• 皮肤癣菌侵犯甲板/甲床导致的甲病变
• 甲板呈现浑浊、增厚或变脆、变色、脱落等
• 老年人，男性多见
• 顽固难治，复发率高

疾病定义

甲癣（Tinea unguium）特指由皮肤癣菌侵犯甲板及甲下所引起甲病变；俗称“灰指甲”，是皮肤科常见的疾病。

甲真菌病（Onychomycosis），是指由皮肤癣菌、酵母菌、非皮肤癣菌的霉菌等真菌引起的指（趾）甲感染。

以往经常将甲癣与甲真菌病混为一谈，但准确地说，甲癣只是甲真菌病的一部分，为便于理解两者通常结合在一起讨论。

流行病学

• 世界范围内数据表明，甲真菌病的发病率占自然人群的2%～18%，在我国发病率存在一定的地域差别。一项来自全国多中心皮肤科门诊的调查显示，就诊的足病患者中甲真菌病比例为15.7%。
• 甲真菌病的发病与年龄有关，男性发病率高于女性，更易发生于老年男性群体，流行病学调查显示，60～79岁人群患病率为18.2%，而19岁以下者仅为 0.7% 。
• 趾甲的甲真菌病发病率高于指甲。

疾病类型

目前按照临床表现可分为5种主要类型甲癣：白色浅表型、远端侧位甲下型（最常见类型）、近端甲下型、甲板内型、全甲毁损型。在“症状”部分将对每一种类型甲癣进行详述。

根据感染真菌类型，需要特别注意念珠菌性甲床炎和甲沟炎，其致病菌为念球菌，常伴有甲沟炎，可有甲分离、甲增厚。

临床上还会有混合型甲真菌病，特征是在同一病甲上有不同类型的甲损害。

此外，还有继发性甲真菌病，比如银屑病甲病和外伤性甲病变等，这些是在非真菌性甲病的基础上出现真菌感染，往往多表现出原发病的特点。

甲真菌病通常由皮肤癣菌感染所引起，多由手足癣直接传染导致。

基本病因

甲真菌病的主要致病菌为皮肤癣菌中的红色毛癣菌、须癣毛癣菌、念珠菌及某些霉菌等，多由手足癣直接传染导致。

皮肤癣菌侵入甲板后能释放各种分解甲板的酶，破坏甲板，即使甲在结构上和天然免疫功能方面具有一定的防御力，但总体而言，因甲缺乏细胞免疫功能，对真菌易感，造成甲板适宜真菌的长期生存。

诱发因素

甲外伤、患有足癣、常穿不透气的鞋、局部血液或淋巴循环障碍、免疫受损状态（例如正在接受免疫抑制剂治疗、HIV 感染等）等都是导致甲癣的易感因素。

根据发病类型的不同，甲真菌病患者的甲板可以表现为浑浊、增厚、分离、变色、萎缩、脱落、翘起、表面凹凸不平、钩甲以及甲沟炎等。患者自觉症状轻微，也可表现为疼痛和甲下出血，当指甲板增厚或破坏时可影响手指精细动作，趾甲增厚或受到破坏还可以导致甲沟炎，出现“红肿热痛”的炎症反应。

典型症状

常见的甲真菌病可分为 5 种主要类型，不同类型甲真菌病有其典型表现。

白色浅表型

真菌从甲板表面直接侵入，位于甲板表浅层。甲板出现白色不透明、边缘清楚的斑或横沟，质地较松脆易碎，逐步扩大或融合，日久可变成黄白色。

远端侧位甲下型

此型最常见。真菌先感染甲周远端和侧缘的皮肤角质层，后延至甲床。开始时甲板形态正常，后因炎症范围扩大可出现甲板和甲床分离。

随着病程进展，真菌最终侵入甲板，甲板变污浊，色泽和硬度发生变化，脆性增加，极易破损或呈虫蛀状。病情进展随个人差异而快慢不等，一般病程均较长。

近端甲下型

常是患者免疫力下降的表现。真菌由近端甲小皮角质层入侵，表现为白斑，开始仅局限于甲半月部，可随甲板生长逐渐外移也可自行逐渐扩大，表现为甲半月和甲根部粗糙增厚，凸凹不平甚至出现破损。常伴发甲沟炎。

甲板内型

此型临床少见，国内尚未见报道。损害仅局限在甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或灰白色，无明显增厚或萎缩，无明显炎症。

全甲毁损型

这一类型是在上述各类型的基础上继续加重累及全甲，表现为全甲板受到侵蚀、破坏、脱落，甲床异常增厚。

甲真菌病特别是指甲受累不仅影响患者的社交不适，同时影响着患者的身心健康，但有很多患者将非真菌感染的指甲疾病当甲真菌病进行自我治疗，不仅不能治好，反而会导致病情延误。

目前远程医疗发展迅速，症状较轻时可通过在线问诊获得专业人士建议后自行治疗，但建议首诊应该到医院门诊，而且如果治疗无效则应及时前往医院就医以免造成病情迁延。

医生通常根据病情、不同致病菌选择合适的治疗方案，甲真菌病顽固难治，治疗时间长、见效慢，治疗过程应多遵从医嘱。

此外，因甲真菌病容易复发，注意日常个人卫生习惯也是很重要的一环。

就诊科室

皮肤科

相关检查

甲真菌病的实验室检查主要包括真菌镜检、真菌培养、组织病理学以及分子生物学检测。

真菌镜检与培养一直是诊断甲真菌病的金标准，但由于其受到标本采集、检验技术及培养条件等多种因素的影响，真菌检出的阳性率一直不高，甲组织病理可以弥补这些不足，当发现在病甲组织标本中有真菌菌丝或孢子时，诊断可以确立。

分子生物学检测主要利用聚合酶链反应（PCR）技术，具有检测迅速、灵敏性高以及特异性强的优点，但缺点是操作繁琐，还有一定的假阳性与假阴性可能，一般只作为检测手段的一种补充。目前国内外多采用多重PCR等手段来诊断甲真菌病。

鉴别诊断

• 银屑病可引起指甲上出现不规则点状凹陷，即“顶针状”改变；
• 扁平苔藓可引起特征性的甲纵形碎裂、残缺、萎缩及翼状胬肉样改变；
• 手足部湿疹若累及甲部也常致甲板灰暗，表面不平，但其常合并甲周皮炎伴瘙痒等症状；
• 雷诺氏现象的疾病，有甲变色、变薄或萎缩，可能出现反甲、纵嵴或沟纹、甲下钙盐沉积等改变，但其一定是伴有肢端典型的雷诺氏征；
• 斑秃甲损伤可表现为甲板粗糙混浊无光泽、甲水滴状下凹、纵嵴和不规则增厚、变脆易碎，甲板与甲床分离等，但通过其典型秃发表现与甲癣容易鉴别；
• 甲真菌病还需与先天性白甲症、甲母痣、先天性厚甲症、甲母质瘤、Bowen病、甲下黑色素瘤等疾病的甲改变相鉴别，这些皮肤病引起的甲改变与甲真菌病鉴别主要依靠临床特征、真菌学检查和组织病理检查。

若明确为皮肤癣菌感染所致，口服药主要考虑特比萘芬和伊曲康唑; 外用药物方面，国内市场上目前仅有5%阿莫罗芬搽剂，抗菌谱较广，可单独或联合口服药物使用。

甲癣治疗方案的选择取决于综合因素，包括感染类型及严重程度、病原菌的种类、患者年龄、健康状况及遗传因素、甲的生长速度、经济能力、依从性，药物相互作用和禁忌证等。

就诊时向医生陈述病情要点有利于医生作出最适合患者的个体化治疗方案。

药物治疗

局部治疗（外用药）

应用局部药物治疗甲癣的指征包括：

• 远端受损甲板＜50% ;
• 无甲母质受累; 受累指甲、趾甲数目 ＜4 个；
• 不能耐受口服药物治疗。

局部治疗的主要问题是药物不能很好渗透至整甲因而疗效有限。5% 阿莫罗芬搽剂对于累及甲母质的甲癣治愈率不高，对于甲母质受累的甲癣患者则可以与口服药物如伊曲康唑和特比萘芬联合使用，联合治疗比单一治疗具有更宽的抗菌谱，且有一定的治疗协同作用，可以明显提高治愈率，降低不良反应发生的风险。

系统治疗（口服药）

除了适于外用药物治疗的甲真菌病以外，各型甲真菌病可选用系统药物治疗，主要口服抗真菌药物包括特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。这些用药均须在皮肤科医务人员指导下进行。

推荐特比萘芬连续疗法治疗甲癣，成人剂量 250 mg，口服，每天1次 ，疗程一般指甲癣为6～9周，趾甲癣为12～16周。

采用伊曲康唑治疗，推荐间歇冲击疗法，成人剂量200 mg，口服，每天2次 ，餐后即服或餐时用纯牛奶（脂溶性）或可乐（酸性）服用可增加溶出度，促进药物吸收入血，连续服用1周后停药3周为1个疗程，总疗程一般手指甲2～3个疗程，足趾甲3～4个疗程。

另一种抗真菌药氟康唑，其治疗甲癣的临床和真菌学治愈率均明显低于伊曲康唑或特比萘芬，加之其治疗甲真菌病的临床资料较少，故一般不推荐用于甲真菌病的一线治疗。

非药物治疗

拔甲或病甲清除术

有些类型的甲癣如远端甲板受累、黄斑条纹甲 ( 可能存在皮肤癣菌瘤) 、嵌甲和甲板厚度＞2 mm 时，局部清除病甲是必要的。但由于手术拨甲损伤较大，则仅限于不伴有手足癣、单个甲癣的治疗。目前这类治疗比较少见。

除病甲之前，可用20%～40%尿素或20% 尿素加10% 水杨酸软膏封包，待甲板软化后再予拨除。病甲清除术很少单独应用，通常用于外用药物、口服药物和激光等联合治疗中。

激光治疗

激光具有高靶向性、高能量的特点，能使病甲局部接受较高密度的能量并能够对病原菌有一定的抑制作用，较少对正常组织造成损伤，可以避免药物治疗的一些不良反应， 可能作为非药物性治疗的一个选择。但激光治疗尚缺少系统的临床与实验研究，机制及安全性尚未完全明确，临床使用范围有限。

其他非药物治疗

光动力治疗，利用光敏剂结合一定波长的红光进行照射，产生氧自由基等杀伤病原微生物，从而达到治疗目的。离子导入是利用低电流让局部药物更好的渗透进入甲板和周围的组织提高治疗疗效，但这种方法难以穿透甲板全层。

以上非药物疗法就目前的临床效果来看，都不及口服抗真菌药物的疗效，仅作为辅助治疗或替代治疗的选择。

联合治疗

联合治疗包括口服药物和局部外用药物的联合，口服药物和 (或) 外用药物与非药物治疗的 联合。一般在甲板受累面积较大(＞50%) 、甲母质受累或单一治疗失败时可考虑联合治疗。

特殊人群的治疗

甲癣可发生于任何年龄人群，还可能合并多种其他疾病 。

儿童甲真菌病虽然发病率不高，单纯局部用药即可以获得较好的疗效。口服药物对儿童安全性还有待研究，需要详细了解病情后谨慎使用。

老年人是甲真菌病的高发人群 ,由于老年人甲生长速度慢，且多合并其他慢性病，用药疗程需更长，同时因为老年人合并用药较多，系统用药时需要详细咨询医生，避免药物间的互相作用。

糖尿病患者、器官移植者和 HIV感染者等免疫功能受损者容易出现甲真菌病，此类患者因接受多种药物治疗 ,在选择治疗甲真菌病药物时要尽可能避免药物之间的相互作用。

孕妇应避免口服抗真菌药物治疗。

手术治疗

该疾病一般无需手术治疗。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

本病发展缓慢，若不治疗可迁延终生。

在开始系统性甲真菌病治疗后，拇指(趾)甲2个月后可能见到甲根部新甲长出，2～4指 (趾)甲 1个月后可见甲根部新甲，在该时间段内见甲根部有新甲长出，说明治疗有效, 可进一步完成全疗程的治疗。

目前对甲癣治愈标准尚未达成完全一致，大部分认同的治愈标准是临床和真菌学治愈，即甲板外观完全恢复正常、甲真菌镜检和培养均阴转作为治疗成功终点。甲癣容易复发，治愈后还需注意日常生生活习惯以防复发。

甲癣是可以通过日常生活管理等个人卫生习惯改变来预防的，同时平时的生活管理对于防治疾病复发、防止传染给家人都是非常有必要的。

日常生活管理

• 做好个人卫生，减少与手足癣、体癣、甲癣和头癣患者的直接接触。
• 如合并足癣、体癣等应及时到皮肤科就诊并积极治疗。
• 外出住宿时，防止共用拖鞋、浴巾、寝具等私人物品。
• 对于免疫抑制的患者更应避免促发因素，积极治疗基础疾病。
• 平时不要穿过紧的鞋子，保持清洁、干燥，以通风透气为宜。
• 避免甲部受到外伤。

日常病情监测

因为该疾病是一个容易复发、疾病迁延的皮肤病，在规范治疗及正确生活管理的前提下，一旦出现之前的症状就应该警惕复发，可能最初仅是轻微的甲疼痛等，一旦病情出现反复，应考虑就诊继续治疗。