23价肺炎球菌多糖疫苗
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23价肺炎球菌多糖疫苗，本品适用于免疫预防该疫苗所含荚膜菌型的肺炎球菌疾病。
中华医学会呼吸分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 [1]及中国卫生部社区卫生服务协会，均推荐2岁以上的肺炎球菌性疾病高危人群接种肺炎球菌疫苗。
- 药品名称
- 23价肺炎球菌多糖疫苗
- 外文名
- PneumococcalVaccinePolyvalent
- 有效期
- 24个月
- 执行标准
- 进口药品注册标准JS20010031
【通用名称】23价肺炎球菌多糖疫苗
【英文名称】PneumococcalVaccinePolyvalent
【汉语拼音】23JiaFeiYanQiuJunDuoTangYiMiao
【规格】0.5毫升/瓶，内含23种肺炎球菌荚膜型多糖（每种均为25微克）。
【包装】1瓶/盒，10瓶/盒
【贮藏】应将未打开和已打开的疫苗贮存于2-8℃。所有超出有效期的疫苗必须废弃。
【有效期】24个月
【成份和性状】
本品的主要成份为：23价肺炎球菌多糖。 [2]
本品是肌注或皮下注射的无菌液体疫苗。它由23种普遍流行或侵袭力强的肺炎链球菌荚膜多糖混合物组成并经高度纯化。其中包括6种最常见的导致美国儿童和成人肺炎球菌侵袭性感染耐药的血清型（见表1）。根据美国的持续监测数据，经血培养分离的肺炎球菌菌株中本品至少覆盖90%，而在通常无菌部位分离的肺炎球菌菌株中这一数字为85%。
本品按照默克研究所研发的方法生产。单瓶剂量为0.5mL，内含多种荚膜型多糖（均为25微克）且溶解于含0.25%苯酚防腐剂的等渗生理盐水中。
本品为澄清无色溶液。 [2]
属下列情况且尚未接种肺炎球菌疫苗或接种状况不明者。若已接种基础剂量的肺炎球菌疫苗，请在注射追加剂量的疫苗前参见再接种部分。
建议以下人群接种本品：
免疫功能正常人群：
- 50岁以上（含50岁）人群的常规接种
- 2岁以上（含2岁）患有慢性心血管疾病（包括充血性心力衰竭和心肌病）、慢性肺疾病（包括慢性阻塞性肺疾病和肺气肿）或糖尿病的个体
- 2岁以上（含2岁）患酒精中毒、慢性肝脏疾病（包括肝硬化）及脑脊液漏的个体
- 2岁以上（含2岁）功能性或解剖性无脾个体（包括镰状细胞病和脾切除）
- 2岁以上（含2岁）生活于特定环境或社会环境的个体（包括阿拉斯加土著和某些美国印第安人群）
免疫功能受损人群：
- 2岁以上（含2岁）HIV感染者、白血病、淋巴瘤、何杰金氏病、多发性骨髓瘤、一般恶性肿瘤、慢性肾衰或肾病综合征患者；进行免疫抑制性化疗（包括皮质激素类)的患者；以及器官或骨髓移植患者（见免疫程序和剂量，接种时间）。 [2]
本品适用于免疫预防该疫苗所含荚膜菌型的肺炎球菌疾病。南非和法国的对照试验和病例对照研究证实，本品在预防肺炎球菌性肺炎和肺炎球菌性菌血症方面具有有效性。
对于本疫苗未包含的荚膜菌型肺炎球菌引起的疾病，本品不能预防。
本品对颅底骨折或脑脊液漏所导致的感染可能无效。 [2]
不得静脉注射及皮内注射
当溶液和容器符合条件时，使用前应对所注射的疫苗进行目测观察，若含有可见的颗粒和发生变色则不可使用。
本疫苗可直接使用，不必稀释或重配。疫苗中加入了0.25%苯酚作防腐剂。
采用不含防腐剂、杀菌剂和去污剂的无菌针头和无菌注射器从西林瓶中抽取0.5mL溶液用于注射。
单次皮下或肌肉注射本品0.5mL（建议注射于三角肌或大腿中外侧），不得注射入血管内。
为防止交叉感染，对每一位接种者单独使用一套无菌注射器和针头。
接种时间
至少在脾切除前2周接种肺炎球菌疫苗。对于计划进行肿瘤化疗或其它免疫抑制治疗（如何杰金氏病、器官或骨髓移植）的患者，接种疫苗和开始免疫抑制治疗之间至少应间隔2周。应避免在化疗或放疗期间接种疫苗。可在化疗或放疗结束后数月内接种肺炎球菌疫苗。何杰金氏病患者接受加强化疗（伴或不伴放疗）后，对疫苗的免疫应答在2年或更长时间内可能不够理想。对于一些完成化疗或其它免疫抑制治疗（伴或不伴放疗）的病人，在随后的2年时间中可观察到其对抗体的应答有明显提高，特别是在治疗结束和接种肺炎球菌疫苗间隔延长的情况下。
对于无症状或有症状的HIV感染者，应在确诊后及早接种疫苗。
再接种
通常，不推荐已接种23价肺炎球菌多糖疫苗的免疫功能正常者再次接种。
然而，对2岁以上且存在严重肺炎球菌感染高危因素的接种者、首次接种肺炎球菌疫苗已超过5年且肺炎球菌抗体水平可能快速下降者，建议再接种一次。
高危人群包括功能性或解剖性无脾（如镰状细胞病或脾切除）、HIV感染、白血病、淋巴瘤、何杰金氏病、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤转移、慢性肾衰、肾病综合征患者，或者其他伴有免疫抑制状况（如器官或骨髓移植）以及正在接受免疫抑制性化疗（包括长期使用全身性皮质激素类）的个体。（见免疫程序和剂量，接种时间）
对再接种时年龄为10岁以下并处于严重肺炎球菌感染高危因素的儿童（例如：功能性或解剖性无脾的儿童，包括镰状细胞病者，或脾切除者，或包括由肾病综合征、肾衰或肾移植引起的首次接种后抗体水平迅速降低者），建议在前次接种3年后考虑再接种†。
如果高危患者的既往接种情况不明，应接种肺炎球菌疫苗。
所有在5年内未接种疫苗的65岁及65岁以上老年人（包括前次接种时不到65岁者）应再次接种疫苗。
由于接种3次或更多次肺炎球菌多糖疫苗的安全性数据不充分，一般不建议在第2次接种后再接种。 [2]
本品的临床试验和/或上市后使用中报道有以下不良反应：
注射部位的局部反应，如疼痛、红斑、发热、肿胀、局部硬结、四肢活动减少，以及注射肢的外周性水肿。少见的蜂窝织炎样反应。这种在上市后使用中报道的蜂窝织炎样反应一般在接种疫苗后短时间内发生。注射部位反应可能会伴随全身症状和体征，包括发热、白细胞增加和实验室指标（血清C反应蛋白）升高。
在临床试验中最常见的不良反应为发热(≤38.8℃/102℉)、注射部位的局部反应（包括疼痛、红斑、发热、肿胀和局部硬结）。
在一项临床试验中观察到，再次免疫接种（首次接种后3-5年）时自限性局部反应的发生率上升。有报道，65岁及以上的接种人群中，再次免疫接种后其注射部位总的不良反应率(79.3%)高于首次接种(52.9%)。在50-64岁接种人群中，已报道的再次接种和首次接种注射部位总的不良反应率是相似的（分别为79.6%和72.8%）。在这两个年龄组中，再次接种报道的复合终点发生率比首次接种高（下列之一：中度疼痛、严重疼痛和/或注射部位大面积硬结）。在65岁受试者中，报道的再次接种和首次接种的复合终点发生率分别为30.6%和10.4%；在50-64岁组，其发生率分别为35.5%和18.9%。注射部位的反应发生于接种后的3天监控期内，一般5天内可消失。在各年龄组，首次接种组和再次接种组全身不良反应总发生率是相似的。最常见的全身不良反应如下：虚弱/乏力，肌痛和头痛。观察到接种后使用镇痛药的小幅增多(≤13%)，于5天内恢复至基线。
临床试验和/或上市后使用中报告的其它不良反应包括：
全身反应
蜂窝织炎、虚弱、发热、寒战、不适
消化系统
恶心、呕吐
血液/淋巴系统
淋巴腺炎，淋巴结病、慢性特发性血小板减少性紫癜患者血小板减少症，患有其他血液病患者的溶血性贫血,白细胞增多
过敏反应包括
过敏性反应、血清病、血管神经性水肿
肌肉骨骼系统
关节痛、关节炎、肌痛
神经系统
头痛、感觉异常、神经根神经病、格林-巴利氏综合征、热性惊厥
皮肤
皮疹、荨麻疹、多形性红斑 [2]
对本品任何成份过敏者。本品任何成份引起急性过敏反应时，应立即注射（1：1000）肾上腺素。 [2]
本品用于正在进行免疫抑制治疗的患者时，可能无法获得预期的血清抗体应答，并可能影响以后对肺炎球菌抗原的免疫应答（见免疫程序和剂量，接种时间）。
皮内注射可能引起严重的局部反应。
对于心血管和/或肺功能严重受损的个体，接种疫苗的全身反应可引起严重危险；慎用本品并加以适当护理。
若有发热性呼吸系统疾病或其它活动期感染，应推迟使用本品；除非医生认为不接种疫苗会造成更大危险时方可使用。
对需用青霉素（或其它抗生素）预防肺炎球菌感染的患者，接种本品后不应停止抗生素预防。
同任何疫苗一样，不是所有接种本品者都能获得百分之百的保护。
妊娠
尚未了解妊娠妇女接种本品是否会给胎儿带来危害或影响妇女的生殖能力，因此，只有在确实需要时才能给妊娠妇女使用。
哺乳期妇女
尚未了解本品是否从母乳中分泌，所以哺乳期妇女应慎用本品。
本品不推荐2岁以下的幼儿使用。对于2岁以下幼儿的安全性和有效性尚未确定。这一年龄段幼儿对本品的荚膜型多糖免疫应答较弱。
本品在上市前和上市后进行的临床研究中纳入了65岁及以上老年人。其中最大的一项研究中，比较了65岁及以上老年人(n=629)和50-64岁人群(n=379)使用本品的安全性。本研究对象为门诊病人，并普遍患有与年龄相关的慢性疾病。临床研究显示，与50-64岁人群相比，65岁及以上老年人的不良反应发生率或严重程度并未增加。然而，由于老年人对医疗措施的耐受性可能差于年轻人，也不排除一些老年人不良反应的频率和严重程度增加。本品在上市后，有报告称一些患有多种并发症的高龄体弱人士在接种疫苗后，出现严重不良反应并经历繁杂的临床治疗过程。 [2]
与其它疫苗合用
建议在接种流感疫苗的同时接种肺炎球菌疫苗（须分别注射于不同手臂），这样不会增加不良反应或降低各自的抗体应答。与肺炎球菌疫苗不同，建议每年对适当的人群接种流感疫苗。 [2]
至今无关于本品药物过量的专门报道。 [2]
1）美国ACIP推荐65岁以上人群（含65岁）以及高危人群接种23价肺炎球菌疫苗。 [3]
2）2013慢性阻塞性肺病基本全球倡议：
慢性阻塞性肺病的非药物治疗包含23价肺炎球菌疫苗 [4]
3）美国糖尿病协会(ADA)2013糖尿病医学诊疗标准
所有≥2岁糖尿病患者需要接种23价肺炎球菌多糖疫苗 [5]
4）社区获得性肺炎诊断和治疗指南
中华医学会呼吸病学分会建议接种肺炎链球菌疫苗的人员:体弱的儿童和成年人;60岁以上老年人;反复发生上呼吸道感染（包括鼻窦炎、中耳炎）的儿童和成年人;具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者;糖尿病患者;癌症患者;镰状细胞性贫血患者;霍奇金病患者;免疫系统功能失常者;脾切除者;需要接受免疫抑制治疗者;长期居住在养老院或其他护理机构者。 [6]
5）COPD诊治指南（2007年修订版）中
中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组
23价肺炎球菌多糖疫苗可用于COPD病人 [7]
肺炎球菌感染是世界范围内导致死亡的首要原因之一，是肺炎、菌血症、脑膜炎和中耳炎的一个重要病因。肺炎球菌耐药株在美国和世界其它地区越来越常见。在某些地区，多达35%的肺炎球菌分离株对青霉素耐药。许多对青霉素耐药的肺炎球菌对其它抗菌药物也耐药（如红霉素、甲氧苄啶磺胺甲恶唑和广谱头孢菌素），因而突出了疫苗预防肺炎球菌疾病的重要性。
流行病学
在美国，肺炎球菌感染每年导致约40,000例死亡。据估计，美国每年至少发生500,000例肺炎球菌性肺炎；在需要住院的社区获得性细菌性肺炎病例中，肺炎球菌感染约占25-35%。
美国估计每年发生50,000例肺炎球菌性菌血症。一些研究表明，每年菌血症的总发生率约为15至30例/100,000人，65岁和65岁以上人群中约为50至83例/100,000人，而两岁以下儿童中为160例/100,000人。
在获得性免疫缺陷综合症(AIDS)患者中，肺炎球菌菌血症的发病率高达1%（940例/100,000人）。
在美国，白人患菌血症的危险性低于其他人种/种族（即黑人、阿拉斯加土著人和美国印第安人）。
尽管使用了适当的抗菌治疗和加强医疗监护，成人肺炎球菌菌血症的总病死率仍为15-20%。而老年患者的病死率约为30-40%。因肺炎球菌菌血症住院的成年城市居民的总病死率为36%。
美国估计每年发生3,000例肺炎球菌性脑膜炎，也就是说肺炎球菌脑膜炎每年的总发病率约为每100,000人1至2例。
肺炎球菌脑膜炎在6至24月龄的幼儿和65岁以上老人中的发病率最高，在黑种人中的发病率为白种人或西班牙裔美国人的2倍。
由于先天性损伤、颅骨骨折或神经外科手术造成慢性脑脊液漏的患者可能发生复发性肺炎球菌脑膜炎。
尽管可用抗生素做有效的抗菌治疗，侵入性肺炎球菌感染（如菌血症或脑膜炎）和肺炎还是会造成很高的发病率和死亡率。无论是否实施了抗菌治疗，在发病的最初5天中，肺炎球菌已造成了不可逆的生理损伤。而接种疫苗提供了进一步降低这种疾病的发病率和死亡率的有效方法。
危险因素
除很年幼的儿童和65岁以上的老年人以外，某些慢性病患者发生肺炎球菌感染和重症肺炎球菌性疾病的危险性也会增加。
慢性心血管病（如充血性心力衰竭和心肌病）患者、慢性肺疾病（如慢性阻塞性肺疾病或肺气肿）患者、慢性肝病（如肝硬化）患者、糖尿病患者、酒精中毒者或哮喘患者（并发慢性支气管炎、肺气肿、或长期使用全身性皮质激素时）发生肺炎球菌疾病的危险性增加。通常此类成年人群的免疫能力正常。
高危患者包括：对多糖抗原的反应性降低者、或由以下原因导致血清抗体浓度加速下降者：免疫抑制状况（先天性免疫缺陷、人类免疫缺陷病毒[HIV]感染、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、何杰金氏病或一般恶性肿瘤）；器官或骨髓移植；使用烷化剂、抗代谢剂、或全身性皮质激素治疗；慢性肾衰或肾病综合症。
功能性或解剖性无脾患者（如镰状细胞病或脾切除）受肺炎球菌感染的危险性最高，这是由于此种状况会导致荚膜细菌从血流中的清除能力降低。患有镰状细胞病或脾切除的儿童发生死亡率极高的爆发性肺炎球菌败血症的危险性增高。
免疫原性
已经确认纯化肺炎球菌荚膜多糖能诱导抗体产生而且此抗体能有效预防肺炎球菌疾病。临床研究已证实本疫苗所含的每种荚膜型的免疫原性。在2岁以上儿童和所有年龄段成人进行的12价、14价和23价肺炎球菌多糖疫苗的研究显示了免疫应答。
一般在接种后第3周出现保护性荚膜型-特异抗体水平。
细菌荚膜多糖主要通过T-细胞非依赖性机制诱导抗体。因此，由于2岁以下幼儿的免疫系统尚未成熟，对大多数肺炎球菌荚膜型的抗体反应一般较弱或者不持久。
有效性
两项对南非金矿健康年轻矿工的对照研究，这些矿工的肺炎球菌肺炎和菌血症患病率很高，调查了含6或12价荚膜多糖的肺炎球菌疫苗的有效性。在接种疫苗后2周至1年左右期间观察特异荚膜型肺炎球菌肺炎的发病率。在上述两项研究中，有效性分别为76%和92%。
R.Austrian博士及其助手采用国立变态反应和传染病研究所制备的相似疫苗进行了相似的研究，结果表明，由疫苗中所含的荚膜型肺炎球菌引起的肺炎减少了79%，特异类型的肺炎球菌菌血症减少了82%。
法国前瞻性研究发现肺炎球菌疫苗降低疗养院人员的肺炎发生率的有效率为77%。
在美国进行的两项获准上市后的随机对照研究表明，接种多价肺炎球菌多糖疫苗对老年人或慢性病患者的非菌血症性肺炎无有效性。然而，这两项研究可能缺乏足够的统计学把握度去发现疫苗组和对照组之间经实验室确认的非菌血症性肺炎球菌性肺炎发生率的差别。
对九项肺炎球菌多糖疫苗随机对照研究的荟萃分析证实，肺炎球菌疫苗能有效地减少低风险的成人非菌血症性肺炎球菌肺炎发病率，但不能减少高风险的成人此疾病的发病率。这些研究可能由于缺乏对非菌血症性肺炎特异而敏感的诊断方法而受到了限制。肺炎球菌多糖疫苗对预防儿童急性中耳炎和普通上呼吸道疾病（如鼻窦炎）无效。
最近，多项病例对照研究显示肺炎球菌疫苗对预防严重肺炎球菌疾病有效，对免疫能力正常者的有效性范围为56%至81%。
仅有一项病例对照研究，由于其自身的限制，如样本量过小和患者接种状况未能完全确定，而未能证实疫苗对菌血症性疾病的有效性。此外，研究组和对照组患者本身疾病严重程度的不同可能造成低估疫苗有效性的偏差。
根据疾病控制中心的肺炎球菌调查系统的血清型流行性研究证明，肺炎球菌多糖疫苗对抗包含于该疫苗中的血清型引起的6岁以上人群侵袭性感染的总有效性为57%，对特定患者人群（如糖尿病、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、慢性肺疾病和解剖性无脾者）的有效性为65-84%，对65岁以上免疫功能正常者的有效性为75%。对于某些免疫力低下患者未能证实疫苗的有效性；然而，这可能是由于此研究没有从各种疾病患者中招募到足够的未接种患者。
早期研究已发现接种了疫苗的2至25岁儿童和青年镰状细胞病、先天无脾或脾切除患者的菌血症性肺炎球菌病的发病率明显低于未接种的患者。
免疫持久力
接种肺炎球菌疫苗后5-10年，血清型特异抗体水平降低；某些接种者（如儿童）的抗体水平可能降低的更快。有限的已发表资料表明，60岁以上老年人的抗体水平会更快地降低。这些结果表明，为了获得连续的保护可能需要再接种†。（见免疫程序和剂量，再接种部分）
一项流行病学研究的结果表明，在接受首次剂量后，疫苗可提供至少9年的保护。随着接种间隔的延长，疫苗效力逐渐降低，特别对于老年人（85岁及85岁以上）已有类似的报告。 [2]
