醫病關係模式
大家都知道醫病關係如果弄的好的話，治療會順利，也比較不會發生醫療解紛。但是醫病關係究竟是一種什麼樣的關係？為什麼它有時候會弄不好？大家可能都很想知道。大的醫療組織機構中的人際關係非常複雜，本文僅就醫生及病人兩者間的關係加以討論。
醫病關係是一種社會互動關係
依照現代醫療社會學的認知，醫病關係不只是單向醫生對病人的醫療技術及知識應用，而是雙向互動的社會關係。有些醫生以為醫病關係只是醫生給病人醫囑，命令病人做這個、不做那個…，這樣的看法是不完全的，因為醫病關係不是單向的，病人也會利用各種方法與醫生交涉討價還價（bargain）企圖得到他所期望的就醫結果（如︰給他答案、澄清他的疑慮、肯定他的假設、證明他有病、引起醫生的關注、得到他想要的醫療…）。也有些醫生以為醫病關係只是客觀中立的醫療知識應用，不涉及個人情緒，也不受社會情景影響，這樣的看法也與實際病人的經驗不符。臨床上將醫病關係視為「客觀中立」的原因有兩種︰一、醫學倫理要求醫生對病人一視同仁，不可以有社會歧視。二、生物醫學的疾病觀念把病人看成物，只關注患病的器官而不看病人。以下我們將仔細分析討論醫學理論與醫病關係間的糾葛，
醫病關係與疾病理論︰
Jewson（1976）認為︰醫病關係與當時社會流通的疾病理論有關，以傳統西醫為例，十八世紀時醫生很少，他們的病人都是上層社會人士及貴族，醫生得彼此競爭討好病人。此時由於社會階層的差異，醫療是由病人主導的。自這樣的醫病關係所產生的疾病理論模式，完全奠基病人對其疾病的經驗描述（主訴）。那時醫生甚至沒有必要檢查病人，他們只要滿足病人的需求、關心病人的主觀感受就行了。
十八世紀末，收留貧苦病人的醫院自巴黎開始興起，漸漸普及到歐洲各地，基於慈善的理由，醫生開始治療比他們自己社會階層低、也比較被動的病人。Jewson 認為由於這樣的社會關係一種新的疾病模式開始形成。這樣的疾病模式不再著重病人的經驗感受，而是要發現其體內深部的病理變化。這種新的疾病模式不再需要病人的疾病經驗，而只需要檢查病人的身體，並配合醫生的臨床解剖知識即可做出正確的診斷。因此 Jewson 認為︰新醫學產生自「支配性醫生、被動性病人」的醫病關係體系，而這種新的醫學理論反過來又再增強了這樣的醫病關係。
「支配性醫生及被動性病人」的醫病關係一直持續到五十年代末期，然後由於佛洛伊德學說及醫學的社會科學革命影響而開始鬆動，醫生不再扮演權威的父親，病人也不再似孩子。不過在第三世界殖民醫學，或面對少數團體及低階層病人時，由醫生支配的醫病關係依然故我。
醫病關係與社會理論︰
除了醫學理論，隨著醫療社會學的發展以及當時流行的社會學理論，學者所觀察到的醫病關係也有不同。醫療社會學家 David Arnstrong（1989）將醫病關係綜合歸納分為︰合作（consensus），衝突（conflict）、及協商（negotiation）三種模式。
一、合作模式（consensual models）︰
五十年代是功能學派主導的時代，也是社會學者初始進入醫學領域的時代。功能主義大師 Talcot Parsons（1951）的病人角色理論，是此時期的最好代表。Parsons 的病人角色特質包括︰
（一）病人可以暫時免除扮演其常規角色。這一點的最好說明是︰生病可以不用上班上學。
（二）病人不必對其生病事實負責。
有了以上兩項權利以後病人也有兩項義務︰
（三）病人必須有心求「好」（痊愈）。他必須要認知︰疾病角色只是暫時的，他得隨時準備放棄。如果他不打算如此，那麼就有可能被貼上「詐病」（malingering）的標籤。
（四）病人應當與合法的專業人員（醫師）合作，也就是要有心求「治」，而 Parsons 所謂的合法專業人員指的是︰當代生物醫學，另類醫學、求神問卜都不算。
Parsons 的疾病角色理論可以引伸用來解釋醫病關係，及醫生與病人間的相互期待與義務責任。在這樣合作互補式的醫病關係中，醫生與病人的興趣目的是一致的，醫生的角色在執行病人求醫的目的 – 治療及痊愈。而病人的角色（義務）則包括︰必須追求康復，以及遵從醫生的指導。
在合作互補式的醫病關係中，病人雖然有所獲得，但是整體呈現的仍是一付被動聽話的病人形象，而這也正符合早期生物醫學的理念及需要。
1950 年代末，由於精神分析的影響，當代西方醫學開始關注病人的心理層面，一種新的疾病於焉觀念誕生，醫病關係隨之有了改變，醫病關係理論也開始修正。1956 年 Szasz and Hollender 提出了另一種和諧型的醫病關係理論。他們將醫病關係依病情的輕重緩急分為三類︰
（一）、主動–被動式︰
醫生主動、病人完全被動接受醫療及醫囑，此類關係類似「父母對嬰兒」，適用于急性重症期，病人像嬰兒完全依賴父母。
（二）、合作指導式︰
醫生指導病人合作類似「父母對兒童」。兒童能反應但仍必須仰賴父母的指導。此模式適用於輕病或恢復期。
（三）、互補參與式︰
此關係類似「成人對成人」間的互相參與合作，彼此協商分享決策，其參與關係是對等及自主的，適用於慢性及長期病患。
Szasz and Hollender 對醫病關係的分析雖然比 Parsons 深入，但是他們仍屬於合作模式，而且即使 Szasz and Hollender 提出互補參與式，但是他們仍假設這樣的關係是在生物醫學的脈絡裡達成，所以最終還是由生物醫學掌控。
二、衝突模式（conflict models）
五十年代後由於對病人心理及社會層面的新探索發現，以及醫療社會學的發展，一種新的醫病關係模式開始產生。基於在醫療體系裡的觀察，醫療社會學者發現醫生與病人的興趣並不一致︰病人在意生病對其生活全面的衝擊影響，而醫生只關心病人身體中的病理變化。這樣的發現提供了社會學家新思考，因此 70 年代以後一些衝突模式理論開始出現。
1970 Freidson 批判傳統的醫病關係理論雖然號稱「合作」，其實卻都以醫生為中心，其著眼點是達到生物醫學上所要求的診斷及治療。因此他率先提出衝突理論，他說︰醫生及病人的觀點基本上是互相抵觸的。在病人眼裡生病這件事是他個人的獨特經驗，然而對醫生而言病人不但只是他臨床個案中的一員，病人所生的病也不過是他病案中的一個。因為病人得與其他病人競爭醫生的時間及關注，所以他老覺得醫生分給他的不夠，相反地，醫生覺得病人自私、自利、自我中心、永遠不會饜足。因為有這樣潛在的緊張存在，Freison 認為醫病關係基本上是衝突的。
Freidson 也批判 Szasz and Hollender 的三種醫病關係模式在邏輯上不完整，他認為如果醫生有三種角色 – 主動、指導、及參與，那麼相對應地病人也應當有三種角色︰被動、參與、與領導，與之抗衡。因此除了醫生領導病人被動之外，他又補充了其他二種︰
（一）、指導–合作（由病人領導醫生合作）
（二）、被動–主動（病人主動醫生被動）
Freidson 所看見的醫病關係，在地位上是較比對等式的，他認為醫病關係中的領導角色可以落在醫生或病人任何一方身上。
三、談判（協商）模式（negotiation models）
由於生物醫學的狹隘疾病概念，使得醫生往往錯失病人提供的線索。Tuckett etal（1985）在英國仔細訪問了 328 個剛看過 GP 的病人，讓他們回述看病的過程，他發現病人大多都能記得醫生所說過的有關診斷、重要性、及應對措施等要點，但是盡管他們記得要點，很少病人能真正瞭解醫生的用意。至於在病人是否能遵從醫囑方面，只有三分之二的病人能夠做到。也就是說有三分之一的病人，即使記得醫生交代他們的話，卻覺得醫生并沒有回答他們的問題，也不覺得醫生的建議符合他們的需要。Conrad（1985）就曾經說過︰不尊從醫囑是病人對應的方法之一。
近年傳統生物醫學模式的限制漸驅明顯，加上對通俗醫療系統（lay system）的研究發展使學者認知到︰醫生的生物醫學觀與病人得自生活經驗的通俗疾病概念，實際上屬於兩套不同的知識系統。某些醫生意識到此一衝突的存在，開始採用一種比較有彈性且比較寬廣的疾病看法，他們在診病時也調適使用一些策略︰比方說，嘗試瞭解病人的看法並使用病人的語匯，以取得病人合作使治療得以順利進行。此時的醫病關係即進入所謂的「協商」型了。
認知到生物醫學的限制，目前醫療的趨勢是參照加入病人對疾病的看法。為了滿足病人的需求，增進醫病關係，也為了執業順利，看來醫生似乎應當努力開闊其對疾病的看法才是。
參考資料︰
Armstrong D (1989) An Outline of Sociology as Applied to Medicine, Wright: London
Conrad P (1985) The Meaning of Medicalisation: another look of compliance. Social Science and Medicine, 20, 29-37
Freidson E (1970) Profession of Medicine, Dodd Mead: New York
Jewson N K 1976) Disappearance of the Sick-man from Medical Cosmologies, 1770-1870. Sociology, 10, 225-244
Parsons T (1951) The Social System, Free Press: New York
Tuckett D, Boulton M, Olson C, et al.(1985) Meeting Between Experts: An Approach to Sharing Ideas in Medical Consultations, Tavistock: London
Szasz T S and Hollender M H (1956) A Contribution to the Philosophy of Medicine: The basic models of the doctor-patient relationship. Archives of Internal Medicine, 97, 585-592
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