清零共存 二策輪替不相悖 全民接種 一鼓作氣終大疫(文:龍振邦、趙晞揚、袁國勇) (09:00) - 20210825 - 文摘 - 即時新聞 - 明報新聞網

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清零共存 二策輪替不相悖 全民接種 一鼓作氣終大疫(文:龍振邦、趙晞揚、袁國勇) (09:00)

2019冠狀病毒病由2020年初爆發至今,本港抗疫已有約20個月。相比英國盛行率(prevalence rate)為9.51%,而死亡率為2.03%;美國盛行率為11.23%,而死亡率為1.66%(註1),香港發病率遠低於英美及歐洲各國。本港盛行率為0.16%;死亡率約1.76%。本港醫護緊守崗位,公營醫療系統仍能維持高水準服務,未有癱瘓,患者亦得到合適的隔離治療。本港抗疫有如此佳績,全賴本港市民齊心自律,於疫症早期已廣泛使用外科口罩、遵守社交距離措施以及採取邊境控制等。隨後公立醫院及私營市場於短時間內大幅提升檢測能力,使輕微病徵者亦能及早發現,有助隔離追蹤,防止病毒擴散。衛生防護中心又成立快速追蹤接觸者小組,並對確診病例居住或曾到訪過之整棟大廈進行大規模檢測,藉此盡早隔離所有病例和密切接觸者。自疫苗於本年初出現後,各國之研究報告及經驗為香港長遠防疫策略提供重要參考價值。

圍堵清零 異於撲滅

人類歷史中,唯天花一病成功被永久根除。天花能透過空氣傳播(基本繁殖率(Basic reproductive number),R0:即一名患者能感染多少人,天花R0=5),患者皮膚均有水疱狀痘疹,故易於發現及隔離。撲滅天花(eradication),由出現有效疫苗至天花完全消失,共花184年。新型冠狀病毒病不乏無徵狀感染者,並能繼續播毒,故欲撲滅此病比天花更難。圍堵清零之目標非為撲滅新型冠狀病毒病,而是爭取時間為全民接種疫苗。當外國不能實現清零,香港亦難以長期保持零確診。此外,如香港不及早開放邊境,恢復與內地和國際社會之經濟活動,則香港無法生存。市民應把握本港現時清零之空間,盡快接種疫苗,讓大部分市民有一定程度的免疫力,降低病毒之殺傷力。

群體免疫 變種毁之

防疫措施須隨當前疫情形勢作實况調整,病毒不斷變異,防疫目標亦須改變。群體免疫之計算基於病毒之基本繁殖率、接種人口百分比於各年齡層平均分佈以及假設疫苗接近100%有效率(註2)。以元祖病毒R0=2.5之數學運算顯示,如果採用如復必泰等有效率達95%左右之疫苗,只需七成左右的人口接種,即可達至群體免疫。惟2021年年中出現之Delta病毒,其傳播力大增至R0=7(註3),同時疫苗之效用下降至約88%。運算顯示,需要大約97.4%的疫苗接種率才能達到群體免疫。科興疫苗對Delta病毒之有效率約60%,如以全民接種此疫苗計算,則群體免疫之門檻為142.9%。而本港人口(已接種者)約四成接種科興,因此所需的疫苗接種率介乎97.4%至142.9%之間(算式詳見附圖)。

超過100%之疫苗接種率驟眼看似違反常理,但此數反映病毒株不斷進化,增加傳播效率,並降低疫苗之效力,使群體免疫門檻大幅提高,變成一個無法達到的空中樓閣。事實上,早期的動物實驗中顯示,注射疫苗主要能預防重症(註4),但無法有效阻止上呼吸道無徵狀感染。疫苗之保護在體內不在體外,主要護肺而未能減少上呼吸道病毒量,故傳染只減少但仍能持續。本港於機場確診病例之實况數據及其他國家資料顯示,即使完成接種疫苗者亦可受感染,而且大部分人均無徵狀,但仍能散播大量活病毒並具傳染性(註5)。最近新加坡及美國發表之研究,指出接種疫苗後感染Delta病毒者,其早期鼻腔病毒量與無接種者相若,但病毒量下降之速度較快,故疫苗能縮短感染期(註6)。即使疫苗未能非常有效地減少無徵狀者播毒,但兩款疫苗仍能有效降低Delta病毒殺傷力,預防感染後出現重症及死亡個案。

現實數據 汲取經驗

疫苗接種率較高諸國,如有六成至近八成之美國、英國及以色列,放寬防疫措施後,疫情再度爆發。現時在英國,每日確診和死亡的人數分別約3.1萬和100;以色列也有分別約7400人和20人,在美國有分別約14.6萬人和960人(註1)。以色列為全球疫苗接種率較高國家之一,自春季起開始放寬,重開後國民外遊,但即使完成疫苗者亦可感染。加上12歲以下兒童未開始接種,故兒童回國後,患者能於學校播毒,引起爆發(註7)。

利用數學運算得出之群體免疫門檻及疫苗接種率估算,其中假設人與人之接觸皆為隨機發生,而且接種人口平均分佈於各年齡層。但現實並非如此,現時本港安老院之接種率低於20%,80歲或以上人口只有約10%接種第一劑疫苗,而還有低於12歲、佔本港約10%的人口仍未有機會接種疫苗。故本港現時情况不能與新加坡相比,新加坡整體接種率約80%,長者之接種率更達約90%。但本港長者接種率低,而整體完全接種人口只有約四成五。香港人口密集,從過往經驗所得,本港四波疫情均由輸入個案引起,只需有一宗個案漏網,一瞬間便能出現大型社區爆發。故本港現時有需要維持圍堵清零策略,並於考慮重開邊境及再放寬社交距離措施前,必須確保所有適合接種疫苗者均完成接種兩劑。

清零共存 二策輪替

防疫政策須與時並進,以不同對策靈活應對大流行各階段,故「圍堵清零」和「與病毒共存」兩者並不矛盾。2019新冠病毒不會如2003年沙士冠狀病毒般,肆虐數月後便完全消失。反之,會像其他人類冠狀病毒般(如OC43、229E、NL63、HKU1等),達到群體免疫力平衡後,長期與人類和諧共存(詳見附表、註8)。一般人體內皆有一些針對上述人類冠狀病毒之中和抗體,但免疫系統不能完全阻止病毒感染上呼吸道。尤其當體內抗體水平隨着時間下降,如自然感染一到兩年後,可重複感染,而病情一般較輕(註9)。但人類冠狀病毒亦可引起重症,如HKU1感染長者或免疫系統受抑制者,其死亡率可達一成(註10)。

要徹底撲滅人類冠狀病毒相當困難,因健康者感染後,徵狀輕微,源頭無法追,傳播無法阻截,瞬間傳遍社區。新冠亦然,當大多數人都接種了疫苗或具有自然免疫力時,新冠病毒就極可能成為另一種引致傷風(common cold)的病毒。當血清內中和抗體水平隨時間下降,長者和免疫受抑制之病人或需再次接種疫苗,增強免疫保護。

新型冠狀病毒疫苗由研發至被批准用於緊急用途,全程少於一年,故有市民對疫苗安全感到憂慮及猶豫不決,絕對可以理解。截至目前為止,疫苗後出現之嚴重事件均無直接因果關係,而可能致命之已知併發症如過敏性休克(100萬分之1到2)和心肌炎(100萬分之50)皆極為罕見,與新冠狀病毒病2%之死亡率相比,上述風險可謂微不足道。最近本部門之研究破解了mRNA疫苗後出現心肌炎之成因,只需正確使用傳統的肌肉注射方式,即可減少意外將mRNA疫苗注入靜脈後引發心肌炎之風險(註11)。至於是否使用第三劑加強劑,臨牀試驗數據尚未充足,只能靜候新研究數據再作決定。

學術界原本估計今年12月份,疫情應可受控,但Delta病毒之出現使全球各地衛生部門及學術界需重新估算及計劃防疫對策。大家必須理解病毒變異乃自然定律,其變異與否,人為因素無法控制。總的來說,變種病毒的出現,顯示第一代疫苗尚未臻完美,也讓群體免疫之幻想破滅。科學家只能沉着應戰,因時制宜,以謙卑之心,繼續耐心地用科學方法逐步拆解這個世紀難題。疫苗乃現階段最實在、最能終結這場世紀疫症的武器。懇請市民珍惜現代科學成果,把握機會,盡早接種疫苗。因邊境控制無可能滴水不漏,以及疫苗針對Delta變異病毒的有限效力,可採取以下措施減低風險:

(1)已完成接種疫苗及血清抗體呈陽性之入境者,可以隔日病毒核酸檢測作為放寬在檢疫中心隔離期限之條件。

(2)參加大型聚會或卸除口罩之活動,如宴會、健身、室內球類活動、唱歌舞蹈聚會、中學面授課堂等室內活動,須出示疫苗接種證明,而接種率門檻則須視乎疫情作實况微調。如再出現更新、更具傳染力之變種病毒,則須減少面授課堂,改以混合線上(未接種學生)及面授模式(已接種學生)教學,減低校內爆發風險。

(3)加強所有室內場所之新鮮空氣流量,尤其是學校、宴會廳、健身室、室內運動場、私人會所及娛樂場所,如麻將館、卡拉OK等。較早前到爆疫處調查時,機電工程署之測量顯示有酒店和餐廳之空氣流量低於原本設計標準,故必須確保通風系統保養完善。

(4)疫苗能大幅減低病毒殺傷力,卻不能完全阻止傳播。即使90%的人口接種了疫苗,市民日常仍須佩戴口罩,減少傳播機會。口罩不僅可預防新冠病毒,更可阻截流感及其他呼吸道病毒傳播。本港市民在過去兩年廣泛使用口罩後,季節性流感已大幅減少,但同時市民對抗流感之免疫力會普遍下降,因此要接種季節性流感疫苗,以防反彈。

他日全民完成接種,屆時能深入討論共存方針。但疫苗接種率低,很難具體討論下一階段的防疫策略。

註1:WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard. covid19.who.int/table. Accessed on 23rd August, 2021

註2:Fine P, Eames K, Heymann DL. "Herd immunity": a rough guide. Clin Infect Dis. 2011 Apr 1;52(7):911-6. doi: 10.1093/cid/cir007. PMID: 21427399.

註3:Burki TK. Lifting of COVID-19 restrictions in the UK and the Delta variant. Lancet Respir Med. 2021 Aug;9(8):e85. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00328-3. Epub 2021 Jul 12. PMID: 34265238; PMCID: PMC8275031.

註4:Corbett KS, Flynn B, Foulds KE, et al. Evaluation of the mRNA-1273 Vaccine against SARS-CoV-2 in Nonhuman Primates. N Engl J Med. 2020 Oct 15;383(16):1544-1555. doi: 10.1056/NEJMoa2024671. Epub 2020 Jul 28. PMID: 32722908; PMCID: PMC7449230.

註5:Brown CM, Vostok J, Johnson H, et al. Outbreak of SARS-CoV-2 Infections, Including COVID-19 Vaccine Breakthrough Infections, Associated with Large Public Gatherings - Barnstable County, Massachusetts, July 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Aug 6;70(31):1059-1062. doi: 10.15585/mmwr.mm7031e2. PMID: 34351882.

註6:Po Ying Chia, Sean Wei Xiang Ong, Calvin J Chiew, et al. Virological and serological kinetics of SARS-CoV-2 Delta variant vaccine-breakthrough infections: a multi-center cohort study. medRxiv 2021.07.28.21261295; doi: doi.org/10.1101/2021.07.28.21261295

註7:Israel, Once the Model for Beating Covid, Faces New Surge of Infections. The New York Times. nyti.ms/3sIW21H. Accessed on 23rd August, 2021

註8:Ye ZW, Yuan S, Yuen KS, et al. Zoonotic origins of human coronaviruses. Int J Biol Sci. 2020 Mar 15;16(10):1686-1697. doi: 10.7150/ijbs.45472. PMID: 32226286; PMCID: PMC7098031.

註9:Edridge AWD, Kaczorowska J, Hoste ACR, et al. Seasonal coronavirus protective immunity is short-lasting. Nat Med. 2020 Nov;26(11):1691-1693. doi: 10.1038/s41591-020-1083-1. Epub 2020 Sep 14. PMID: 32929268.

註10:Woo PC, Lau SKP, Tsoi HW, et al. Clinical and molecular epidemiological features of coronavirus HKU1-associated community-acquired pneumonia. J Infect Dis. 2005 Dec 1;192(11):1898-907. doi: 10.1086/497151. Epub 2005 Oct 20. PMID: 16267760; PMCID: PMC7110183.

註11:Li C, Chen Y, Zhao Y, et al. Intravenous injection of COVID-19 mRNA vaccine can induce acute myopericarditis in mouse model. Clinical Infectious Diseases, 2021;, ciab707, doi: doi.org/10.1093/cid/ciab707

作者龍振邦是香港大學李嘉誠醫學院微生物學系名譽助理教授,趙晞揚是香港大學李嘉誠醫學院微生物學系名譽講師,袁國勇是香港大學李嘉誠醫學院微生物學系講座教授

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