皮膚科王修含醫師: 香港腳、灰指甲:治療方法

香港腳、灰指甲:治療方法

香港腳與灰指甲的治療

皮膚科  王修含 醫師

Questions:
1. 如何治療香港腳與灰指甲?
2. 灰指甲的健保口服藥是否均需補差額?
3. 此藥對續發性腳之汗疱疹是否有療效
4. 使用amorolfine效果如何?

Answers:
1. 「香港腳」又稱為足癬(tinea pedis),是因黴菌在足部角質層滋生的感染症,可塗敷外用抗黴菌藥物治療。
灰指甲」又稱為甲癬(tinea unguium, onychomycosis),是一種黴菌侵入指甲造成的感染症。
一般的外用藥無法進入結構緊密的指甲內作用,所以療效不佳。

目前對於灰指甲,最有效的治療方法是口服抗黴菌藥,例如terbinafine(台灣藥品名稱包括:療黴舒錠、黴癒錠、克黴先錠、克黴淨錠等)與itraconazole(台灣藥品名稱包括:適撲諾膠囊、易克黴膠囊、安去黴膠囊、抑可佐"山德士"膠囊等),若為足部的灰指甲,需口服12週的時間;若為手部甲癬,則需6週的療程。但口服抗黴菌藥由肝臟代謝,所以服藥期間需定期追蹤肝指數。若肝功能異常者,可能有加重肝臟負擔的疑慮,可考慮改用灰指甲專用的外用藥amorolfine,如Loceryl®(樂指利)、Emoller®(易黴樂)、Amoza®(黴甲淨) nail lacquers,一週使用一至兩次即可(中文資料來源:衛生福利部食品藥物管理署網站資料庫http://www.fda.gov.tw/MLMS/H0001.aspx)。

2. 健保對於較昂貴的藥物,設有藥品部分負擔的自付額規定,一般治療灰指甲的藥較昂貴,所以目前需要加收這方面的自付額給健保署(健保署的自付額由醫院/診所代為收取)。

3. 灰指甲是一種黴菌感染,屬感染類的疾病。
汗疱疹是一個發炎性的皮膚病,屬於皮膚炎的表現,也就是濕疹類的疾病。
這兩類疾病的治療方式是不同的,所以灰指甲的藥物無法治癒汗疱疹。

4. 一般臨床的經驗,口服抗黴菌藥的效果比外用藥(如Loceryl 樂指利、Emoller易黴樂、Amoza黴甲淨)較佳,而且前述外用藥是自費藥物,健保並不給付。所以您如果已使用口服灰指甲藥物,不必再使用amorolfine外用藥。
圖:同時出現足癬甲癬的病灶-圖片攝影-王修含 醫師
圖:足癬 tinea pedis-香港腳-圖片攝影-王修含 醫師

關於「體癬、股癬、足癬與甲癬」的介紹與臨床圖片,請參見
http://www.skin168.net/2015/04/tinea.html


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附錄:口服/外用抗甲癬與足癬「部份」藥物資料

由於可使用之藥物種類繁多,在此以台大醫院使用之terbinafine與itraconazole為例
資料來源:衛生福利部 食品藥物管理署 資料庫 www.fda.gov.tw/MLMS
西藥、醫療器材、含藥化粧品許可證查詢

1.  terbinafine


許可證字號有效日期中文品名英文品名申請商製造廠
1衛署藥製字第039022號 104/07/06 療黴舒乳膏10毫克?公克(特比那芬)LAMISIL CREAM 10MG/GM (TERBINAFINE)臺灣諾華股份有限公司聯亞生技開發股份有限公司新竹二廠
2衛署藥製字第043575號 109/03/02 黴癒錠250公絲LISIM TABLETS 250MG中國化學製藥股份有限公司新豐工廠中國化學製藥股份有限公司新豐工廠
3衛署藥製字第044028號 104/10/11 樂皮寧乳膏 1.0%〝永勝〞TERBINA CREAM 1.0% "EVERBST"永勝藥品工業股份有限公司永勝藥品工業股份有限公司
4衛署藥製字第044132號 104/12/05 妥方乳膏10毫克/公克TERFINE CREAM 10MG/G健喬信元醫藥生技股份有限公司健康化學製藥股份有限公司
5衛署藥製字第044207號 105/01/15 "瑞安" 黴好乳膏10公絲/公克B-FINE CREAM 10MG/GM "PURZER"瑞安大藥廠股份有限公司瑞安大藥廠股份有限公司觀音廠
6衛署藥製字第044415號 105/04/06 克黴淨 乳膏10公絲?公克〝南光〞TERFINE CREAM 10MG/GM "N.K."南光化學製藥股份有限公司南光化學製藥股份有限公司
7衛署藥製字第044682號 105/11/01 "信東" 克黴先錠250公絲CAMISAN TABLETS 250MG "S.T." (TERBINAFINE)信東生技股份有限公司信東生技股份有限公司
8衛署藥製字第044683號 105/11/05 "南光"克黴淨錠250公絲TERFINE TABLETS 250MG "N.K."南光化學製藥股份有限公司南光化學製藥股份有限公司
9衛署藥製字第044922號 106/04/11 允消舒黴乳膏10公絲/公克WINSOLVE SULNAFINE CREAM 10MG/GM永信藥品工業股份有限公司永信藥品工業股份有限公司台中幼獅廠
10衛署藥製字第045397號 107/03/10 黴癒乳膏10毫克/公克LISIM CREAM 10MG/GM中國化學製藥股份有限公司新豐工廠中國化學製藥股份有限公司新豐工廠

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2. Itraconazole

許可證字號有效日期中文品名英文品名申請商製造廠
1衛署藥製字第033148號 已註銷
99/11/02
適撲諾膠囊100公絲(艾妥可那挫)SPORANOX CAPSULE 100MG (ITRACONAZOLE)嬌生股份有限公司杏輝藥品工業股份有限公司
2衛署藥製字第045364號 已註銷
97/02/10
艾妥可那挫INTRACONAZOL興太化學製藥股份有限公司王田廠興太化學製藥股份有限公司王田廠
3衛署藥製字第046283號 108/05/20 "永勝" 易克黴膠囊100毫克ICOMEIN CAPSULES 100MG "EVEREST"永勝藥品工業股份有限公司永勝藥品工業股份有限公司
4衛署藥製字第047443號 104/07/19 "黃氏" 速克黴內服液劑ITRAZOLE ORAL SOLUTION "H.S."黃氏製藥股份有限公司黃氏製藥股份有限公司
5衛署藥製字第050129號 108/05/11 宜克黴落靜脈注射液 10 毫克/毫升Itranox IV injection 10 mg/ml臺灣東洋藥品工業股份有限公司健亞生物科技股份有限公司
6衛署藥製字第050204號 108/06/23 “惠勝”安去黴膠囊 100 毫克Chme Capsules 100mg“WECAM”惠勝藥品股份有限公司永勝藥品工業股份有限公司
7衛署藥輸字第018677號 已註銷
90/06/20
艾妥可那挫(粒)ITRACONAZOLE BEADS (ITRACONAZOLE PELLETS)嬌生股份有限公司JANSSEN PHARMACEUTICA N.V.
8衛署藥輸字第022644號 103/10/19 適撲諾內服液劑10毫克/毫升SPORANOX ORAL SOLUTION 10MG/ML嬌生股份有限公司JANSSEN PHARMACEUTICA N.V.
9衛署藥輸字第022816號 109/03/27 〝楊森〞適撲諾膠囊100毫克SPORANOX CAPSULES 100MG嬌生股份有限公司JANSSEN KOREA LTD.
10衛署藥輸字第024345號 已註銷
99/12/22
適撲諾靜脈注射液10毫克/毫升SPORANOX IV INJECTION 10 MG/ML嬌生股份有限公司JANSSEN PHARMACEUTICA N.V.
11衛署藥輸字第025516號 105/08/25 艾妥可那挫Itraconazole宇直泰貿易有限公司HETERO DRUGS LTD.
12衛署藥輸字第025598號 105/12/30 艾妥可那唑Itraconazole台灣荃新股份有限公司HETERO DRUGS LTD.
13衛署藥輸字第026077號 107/06/25 抑可佐"山德士"膠囊100毫克Itraconazole Sandoz HGC 100mg台灣諾華股份有限公司SANDOZ ILAC SANAYI VE TICARET A.S.
14衛署醫器輸字第018690號 106/11/28 生物梅里埃易特試梯度條抗生素感受性檢測 - 抗黴菌類bioMerieux Etest-Antifungal System香港商生物梅里埃有限公司臺灣分公司BIOMERIEUX SA


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關於terbinafine的詳細資料: 

由於藥物品牌眾多,在此以台大醫院使用之原廠藥為例,舉例之仿單資料來自衛生福利部食品藥物管理署資料庫 www.fda.gov.tw/MLMS 

藥品詳細資料(台大醫院藥劑部提供)

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療黴舒®錠250 毫克
Lamisil® Tablets 250 mg
衛署藥輸字第019320 號
口服抗黴菌劑
成份與劑型:Terbinafine hydrochloride 為Lamisil 的主成分。
250 毫克錠劑(中有割線):每錠中含有250 毫克的Terbinafine hydrochloride。
賦形劑請參閱”賦形劑”。

Lamisil 為口服錠劑。

適應症:
-甲癬(Onychomycosis)
-髮癬(Tinea capitis)
-嚴重且廣泛且經局部治療無效的皮膚黴菌感染
注意:不同於局部外用之療黴舒,口服療黴舒對花班癬並無效。

劑量/使用方法:
本藥須由醫師處方使用。
治療時間(長短)須依感染之型態,及嚴重度而定。
兒童:
在2 歲以下的小孩,沒有足夠資料顯示可以使用(通常<12 公斤)。
小孩體重 <20 公斤 62.5 毫克(125 毫克半錠) 一天一次
小孩體重 20-40 公斤 125 毫克 (125 毫克一錠) 一天一次
小孩體重 >40 公斤 250 毫克 (125 毫克二錠) 一天一次
成人:一天一次250 毫克

治療時間:
皮膚感染
足癬(趾間性,厚皮性):2-6 星期
體癬、股癬:2-4星期
皮膚念珠菌感染:2-4星期
感染之徵兆與症狀可能不會於黴菌治癒數週後完全消除。

頭皮、毛髮的感染
髮癬:4 星期
髮癬,主要發生於小孩身上。

甲癬(灰指甲):大部份的病人,須進行6~12 星期的治療療程。
手指甲甲癬(灰指甲):大部份需要治療6 星期。
腳趾甲甲癬(灰指甲):大部份需要治療12 星期。

有些病人,其指甲長得慢,則須更長的時間。最理想的臨床效果會在停藥後及細菌培養檢查為陰性後的幾個月才看得到,這是與健康指甲生長的時間有關。

肝功能障礙:Lamisil 錠劑不建議使用於慢性或急性肝疾病患者(參閱”特殊警語及使用注意事項”)。
腎功能障礙:Lamisil 錠劑使用於腎功能損害患者的研究尚未充份,因此不建議使用於這類患者(參閱”特殊警語及使用注意事項”及”藥物動力學”)。

老年人:沒有證據顯示老年人的劑量需不同於年輕病人的劑量,但老年人要服用Terbinafine 時,必須考慮到原先已有腎或肝功能障礙的情況(參閱”特殊警語及使用注意事項”)。

小孩:2 歲以下沒有口服療黴舒的臨床證據,因此不建議使用。

禁忌:
對Terbinfafine 或療黴舒錠劑中之任何賦形劑過敏者。

特殊警語及使用注意事項:
肝功能
Lamisil 不建議使用於慢性或急性肝病之患者。在服用Lamisil 之前,先前患有肝病者必須先進行評估。不論先前患者是否曾患有肝病均可能發生肝毒性。以Lamisil 錠劑治療的病患,曾有非常嚴重的肝臟衰竭之罕見病例報告(有些患者因此喪命,或需要進行肝臟移植)。在大部分的肝臟衰竭病例中,患者本身有嚴重的全身性潛伏病症,並且和服用Lamisil 之間的因果關係還未確定(參閱”副作用”)。必須警告服用Lamisil 錠劑之病人,如果持續發生不明原因之噁心、食慾不振、疲勞、嘔吐、右上腹部疼痛,或黃疸、深色尿或淺色糞便之症狀必須立刻通知醫生。病人若發生上述症狀時,應立刻停藥,並進行肝功能檢查。

皮膚作用
服用Lamisil 錠劑的病患曾有嚴重的皮膚反應(如Stevens-Johnson 症候群、毒性表皮壞死)的極罕見病例報告。如果皮膚的出疹情形惡化,應立即中斷Lamisil 的治療。

血液學作用
以Lamisil 錠劑治療的病患曾有惡性血質(嗜中性白血球減少症、顆粒性白血球缺乏症、血小板減少症、全部血球減少症)的極罕見病例報告。病患因Lamisil 治療而發生惡性血質的任何病因都必須評估,且要考慮可能要改變治療方式,包括停用Lamisil 錠劑。

腎功能
腎功能障礙者(肌胺酸酐廓清率小於50 毫升/每分鐘或血清肌胺酸酐大於300 微莫耳/每公升)使用Lamisil 錠劑的研究尚未充分,因此不建議使用(參閱”藥物動力學”)。

與其他藥物之交互作用
體外與體內試驗顯示terbinafine 會抑制CYP2D6 代謝系統。因此,當病患同時服用經由CYP2D6 代謝途徑之某些藥物,例如以下藥物類別中的某些成份,如:三環抗憂鬱劑(TCAs)、交感神經β受體阻斷劑 (β-blockers)、選擇性serotonine 再吸收抑制劑(SSRIs)、抗心律不整藥(包括 1A、1B 及1C 類)及乙型單胺氧化酶抑制劑,倘若此種藥物有狹窄範圍的治療濃度,須追蹤藥物血中濃度(參閱”交互作用”)。

交互作用:
其他藥品對於terbinafine 的影響
Terbinafine 的血漿清除率會因為其他引起代謝之藥物而增加,或是會受到抑制細胞色素P450之藥物的抑制。如果必須同時服用上述之藥物,Lamisil 劑量需要相對地進行調整。

以下藥品會增加terbinafine 的藥效或血漿濃度
Cimetidine 會減少33%的terbinafine 清除率。
由於fluconazole 對CYP2C9 及CYP3A4 這兩種酵素都有抑制作用,因而會使terbinafine 的血中最高藥物濃度(Cmax)及曲線下面積(AUC)分別增加52%和69%。當terbinafine 同時併用其他能抑制CYP2C9 和CYP3A4 的藥物(如ketoconazole 及amiodarone)時,可能會發生類似的曝藥量增加現象。

以下藥品會減少terbinafine 的藥效或血漿濃度
Rifampicin 增加100%的terbinafine 清除率。

Terbinafine 對於其他藥品的影響
根據體外及健康受試者試驗結果,Terbinafine 幾乎不會抑制或誘導經由細胞色素P450 代謝的藥品(如terfenadine、triazolam、tolbutamide 或口服避孕藥)。除了那些由CYP2D6 代謝藥物(參見如下)。
Terbinafine 不會影響antipyrine 或digoxin 的清除率。
Terbinafine 不會影響fluconazole 的藥物動力學,且terbinafine 與潛在共同藥物cotrimoxazole
(trimethoprim 和sulfamethoxazole)、zidovudine 或theophylline 之間,過去並未在臨床上發現相關的交互作用。
有些病人口服療黴舒與口服避孕藥一起服用,而有月經不規律現象的報告,雖然此不正常現象亦存在於只服用口服避孕藥者。



Terbinafine 會增加以下藥品的藥效或血漿濃度
咖啡因
Terbinafine 會減少靜脈注射咖啡因19%之清除率。

主要由CYP2D6 代謝的化合物
經由體外及體內試驗顯示terbinafine 會抑制藉由CYP2D6 媒介的代謝反應。這個研究發現當與主要經由此酵素代謝的藥物併用,例如以下藥物類別中的某些成份:三環抗憂鬱劑
(TCAs)、交感神經β受體阻斷劑、選擇性serotonine 再吸收抑制劑(SSRIs)、抗心律不整藥(包括 1A、1B 及1C 類)及乙型單胺氧化酶抑制劑,倘若此等藥物在血液中之治療濃度範圍較窄時,須謹慎留意(參閱”注意事項”)。
Terbinafine 會減少desipramine 82%之清除率。
在一項針對dextromethorphan(止咳劑及CYP2D6 探針性試藥)快速代謝型健康受試者的試驗中,terbinafine 平均可增加尿液中dextromethorphan/dextrorphan 代謝比率達16-97 倍。因此,terbinafine 可能會將CYP2D6 快速代謝者轉換成緩慢代謝的狀態。

Terbinafine 會減少以下藥品的藥效或血漿濃度
Terbinafine 會增加ciclosporin 15%之清除率。

懷孕與授乳者:
懷孕
胎兒毒性與受孕的動物實驗中,顯示無不良作用。因為懷孕者使用療黴舒的臨床經驗很少,因此建議懷孕婦女不要使用,除非使用療黴舒可能的好處大於可能的危險性。

授乳
Terbinafine 可能出現在乳汁中,口服使用療黴舒者不可授乳。

操作器械及駕車能力的影響:
並無資料顯示療黴舒是否會影響駕車及操作器械的能力。病患若發生頭暈的副作用時,應避免駕車或操作器械。

副作用:
基本上Lamisil 錠劑的耐受性良好,副作用是輕度至中度,且是暫時性的。下面的副作用報
告是由臨床試驗及上巿後的經驗所彙集而成。
不良反應的排列乃依照頻率,最常發生的先列出,其分類標準如下:很常見(≧1/10),常見(≧1/100,<1/10),不常見(≧1/1,000,<1/100),罕見(≧1/10,000,<1/1,000),非常罕見(≧1/10,000)。


整理如下:
血液和淋巴系統的問題
非常罕見:嗜中性白血球減少症,顆粒性白血球缺乏症,血小板減少症,全部血球減少症。

免疫系統的問題
非常罕見:過敏性反應(包括血管水腫),皮膚及全身性紅斑性狼瘡

神經系統及精神疾病之問題
常見:頭痛
不常見:味覺干擾,包括味覺喪失,通常在藥物中止後幾個星期內就會恢復。曾有個案發生長時間的味覺干擾。在非常少數的嚴重病例中,攝食減少會導致體重明顯降低。
非常罕見:頭暈,感覺異常,感覺遲鈍

胃腸道的問題
很常見:胃腸道症狀(感覺飽脹、食慾喪失、消化不良、噁心、輕微的腹痛、腹瀉)。

肝膽的問題
罕見:肝膽功能障礙(本質上主要是膽汁鬱滯),包括非常嚴重的肝臟衰竭之罕見病例(有些患者因此喪命,或需要進行肝臟移植)。在大部分的肝臟衰竭病例中,患者本身有嚴重的全身性潛伏病症,並且和服用Lamisil 之間的因果關係還未確定。

皮膚及皮下組織的問題
很常見:不嚴重的皮膚反應類型(出疹、蕁麻疹)。
非常罕見:嚴重的皮膚反應(如Stevens-Johnson 症候群、毒性表皮壞死、急性全身性膿疱疹)。癬狀皮疹或牛皮癬惡化。落髮,雖然其中的因果關係尚未建立。

肌肉骨骼、結締組織的問題
很常見:肌肉骨骼的反應(關節疼痛、肌肉痛)。
一般異常
非常罕見:疲倦

上市後自發性通報之藥品不良反應
下列之藥品不良反應,為上市後自發性通報確認後,並依系統器官分類列出之藥品不良反應。
由於這些不良反應屬自願性通報,無法確定族群大小,所以不能確實預估其發生頻率。
血液及淋巴系統異常:貧血
免疫系統異常:過敏反應、類血清病反應(serum sickness-like reaction)
耳部及迷路異常:聽力減退、聽覺受損、耳鳴
血管異常:血管炎
神經系統異常:嗅覺喪失症(包括永久的嗅覺喪失)、嗅覺減退
皮膚及皮下組織異常:光敏感性反應〈如:光感性皮膚病、光感性過敏反應及多型性光皮膚炎〉
胃腸道異常:胰臟炎
肌肉骨骼及結締組織異常:橫紋肌溶解症
一般異常及使用部位異常:類流感、發燒
檢查值異常:血中肌酸磷酸激酶增加

藥物過量:
有少數藥物過量的個案報告,曾用到5公克。在人體表現的副作用反應,主要是頭痛、噁心、上腹痛及頭昏。
藥物過量的建議治療方式為持續排出藥物,主要方法可給予活性碳來除去藥物或必要時採取解除症狀的支持性治療。

藥效學:
Terbinafine 是屬於Allylamine 類藥物,於皮膚、頭髮及指甲具廣效抗黴菌作用,其中包含皮癬菌(Dermatophytes)如Trichophyton(e.g. T. rubrum、T. mentagrophytes、T. verrucosum、 T. tonsurans、T. violaceum),小芽胞癬菌屬(Microsporum)(e.g. M. canis),Epidermophyton floccosum,與念珠菌類之酵母菌(e.g. C. albicans)及皮屑芽胞菌屬(Pityrosporum)。對於皮癬菌(Dermatophytes)、菌絲黴菌(Moulds)與某些同質二形性黴菌(Dimorphic Fungi),terbinafine 在低濃度即有殺黴菌作用(Fungicidal)。對於酵母菌類(Yeasts)的作用,則依不同的菌種而有殺黴菌或抑黴菌作用(Fungistatic)。
Terbinafine 可干擾黴菌麥角硬脂醇(Ergosterol)早期之生合成,導致麥角硬脂醇之不足及細胞內積聚很多的Squalene,然後造成黴菌細胞的死亡。Terbinafine 是抑制了黴菌細胞膜上的Squalene epoxidase,而此酵素(Squalene epoxidase)的作用與細胞色素P450 系統(Cytochrome P450 System)並無相關。
口服 Terbinafine 後,其集中於皮膚、頭髮、指甲上的藥品濃度和殺黴菌的作用有關。

藥物動力學:
口服terbinafine 後的吸收程度良好(>70%),且來自於Lamisil,經過首次代謝terbinafine 的絕對生體可用率約為50%。單一口服劑量250 毫克的terbinafine 可以在服用後1.5 小時達到1.3 微克/毫升(microgram/mL)的平均最高血中濃度。在穩定狀態中,terbinafine 的高峰濃度相較於單一劑量平均高出了 25%,且血漿AUC 增加了2.3 倍。從血漿AUC 的增加,可以計算藥效半衰期約為30 小時。Terbinafine 的生體可用率會稍微受到食物影響(AUC 的增加量低於20%),但其影響並未大到需要進行劑量調整。
Terbinafine 與血漿蛋白結合很強,可達99%,能藉著快速擴散作用,穿透真皮層而集中在親脂性的角質層中。Terbinafine 也可經由皮脂分泌,因此在毛囊、頭髮與皮脂多的皮膚中,可
達到相當高的濃度,臨床也證實在治療的最初幾個星期,Terbinafine 已可達到指甲內。
Terbinafine 可快速且廣泛地被至少7 種CYP 酵素所代謝,主要代謝酵素為CYP2C9, CYP1A2,CYP3A4, CYP2C8 和CYP2C19。
生體轉化後的代謝物,不具有抗黴菌作用,主要由尿液排泄。並未發現在穩定狀態的terbinafine血漿濃度與年齡的變化有臨床上之相關性。
在對腎功能障礙患者(肌胺酸酐廓清率小於50 毫升/每分鐘)或已有肝功能疾病的患者做單
一劑量的藥物動力學研究中顯示,Lamisil 的廓清率有可能降低約50%。

臨床前使用的安全性數據:
在老鼠和狗的長期試驗(為期1 年)中,在高達每天100 毫克/公斤的口服劑量下,兩個物種都沒有見到顯著的毒性。口服高劑量下,肝臟和腎臟,經顯示為可能的目標器官。
在一項為期二年的小白鼠口服致癌性的試驗中,在每天130(雄性)及156(雌性)毫克/公斤的劑量下,顯示沒有因治療所造成的腫瘤或其他的異常結果。在為期二年的大白鼠口服致癌性的試驗中,在每天69 毫克/公斤的最高劑量下,觀察到雄性的肝腫瘤發生率會增加。此項變化,可能與細胞酶小體的增生有關,已經證明具物種特定性,因為在小白鼠、狗、或猴子的致癌性或其他的試驗中並沒有見到。
在猴子的高劑量試驗期間,於較高的劑量下(無毒性濃度50 毫克/公斤)可觀察到網膜中不規則的折射。這些不規則性現象與眼球組織中出現的terbinafine 代謝物有關,並在停藥之後消失。它們與組織學的變化無關。
在一項為期八週的幼鼠口服無毒性濃度(no-toxic-effect level, NTEL)試驗中,每日劑量接近100 毫克/公斤,只發現肝臓重量稍微增加,而於每日給予成犬≥100 毫克/公斤時(AUC 值相當於兒童的13 倍(雄性)及6 倍(雌性)),觀察到中樞神經系統障礙的症狀包括各別動物發生痙攣的單一症狀。在成鼠或猴子靜脈注射terbinafine 時也發現類似情形。
在標準的體外和體內的遺傳毒性的試驗組合中,沒有證據顯示有導致突變或細胞分裂的可能。
在大白鼠或兔子的試驗中沒有觀察到有任何在生育力或其他生殖方面的不良反應。

賦形劑:
magnesium stearate、silica colloidal anhydrous、hydroxypropylmethyl cellulose、microcrystalline
cellulose、sodium carboxymethyl starch.

不可調配性:
未知

貯存:
須避光貯存。請勿貯於25℃以上。
藥物超過有效期,不可再使用,其有效期限會印製在包裝上。

使用及處置指示:
Lamisil 須放在小孩拿不到及看不到的地方。

製造廠:Novartis Pharmaceuticals UK Ltd.
Wimblehurst Road,Horsham,West Sussex, RH12 5AB, UK
藥 商:台灣諾華股份有限公司
地 址:台北市仁愛路二段99 號11 樓
電 話:(02) 2341-6580
Information issued: 25-Aug-2011
TWI-221111

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“楊森” 適撲諾 膠囊100毫克
Sporanox Capsules 100 mg
衛署藥輸字第022816號
【概述】
適撲諾SPORANOX為一合成之廣效性抗黴菌製劑,每一粉紅/藍膠囊中含有製
成球形顆粒的itraconazole 100 mg,以口服方式給藥。
【臨床特性】
【適應症】
全身性或深部黴菌感染、甲癬(Onychomycosis)、髮癬(Tinea Capitis)。
【說明】
適撲諾SPORANOX適用於下列感染之治療:
‧ 婦科疾病:
- 外陰陰道念珠菌感染。
‧ 皮膚/黏膜/眼科疾病:
- 皮黴菌;
- 花斑癬;
- 口腔念珠菌;
- 黴菌性角膜炎。
‧ 皮黴菌、酵母菌所引起之甲癬(灰指甲)。
‧ 全身性黴菌病
- 全身性麴菌病與念珠菌病;
- 隱球菌感染(包括隱球菌腦膜炎):免疫功能不全的隱球菌感染病人及所有罹
患中樞神經系統之隱球菌感染的病人在不適用第一線治療或治療無效的情況
下才能使用SPORANOX;
- 組織漿菌病;
- 芽生黴菌病;
- 孢子絲菌病;
- 副球黴菌病;
- 其他罕見之全身或熱帶性黴菌感染。

【用法與用量】
本藥須由醫師處方使用。
適撲諾SPORANOX應於飯後立即服用以達最佳吸收效果。
膠囊應整粒吞服。



婦科疾病、皮膚/黏膜/眼科疾病之適應症與劑量、療程資料


適應症 劑量 療程
外陰陰道念珠菌病 200 mg,每日二次 1天
或 或200 mg,每日一次 3天

皮膚/黏膜/眼科疾病
適應症 劑量 療程
皮黴菌感染 200 mg,每日二次 7天
或 或200 mg,每日一次 15天
高度角質化部份,如腳底 200 mg,每日二次 7天
足癬及掌部手癬 或 或200 mg,每日一次 30天
花斑癬 200 mg,每日一次 7天口腔念珠菌感染 100 mg,每日一次 15天

某些免疫功能不全的病人(如嗜中性白血球過少、AIDS或器官移植之病人)服用
SPORANOX膠囊之itraconazole口服生體可用率可能會降低,故劑量可能須加
倍。

黴菌性角膜炎 200 mg,每日一次 21天須依臨床反應來調整療程

皮黴菌和/或酵母菌所引起之甲癬(灰指甲)

甲癬(灰指甲) 劑量及療程
間歇療法
每一階段之間歇療法為每日二次,每次兩顆膠囊(200 mg),持續一星期。手指甲及腳趾甲之感染分別需要兩個與三個間歇療法之療程。間歇療法之療程皆須以三週的停藥期隔開。停藥後,重新長出之指(趾)甲即具臨床效果。
甲癬感染部位   第一週 第二週 第三週 第四週 第五週 第六週 第七週 第八週 第九週
腳趾甲 間歇療 停藥期間 間歇療 停藥期間 間歇療
(無論 法1 法2 法3
是否伴有手指甲)
僅有手指甲 間歇療法1 停藥期間 間歇療法2
甲癬(灰指甲) 劑量 療程
持續療法
腳趾甲(無論是否併有 每日200 mg 3個月
手指甲感染)
適撲諾SPORANOX由皮膚與指甲的排泄較血液緩慢。皮膚感染時可於治療中止後2至4星期達到最佳的臨床及黴菌學反應;而指甲感染時則於治療中止後六至九個月達最佳反應。


全身性黴菌感染
適應症 劑量 療程(中位數)1 備註
麴菌病 200 mg,每日一次 2-5個月 如為侵入性感染或散佈性疾病, 可增加劑量至200 mg,每日二次。
念珠菌病 100-200 mg,每日 3星期-7個月 如為侵入性感染或散佈一次 性疾病, 可增加劑量至200 mg,每日二次。
非腦膜性隱球菌病 200 mg,每日一次 2個月-1年
隱球菌腦膜炎 200 mg,每日二次 2個月-1年 維持治療:見【特殊警語及注意事項】欄。
組織漿菌病 200 mg,每日一次 8個月至200 mg,每日二次
芽生黴菌病 100 mg,每日一次 6個月至200 mg,每日二次
孢子絲菌病 100 mg,每日一次 3個月
副球黴菌病 100 mg,每日一次 6個月 未有AIDS病人使用此劑量的適撲諾SPORANOX
膠囊治療副球黴菌病之療效資料。
產色黴菌病 100-200 mg,每日一次 6個月
1 療程須依照臨床反應予以調整。

【特殊族群】
SPORANOX用於兒童的臨床數據有限,因此SPORANOX不建議用於兒童(除非
潛在利益大於潛在風險)(見【警語及注意事項】)。

SPORANOX用於老年患者的臨床數據有限,因此SPORANOX不建議用於此類患者(除非潛在利益大於潛在風險)。一般來說,老年患者使用時,劑量的選擇需考慮,老年人肝功能、腎功能、心功能降低及一般常見疾病或是併用其他藥物治療的頻率較大(見【警語及注意事項】) 。

口服itraconazole用於肝功能不全患者的臨床數據不足,本藥品須謹慎用於此類病人群(見【藥物動力學特性】,【特殊族群】,【肝功能不全欄】)。

口服itraconazole用於腎功能不全患者的臨床數據不足,itraconazole之暴露量在某些腎功能不足的患者身上可能會較低。本藥品須謹慎用於此類病人群,建議監測itraconazole之血中濃度以調整劑量。

【禁忌症】
‧ 對本劑之主成份itraconazole或任何賦形劑過敏者,禁用SPORANOX膠囊。
‧ 下列藥物禁止與適撲諾SPORANOX膠囊併用(見【交互作用】欄):
- 經由CYP3A4代謝且會延長QT波的藥物,如:astemizole、bepridil、cisapride、dofetilide、levacetylmethadol (levomethadyl)、mizolastine、pimozide、quinidine、sertindole、terfenadine禁止與適撲諾SPORANOX膠囊併用。併用可能會讓這些藥物的血中濃度增加,進而導致QT波延長且發生罕見的torsade depointes。
- 經由CYP3A4代謝的HMG-CoA還原酉每抑制劑,如lovastatin及simvastatin
- Triazolam和口服midazolam
- Ergot生物鹼,如dihydroergotamine、ergometrine (ergonovine)、ergotamine及methylergometrine(methylergonovine)
- Nisoldipine,此類藥物與itraconazole併用會造成血中濃度增加,亦可能增強療效或副作用,進而發生致命的嚴重狀況。例如:某些藥物血中濃度可能會延長QT波或造成心室性心搏過速包括多形性心室頻脈,此為一種致命性心律不整。見【交互作用】欄。

‧ 除了治療危及生命或其它的嚴重感染,SPORANOX膠囊不能用於心室功能異常的病人,如鬱血性心衰竭(CHF)或有CHF病史者(見【特殊警語及注意事項】欄)。

‧ 懷孕期間不得使用SPORANOX膠囊(除非危及生命)(見【懷孕及哺乳】欄)。
育齡婦女服用本藥時應避孕。有效之避孕方法應持續至SPORANOX治療結束後之經期。

【特殊警語及注意事項】
在健康自願者使用SPORANOX IV的研究中,曾觀察到左心室心搏輸出有短暫無症狀的降低,此種現象會在下次注射前消失。尚不清楚此發現與本口服劑型的臨床意義及相關性為何。

Itraconazole曾被發現會降低心臟收縮力,且SPORANOX曾與鬱血性心衰竭報告有關。與使用較低每日總劑量者相比,心衰竭較常被通報於使用每日總劑量400 mg的自發性報告中,顯示心衰竭的危險性可能會隨著itraconazole每日總劑量的增加而提高。

SPORANOX不可用於充血性心衰竭病人或曾有充血性心衰竭病史病人,除非臨床效益顯著超過其危險性。個別的利益/風險評估須考慮病情的嚴重度、給藥計劃(如每日總劑量)及個人的充血性心衰竭危險因子。這些危險因子包括心臟疾病(如缺血及瓣膜疾病)、重大的肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病)及腎衰竭和其他水腫疾病。須告知此類病人充血性心衰竭的徵象及症狀,須小心治療並在治療期間監測鬱血性心衰竭的徵象及症狀。假如在治療期間發生此類徵象及症狀,須停用SPORANOX。

由於鈣離子阻斷劑亦會降低心臟收縮力,故可能會加強itraconazole降低心臟收縮力的作用。此外,itraconazole會抑制鈣離子阻斷劑的代謝。因此,須謹慎併用itraconazole與鈣離子阻斷劑(因為會增加鬱血性心衰竭的危險性)。

Itraconazole與一些特別的藥物併用可能會改變itraconazole和/或併用藥物的療效、危及生命或猝死。與itraconazole禁止併用、不建議併用或併用時須謹慎之藥物列在【交互作用】。

itraconazole與其它azole類抗黴菌藥物會發生交叉過敏反應的相關資料有限。須謹慎開立SPORANOX膠囊給對其它azole類藥物會過敏的病人。

若可能因SPORANOX膠囊之投與而出現神經病變時,應立即停藥。

曾有接受itraconazole治療而造成短暫或永久聽力受損的報告。在這類報告中包含了某些病例同時併用quinidine (這是被絕對禁止的)(見【禁忌症】和【交互作用】可能會因為itraconazole而增加血中濃度之藥物)。聽力的受損通常在治療停止後就會恢復,但某些病人卻會因此造成永久性的受損。

用於兒童
用於肝功能不全
用於腎功能不全
降低胃中酸性
用於兒童
腎功能不全
免疫功能不全病人
罹患對生命有立即威脅之全身性黴菌感染的病人
AIDS病人
用於老年人
心臟作用
發生交互作用的可能性
交叉過敏
神經病變
聽力受損
交叉抗藥性
可交換性
肝臟效應
老年人
可能會減少itraconazole血中濃度的藥物
可能會增加itraconazole血中濃度的藥物
可能會因為itraconazole而增加血中濃度之藥物
囊腫纖維症

在全身性的念珠菌感染時,如果懷疑對fluconazole產生抗藥性的念珠菌品種存在時,則不可假設對itraconazole有反應,因此開始投與itraconazole之前需做敏感性測試。

SPORANOX口服溶液與SPORANOX膠囊不建議交換使用,因為當給予相同的藥物劑量時口服溶液,在體內的暴露量比膠囊大。

少有使用SPORANOX發生嚴重肝毒性(包括某些致命急性的肝衰竭病例)的報告。這些病例大部份於用藥之前已有肝臟疾病、或使用於治療全身性疾病、或處於其它重大的醫療情況和/或正接受其它肝毒性的藥物。但某些病例並沒有肝臟疾病的明顯危險因子。某些病例在治療的第一個月即觀察到肝毒性反應,某些則是在第一週內。接受SPORANOX治療的病人須考慮進行肝功能監測。須指導病人如有肝炎的疑似徵象及症狀,如厭食、噁心、嘔吐、疲倦、腹部疼痛或尿液顏色變深、糞便變白,要立即向醫師回報。出現疑似肝炎徵象及症狀的病人應立刻停止治療並進行肝功能測試。如患者的肝功能指數異常,或是在肝臟疾病的活動時期或曾因使用其它藥物而有肝毒性現象者,不應使用本品治療(除非預期治療效益大於肝毒性風險)。此類病例需要監測肝臟酵素值。口服itraconazole用於肝功能不全患者的臨床數據有限,使用時需謹慎。在一項肝硬化病人投與單劑量itraconazole膠囊的臨床試驗中觀察到itraconazole排出體外的時間延長。

肝酵素升高、異常、有肝臟疾病或者曾因其他藥物導致肝毒性的病患,強烈不建議使用SPORANOX,除非發生嚴重或危及生命的情況時,其利益大於潛在風險。對於肝功能不全或有其他藥物導致肝毒性的患者,建議要監測肝功能。(詳見【藥物動力學特性】- 特殊族群、肝功能不全)

胃內酸度降低時, SPORANOX膠囊內itraconazole的吸收會減少。因此,如病人因疾病造成胃酸降低(如胃酸缺乏症)或因同時由其他治療造成胃酸降低(胃酸中和藥物如制酸劑aluminium hydroxide,或胃酸分泌抑制劑例如H2阻斷劑及質子幫浦抑制劑)時,建議在服用SPORANOX膠囊時與酸性飲料(如可樂)同時服用。制酸劑應於服用itraconazole前至少一小時或服用itraconazole後至少兩個小時才可使用。(詳見【交互作用】- 可能減少itraconazole血中濃度的藥物、藥物動力學特性 - 吸收)。

適撲諾SPORANOX膠囊用於小兒科的臨床資料有限。SPORANOX膠囊不建議
用於兒童(除非潛在利益超過其潛在傷害性)。

SPORANOX膠囊用於老年病患的臨床資料有限。只有在潛在利益超過其潛在傷害時才建議使用SPORANOX膠囊。一般來說,老年病患使用時劑量的調整須考慮,肝功能、腎功能、心功能降低及一般常見疾病或是併用其他藥物治療的頻率較大。

腎功能不全病人使用口服itraconazole的資料有限,itraconazole之暴露量在某些腎功能不足的患者身上可能會較低。本藥物須謹慎用於此類病人群,而且劑量可能需做調整。
某些免疫功能不全病人(如嗜中性白血球過低、AIDS病人或器官移殖病人)的SPORANOX膠囊口服生體可用率可能會降低。

由於其藥物動力學特性(詳見【藥物動力學特性】),罹患對生命有立即威脅之全身性黴菌感染的病人不建議在開始治療時使用SPORANOX膠囊。對於正接受全身性黴菌感染治療(如孢子絲菌病、芽生黴菌病、組織漿菌病或隱球菌病(腦膜性或非腦膜性))以及被認為有復發危險性的AIDS病人,主治醫師須評估其持續療法的必要性。
對囊腫纖維症病人穩定投與itraconazole口服液劑2.5 mg/kg,每天兩次,連續14天曾觀察到itraconazole治療程度的差異性。16歲以上的病人約有50%會達到250 ng/mL以上的穩定態濃度,但16歲以下的病人則無人達到。假如病人對Sporanox膠囊劑沒有反應,須考慮轉換其它治療方法。

【交互作用】
Itraconazole主要是經由cytochrome CYP3A4代謝。以此為代謝途徑或是會改變CYP3A4活性的藥物皆會影響itraconazole的藥物動力學。同樣的,itraconazole也可能會影響此類藥物的藥物動力學。Itraconazole為強效CYP3A4抑制劑,也是P-glycoprotein抑制劑。當藥物一起使用時,建議參考相關仿單以了解其代謝途徑,可能需要做劑量之調整。
會降低胃中酸性的藥物(如:中和胃酸的藥物例如:aluminium hydroxide或胃酸分泌抑制劑例如:H2阻斷劑和質子幫浦抑制劑)會降低SPORANOX膠囊中itraconazole的吸收(見【特殊警語及注意事項】欄)。Itraconazole與這些藥物併用時應謹慎使用

Itraconazole與降低胃中酸性的藥物一起使用時,應與酸性飲料服用(如可樂)。
Itraconazole與制酸劑(如aluminium hydroxide)一起使用時,制酸劑應在itraconazole
服用前一至兩個小時服用,或是在itraconazole服用至少兩個小時才使用。

Itraconazole與CYP3A4的誘導劑一起使用時,可能會大幅減少itraconozole及hydroxy-itraconazole的生體可用率,療效可能會降低。例如:
抗生素:isoniazid,rifabutin (詳見:可能會因為itraconazole而增加血中濃度之藥物),rifampicin;
抗痙攣藥物:carbamazepine (詳見:可能會因為itraconazole而增加血中濃度之藥物),phenobarbital,phenytoin;
抗病毒藥物:efavirenz,nevirapine
因此,itraconazole不建議與CYP3A4誘導劑一起使用。這類藥物應避免在itraconazole使用的前兩週或使用期間一起併用。

CYP3A4抑制劑可能會增加itraconazole的生體可用率,例如:
抗生素:ciprofloxacin,clarithromycin,erythromycin
抗病毒藥物:ritonavir-boosted darunavir,ritonavir-boosted fosamprenavir
(詳見:可能會因為itraconazole而增加血中濃度之藥物),ritonavir (詳見:
可能會因為itraconazole而增加血中濃度之藥物)
此類藥物與itraconazole膠囊一起使用時應謹慎。建議併服itraconazole與CYP3A4抑制劑的病患,應小心監測itraconazole的藥理效用是否有增加或延長的現象,而且有必要時應減少itraconazole的劑量。itraconazole的血中濃度也應適時的監測。

Itraconazole及其主要代謝物hrdroxy-itraconazole會抑制CYP3A4,也會抑制P-glycoprotein的傳輸。併用itraconazole可能導致本身為CYP3A4/P-gp受質的藥物和/或其活性代謝物的血中濃度增加。血中濃度的增加可能會增加或延長這些藥物的療效及副作用。經由CYP3A4代謝且會延長QT interval的藥物,建議禁止與itraconazole併用,以免導致心房纖維顫動包括多形性心室頻脈(一種致命性心律不整)。一旦停藥,itraconazole的血中濃度會依據處方的劑量及時間在7-14天內就幾乎偵測不到。對於肝纖維化或同時使用CYP3A4抑制劑的病人,其血中濃度的降低可能較和緩。在開立處方時,應謹慎考量併用藥物是否受itrconazole影響。

下列表格以藥物分類區分,列出可能會因為併用itraconazole而增加血中濃度之
藥物

依交互作用結果,給予建議之分類如下
“禁用”:此類藥物在任何情況下以及itraconazole停藥未達兩周皆不可使用。
“不建議”:建議此類藥物在itraconazole使用期間或停藥未達兩周應避免使用,除非使用利益大於潛在風險。如果併用無法避免,臨床上建議監測因交互作用產生藥效/副作用增強或延長的表徵或症狀,而且必要時減少劑量或中斷。Itraconazole的血中濃度也應適時的監測。
“謹慎使用”:此類藥物與itraconazole併用時應小心監測。臨床上建議應監測因交互作用產生藥效/副作用增強或延長的表徵或症狀,而且必要時減少劑量或中斷。Itraconazole的血中濃度也應適時的監測。


可能會因為itraconazole而增加血中濃度之藥物(引用自Sporanox仿單,由衛福部食藥署資料庫提供)

a 詳見可能會增加itraconazole血中濃度的藥物
b 詳見可能會減少itraconazole血中濃度的藥物
交互作用的臨床試驗僅於成人。

4. 對蛋白質結合的影響
離體試驗顯示itraconazole與imipramine、propranolol、diazepam、cimetidine、indomethacin、tolbutamide及sulfamethazine之間未有血漿蛋白質結合的交互作用。

【懷孕及哺乳】
懷孕期間不能使用SPORANOX,除非是危及生命且對母親的潛在利益超過對胎兒的潛在傷害性(見【禁忌症】欄)。
Itraconazole在動物試驗曾顯示具有生殖毒性(見【臨床前安全性數據】欄)。
懷孕期間使用SPORANOX的資料有限。在上市後使用經驗期間,曾有先天異常的病例報告。這些病例包括骨骼、生殖泌尿道、心血管、眼睛及染色體方面的畸形和多種畸形。尚未確定其與SPORANOX的因果關係為何。
與未接受任何已知的致畸胎原之對照組相比較,在懷孕的第一個三月期使用SPORANOX的流行病學數據未顯示畸形的危險性會增加,這些使用SPORANOX的病人大多是短期用於治療陰道念珠菌病。在大鼠試驗中發現Intraconazole會穿過胎盤。
育齡婦女服用本藥時應避孕。有效之避孕方法應持續至SPORANOX治療結束後之經期。
僅有極少量之itraconazole會分泌於人類的乳汁中。授乳婦女使用本藥時應衡量其利弊得失。病人若有疑慮,則不應哺乳。請參考臨床前資訊有關itraconazole對動物生殖能力的相關資訊。

【對駕駛及操作機械能力的影響】
目前並無針對駕駛及操作機械能力的影響所做之臨床試驗,在開車或操作機械時,應考慮在某些情況下出現一些副作用反應如頭昏眼花、視覺障礙和聽覺喪失(詳見副作用)的可能性。

【副作用】
本段呈現副作用,副作用是對目前可得的不良事件資料做綜合評估後被合理認為與使用itraconazole有關的不良事件。無法由個別案例確立itraconazole與不良事件之間的因果關係。除此之外,由於執行各臨床試驗條件差異甚大,一個藥物在臨床試驗中所觀察到的副作用發生率無法直接與試驗中的另一個藥物相比較,而且可能無法反映在臨床上所觀察到的發生率。

臨床試驗
SPORANOX膠囊的安全性是以107個開放性或雙盲臨床試驗中的8499位病患來
評估。此8499位病患皆以SPORANOX膠囊治療,其中2104位病患是於雙盲試驗
中被投與SPORANOX膠囊。8499位病患全部接受至少一次劑量的SPORANOX
膠囊以治療皮黴菌或甲癬並提供安全性資料。

表1顯示使用SPORANOX膠囊治療的病人所報告之發生率≧1%的不良事件
表1:在107個臨床試驗中,使用SPORANOX膠囊治療的病人所報告之發生率
≧1%的不良事件
系統器官分級 適撲諾膠囊%
副作用 (N=8499)
中樞及週邊神經系統異常
頭痛 1.6
胃腸問題
噁心 1.6
腹痛 1.3

表2顯示使用SPORANOX膠囊治療的病人所報告之發生率<1%的不良事件
表2:在107個臨床試驗中,使用SPORANOX膠囊治療的病人所報告之發生率
<1%的不良事件
系統器官分級
副作用
感染及寄生蟲感染
鼻炎
鼻竇炎
上呼吸道感染
血液及淋巴系統異常
白血球減少症
免疫系統異常
過敏反應
神經系統異常
味覺障礙
感覺遲鈍
皮膚感覺異常
耳朵及迷路異常
耳鳴
腸胃道異常
便祕
腹瀉
消化不良
脹氣
嘔吐
肝膽異常
肝臟功能異常
高膽紅素血症
皮膚及皮下組織異常
搔癢
紅疹
蕁麻疹
腎臟及泌尿道異常
頻尿
生殖系統及乳房異常
勃起異常
月經異常
一般異常及使用部位狀況
水腫

以下列出在SPORANOX內服液劑及靜脈注射液的臨床試驗中被通報的其他不良事件,排除”注射部位發炎反應”,因此不良事件是針對注射投與途徑。
血液及淋巴系統異常:嗜中性球減少、血小板減少
免疫系統異常:類過敏性反應
代謝及營養異常:三酸甘油脂血症、低血鉀
神經系統異常:周邊神經病變、感覺異常、感覺減退、暈眩
心臟系統異常:鬱血性心衰竭
呼吸、喉嚨及縱隔異常:肺水腫、呼吸困難
腸胃道異常:胰臟炎
肝膽:嚴重肝毒性(包括某些致死的急性肝臟衰竭病例)、肝炎
皮膚及皮下組織異常:毒性表皮壞死、Steven-Johnson症、急性廣泛發疹性
膿皰症、多發性紅斑、剝落性皮膚炎、白細胞破碎性血管炎(leukocytoclastic vasculitis)、禿髮、光敏感
肌肉骨頭與結締組織異常:肌痛、關節神經痛
腎臟及泌尿系統異常:尿失禁
一般異常及使用部位狀況:發燒

表3為除了上述臨床試驗中發生不良反應外,所列舉出之上市後使用經驗。這些藥物不良反應係根據下列定義頻率:
很常見 ≧1/10
常見 ≧1/100至<1/10
不常見 ≧1/1,000至<1/100
罕見 ≧1/10,000至<1/1,000
極罕見 < 1/10,000,包括個案報告
表3中藥物不良反應的頻率悉反映出自主報告的通報率,而且不代表會較已知的SPORANOX膠囊臨床試驗或流行病學研究所得之發生率更為準確。
表3:依據自主通報率發生頻率的定義,列出下列SPORANOX上市後的藥物

不良反應
血液及淋巴系統異常
極罕見:白血球減少症、嗜中性球減少、血小板減少

免疫系統異常
極罕見:血清疾病、血管神經性水腫、過敏性休克、類過敏性及過敏反應

代謝及營養異常
極罕見:高三酸甘油脂血症、低血鉀

神經系統異常
極罕見:周邊神經病變、感覺異常、感覺減退、頭痛、暈眩

眼睛異常
極罕見:視覺干擾(包括視力模糊和複視)

耳朵及迷路異常
極罕見:耳鳴、暫時或永久喪失聽力

心臟異常
極罕見:充血性心衰竭

呼吸、喉嚨及縱隔異常
極罕見:肺水腫、呼吸困難

胃腸異常
極罕見:胰臟炎、腹痛、嘔吐、消化不良、噁心、腹瀉、便祕、味覺異常

肝膽異常
極罕見:嚴重肝毒性(包括某些致死的急性肝臟衰竭病例)、肝炎、肝臟酵素可逆性增加

皮膚及皮下組織異常
極罕見:毒性表皮壞死、Stevens-Jonnson症、急性廣泛發疹性膿皰症、多形性紅斑、剝落性皮膚炎、白細胞破碎性血管炎、蕁麻疹、禿髮、光敏感、疹、搔癢

肌肉骨骼和結締組織異常
極罕見:肌痛、關節神經痛

腎臟及泌尿道異常
極罕見:頻尿、尿失禁

生殖系統及乳房異常
極罕見: 月經異常、勃起不能

一般異常及使用部位狀況
極罕見:水腫、發熱

【過量】尚無有效資料。

【處置】發生使用過量時,須施以輔助療法。於服藥後的1小時內,可以用洗胃的方式
處理。必要時可用活性碳。
Itraconazole無法以血液透析去除。
無特定解毒劑。

【藥理特性】
【藥效學特性】
ATC code : J02A C02
體外研究證實itraconazole會阻礙真菌細胞麥角脂醇的合成。對於真菌來說,麥
角脂醇是細胞膜的重要成份。故抑制其合成最終會產生抗黴菌的效果。

【藥動學及藥效學關係】
Itraconazole及一般triazole類藥物的藥動學及藥效學之間的關係目前所知有限。

【藥效作用】
Itraconazole是一種triazole衍生物,其活性範圍很廣。
目前僅在念珠菌屬的表淺黏膜感染中建立Itraconazole的藥效臨界點(CLSI M27-A2)。CLSI所找到的臨界點如下:敏感性為≦0.125;敏感,具有劑量相依性為0.25-0.5以及抗藥性為≧1 μg/ml。目前CLSI方法尚未在絲狀真菌建立臨界點。
以EUCAST方法所找到Aspergillus flavus、A. fumigatus、A. nidulans及A. terreus的itraconazole臨界點為:敏感性為.1 mg/L,抗藥性為 >2 mg/L。EUCAST方法尚未在念珠菌屬(Candida spp.)建立臨界點。

體外試驗證實itraconazole能抑制廣泛的黴菌致病原。其用於人類之濃度通常
≦1 μg/ml。這些致病原包括:
念珠菌屬(Candida spp.)之白色念珠菌(Candida albicans)、熱帶念珠菌(Candida tropicalis)、近平滑念珠菌(Candida parapsilosis)及都柏林念珠菌(Candida dubliniensis);麴菌屬(Aspergillus spp.);皮炎芽生菌(Blastomyces dermatitidis);分枝芽胞菌屬(Cladosporium spp.);粗球芽生菌(Coccidioides immitis);新型隱球菌(Cryptococcus neoformans);地黴屬(Geotrichum spp.);組織漿菌屬(Histoplasma spp.)之莢膜組織漿菌(H. capsulatum)、巴西副球黴菌(Paracoccidioides brasiliensis)、馬拉福青黴菌(Penicillium marneffei)、申克氏孢子絲菌(Sporothrix schenckii)及絲胞菌屬(Trichosporon spp.)。體外試驗亦發現Itraconazole可抑制絮狀表皮真菌(Epidermophyton floccosum)、著色真菌屬(Fonsecaea spp.)、馬拉色菌屬(Malassezia spp.)、小芽胞癬菌屬(Microsporum spp.)、波式假性黴樣菌(Pseudallescheria boydii)、毛髮癬菌屬(Trichophyton spp.)等及多種酵母菌和真菌之活性。

Candida krusei、Candida glabrata及Candida guillermondii通常為較不敏感之念珠菌種,某些個案顯示其在體外對itraconazole會有明顯的抗藥性。

不會被itraconazole抑制的主要黴菌類型包括Zygomycetes (如Rhizopus spp.、Rhizomucor spp.、Mucor spp.和Absidia spp.),Fusarium spp.、Scedosporium spp.及Scopulariopsis spp.。

Azole類藥物抗藥性的形成很慢,且通常源於許多基因的變異。曾被提到的機轉為:過度表現目標酵素14α-demethylase的ERG1 1基因,此基因的點突變會藉由降低對目標物的親合性並且/或轉運蛋白的過度表現而增加藥物的流出(efflux)細胞。Azole類藥物之間的交互抗藥性曾在Candida spp.被發現,但對於azole類中的一種藥物產生抗藥性並不代表必然會對其他azole類藥物產生抗藥性。

Aspergillus fumigatus曾被報導是具有itraconazole抗藥性的菌株。

【藥物動力學特性】
口服給藥後2~5小時之內會達到最高血中濃度,Itraconazole的藥物動力學非屬線性,因此重覆給藥後會蓄積在血漿中,其穩定態濃度可在15天內達到,每日口服100 mg一次、200 mg一次及200 mg二次所得之Cmax值分別為0.5 μg/ml、1.1 μg/ml及2.0 μg/ml。單次給藥後itraconazole的最終半衰期約為16-28小時,重覆給藥後會增加為34~42小時。一旦停止治療,itraconazole的血中濃度會依據劑量及使用時間,在7-14天內降低至幾乎無法測量。Itraconazole靜脈注射的平均清除率為278 ml/min。Itraconazole的清除率在較高劑量時會降低,其肇因於肝臟代謝會達飽和。

Itraconazole口服後會快速被吸收。口服膠囊給藥後2~5小時內會達到原型藥的最高血中濃度。itraconazole所觀察到的絕對生體可用率約為55%。餐後立刻服用本膠囊可達到最大的口服生體可用率。

Itraconazole膠囊的吸收會因為個體的胃酸減少而降低,如個體所使用的藥物是會抑制胃酸分泌的(如H2-阻斷劑、質子幫浦抑制劑)或因疾病造成的胃酸缺乏症(詳見【特殊警語及注意事項】及【交互作用】)。SPORANOX膠囊與酸性飲料(如可樂)一起併服時會增加吸收。當服用ranitidine (H2-阻斷劑)後,再將SPORANOX膠囊單一劑量200 mg與可樂併服,itraconazole的吸收與單獨服用itraconazole膠囊是相似的。(詳見【交互作用】)
相同劑量下,Itraconazole膠囊的體內暴露量比口服溶液低。(詳見【特殊警語及
注意事項】)

大部份的itraconazole在血漿內會與蛋白質結合(99.8%),而白蛋白為其主要的結合物質(99.6%是與hydroxy代謝物結合)。其與脂肪亦有明顯的親和性。只有0.2%的itaconazole在血漿內為游離態。Itraconazole在體內的分佈體積極大(>700L),顯示其會大量分佈到組織內。其分佈於肺、腎、肝、骨骼、胃、脾與肌肉之濃度較相關組織的血中濃度高出2-3倍。且其於角化組織(尤其是皮膚)的濃度較血漿濃度高出4倍。其在腦脊液內和血漿內的比例約為1。
Itraconazole會被肝臟大量代謝成多種代謝物,如同體外試驗所示,CYP3A4為itraconazole代謝的主要酵素。其主要的代謝物為hydrox-itraconazole (與itraconazole相較,其具有體外抗黴菌活性)。Hydroxy代謝物的血中濃度約為itraconazole的兩倍。
服用itraconazole一週後會以非活性代謝物的型式排泄到尿液(35%)及糞便(54%)。原型藥與活性代謝物hydroxy-itraconazole的腎臟排泄據估計小於靜脈投與劑量的1%,依據口服放射線標劑的劑量來看,原型藥的糞便排泄介於給藥劑量的3~18%。
由於幾乎可以忽略itraconazole自角質組織的再分佈量,itraconazole自這些組織的排除與表皮新生有關。與血漿相比,於治療四週後停藥,皮膚內的藥物濃度可持續2至4週,且開始治療一週後,指甲角質層中即可偵測到itraconazole,其於三個月的療程後更可維持長達六個月。

特殊族群
Itraconazole主要在肝臟內代謝。12個肝硬化及6個健康對照受試者被投予單一口服劑量(100 mg膠囊)以測量itraconazole的Cmax、AUC和最終半衰期並且對這兩組作個比較。肝硬化病人的itraconazole平均Cmax會顯著降低(達47%)。與未有肝功能不全的受試者相比,肝硬化病人的平均排除半衰期會延長(分別是37±17小時和16±5小時) 。根據AUC值,肝硬化病人和健康受試者的整體itraconazole暴露量是相同的。未有肝硬化病人長期使用itraconazole的資料(見【用法與用量】、和【特殊警語及注意事項】欄) 。

腎功能不全病人使用口服itraconazole的資料有限。根據一項單劑量投與200 mg的itraconazole (50 mg膠囊四顆),分為三組腎功能不全病人(尿毒症:n=7;血液透析患者:n=7和連續性可攜帶式腹膜透析患者:n=5)的藥物動力學研究顯示,尿毒症患者的平均廓清率為13 mL/min x 1.73 m2,暴露量較正常族群少。本研究顯示血液透析和連續性可攜帶式腹膜透析並未對itraconazole的藥物動力學參數(Tmax,Cmax與AUC0-8h)造成明顯的影響。血漿濃度對時間做圖顯示,此三組之個體間變異性相當大。建議itraconazole應謹慎使用於此類病人族群。
在一單劑量靜脈投與之腎功能不全臨床試驗,輕度(試驗定義:CrCl 50-79 mL/min)、中度(試驗定義:CrCl 20-49 mL/min)及重度(試驗定義:CrCl < 20 mL/min)腎功能不全病患與健康受試者的平均半衰期是相似的(腎功能不全病患與健康受試者的半衰期範圍為42-49小時與48小時)。依據中度及重度腎功能不全病患的AUC,itraconazole的總暴露量比正常受試者的減少約30%及40%。目前無itraconazole長期使用在腎功能不全病患的資料。實驗數據顯示,
itraconazole與hydroxy-itraconazole的半衰期與廓清率皆無影響。(詳見【用法用
量】、【特殊警語及注意事項】)

Itraconazole用於兒童病患的藥物動力學資料有限,因此本品不建議用於兒童(除非
潛在利益大於潛在風險)。

【臨床前安全性數據】
曾於標準之非臨床安全性研究中測試itraconazole。
小鼠、大鼠、天竺鼠及狗之itraconazole急性毒性研究顯示其安全範圍甚廣。大鼠及狗之亞(慢性)口服毒性研究顯示數個標的器官或組織:腎上腺皮質、肝臟和單核吞噬細胞系統和脂肪代謝異常皆有黃瘤細胞出現在各種器官內。
在高劑量時,腎上腺皮質之組織學研究顯示網狀區和束狀細胞有一種可逆性的細胞肥大腫脹,此現象有時與腎上腺皮質內的小球區變薄有關。在高劑量曾發現可逆性的肝臟變化。曾觀察到竇狀細胞及肝細胞的空泡形成的微小變化(後者顯示有細胞機能障礙),但未有可見之肝炎或肝細胞壞死。單核吞噬系統在組織學上變化的主要特徵為各種薄壁組織內的巨嗜細胞出現增生的蛋白物質。
長期投與itraconazole於幼犬曾觀察到整體的骨礦物質密度降低。
在三個大鼠的毒性研究中,itraconazole會誘發骨頭缺損,此種被誘發的缺損包括降低骨盤活性、大骨的緻密層區變薄及骨頭脆弱性增加。

【致癌性及致突變性】
Itraconazole對大鼠或小鼠不是一個主要的致癌物質。然而,itraconazole對於
雄性小鼠則有較高的軟組織肉瘤發生率,其肇因於結締組織之膽固醇濃度增加
及膽固醇沉著症而引發的結締組織非贅瘤、慢性免疫反應增加。
未顯示itraconazole有致遺傳突變的可能性。

【生殖毒性】曾發現高劑量itraconazole對大鼠及小鼠會引起與劑量有關的母體毒性、胚胎
毒性及致畸胎性。對於大鼠的致畸胎性主要為骨骼缺損,對小鼠則為腦膨出及
巨舌症。

【生育力】未有證據顯示itraconazole治療對生育力有顯著的影響。

【藥劑特性】
【賦形劑明細】膠囊內的非活性成分為sugar spheres、hypromellose和macrogol。
膠囊本身包含titanium dioxide、indigotin disulphonate sodium、erythrosine sodium
和gelatin。
【配伍禁忌】未知。
【架貯期】三年。
【包裝】2-1000粒盒、塑膠瓶裝。
【貯存條件】請存放於15至30°C乾燥處。
置於孩童不可及之處。


製造廠: Janssen Korea Ltd.
廠 址: 45, Jeyakgongdan 2-gil, Hyangnam-eup, Hwaseong-si, Gyeonggi-Do, Korea
藥 商: 嬌生股份有限公司
地 址: 台北市敦化南路二段319號8樓
電 話: 0800-211-688
版本:CCDS 24Apr2014_v1401

懷孕
育齡婦女
哺乳
上市後使用數據
一般藥物動力學特性
吸收
分佈
代謝
排泄
肝功能不全
腎功能不全
兒童
兒童族群
生殖能力
藥物治療學分類
全身性使用之抗黴菌劑,triazole衍生物1401
微生物
作用機轉

可能會因為itraconazole而增加血中濃度之藥物
藥物分類 禁用 不建議 謹慎使用
α阻斷劑 tamsulosin
止痛劑 levacetylmethadol fantanyl alfentanil,
(levomethadyl), buprenorphine IV
methadone and sublingual,
oxycodone,
sufentanil
抗心律不整藥物 dofetilide, digoxin,
dronedarone, disopyramide
quinidine
抗生素 rifabutinb
抗凝血劑及 apixaban, coumarins,
抗血小板藥物 rivaroxaban cilostazol,
dabigatran
抗痙攣藥物 carbamazepineb
糖尿病藥物 repaglinide,
saxagliptin
驅蟲及抗原蟲 halofantrine praziquantel,
藥物
抗組織胺藥物 astemizole, bilastine,
mizolastine, ebastine
terfenadine
偏頭痛藥物 Ergot alkaloids,如 eletriptan
dihydroergotamine,
ergometrine
(ergonovtine),
ergotamine,
methylergometrine
(methylergonovine)
抗腫瘤藥物 dasatinib, bortezomib,
nilotinib, busulphan,
sunitinib, docetaxel,
trabectedin erlotinib,
ixabepilone,
irinotecan,
lapatinib,
trimetrexate,
vinca alkaloids
抗精神病藥物, lurasidone, alprazolam,
止痛和安眠藥物 oral midazolam, aripiprazole,
pimozide, brotizolam,
sertindole, buspirone,
triazolam haloperidol,
midazolam IV,
perospirone,
quetiapine,
ramelteon,
risperidone
抗病毒藥物 simeprevir maraviroc,
indinavir,
ritonavira,
saquinavir
β阻斷劑 nadolol
鈣離子阻斷劑 bepridil, 其他
felodipine, dihydropyridines,
lercanidipine, verapamil
nisoldipine
心血管藥物及 ivabradine, aliskiren riociguat
其他 ranolazine
利尿劑 eplerenone
腸胃道藥物 cisapride aprepitant,
domperidone
免疫抑制劑 everolimus budesonide,
ciclesonide,
cyclosporine,
dexamethasone,
fluticasone,
methylprednisolone,
rapamycin (意即
sirolimus),
tacrolimus,
temsirolimus
酯質控制藥物 lovastatin, atrovastatin
simvastatin
呼吸道藥物 salmeterol
SSRI,三環類及 reboxetine
抗憂鬱藥物
泌尿道藥物 vardenafil, fesoterodine,
tolterodine sildenafil,
solifenacin,
tadalafil
其他 colchicine在肝腎 colchicine cinacalcet
功能不全的病患,
tolvaptan

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