风热犯肺证为什么属于表证?

中医诊断学
关注者
7
被浏览
7,180

3 个回答

风热犯肺属于非常典型的表证。

你应该是没有理解表证的内涵。下面有一篇文章可以帮助你理解。



八纲——中医辨证的大纲,由阴阳之总纲与表 里、寒热、虚实之六要组成,其与汗、吐、下、和、温、 清、消、补之八法,共同组成中医辨证论治必须遵循 的基本原则。大凡诊断辨证,必在于明病因之所属、 病位之所在与病机之所归;其辨寒热者,病因之分阴 阳也;辨表里者,病位之分阴阳也;辨虚实者,病机 之分阴阳也。然在作为病位阴阳之大纲的表里辨证 中,对表证,从概念界定、实质内容到临床运用,却一 直存在着不可忽视的误区,如对表证界定的狭隘性、 对解表认识的局限性、对大量夹表方证分类的模糊 性,不仅导致临床实践中大量病症的辨治失误,而且 对中医在理论研究与人才培养等方面,也产生了基础 性的制约影响,极有必要认真讨论,加与解决。

表证的误区

有一位哲人说过:“对一门学科来讲,概念是重 要的,基本概念是最重要的,最基本的概念是最最 重要的”。但审视各版的《中医诊断学》等教材,表 证,作为中医学术极具特色的一个基本概念,对其认 识却存在诸多的问题。

1. 表里相对性与表证绝对性的矛盾

表里相对 性:通常认为,“表里是辨别病位外内深浅的一对纲 领。表里是相对的概念。如躯壳与脏腑相对而言,躯 壳为表,内脏为里;脏与腑相对而言,腑属表,脏属 里;经络与脏腑相对而言,经络属表,脏腑属里;经络 中三阳经与三阴经而言,三阳经属表,三阴经属里;皮 肤与筋骨相对而言,皮肤属表,筋骨属里等。因此,对 于病位的外内浅深,都不可作绝对的理解。从部位上 看,身体的皮毛、肌腠、经络相对在外,脏腑、气血、骨 髓相对在内。因此,任何疾病的辨证,都可分辨病位 的表里,而对外感病来说,其意义尤为重要。

表证绝对性:通常认定:“表证指外感邪气从皮 毛、口鼻侵入人体,正气(卫气)抗邪而表现于体表 (肌肤)的清浅证候”。“表证主要见于外感疾病初 期阶段”。临床表现为“发热恶寒(或恶风),头身疼 痛,舌苔薄白,脉浮为主症,常伴见鼻塞流涕,喷嚏, 咽喉痒痛不适,咳嗽等症。

上述表证的界定,显然是基于伤寒六经辨证之 太阳表寒证、与温病卫气营血辨证之肺卫表热证等 有限观念得来的,证型十分局限。其与表里的相对 意义不能形成有机联系,即表里在相对概念中,内涵 很丰富,但落实到分证,则不能充分涵盖这些内容, 因而,在“表证”范畴,由于概念狭窄,导致与里证相 对待的内涵大量缺失(见表1中“?”标识处),如: 列表中的阳经、阴经病症,在表证与里证上无从归 属;邪犯皮毛、肌腠属表证,而邪犯血脉、筋脉是否 属表证?外邪上犯口鼻属表证,上犯耳目是否属表证 呢?外邪干扰卫气属表证,那么外邪干扰营气是否属 表证呢?诸如此类,漏洞较多,不免使人思维混乱, 理论不能积极有效地指导临床。

2. 表证狭小性与里证宽泛性的失衡

三对六要 大纲之中,寒热、虚实分纲,概念与内涵都是对等而 立的,唯表里分纲,一大一小,极不对称。就教材所 述,里证包含了所有的脏腑、气血病证,因而无法举 症代表,表证则仅限于外邪侵犯皮肤、口鼻及其所 设的“肤表”“卫分”。若仅就所列病症,也就只概括 了几个汤证(麻黄汤、杏苏散、止嗽散、桑菊饮、败 毒散证等),若以形象的说法,似乎表证就只有“一 张皮”,而其它几乎都是里证。这种比例关系,与寒 热、虚实的分证状态,严重失衡,有悖于常理!若反 向思考,除去明确的脏腑、气血、骨髓病证为里证, 是否其它不在脏腑、气血、骨髓的病证,都应该与表 证有关呢?像这样的方证又何其之多呢?如内科的 中风偏瘫之外中风者(小续命汤证)、痹证之风湿 脉痹者(大秦艽汤证),外科的隐疹之风冷型者(桂 枝加归汤证)、颈项疮痈之风热夹痰者(牛蒡解肌 汤证),妇科的经期发热者(柴胡四物汤证)、产后 血虚中风头痛者(芎归汤证),儿科的赤游风之风 郁热者(荆防银翘汤证)、风痧之风热出营者(银 翘马勃散证)等,大都被遗失或冷落在辨证思维的 边缘。

3. 表征局限性与病种多样性的问题 就现行通 例而言,其所列病症,仅取材于伤寒、温病的急性外 感和普通感冒病中的几个代表方证,并认为表证仅 对外感发热性疾病有意义,其实外邪为病并不局限 于此,且不说风湿为病比比皆是,就常见杂病之中, 属表、夹表的病证亦不少,如经典著作中的痉、痹、 疸、疟以表为主者为数甚多,临床常见的咳、喘、呕、 肿,里中夹表、表里并发者也甚为常见,而在久治不 验的疑难杂症,也不少也与失表、滞表有关,如不明 原因的心律失常、蛋白尿、小儿癫痫样发作等。许多 的慢性炎性病变,如慢性咽喉炎、慢性鼻炎、慢性中 耳炎、慢性甲状腺炎都与湿热滞表有关。

总之,从临床观察来看,现在杂病中,虽然单 纯、急性的表证相对难见,但复杂性、渐变性的病种 中兼表、夹表、失表、表陷的情况,日渐增多。而不同 疾病在其表证历程中的征象,也会各有差异或有所 变异,如局限性的酸、麻、痹、痛,体表的肿、胀、痒、 疹,苗窍部位的梗、塞、烂、痛等,均与急性外感、 典型感冒的表征特点较有不同。因而,注意解表、透 表,常是化解其病势转归的重要一环!教材以“表证 见于外感病初期,具有起病急、病位浅、病程短的 特点”加以标定,难免因以简代繁,使人陷入只知其

一、不其知二的误区!

4. 表证局限性与解表多样性的差距

教材以皮 毛、肺卫划定表证范围,限制了对表证的全面认识, 制约了寒温内外辨证纲领的融会贯通。如:表证不仅 有麻黄剂类的开皮毛、宣肺卫的方法,伤寒还有桂枝 剂类的解肌发汗、和营解表,有柴胡、葛根剂类的疏 气透汗,附子、细辛剂类的温经解表;温病有银翘汤 类的生津解表、藿香正气散类的宣湿透表;杂病有独 活寄生汤类的通经达表,玉屏风散类的益气固表等。 这些治法所对应的表证,皆非“邪在皮毛、肺卫”所 能概括的。

5. 表里二分型与半表半里型的关系

联系六经 辨证实际内容,现有表里证的定义,与少阳半表半里 证无法沟通联系。根据教材“非表即里”的原则,若 以既不在表、也不在里,小柴胡汤证类岂不是跑到 身体之外去了?而根据指定半表半里证是病变既非 完全在表,又未完全入里的说法,这个受病的实际地 带,即与表与里都有紧密联系,那么其具体部位究竟 为何,这也需要在重新系统界定表里联系之后,才能 彻底明确。

表证的修正

如何破解以上问题,走出表证误区呢?首先要从 整体的表与里相互对待中,找到表里相对性与证候 具体性的统一关系。

1. 表里相对划分与证候具体分层 人体划分表 里,首先是根据躯体组织的内外关系,一分为二的, 因此,大体的划分,应是以外在之躯壳与内在之脏器 为分界的,及躯壳为表,内脏为里,而躯壳与内脏之 间的地带,则是半表半里。然后,躯壳、内脏又各自相 对再分浅深,因而还要区分表中之表与表中之里、里 中之里与里中之表的不同,半表半里之中,也有偏半 表与偏半里的精细分别。这样就使表里的相对性与 表证、里证的具体划分形成了整体分层的有机联系

图1 表里相对划分关系示意图

2. 表证分类的统一框架

根据上面的表里划分, 可以界定为:表证者,乃外邪所犯在人体躯壳外周之 诸症的统称,其具体包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、经 脉、血脉、筋脉、骨节、苗窍、营卫等各表浅地带。结 合各辨证方法,表证的实质内容则应涵盖如下。

2.1 伤寒六经辨证之表证

诸经之经络体窍受 邪是也。由于六经各有所属之脏腑经络、也各有所主 之体窍,所以,邪犯各经之经络体窍,便是该经之表 证。伤寒注家提出“六经各有表里,六经各有表证” 的论断,是完全合乎逻辑的。

2.2 温病三焦辨证之表证

诸脏上系之官窍受 邪是也。由于三焦分布,上焦为肺所居,上连口鼻,故 外通于天气,温邪上受,首易犯肺及其所属之皮毛、 清窍,故温病家以邪犯上窍,始于鼻、咽、喉、管等亦 为表证。然上部苗窍不仅有肺系之鼻窍、喉管、胃系 之口窍、咽管,还有肝系之目窍、胆系之耳窍等,此等 若苗窍为外邪上犯,同样也为表证。

2.3 温病卫气营血辨证之表证

凡精气之卫、 营受邪是也。《伤寒论》秉承《黄帝内经》、《难经》 之学,立营卫主表、气血主里之说,而温病学家更顺 承发挥,立卫气营血辨证之名,清代温病大家叶天 士有云:辨治温病“卫之后方言气,营之后方言血” (《温热论》),但后世及现行教材则误读出“气之后 方言营”,将卫气营血辨证解读为卫-气-营-血的线 性表里分段的辨证,其实叶天士另有明言“论卫气营 血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也”(《温热 论》)。因此,热扰营分,表多里少(如银翘散加减方 证),而一旦入里则兼涉血分(如清营汤证。

2.4 杂病脏腑经络辨证之表证

诸系之兼邪犯 经络是也。由于杂病有病因之内外相引,病位则有表 里相兼之机,如在外之痉病(太阳柔痉之桂枝栝蒌 汤证)、痹病(太阴寒湿痹之桂枝附子汤证),在内 之咳逆上气(肺经之射干麻黄汤证)、水气肤肿(少 阴麻黄附子汤证),也都常伴肌肤、经脉、关节、苗窍 之病症。

总之,划定表证不能仅局限于外感卒病之初期, 因为外感表证滞留不解、长期夹杂者不少,而内伤杂 病内外相引,外邪引发而夹表者,更是比比皆是。表 证圈定的基本标准,应在治则上具有共同的特点, 那就是因其病位之所在,治则上都有病求外解的趋 势。

3. 表证中的浅深对待

由表1中不难发现,表 证,与里证一样,应该是一大类证型的统称,而不是 一个或几个具体的证型,它是类证的概念,并且也与 里证一样,类证中还有相对的浅深之分,犹如病在 脏腑为里证,然其中脏病更深,为里中之里,腑病较 浅,则为里中之表证;病在躯壳为表证,而其躯壳之 中,也有更浅与较深之别。 即躯壳之表,有五体、苗窍、经脉等不同,形体 者,皮毛、肌肉、腠理、筋脉、骨节也,苗窍者,口鼻、 咽喉、耳目也;经脉者,手足三阳经脉、手足三阴经脉 也。

病在皮毛、肌肉、腠理、苗窍者,表中之表证也, 而解表当发汗、解肌、开腠,如药用麻黄、桂枝、葛 根、柴胡之类;病在经脉、筋脉、骨节者,表中之里证 也,解表则当以通经、利节、宣窍等法求之,药用细 辛、川乌、苍耳子之类。通经、利节、宣窍之 所以属于 解表类法,是因为它们皆以达邪从外而出为主旨。

可见,表证里证,作为类证提纲,具体则有表之表-表中之里-里中之表-里中之里不同类别,是相 对之中有绝对,其证的具体分类,与表里的相对划分 是完全可以统一的。而通行教材所界定的“皮毛、肌 肤、口鼻、肺卫”表证,只是表证类证中的一部分,大 致属于表中之表证范围,不足以概括表证之全部。

4. 表里之半的派生 人体部位层次,一分为二 则为表里,然表里过渡与衔接的特殊地带,因其出入 转枢的特性,而有独立划出的意义,因而由二而三, 分化出表里之半。

表里之半的概念,由表里转枢之地带,进一步延 伸到气化出入的地带,则六经各有表里,也就各有表 里之半,其大致部位在各经经气出入的区域。以伤寒 为例,太阳之半在心胸,病如桂枝去芍药汤之胸满脉 促者,阳明之半在胸膺,病如栀子汤之胸膈烦闷者, 少阳之半在胸胁,病如小柴胡汤之胸胁苦满者,太阴 之半在胸下,病如桂枝人参汤之胸下痞硬者,少阴之 半在心下,病如真武汤(配生姜)之寒热心下悸头眩 者,厥阴之半在胁下,病如四逆散之四逆、胁下烦满 胀痛者等,而以上诸方证治法的共同特点,皆在于助 正安内之际,注重通阳散邪、宣气外达之义。

问题的解疑

1. 广义表证的解表治法 表证的治疗大法为解 表,表证不限于皮毛肌腠,则解表也不止于发汗,发 汗乃表中之表的代表治法,而解表大法,乃是令病邪 从体表驱除之法的类称,其具体治法则有以下几大 类型。

1.1 发汗解表 如麻黄汤、大青龙汤、九味羌活 汤等太阳主方,乃开皮毛以发汗,主治邪在皮毛、肌 肤之表者。

1.2 通经解表 如桂枝附子汤、麻附细辛汤、当 归四逆汤等足三阴表证方,乃通行经脉以逐邪外散, 主治邪在经脉、血脉、筋脉、骨节之表者。

1.3 宣窍解表 如杏苏散、三拗汤、苍耳子散等 治上袪邪之方,乃宣通清窍以散邪外出,主治邪在苗 官空窍之表者。

1.4 和中达表 如藿香正气散、五积散、香苏饮 等安中袪邪之方,乃和内安中,托邪外出,主治邪兼 表里者。

1.5 扶正达表 如人参败毒散、加减葳蕤汤、升 阳益胃汤等助正袪邪之方,乃补虚充里、托邪外达, 主治里不足而受邪滞表者。

1.6 疏气达表 如正柴胡饮、柴葛解肌汤、川芎 茶调散等疏气袪邪之方,乃疏通经气、以间达营卫, 主治邪闭经气以致的营卫不达者。

2. 寒温内外表证的整体沟通 表证乃外邪犯于 躯壳之表浅者也,躯壳之表浅包括体、窍、经、脉。 伤寒多外受,则始于皮毛肌肤,而喜横传六经(如麻 黄汤证、麻附细辛汤证),然而也有寒风上受之类, 如杏苏散、止嗽散之属手太阴证者;温病多上受,则 始于口鼻,而喜纵传三焦(如桑菊饮证、杏仁汤证), 然也有湿热外受之类,如蒿芩清胆汤之属足少阳证、 中焦宣痹汤之属足太阴证者;杂病则有内外相引,上 下呼应,而成表里上下夹杂之证,如小续命汤内虚外 中之中风者,桂枝芍药知母汤内虚外痹之历节者。 可见,邪从外受,非伤寒之独有,温病亦乎有 之,邪从上受,也非温病之独俱,伤寒亦乎有之,而 且上外并受,伤寒、温病也皆有之,杂病也不例外, 如荆防败毒散之身痛并发咳嗽、甘露消毒丹之发热 身重与咽痛恶心并作、藿香正气散之寒热兼带吐利 等,皆为外感与上受并至的常见例证。责其原因,不 仅是寒温诸邪各自都有从不同途径袭扰人体的可 能,而且,六经与三焦相通,肌肤与苗窍藉经络而能相连,彼此会因联系而相互连累、互相招引。

因此, 表证分类应该破除伤寒只从外受而变传六经、温病 只从上受而变传三焦的套式,建立“无论寒温内外, 皆有外受、上受的来路,皆有六经、三焦、脏腑经络 的传变可能,只是病种不同,则所受所传常变各异、 多少有别”的表证分类观,如此才能有效应对日益复 杂的变异病种和夹杂病证。


源自中华中医药杂志(原中国医药学报)2014年7月第29卷第7期 CJTCMP , July 2014, Vol . 29, No. 7

风热犯肺风热为外感六淫,侵犯卫表而发,所以是表证,