甲狀腺瘤：症狀、病因及如何治療

甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約佔全身惡性腫瘤的1%，包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌四種病理型別。以惡性度較低、預後較好的乳頭狀癌最常見，除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源於濾泡上皮細胞。發病率與地區、種族、性別有一定關係。女性發病較多，男女發病比例為1﹕（2～4）。任何年齡均可發病，但以青壯年多見。絕大多數甲狀腺癌發生於一側甲狀腺腺葉，常為單個腫瘤。

檢查

1.B超

頸部超聲檢查是診斷甲狀腺腫物性質的首先檢查，且可以發現觸診難以發現的較小腫物。

2.核素掃描

實體性甲狀腺結節應常規行核素掃描檢查，甲狀腺癌131I和99mTc顯像多表現為冷結節。

3.CT和磁共振成像

主要用於瞭解甲狀腺癌侵犯範圍和轉移情況。

4.甲狀腺穿刺活檢

在超聲引導下行鍼吸細胞學檢查或穿刺組織學檢查，用以判斷腫物的良惡性。

5.血液檢查

甲狀腺腫瘤治療前後常需進行促甲狀腺激素、甲狀腺激素、甲狀腺球蛋白、降鈣素、甲狀腺素結合力等專案的檢查。檢測血清降鈣素水平有助於髓樣癌的輔助診斷。

診斷

對所有甲狀腺的腫塊，無論年齡大小、單發還是多發，包括質地如何，均應提高警惕。主要根據臨床表現，若甲狀腺腫塊質硬、固定，頸淋巴結腫大，或有壓迫症狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內迅速增大者，均應懷疑為甲狀腺癌。結合B超、核素掃描、針吸細胞學檢查等，確定腫物性質。有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發現轉移灶而就醫時，應想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應排除Ⅱ型多發性內分泌腺瘤綜合徵的可能。對合並家族史和出現腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時應注意。

甲狀腺癌的治療原則為以手術為主的綜合治療。治療方法主要取決於患者的年齡、腫瘤的病理型別、病變的程度以及全身狀況等。以手術為首選，術後輔以內分泌治療，必要時選用放、化療在內的綜合治療。

1.手術治療

甲狀腺癌的手術治療是其主要治療方法，包括甲狀腺本身的手術，以及頸淋巴結清掃。不論病理型別如何，只要有手術指證就應儘可能手術切除。對分化好的乳頭狀癌或濾泡癌，即使是術後區域性復發者也可再次手術治療。甲狀腺的切除範圍與腫瘤的病理型別和分期有關，範圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。

2.內分泌治療

甲狀腺癌作次全或全切除者應終身服用甲狀腺素片，以預防甲狀腺功能減退及抑制TSH。乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體，TSH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長。國內一般選用幹甲狀腺片或左甲狀腺素，要定期測定血漿T4和TSH水平來調整用藥劑量，使體內甲狀腺激素維持在一個略高於正常但低於甲亢的水平之間。

3.放射性核素治療

對乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌，術後應用131I放射治療，適合於45歲以上患者、多發性癌灶、區域性侵襲性腫瘤及存在遠處轉移者。131I治療注意事項：①患者在服131I後頭3～5天應住隔離病房，出院後儘量避免接觸孕婦和兒童；②131I治療3～6個月後需進行復查；③有生育要求者，需在131I治療結束一年以後方可考慮懷孕；④治療期間要停用甲狀腺素製劑和限制含碘飲食。

4.放射外照射治療

除未分化性甲狀腺癌外，其餘型別甲狀腺癌對放療敏感性較差，故外放射治療是未分化癌的主要治療方法。分化型癌無需常規放療，如手術後有殘留或有孤立性遠處轉移灶，應及時給予術後放療，儘可能降低區域性複發率。

5.其他治療方法

一般用於未分化癌術後的輔助治療或晚期姑息性治療。對於不可手術的晚期患者或腫瘤累及重要血管、器官時，為延長患者生存時間，可試用介入治療。對不能耐受手術治療的患者還可考慮微波、鐳射、射頻等物理消融方法。

預後

主要與病理型別、年齡、腫瘤大小等有關。乳頭狀癌和濾泡狀癌預後較好，未分化癌預後最差。年齡是影響乳頭狀癌和濾泡狀癌預後的關鍵因素，複發率和病死率隨年齡的增大而增高。

1.碘與甲狀腺癌

碘是人體必需的微量元素，碘缺乏導致甲狀腺激素合成減少，促甲狀腺激素（TSH）水平增高，刺激甲狀腺濾泡增生肥大，發生甲狀腺腫大，出現甲狀腺激素，使甲狀腺癌發病率增加，目前意見尚不一致。而高碘飲食可能增加甲狀腺乳頭狀癌的發生率。

2.放射線與甲狀腺癌

用X線照射實驗鼠的甲狀腺，能促使動物發生甲狀腺癌，細胞核變形，甲狀腺素的合成大為減少，導致癌變；另一方面使甲狀腺破壞而不能產生內分泌素，由此引起的TSH大量分泌也能促發甲狀腺細胞癌變。

3.促甲狀腺激素（TSH）慢性刺激與甲狀腺癌

血清TSH水平增高，誘匯出結節性甲狀腺腫，給予誘變劑和TSH刺激後可誘匯出甲狀腺濾泡狀癌，而且臨床研究表明，TSH抑制治療在分化型甲狀腺癌手術後的治療過程中發揮重要的作用，但TSH刺激是否是甲狀腺癌發生的致病因素仍有待證實。

4.性激素的作用與甲狀腺癌

由於在分化良好甲狀腺癌患者中，女性明顯多於男性，因而性激素與甲狀腺癌的關係受到重視，有人研究甲狀腺癌組織中性激素受體，並發現甲狀腺組織中存在性激素受體：雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR），而且甲狀腺癌組織中 ER，但性激素對甲狀腺癌的影響至今尚無定論。

5.生甲狀腺腫物質與甲狀腺癌

凡能干擾甲狀腺激素正常合成，而產生甲狀腺的物質，就成為生甲狀腺腫物質，包括木薯、蘿蔔、捲心菜、硫脲嘧啶、硫氰酸鹽、對氨基水楊酸鈉、保泰鬆、過氯酸鉀、鈷、鋰鹽等食物和藥物，以及含硫碳氫化物、鈣、氟過多的飲用水。

6.其他甲狀腺疾病與甲狀腺癌

在一些甲狀腺良性疾病如結節性甲狀腺腫、甲狀腺增生、甲狀腺功能亢進症的患者中，有少數合併甲狀腺癌。甲狀腺腺瘤也有發生癌變的可能。

7.家族因素與甲狀腺癌

約5%～10%的甲狀腺髓樣癌患者有明顯家族史，呈常染色體顯性遺傳。臨床上也可以見到一個家庭中兩個以上成員同患乳頭狀癌者。

臨床表現

早期多無明顯症狀和體徵，通常在體檢時通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查而發現甲狀腺小腫塊。

典型的臨床表現為甲狀腺內發現腫塊，質地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現。腺體在吞嚥時上下移動性小。未分化癌可在短期內出現上述症狀，除腫塊增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。

晚期可產生聲音嘶啞、呼吸、吞嚥困難和交感神經受壓引起Horner綜合徵及侵犯頸叢出現耳、枕、肩等處疼痛和區域性淋巴結及遠處器官轉移等表現。頸淋巴結轉移在未分化癌發生較早。

髓樣癌由於腫瘤本身可產生降鈣素和5-羥色胺，從而引起腹瀉、心悸、面色潮紅等症狀。