戽斗、咬合異常、暴牙或顏面不對稱等,都是進行正顎手術可能的原因之一;近年來也有許多網友或Youtuber將自己進行正顎手術的過程用影片記錄下來,上傳到網路和大家分享,著實讓一般民眾對於正顎手術有了更深入的了解。從這些分享的影片中可知,正顎手術所費不貲,醫療費用通常會落在40萬元左右,這實在是一筆不小的花費。因此,正顎手術究竟能否獲得保險的理賠,對於存在有咬合問題的保戶而言,應該是至關重要的問題。
「正顎手術」,健保給付嗎?
中央健保署醫療給付項目及支付標準附註說明:限先天性臉部疾病、或肌病變導致畸形及咬合不正、外傷、及顎骨關節病變患者,事前審查報准後施行。
診療項目代碼 |
健保支付點數 |
中文項目名稱 |
英文項目名稱 |
備註 |
92223A |
9270 |
顎骨矯正手術-合併上、下顎骨切除術或Le Fort Ⅲ型切骨術 |
Orthognathic
surgery-Two jaw surgery or Le Fort Ⅲ Osteotomy |
(92223A-92225A)限先天性臉部疾病、或肌病變導致畸形及咬合不正、外傷、及顎骨關節病變患者,事前審查報准後施行。 |
92224A |
7730 |
顎骨矯正手術-單顎或二處 |
Orthognathic
surgery-One jaw or two sites |
|
92225A |
5410 |
顎骨矯正手術-一處 |
Orthognathic
surgery-Single site |
雖然醫療險或手術險未限制須以健保給付範圍為賠付之依據,至多針對未以全民健保身分就醫所致之醫療費用,設定65%或70%不等之理賠上限;然而,以正顎手術而言,若保戶無法符合前開所列健保給付之要件時,保險公司則會「先入為主」的以「美容手術」來臆測之,而不予理賠(因美容手術為醫療險之除外責任)。
即使醫師在診斷書上註明因咬合不正而導致咀嚼困難,甚至影響發音等情形,而必須施行手術予以治療者,也難以獲得保險公司之理賠,最主要原因在於,保險公司多將此歸類為「保前疾病」(即帶病投保)。即便到了評議中心,保險公司這樣的主張,依然獲得評議中心的支持。
綜觀過去因為「正顎手術」而進行評議的案件,評議中心難以做出有利於保戶之決議的主要理由如下:
理由一 |
一般咬合不正應屬生長過程漸進式發生,發病情形通常需要相當期間進展,然而,多數案件保戶於投保時均已成年,按一般醫療常規,顎骨已達發育成熟,因此,難認「咬合不正、咀嚼困難」等情係屬投保後生之情事。 |
理由二 |
咬合不正非短期可成,而多數申請評議之案件,其投保時間與手術時間間隔皆落在1~3年,有的案件甚至間隔不到半年,都讓評議中心無法接受是類疾病係在投保後才出現之說法。 |
理由三 |
不論是顎骨發育不足或下顎發育過剩,均與遺傳有關,故亦為先天性疾病的一種,而按財政部93年1月29日台財保字第0930002305號函釋之說明,先天性疾病須於訂立契約前未有發病之事實者,保險公司始需負擔理賠之責;然顎骨發育不正等情明顯為外表上可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知,故保險公司不負給付保險金之責。 |
理由四 |
有些保戶於就醫時,自己承認該咬合或咀嚼問題已存在多年,且經醫師記載於病歷之中。 |
難道完全沒有申請評議成功的案例嗎?實際上還是有的,但截至筆者撰寫此文為止,僅有一例(104年評字第596號)而已。根據其評議決定書,彙整理由如下:
理由一 |
生長過程所致的咬合不正皆為漸進式的發生,而咬合不正與否,大部份係以當事人主觀感覺為主,除非有施行顏面骨X光攝影或是電腦斷層等影像醫學或專業牙醫的齒模檢查,才可能由醫師稍作判斷咬合的類型,非專業人士應該無法事先由外觀直接看出來。 |
理由二 |
保戶之投保時間與手術時間已間隔「相當」(評議決定書未詳述確切時間點)之期間。 |
由於評議決定書並未透露投保時間、投保年齡以及手術時間等細節,因此,無法與前述未能成功爭取理賠之案件進行比對;但從評議中心以「該保戶於投保前因未進行專業之醫學檢驗(即上述顏面骨X光攝影),再加上咬合不正為漸進式發生且以當事人主觀感覺為主,故無法斷定該疾病於投保前即已存在」為由,而做出保險公司應依約理賠之決議,筆者大膽的研判,該保戶於投保時應尚未成年,投保前亦無相關就診紀錄,且投保時間與手術時間應距離甚遠,才能得到評議中心的認同,而最終獲得保險公司之理賠。
因此,關於正顎手術,我們大致可以得到以下結論:
結論一 |
外傷或後天疾病所導致之咬合不正或上、下顎骨畸形,因符合健保給付之要件,故保險之理賠應不成問題。 |
結論二 |
如果於尚未成年之際即做好醫療或手術相關險種之規劃,而至成年以後才進行正顎手術,則獲保險理賠之可能性相對較高。 |
結論三 |
進行手術之時點與投保日期應有相當之間隔;此處的「相當」雖無一定之標準,但至少是一段足以漸進形成咬合不正之期間。 |
結論四 |
無論投保年齡多小、手術時點距離投保日期有多遠,仍應存在如咀嚼困難、影響發音等治療之必要性,否則容易使保險公司以美容手術視之,而增加理賠之困難度。 |
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