肺癌治療 化療標靶　何者為佳？ --- 蔡俊明醫生

撰文：陳秀清

肺癌為全球頭號癌症，不論在中港澳台，均位列癌症首位。一如治療其他癌症，在不同情況下，不同方案也可發揮相應的肺癌治療成效。

化療成效臨極限

當標靶藥物仍未被研發時，化療在肺癌治療上曾擔當重要角色，不過其成效卻非特別理想。於澳門醫務界聯合總會舉辦的兩岸四地《癌症治療新進展》論壇上，以「肺癌治療新進展」為講題的台北榮民總醫院胸腔部胸腔腫瘤科主任蔡俊明醫生指出，化療藥物發展至第二代，成效仍不怎樣理想，其1年存活率約25%，中位存活期約25星期；及至進化至第三代化療藥物如Vinorebine、Taxotere、Gemcitabine，有關指標僅分別增至約35%及35星期。可以說，至2000年初，化療成效提升已面臨極限。

2002年，開始有TKI類標靶藥物Gefitinib、Erlotinib的出現，但其所針對的標靶仍然未明。2004年，有2篇文獻提出EGFR基因突變跟TKI的治療效果有關，藥物的神秘面紗才被揭開。2010年，針對EML4-ALK變異基因的標靶藥物Crizotinib面世，這類藥物對治療基因突變的肺癌非常有效，其能否取代化療藥物立時成為討論焦點。

標靶藥增6倍生存率

變異基因是標靶藥物能否發揮成效的重要指標。2009年於《新英格蘭醫學雜誌》發表的肺癌基因研究IPASS發現，對有基因突變的腫瘤，標靶藥物的成效往往較化療藥來得更佳。蔡醫生指出，以往，當化療藥如Gemcitabine的療效仍未見突出時，患者中位生存期僅約4至5個月；加入化療藥Cisplatin則大概可延長多兩個月；而第三代化療藥則大概可將中位生存期延長至8至9個月。直至標靶藥出現後，一些有基因突變患者使用標靶藥後，中位生存期卻可達30個月。「從5個月居然可提升到30個月，是6倍的增長，故向對的病人，給予對的治療，會是令他們能活得更久的關鍵。」他舉例：「例如Crizotinib用於有EML4-ALK突變患者，整體反應率包括腫瘤縮小(65.3%)也比傳統化療(19.5%)為高。故當你選對了標靶藥物，也選對了病人，即擊中那個靶，藥物的獨有作用便能發揮。」

除了用於基因突變患者成效會更高，IPASS亦發現，將標靶治療結合化療，應用於有基因變異的患者，化療成效可較沒基因變異患者提升近一倍，達47%，而接受聯合治療的患者存活率亦可達36個月之久。

個別情況下，為延長晚期肺癌患者存活期及令其有更佳生活質素，醫生會以化療或標靶藥物為患者作維持性治療，以下是     使用前的考慮：

1) 細胞形態

不同細胞形態會影響藥物的成效。如標靶藥Erlotinib適用於鱗狀細胞癌，而腺癌則較適用化療藥Pemetrexed、標靶藥Bevacizumab或Erlotinib。

2) 有否基因變異

例如有EML4-ALK基因變異，對Pemetrexed化療反應不佳的患者，可以Crizotinib作維持性治療。

3) 有否腫瘤引起的徵狀

患者化療後的徵狀如由腫瘤引起，持續施以維持性治療會有紓緩作用；但如徵狀是由化療引起，最佳方案還是暫停化療，讓患者休息。

綜合化療、標靶兩種肺癌治療方案，不難發現它們成效雖有高低，但聯合使用卻又能創造優勢。選取何種策略，應視乎期數、臨床症狀、有否基因變異等而定。換言之，沒有最好，而只有最適合的治療對策。