二類疫苗36種 少數納入地方免疫規劃

　　實施免疫規劃是應對傳染性疾病最經濟最有效的措施，儘管中國的免疫規劃成效顯著，但仍存在著較大的優化空間。自2007年以來，國家免疫規劃已有超15年沒有實質性擴容。近年來，將國際公認成本效益最好的肺炎鏈球菌結合疫苗、Hib（b型流感嗜血杆菌）疫苗、HPV（人乳頭瘤病毒）疫苗、輪狀病毒疫苗、水痘疫苗等納入國家免疫規劃的呼聲越來越高。多位專家呼籲，國家免疫規劃應盡快優化調整，並出台分階段實施方案。

　　一類、二類疫苗有時身份互相轉換

　　根據《疫苗管理法》的定義，非免疫規劃疫苗，是由居民自願接種的其他疫苗。我國按照是否納入國家免疫規劃，疫苗分為免費向公民提供的免疫規劃疫苗（俗稱“一類疫苗”）和公民自費自願接種、尚未納入國家免疫規劃的疫苗，即非免疫規劃疫苗（俗稱“二類疫苗”）。

　　“非免疫規劃疫苗作為國家預防接種策略的組成部分，從1985年起開始正式進入國內市場，在傳染病防控中同樣發揮重要的作用。”崑山杜克大學全球健康研究中心聯合主任、疫苗交付研究創新實驗室負責人湯勝藍教授告訴新京報記者，截至目前，中國報告的接種非免疫規劃疫苗有36種，主要包括人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗、肺炎球菌（PCV）疫苗、b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗、輪狀病毒疫苗、腦膜炎球菌疫苗、霍亂疫苗、狂犬病疫苗、腸道病毒71型滅活疫苗、流感疫苗、水痘疫苗等，可有效預防對應疾病的發生。

　　非免疫規劃疫苗又主要分為替代類和普通非免疫規劃疫苗兩大類。替代類即針對疾病可替代免疫規劃疫苗防控的疫苗，一般是多聯苗，如無細胞百白破滅活脊灰b型流感嗜血杆菌聯合疫苗（DTaP-IPV/Hib），可替代免疫規劃疫苗的脊灰疫苗、百白破聯合疫苗。

　　普通類為針對疾病沒有納入免疫規劃疫苗防控的疫苗，是公眾為實現某種特殊防病目的自願自費接種的疫苗，如肺炎球菌結合疫苗（PCV）、b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗、輪狀病毒疫苗、人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗等。

　　另有一家疫苗生產企業相關人士告訴新京報記者，在實際應用中，免費疫苗與自費疫苗的“身份”有時會互相轉換。同一種疫苗在不同的地方免疫規劃兒童免疫程序中，抑或是同一種疫苗針對不同年齡段人群，都可能具有兩種“身份”。

　　該企業人士以甲肝減毒活疫苗和甲肝滅活疫苗舉例，這兩款疫苗均被列入了國家免疫規劃疫苗兒童免疫程序表（2021年版），除個別部分省份的兒童免疫程序選擇的是甲肝滅活疫苗外，大多數省份選擇的是甲肝減毒活疫苗。在選擇甲肝減毒活疫苗作為免疫規劃疫苗的省份，適齡兒童可以免費接種甲肝減毒活疫苗，如果想要接種甲肝滅活疫苗，則需要自費。又比如重組乙肝疫苗，給適齡兒童接種免費，成人接種則需要自費。還有的非國家免疫規劃疫苗，如水痘疫苗，在上海就被納入地方免疫規劃，成為免費接種疫苗。

　　免疫規劃體系有較大優化空間

　　中國於1978年正式建立國家免疫規劃，是世界上發起免疫規劃項目最早、覆蓋規模最大的國家之一。四十多年來，國家免疫規劃項目的實施，極大減少傳染病發病以及由此帶來的傷殘和死亡，顯著提高期望壽命和人民健康水平。當前，“十四苗防十五病”的免疫規劃體系仍然還有巨大優化空間。

　　世界衛生組織（WHO）製定的《全球疫苗行動計劃》建議，在全球範圍內將25種疫苗納入國家疫苗規劃，減少並消滅相關疾病。在25種疫苗中，WHO基於研究證據和疾病負擔，將其中10種作為優先推薦，建議所有成員國納入國家免疫規劃，但中國尚有4種沒有納入免疫規劃，分別是HPV疫苗、肺炎球菌結合疫苗（PCV）、b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗和輪狀病毒疫苗。

　　疫苗交付研究創新實驗室2022年發表的《衛生策略研究系列簡報》中提及，我國是全球唯一未將Hib疫苗納入兒童免疫規劃的國家，也是全球30餘個未將PCV疫苗納入免疫規劃的國家之一。由於未納入國家免疫規劃，我國這幾種重點疫苗接種率大大低於國際平均水平。2019年全球兒童Hib疫苗和肺炎球菌疫苗的覆蓋率分別為70.6%和47.9%，而我國均低於1%；2019年HPV疫苗接種率也不到3%。

　　2014年全國抽樣調查顯示，我國6個省份的輪狀疫苗的3劑次接種率為3.5%。在經濟發達的上海市閔行區，2013-2020年出生的兒童輪狀病毒3劑次接種率為15.1%，遠低於印度2016、2020年65.0%、81.7%的同期水平。

　　另據弗若斯特沙利文的測算，2021年中國疫苗市場規模約為995億元，其中非免疫規劃類疫苗市場規模約為945億元，占比高達94.97%。2027年，中國非免疫規劃疫苗市場規模將超過2500億元。

　　前瞻產業研究院分析認為，隨著高附加值的國產大品種如13價肺炎疫苗、HPV疫苗等上市，將開啟國產疫苗大品種新時代，推動市場進一步加速增長。

　　不過，一些在國外使用比較廣泛的聯合疫苗，有些尚未在我國上市。湯勝藍教授介紹，聯合疫苗指含有兩種或多種活的、滅活的微生物或者提純的抗原，可以在減少接種次數的同時預防更多種類的疾病，能解決就診和接種次數增加的問題。我國聯合疫苗研發與使用起步較晚，品種較少，例如目前DTaP-IPV/Hib五聯疫苗仍然依賴進口，DTaP-HBV-IPV/Hib六聯苗（六價白喉、破傷風和無細胞百日咳-乙型肝炎病毒-滅活脊髓灰質炎病毒/Hib疫苗）我國尚未引入。

　　二類疫苗“可打可不打”嗎？

　　對於自費的非免疫規劃疫苗，公眾瞭解程度如何？其實，不同的疫苗品種，公眾關注度不同，瞭解程度也不盡相同。這其中最熱門的非免疫規劃疫苗之一，便是全球首個可用於預防癌症的疫苗——HPV疫苗。“一苗難求”的情況屢屢出現，尤其是9價HPV疫苗，預約等候時間長。有的人為接種九價HPV疫苗，從1100多公裡外的無錫往返北京數次，也有人擔心超齡飛往香港接種，還有人落入“內部關係”、“特價疫苗”陷阱。

　　又比如預防嬰幼兒肺炎球菌性疾病的疫苗，13價肺炎球菌多糖結合疫苗（PCV13）。輝瑞的世界首款PCV13上市後，因全球市場需求巨大，供應存在較大缺口。沃森生物的首個國產PCV13於2019年12月31日獲批上市，2021年9月，康泰生物的PCV13（破傷風類毒素/白喉類毒素）也獲批上市，成為全球第三款。但是，湯勝藍教授表示，很多家長可能之前並沒有聽過PCV13，有了孩子以後，即便在接種醫生提醒下會接觸到PCV13，但幾百元一針的價格，也“勸退”了不少家長。

　　北京的兒童疫苗接種本上顯示，進口13價肺炎疫苗單針價格698元，共需要接種4針，加上25元/針的服務費，總價合計2892元。不過，北京的蔣先生在兒子適齡接種時，很堅定地選擇讓兒子接種了13價肺炎疫苗。因為兒子出生時曾因羊水嗆咳導致肺炎住院，讓初為人父母的夫妻倆擔心得不行，花費也近兩萬元。加上妻子的工作與健康醫療相關，因此在孩子疫苗接種上比較重視，也做了一些“功課”。為了減少接種的次數，蔣先生的兒子接種了DTaP-IPV/Hib五聯疫苗，為了預防其他兒童易感傳染病，還接種了輪狀病毒疫苗、腸道病毒71型滅活疫苗及A群C群腦膜炎球菌多糖結合疫苗。

　　不過，並不是所有家長都會對非免疫規劃疫苗有足夠的認識。以肺炎球菌疫苗為例，據2020年發佈的《中國兒童肺炎發病及疫苗普及白皮書》顯示，有60%以上兒童沒有接種過肺炎球菌疫苗。其中，0-2週歲以下孩子尚未接種兒童肺炎球菌疫苗的比例接近七成。

　　湯勝藍教授表示，有研究發現，大多數公眾對非免疫規劃疫苗缺乏足夠認知，特別是在經濟條件一般或欠發達地區。接種機構、公共媒體有針對非免疫規劃疫苗的科普宣傳，並不充分，也不夠精準。一些普通民眾簡單認為，免疫規劃疫苗是必須接種，而非免疫規劃疫苗“可打可不打”，甚至可能不知道非免疫規劃疫苗的存在。

　　【探索】

　　免疫規劃擴容，四款疫苗呼聲高

　　據世界衛生組織測算，在疫苗上每投入1美元可以獲得19.8-52.2美元的回報。我國1992-2019年僅乙肝疫苗接種就節約3萬億元的直接醫療成本和約7萬億元的社會醫療成本。“擴大免疫規劃能夠極大減少傳染病發病以及由此帶來的傷殘和死亡，提高期望壽命和人民健康水平，極大提高衛生資源的利用效率，提升社會生產力。”湯勝藍教授說道。

　　在今年的全國兩會上，全國人大代表、武漢大學基礎醫學院免疫學系主任章曉聯建議，將肺炎疫苗、HPV疫苗、輪狀病毒疫苗、b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗納入國家免疫規劃。2020年的全國兩會上，也曾有多位代表委員呼籲盡快實現我國適齡女孩HPV疫苗國家免疫規劃接種。

　　四款疫苗中，備受關注的HPV疫苗已經在一些地方展開試點，被納入地方免疫規劃，對適齡兒童進行免費接種。2020年8月1日，內蒙古自治區鄂爾多斯開始免費為13-18歲以上在校中學生接種HPV疫苗，成為國內首個探索HPV疫苗適齡人群免費接種的城市。福建省、廣東省、海南省、四川成都、山東濟南；江蘇無錫、連雲港、南京及揚州；河北石家莊及唐山等地也開始試點適齡女生的HPV疫苗免費接種計劃。國家衛健委則在2021年2月10日“對十三屆全國人大三次會議第8996號建議的答覆”中提到，對HPV疫苗接種納入國家免疫規劃進行統籌研究，逐步推廣HPV疫苗適齡人群免費接種。

　　在談及如何讓PCV疫苗納入國家免疫規劃的話題時，複旦大學附屬華山醫院感染科副研究員艾靜文表示，我國的疾病負擔不明確，PCV疫苗價格也非常昂貴，且缺乏高質量證據，因此解決這三個問題很關鍵。為彌補研究上的空缺，艾靜文和研究團隊於2021年啟動HAPEC研究項目，希望通過研究解決四個問題：明確疾病負擔、促進疫苗的可及性、提供高質量的證據、為後續的研究方向提供參考信息。

　　在推動b型流感嗜血杆菌疫苗（Hib疫苗）和輪狀病毒疫苗納入國家免疫規劃的研究上，北京大學中國衛生發展研究中心方海教授及其研究團隊也取得了一些成果。

　　2021年8月，方海教授及其研究團隊在《BMC Medicine》發表了關於Hib結合疫苗納入我國國家免疫規劃的國家級、省級疫苗效果和經濟學評價的最新研究。研究提示，將Hib疫苗納入我國免疫規劃將收益巨大。該研究提供了一份關於Hib疫苗的高質量衛生經濟學證據，有望促進該疫苗早日納入免疫規劃。2022年，方海教授及其研究團隊又在《Human Vaccines & Immunotherapeutics》上發表最新研究，首次比較相比當前個人自願自費接種策略，將輪狀病毒疫苗納入我國國家免疫規劃的公共衛生和經濟學結果。研究指出，該舉措將顯著降低輪狀病毒相關疾病負擔，並具有潛在的成本效果。

　　如何推動國家免疫規劃更優化？

　　從國家衛健委此前回覆全國人大代表、全國政協委員關於將水痘疫苗、HVP疫苗納入免疫規劃的建議、提案中可以看到，在確定納入免疫規劃疫苗的種類時，相關政府部門需要綜合考慮傳染病流行情況、疫苗的有效性和安全性、成本效益、疫苗生產企業的供應能力等多方面因素。國家衛健委表示，今後將根據國家免疫規劃專家諮詢委員會建議和各地的工作經驗繼續完善相關政策，適時考慮優化國家免疫規劃疫苗種類，逐步推動將安全、有效、財政可負擔的非免疫規劃疫苗納入國家免疫規劃。

　　湯勝藍教授指出，製約國家免疫規劃進一步優化有幾個因素。一是疫苗接種籌資策略不完善，影響免疫規劃疫苗目錄的擴充和部分疫苗的使用。發達國家疫苗籌資主要靠醫保，公眾自付部分很少，財政主要為弱勢群體提供免費或低價疫苗接種。我國國家免疫規劃全部依靠財政，財政出於可負擔性的考慮，很難及時將效價更高、價格也更貴的疫苗納入免疫規劃目錄；非免疫規劃疫苗主要由個人自費的話，缺乏成本分擔機制，接種意願不高。

　　二是國內疫苗研發生產能力與國際先進水平還有一定差距。近幾年，多款國產疫苗產品陸續上市，一些企業的疫苗研發管線也非常令人鼓舞。但仍有一些疫苗還不能實現國產替代，因此難以大幅降低價格並保障大規模供應。非免疫規劃疫苗由各省市分散招采，談判機制不完善，整體市場上疫苗價格仍相對較高。

　　“重點疫苗廣泛接種後發病率顯著下降，可大幅度節省原本用於疾病防治的費用。因此，從長遠來說，可能減少醫保和個人醫療支出。”湯勝藍教授表示，應盡快借鑒國際通行做法，建立完善醫保與財政的合理分擔機制，提高我國免疫規劃擴容能力，並降低非免疫規劃疫苗的個人負擔。

　　該如何推動國家免疫規劃的進一步優化？對此，湯勝藍教授建議，建立國家免疫規劃疫苗動態調整規劃並分階段實施，組織國家免疫規劃諮詢委員會專家盡快研究建立國家免疫規劃目錄科學、動態調整機制，對國內外疫苗規劃、接種情況及影響等問題進行評估，合理確定優先順序，建立未來5-10年國家免疫規劃調整計劃。以健康公平為導向，綜合考慮地方疾病負擔、財政水平和居民自付能力，探索支持分區域、分批次、分步驟逐步將更多成本效益高的疫苗納入國家免疫規劃，並將青少年、老年人、慢病患者、醫務工作者等高風險群體納入接種範圍，加快推動實現全生命週期預防接種。

　　同時，要統籌使用好財政、醫保、商業保險、慈善捐贈等資金，建立疫苗接種多渠道籌資機制；建立完善重點疫苗研發、採購和接種服務等保障機制，有序落實新的免疫規劃策略。

　　新京報記者 王卡拉