吸氧，緩解疼痛，嚴密監測生命體徵，加強護理。
   3. 盡早應用溶解冠狀動脈內血栓的藥物以恢復心肌血液灌注如尿激醣、鏈激醣、重組縴溶醣原激活劑等。一般在發病後12小時內有效。在香港一些醫院已有採用緊急PTCA治療阻塞血管的方法代替血栓溶解藥物。
   4. 消除心律失常，治療休克及心力衰竭等。抗凝及對症治療，並治療併發症等。
   5. 出院後隨訪治療，康復治療，可選擇性的藥物、PTCA、CABG治療、安排適當運動，促進體力的恢復。
4. 缺血性心肌病 (ischemic cardiomyopathy)為心肌的血供長期不足，心肌反覆發生局部的壞死和愈合，也稱心肌硬化。其特點為心臟變得僵硬，逐漸擴大，發生心律失常和心 力衰竭。臨床表現主要為心臟擴大、心律失常和心力衰竭。注意與原發性心肌病、高血壓性心臟病鑒別。治療在於改善冠狀動脈血供和心肌菅養，控制心律失常及心 力衰竭。
5. 猝死 (sudden death) 指自然發生，出乎意料的突然死亡。各種心臟病都可以引起死亡，但心臟病的猝死中一半以上為冠心病引起。猝死型冠心病以隆冬為好發時節，病人年齡多不太大， 在任何場所可突然發病，心跳驟停而死亡。半數病人生前無症狀，死亡病人發病前短時間內有沒有先兆症狀難以了解，存活病人有先兆症狀常是非特異性而且是較輕 的，如疲勞、胸疼或情緒激動等而未引起注意。由於猝死是隨時隨地發生的，因此普及心肺復甦搶救的知識，一旦發現立即搶救，對挽救本型病人的生命有重大意 義。平時冠心病人應注意隨訪、規律治療，以防猝死的發生。

冠心病的防治

首先應積極預防動脈粥樣硬化的發生(一級預防)。如已發生應積極治療，防止病變並爭取其逆轉 (二級預防)。己發生併發症者應及時治療，防止惡化延長壽命 (三級預防)。

1. 一般防治
   1. 發揮病人的主觀能動性配合治療，說服病人耐心接受長期治療的重要性。
   2. 合理的飲食，熱量勿過高以維持正常體重為度。超過正常體重的，應減少每日攝食總熱量，食用低脂、低膽固醇膳食，並限制糖的攝入。 年過40歲者即使血脂不增高，應經常避免食用過多的動物性脂肪和脂肪酸的植物油如肥肉、豬油，避免多食含膽固醇高的食物如肝、腦、腎等動物內臟。如血脂持 續增高，應食用低膽固醇、低動物脂肪性的食物如各種瘦肉、雞、鴨、魚肉、豆製品等。已確診有冠心病者應嚴禁暴飲暴食，高血壓及心力衰竭患者應限食鹽及含鈉 的食物。
   3. 適當的體力勞動和體育鍛煉，對預防肥胖、鍛煉循環功能和調節血脂有益，體育活動應循序漸進，不應勉強作劇烈運動，老年人提倡散步、打太極拳、作保健操等。
   4. 合理安排工作和生活，提倡不吸煙、不飲大量酒、積極治療高血壓、高血脂、糖尿病等，應注意從兒童期預防，防止發胖等。

   在心臟康復及防治中心 (CRP)，可有系統地為個別病人推行有計劃的工作，以利於病員的康復。

2. 藥物治療
   1. 使用擴張血管藥物，調整血脂藥物用降低膽固醇、甘油三酯的藥物如他汀類等，此類藥物需長期服用，注意掌握好藥物劑量和副作用。
   2. 抗血小板藥物如阿司匹林等有助於防止血栓形成和防止阻塞性病變。
   3. 手術治療：對狹窄的血管施行再通、重建或旁路移植等外科手術，也可用帶氣囊心導管進行的經腔血管改形術，經腔粥樣硬化斑塊旋切或旋磨，經腔血管改形後放置支架等介入治療。

資料來源

1. 方圻。「現代內科學」。人民軍醫出版社，1993年。
2. 陳灝珠。「實用內科學」。上海醫科大學編委會，1997年。
3. 毛煥之、楊心田。「心臟病學」。人民衛生出版社，1995年。
4. 陳星榮、沈天真、段承祥等。「全身CT和MRI」。上海醫科大學出版社，1993。
5. King S B III、Donglas JsJr。「Coronary Arteriography and Angioplasty, Now York」。Mc Graw-Hill Book Company，1985:122-313。
6. D.G. Julian. A.J. Camm K.M. Fox. R.J.C. Hall. P.A. Poole-Wilson。「Disease of the Heart」1999 Bailliere Tindall.。
7. Christopher P. Cannon. MD。「Management of Acute Coronary Syndromes」1999 Humana Press Inc ISBN 0-89603-552-2。