保溫箱沒電害嬰燙傷 揪系統錯比苛責重要

（中央社記者陳偉婷台北18日電）一名早產兒呼吸窘迫，轉院又遇保溫箱沒電，改用暖暖包保溫，致全身多處燙傷，最後死亡。這是生產事故救濟申請案，讀來警示，但提供醫院借鏡，揪出系統錯誤比苛責醫護更重要。

衛生福利部從民國101年開始試辦生育事故救濟，給予遇到不幸生產重大傷亡的案家最高新台幣200萬元的補償。多年試辦後發現成效不錯，在104年12月三讀通過生產事故救濟條例，並在105年6月30日正式上路。

衛生福利部日前公布首份生產事故救濟報告，分析救濟申請案，也蒐集許多寶貴個案，詳述案發經過及應檢討改善的地方。這也是生產事故救濟條例的重要精神，不只是提供家屬協助，還要找出系統性錯誤，避免下次憾事發生。

在案例檢討中，有早產兒轉送醫院卻遇到保溫箱沒電無法正常保溫，只好改用暖暖包，經過幾小時的運送，嬰兒全身多處二度燙傷，生命徵象非常不穩定，經過積極急救，最後因併發症死亡。

另一個案例是病人從加護病房要轉出一般病房，運送過程中病人自訴不舒服，發現是氧氣耗盡。但剛好在電梯，無法即時取得新的氧氣鋼瓶，路程又發生錯誤，延誤到達目的地，導致病人送達病房時心跳已停止。

這些警示案例讓人驚心，但台灣婦產科醫學會秘書長黃閔照受訪時表示，有些案例的發生是長期系統性錯誤的累積。如早產兒轉送保溫箱沒電的個案，發生地是在離島，當地醫院10年來都沒用過新生兒保溫箱，當地的孕婦也多會在台灣本島生產，沒想到就遇上一個早產兒，根本沒想到保溫箱會沒電。

黃閔照說，提出這些警示案件就是希望給其他醫療院所借鏡，要定期檢查相關醫療維生設備。或有些案例是明知有高風險妊娠卻在診所生產，診所急救設備、轉送量能可能較為不足結果釀成憾事。診所應充實緊急事故照護量能，且盡量將高風險病人轉送醫院。

有些事故救濟案是胎死腹中，黃閔照表示，胎死腹中常是不明原因，但過去曾發現某醫療院所在短時間內數個胎死腹中個案，主管機關依法查察後發現，多數個案仍找不到確切死因，但醫療院所病歷登載不夠詳細，如產檢資料、孕婦身體狀況或有沒有抽菸，也要求醫療院所應改進。

衛福部醫事司長石崇良表示，生產事故救濟不單是對生產婦女有保障，讓醫師願意對案家關懷、說明，減少醫療糾紛，另一個重大意義是從每一個重大傷亡個案揪出系統性錯誤，給其他醫療院所參考、學習，透過不苛責的病安文化，讓系統更安全。

石崇良說，生產事故救濟推動後，除成功讓產科醫師人力回流，也實質提升醫病關係。借鏡此成功經驗，衛福部積極推動醫療事故預防及爭議處理法立法，建立全面性醫療事故的處理機制，以溝通取代訴訟解決爭議。此案已列為優先法案，期待此會期可順利通過。（編輯：張雅淨）1080218

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