健康的人也要懂！7步驟了解《病主法》「預立醫療決定」

這是繼《安寧緩和醫療條例》(安寧條例)之後，我國第二部善終專法，《病主法》將善終的臨床條件，從《安寧條例》的末期病人，擴大到末期病人、不可逆轉昏迷、永久植物人狀態、極重度失智及經中央主管機關公告之疾病等5種臨床狀況。

依照《安寧條例》，民眾若要預立「安寧緩和醫療或維生醫療抉擇意願」，只要簽署意願書，並找至少2位具完全行為能力者在場見證便完成。

相較於爭議性較小的末期病人善終決定，《病主法》所涵蓋的其他4類臨床狀況涉及較高的道德風險，因此《病主法》的規範與流程會比較慎重、嚴格。其中最大的差別在於，《病主法》要求民眾基於善終考量，在預立醫療決定之前，必須經過「預立醫療照護諮商」的程序。

依照《病主法》的定義，「預立醫療照護諮商」是指：病人與醫療服務提供者、親屬或其他相關人士所進行之溝通過程，商討當病人處於特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願時，對病人應提供之適當照護方式，以及病人得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養。

「預立醫療照護諮商」目前是由符合條件[註1]的醫療機構提供，屬自費諮商服務，預立醫療決定的意願人(申請及接受諮商者)需繳交費用。提供諮商服務的團隊至少要包括3位醫事專業人員：醫師、護理師，以及社工師或心理師其中一種。

[註1]條件包括：(1)直轄市、縣(市)衛生局指定200床以上且通過醫院評鑑的醫院，或(2)偏遠地區或具特殊專長的醫院、診所向衛生局申請通過者。

具完全行為能力民眾有意預立醫療決定時，就是《病主法》所謂的意願人，可以依照以下步驟，完成預立醫療照護諮商和預立醫療決定：

步驟一：考量預立時點

預立醫療決定的時點與意願人的狀態有關，意願人可以是重病病人，也可以是健康的平常人。如果是一般健康的人，預立醫療決定是屬於「未雨綢繆型」，如果是重病病人則屬於「重大傷病型」。

「未雨綢繆型」的意願人隨時都可以申請與進行預立醫療照護諮商；「重大傷病型」的意願人則可選在自己尚能清楚表達意思時，在醫院、家中或照顧機構接受預立醫療照護諮商。

由於個人的遭遇變化無法完全預知，建議關心自己善終權的意願人趁自己意識狀態還允許的時候，盡早進行預立醫療照護諮商及完成預立醫療決定。

步驟二：尋找必要陪同參與親友

意願人這時最好先將自己的意願或考量，與周遭親友初步溝通討論，從中尋找、探詢至少一位二等親以內的親屬，同意與意願人一起參加預立醫療照護諮商；如果二等親內的親屬都已死亡或失蹤，則可免。其他親屬經意願人同意邀請，也可以參加。

此外，如果意願人希望指定醫療委任代理人，也可以徵詢一位充分了解自己想法、值得信賴的親友，同意擔任醫療委任代理人[註2]，並一起參加預立醫療照護諮商。

[註2]依照《病主法》第10條，醫療委任代理人必須是20歲以上具完全行為能力之人，而且不能是因為意願人死亡而獲得利益的人，如意願人的受遺贈人、遺體或器官的受贈人。不過，意願人的繼承人可以擔任醫療委任代理人。

步驟三：預約「預立醫療照護諮商」

接下來意願人則可以查詢，受衛生局指定或同意提供預立醫療照護諮商的醫療機構，透過諮商機構所建置的臨櫃、電話、語音或網路掛號服務，預約預立醫療照護諮商的時間。

步驟四：取得諮商前的說明，初步了解《病主法》

預約諮商時間之後，諮商機構的承辦窗口會先向意願人說明需準備的事項、費用及諮商進行的方式，並提供意願人下列資訊及資料：

1.依《病主法》規定應參與及得參與諮商的人員。

2.意願人得指定醫療委任代理人，並備妥醫療委任書。

3.預立醫療決定書及相關法令資料。

4.諮商費用相關資訊。

5.其他協助意願人作成預立醫療決定的相關資料。

意願人在此時也可以主動詢問諮商安排的相關問題，與承辦窗口確認參加諮商的二等親內親屬或醫療委任代理人的身分與資格。

諮商機構與安寧照顧基金會[註3]也都有建置預立醫療照護諮商資訊網頁，可供意願人與民眾上網查閱。

[註3]安寧照顧基金會的《病人自主權利法》資訊／資源專區請點此

步驟五：參加「預立醫療照護諮商門診」

意願人和二等親內親屬至少一人，或醫療委任代理人、其他親屬，依預約時間前往醫療機構安排的諮商處，諮商團隊會說明以下內容：

1.意願人依《病主法》所擁有的知情、選擇及決定權。

2.終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養應符合的特定臨床條件。

3.預立醫療決定書的格式及其法定程序。

4.預立醫療決定書的變更及撤回程序。

5.醫療委任代理人的權限及終止委任、當然解任的規定。

意願人、親屬或醫療委任代理人可請諮商團隊詳細說明，多深入了解《病主法》符合善終的特定臨床條件，以及終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養的情形，以便做正確的預立醫療決定。

步驟六：填寫「預立醫療決定書」

諮商機構於完成諮商後，會將核章過的預立醫療決定書[註4]交予意願人，意願人再根據諮商所得到的了解，針對5種特定的病情或臨床條件，一一慎重思考，當自己處於這些狀況，想要採取何種醫療照護措施，包括是否要維生治療(如呼吸器)或人工營養及流體餵養(如鼻胃管餵食)？

[註4] 預立醫療決定書有法定格式，點此下載

然後意願人在決定書上所列的每一種特定條件下，針對維生治療與人工營養及流體餵養兩大項目，分別勾選自己想要的方式[註5]。選項如下(單選)：

1.我不希望接受維生治療/人工營養及流體餵養。

2.我希望在(一段時間) 內，接受維生治療/人工營養及流體餵養的嘗試，之後請停止；但本人或醫療委任代理人得於該期間內，隨時表達停止的意願。

3.如果我已經意識昏迷或無法清楚表達意願，由我的醫療委任代理人代為決定。

4.我希望接受維生治療/人工營養及流體餵養。

意願人填寫預立醫療決定書之後，若有指定醫療委任代理人，還要請代理人在決定書上填寫基本資料並簽名。

[註5]安寧照顧基金會的《病人自主權利法》資訊/資源專區，提供「預立醫療決定書線上試填」功能讓民眾使用，請點此

步驟七：完成「預立醫療決定」註記

意願人持經諮商機構核章且填寫完畢的預立醫療決定書，透過以下兩種方式其中一種進行認證：

1.請公證人公證。

2.找具完全行為能力者2人以上，親自到場見證，並在預立醫療決定書上簽名及填寫基本資料。

最後將完成的預立醫療決定書交給諮商機構，掃描電子檔存記於中央主管機關資料庫，以註記於全民健康保險憑證(健保卡)。

如何好好走到人生終點，是每個人必須面對的重大課題。我們都期待善終，不希望被現代的無效醫療無意義的折磨，然而這項期待大多不會自然來到，必須努力才有可能達成。俗話說得好，機會是給那些準備好的人，透過預立臨床照護諮商，完成預立醫療決定，就是在幫助我們紮實地做好善終的準備。

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