健保費率調漲是臺灣2021年的大事件，距上次調漲已近10年，不少保戶除了關心健保調漲外，亦疑惑商業醫療保險是否會隨之變動？本期火線話題為讀者訪問國泰人壽商品部協理翁建勳，以及新光人壽商品開發部協理陳欣怡，從商品開發的專業角度，分析健保費率調整後的臺灣商業醫療保險市場。

　　全民健保長達3年入不敷出，虧損金額逐年擴大，根據衛生福利部中央健康保險署的財務推估，2021年底健保虧損數字將突破至700億元，健保的安全準備金也將低於安全水位（不足1個月），一旦準備金為負，健保視同破產，因此引發社會各界高度關注。衛福部部長陳時中在立法院會答詢時表示，目前是朝向「漲價」的構想進行解決。

　　衛生福利部全民健康保險會於2020年11月二度開會討論健保費率審議案，日前做出2案併陳決定，方案1是費率由現行4.69％調至4.97％，另一方案則是將費率定在5.47～5.52％間，最終將交由行政院拍板定案。以目前看來，「健保漲價」勢在必行，此舉將會對目前市面上的商業健康保險產生哪一些影響？

Q1：自1995年健保實施後，臺灣商業醫療保險市場有哪些改變？

國泰人壽商品部協理 翁建勳：

　　臺灣商業健康保險的發展受到許多因素影響，包含經濟狀況、人口結構比例、政府重大政策等，其中全民健康保險為關鍵因子之一。全民健保保障了民眾所需的基本醫療服務，民眾亦逐漸仰賴以商業保險彌補健保部分負擔缺口、強化保障並加強醫療品質。

　　自全民健保實施後，商業健康保險市場規模逐年成長，投保率從每人平均不到1件（註1），上升至2019年每人平均超過3件，而總保費收入也持續增加，至2019年達3,700億元，相當於每人每年在商業健康保險的保費支出達1萬6,000元。

　　全民健保的推行讓保險概念普及化，改變了民眾的就醫行為，也轉變了保險公司設計商業健康保險商品的思維，更專注於如何滿足客戶需求並減少社會醫療成本。

（註1）投保率＝保險契約有效件數÷總人口數

新光人壽商品開發部協理 陳欣怡：

　　全民健保於1995年實施，採全民納保，提供民眾最基本、公平的醫療服務，但仍有給付不足的現象。近年來健保持續改革，加上高齡社會下對於醫療的需求提高，都使得民眾對於補足健保缺口、加強醫療品質的觀念逐漸提升，進而喚醒民眾對醫療保險的重視，因而讓商業醫療險的投保率也持續成長。

　　隨著市場需求及全民健保統計資料庫的持續累積，健康險商品的變化也愈來愈多元，從早期的癌症險、終身醫療險到2002年發展出帳戶型醫療險；重疾險也從早期的7項重大疾病、20～30項的重大傷病到結合全民健保重大傷病卡，保戶可以有更多樣化的選擇。

Q2：健保安全準備金預計今年就會不足，面對健保未來可能的調整，您認為商業醫療保險商品將產生哪些改變？

國泰人壽商品部協理 翁建勳：

　　隨著健保制度未來可能的變革，將使國人意識到自費醫療的保障缺口增加，進而提升商業醫療保險的投保需求，但亦使未來保險公司的理賠成本增加或不穩定，如何兼顧「客戶需求」及「商品風險控管」，對於保險業而言非常重要，我認為未來市場趨勢如下：

1.先進醫療科技進步，商品給付須更符合未來客戶自費需求

　　先進醫療技術持續引進，但健保並無全額給付較新式且昂貴的醫材，民眾須自費或自付差額，而許多新型藥物、醫材或療法也非傳統健康險的理賠項目，如傳統癌症險以給付癌症後住院、手術、化療為主，但並不針對高額的標靶藥物額外給付。因此，未來商品可設計以罹病為條件，而非以藥物或治療方式為條件，搭配一次給付型態的商品（如初次罹患重度癌症一次給付100萬元），讓保戶可自行運用於補貼後續高額醫療費用為主，並同時避免因未來醫療技術進步取代過往治療方式，而衍生是否理賠的困擾。

2.隨著健保制度改變，投保與理賠同步增加，商品須更注重風險控管

　　以實支實付險為例，在二代健保DRGs（診斷關聯群支付制度）同病同酬實施後，若要享有更高階的醫療服務，自費金額可能增加，促使民眾購買實支實付險之意願提升，但相對也造成未來實際理賠金額逐漸攀升，因此須在商品設計時加入風險控管措施，如每次就醫的給付上限（如：10萬元）、不保證費率或設計有自付額、共保概念的商品。

3.人口老化造成健保財務負擔逐年增加，健康管理醫療險的發展契機

　　臺灣人口結構改變，高齡化的趨勢，讓整體社會的醫療成本逐漸加重，未來醫療險除更多元的給付設計外，保險公司的角色將逐漸由「事後補償」的保險給付，延伸至「事前預防」的健康管理，讓保戶享有健康樂活的人生，減少社會醫療支出，對於保險公司而言亦能降低理賠率且創造附加價值避免競價，創造良性循環。

　　如國泰人壽近期推出的「溢起安心」、「溢起順心」醫療險商品，除了鼓勵保戶運動健走促進健康，也將定期健檢，甚至施打疫苗，癌症篩檢都納入保費回饋的機制。目前已有8家保險公司推出共約38張健康管理商品，預期未來將有更多業者參與。

更多內容請見《Advisers財務顧問》雜誌第381期──

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