趙麟宇/在武漢肺炎爆發時期,參與世衛執委會──傳染病爆發的相關倫理與實際對照 - 報導者 The Reporter
世紀之疫──2019新型冠狀病毒風暴

評論

趙麟宇/在武漢肺炎爆發時期,參與世衛執委會──傳染病爆發的相關倫理與實際對照

世界衛生組織(WHO)在日內瓦總部召開執行委員會(EB)。(攝影/REUTERS/Denis Balibouse/達志影像)

今年(2020)2月3日到2月8日,我參加在日內瓦世界衛生組織(WHO)總部召開的第146次的執行委員會(EB),該會議討論今年5月底的世界衛生大會(World Health Assembly,簡稱WHA)的會議議程。

WHA有全世界幾乎所有的國家參與,台灣卻被排除在外。至於EB,能夠參與的國家更少,只有34個國家。非屬於執行委員會成員的國家,可以報名參加,坐在會場的邊邊。

嘉基工會(全名是嘉基體系戴德森醫療財團法人關係企業工會)於2016年成立;2018年底加入國際工會(Public Services International, PSI),隔年PSI就邀我們工會去日內瓦參加WHA,今年則邀我們更進一步參加EB。

我的位子在二樓,我發言的時間與非屬於執行委員會成員的國家代表一樣是一分半鐘,而EB成員國的發言時間是兩分鐘。

WHA與EB,雖然成員不盡相同,但其開會形式很類似。基本上,由主席控制會議的進行。會議的議程有祕書處事先預備好,在網路上公開供下載。主席依照議程,逐項討論提案。

這些提案首先徵詢各出席成員國的意見,大家講過一輪之後,開放給觀察員或者非EB成員的國家代表發言。待各國代表講完之後,主席就讓非國家成員者(NSA)表達意見。

WHO大會現場與指引:政治與公衛的角力場

從2019年中國武漢肺炎(COVID-19)疫情出現,如今已經擴散至世界許多國家,也造成許多病患死亡,各國政府無不聞之色變。因而在本次EB會議,總幹事譚德塞(Tedros Adhanom Ghebreyesus)在他開場時詳細報告了新型冠狀病毒的現況,中國代表也獲得充分表達立場。除此之外,EB會議加開了兩次新型冠狀病毒現況的臨時報告,在公共衛生緊急回應的議程當中,大家也花了許多時間討論。

這些討論有一個共同現象,大家發言幾乎都盛讚世衛組織處理得當,中國反應快速有效率、資訊分享透明化。友邦為台灣發聲,要求世衛組織讓台灣加入時,中國則一概以台灣是中國一部分,不容政治議題干擾衛生議題為由,用秩序問題要求主席維持議場的會議秩序。

我們台灣雖然被中國以政治手段排除於世衛組織,可是中國一樣面臨政治現實。雖然世衛組織與中國極力主張要各國不要封鎖邊界、禁航、中斷交流,但是各國沒有對此做成任何承諾。反而這類的措施愈來愈多、愈來愈嚴厲。因而在世衛組織的會場,隱然像一場難以獲致成果的鬧劇,讓我們這些公民組織不停搖頭嘆息。

傳染病倫理議題,有哪些原則?

世衛組織有一個書局,裡面販售紀念品、文具以及書籍。世衛組織歷年來出版數萬本刊物書籍,大多可以從網路上下載。我在書架上看到一本"Guidance for Managing Ethical Issues in Infectious Disease Outbreaks"(中文暫譯:《傳染病爆發處理倫理議題之指引》),這書出版於2016年,是世衛組織歷經伊波拉病毒肆虐,在處理疫情爆發當中出現的種種倫理問題之後整理出來的,在今日武漢肺炎的疫情上各國防疫政策,也可做為對應。

以下就以書中的重點來提供一個倫理的視角,作為面對當前幾個公共衛生議題的思考策略:

  • 正義:正義又稱為公平,包含兩個不同的概念。首先是平等,指分配資源、機會和成果要公平。公平的具體要素有一視同仁、避免歧視和剝削,留意那些特別脆弱或不公平待遇的人比較敏感。 第二是程序正義,指做出重要決策的過程要公正。程序正義的要素包括應有正當程序(感興趣的人應受通知並有被聽見的機會)、透明(提供決策過程所依據的相關清晰、準確的資訊)、包容性/社區參與(確保所有利益相關方能夠參與決策)、可問責制(分配和執行決定的責任)和監督(確保適當監測與評論的機制)。
  • 行善:指造福他人,例如努力減輕他人的疼痛和受苦。在公共衛生方面,社會有滿足個人和社區基本需求的義務,特別是人道的需求,例如營養、住所、身體健康和安全。
  • 效用:意指只要採取的行動可以促進個人或社區的福祉,那麼它們是正確的。努力將效用最大化的同時,要考慮比例性 (平衡一個行動帶來的益處與風險危害)和效率(達到最大效用但是花費最低的費用)。
  • 尊重人:這個詞指的是對待一個人要運用我們共同肯認的人道、尊嚴與固有權利。尊重人的核心概念是尊重人的自主權,要讓人基於他們自己的價值觀與偏好做決定。 具體的做法有知情同意,意即讓健全的一個人基於足夠相關的資訊,在沒有脅迫或誘導的情況下,授權同意一個行動的過程。沒有決策能力的人,可能需要別人負責保護這個人的利益。尊重人也包括留心他人隱私與保密,以及參考社會、宗教與文化的信念還有重要的人際互動,比如家庭成員彼此的連結。最後,基於尊重人,在執行公共衛生與研究活動時,要有透明度,要說實話。
  • 自由:包括廣泛範圍的社會、宗教和政治自由,例如行動自由、和平集會與言論自由。許多自由都因為屬於基本人權而受到保護。
  • 互惠:互惠乃是對於人們的貢獻做出「適當和成比例的回報」。鼓勵互惠的政策有助實現前述的正義原則,因為互惠可以矯正分配過程中的不公平差距,減輕社會面對流行病的重擔。
  • 團結:團結是一種社會關係,在其中一個團體、社區、民族或潛在的全球社群站在一起。在團結原則下,面對共同威脅的集體行動是正義的。團結原則可提供助力解決少數族群和群體由於遭受歧視導致權益受損的不平等。

當倫理原則出現矛盾,該如何思考?

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趙麟宇、武漢肺炎、世衛執委會、傳染病、倫理
在檢疫所完成隔離準備返家的武漢包機台商。(攝影/楊子磊)

各項倫理議題原則在運用時也會有矛盾,這也反映出為何人們對於倫理的議題有如此多的爭議。實際應用時,當我們處理倫理爭議,羅列出這些範疇與原則,就可以系統性思考要選擇的對策。

應用倫理原則時,應盡可能告知現有的證據。例如,在決定特定行動是否帶來效用,決策者應該由有關的科學證據來引導,判斷該行動的預期助益和危害。

建議採取的行動愈有侵害性,愈需要有力的實證來說明建議的行動可能實現預期的目標。當沒有可用的具體實證時,決策應該儘可能引用基於理性的實質性論證以及來自類似情境的實證。

無論是實務上或是倫理的考量,面對流行病時維持民眾的信任非常重要。要維持信任,政策制定者與施行者必須以值得信賴的方式,公平且始終如一的運用程序原則、公開根據最新資訊進行審核、在受影響社區的真心配合下行事。此外,各方同心協力,步調齊一,對於成功也是不可或缺。全球的成員需要團結一致,因為所有國家對傳染病的威脅都一樣脆弱。

傳染病爆發,國家在平衡彼此競爭的倫理原則時,仍須遵守國際人權協定,如《錫拉庫扎原則》
《錫拉庫扎原則》由國際人權法學專家於1984年制訂,旨在解釋《公民權利和政治權利國際公約》中有關限制及減損條文的原則,作為國家因故進入緊急狀況或實施戒嚴時的指引。 詳細內容請參考聯合國文件https://undocs.org/zh/E/CN.4/1985/4
,用於評估緊急情況下限制某些基本人權的適當性。錫拉庫扎原則指出,任何對人權的限制都必須依法進行,並且是為了追求公眾利益合法的目標。另外,這樣的限制必須有嚴謹的必要性,同時必須別無其他更少侵入性的手段能夠達到相同的目標。最後,所有的限制必須基於科學實證而不是任意、無理或歧視性的手段強加於人。

從傳染病倫理檢視台灣武漢肺炎政策

撤僑國籍爭議:效用VS.正義拉扯,凸顯法令制定缺漏

舉例來說,台灣政府出動專機撤離居住在武漢的台灣僑民。遇上了一個難題,究竟應不應該同時撤離台灣與中國婚配所生下,未具備中華民國台灣國籍的小孩?

如果依照「效用原則」,撤僑行動可以讓滯留在武漢的台灣人與其配偶一起返回台灣,也應該讓他們的子女一併返台,因為照顧國民的生命安全是國家的義務。如果有人主張維持台灣人家庭的完滿幸福,也是國家的義務,那麼就是擴大了效用原則的適用範圍。

雖然每個人都有行善的天性,但是基於資源有限,社會不可能無限制滿足國民的福祉。因此,又可以「正義原則」來平衡效用原則。

衛福部長陳時中在記者會當中提到,因為台灣對於傳染病的監控與資源有限,而且預期4月初清明節仍有很多台商要回國,因此,以是否具備台灣國籍作為是否可以跟隨父母來到台灣的標準

這個標準,讓許多沒有爭議具有台灣國籍的台商,可以回到台灣,也讓台灣可以依照合適的步調,逐漸增加監控人力,不會出現病例暴增、導致社區感染而病房數目又不夠的危機。

但是這樣的措施雖然平衡了效用與公平,但是仍然有可議之處。首先,這個規定並非來自相應的法規。在SARS與H1N1新型流感肆虐過後,台灣還沒有考慮到傳染病在這個全球化的大社區當中,我們的國民與其親人,會因為國籍的問題而在傳染病爆發時出現倫理的爭議。

因此在這次武漢肺炎之後,這類的事件就應該寫入法規,讓國民有依循的根據;以免被批評該規定是隨意起草,或者朝令夕改,這會導致國民失去對於政府的信賴。

口罩及物資分配:應建立明確優先順序和程序

自從武漢肺炎在台灣出現病例,口罩就很難在原有的通路買得到,使得政府必須徵召口罩工廠日夜加班,還規定依照身分證最後一碼單雙號、分流到健保藥局依健保卡限量購買。

不只口罩在傳染病爆發時是稀缺資源,洗手液、篩檢試劑、防護衣、抗病毒藥物,甚至醫院的床位也是。

然而不僅民眾買不到口罩,醫療從業人員在醫療院所常規使用的口罩亦出現供應短缺的現象。台大醫院病房護理師也有一天只能使用一個口罩的窘境,甚至一早到了病房,因為廠商補貨未及而沒有口罩可用。這在以前是從未出現的。

連我服務的嘉義基督教醫院開刀房,也規定了開刀房口罩一天一個為原則,如果因為濺血想換新,還要到護理長辦公室簽名領取。

諸如口罩之類的稀缺資源,在傳染病爆發時必須注意分配的優先順序,以免造成公共衛生的危機。例如,伊波拉疫情在非洲爆發之後,曾造成大量患者與醫護人員的疾病和死亡,使得一般醫療服務也減少了;從而在此期間,結核病、人類免疫缺陷病毒(HIV)和瘧疾導致的死亡人數急劇增加。

中央與地方政府與醫療院所,應制定傳染病爆發時稀缺資源分配的準則,為上述情況做準備。這些準則的開發要開放透明,廣泛納入利益相關者的意見,並盡可能將其納入正式的書面文件中,以建立明確的優先順序和程序。在製定這些準則時,應遵循以下注意事項:

  • 平衡效用和公平:效用原則是把分配資源的利益最大化,並盡量減少負擔,而公平原則公平分配利益和負擔。某些情況下,利益和負擔的平均分配可能是公平的,但在另一些情況下,優先對待狀況較差的群體(例如窮人、病人或弱勢群體)可能更公平。效用和公平並不總是能夠同時實現。例如,在較大的城市環境中建立治療中心可提高效用,因為它可以用較少的資源治療大量的人,但是用於偏遠社區的資源會更少,使得這種方法與公平原則產生衝突。
  • 效用要基於健康的考慮:要應用效用的倫理原則,首先必須確定哪些類型的成果應該視為益處。一般而言,重點應放在分配機制帶來的健康相關益處上,比如拯救生命的總數、拯救的生命年總數,或拯救的品質調整的生命年總數。為此原因,一個處理傳染病爆發不可或缺的人優先獲得資源可能是合乎倫理的;讓一個社會地位高卻沒有從事關鍵服務的人獲得優先,則是不恰當的。
  • 關注弱勢人群的需求:在運用公平的倫理原則時,應特別關注最容易受到歧視、汙名化或孤立的個人和群體。還必須特別考慮居住受限在機構設置中,高度依賴他人的人,因為與居住在社區中的人相比,他們潛在的感染風險要高得多。
  • 對那些為傳染病爆發應對工作做出貢獻的人履行互惠的義務:社會應支持在保護公共利益方面承受不成比例重擔或承擔風險的人。冒著自身健康或生命危險,為處理疫情做出貢獻的人員應該優先獲得稀缺資源。因此,即使口罩等資源不足,也應該盡量補足第一線直接面對病患的醫療照護工作者的需要。

前線工作人員的權利與義務:職責與風險的平衡

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趙麟宇、武漢肺炎、世衛執委會、傳染病、倫理
在負壓隔離病房工作的醫護人員。(攝影/楊子磊)

在SARS爆發期間,有醫療從業人員英勇支援和平醫院,也有和平醫院員工從治療的前線退出。究竟第一線工作人員的權利與義務何在?在什麼情況下可以拒絕他們的工作?

傳染病爆發的第一線人員包括直接病患照顧責任的醫療照護專業人員、傳統治療師、救護車司機、實驗室工作人員和醫院輔助人員、環衛勞工、殯葬業者、居家人道援助人員,以及進行接觸者追蹤的人員等。這些勞工承擔相當大的風險。一些勞工可能是社會上最劣勢的成員,對其職責的種類沒有控制權。在疫情爆發前的規劃期間,必須清楚確立一線勞工的權利和義務,確保所有參與者都知道爆發疫情可以有什麼合理的預期。

具有某些專業資格的勞工,例如醫師、護理師,可能有義務要承擔一定程度的人身風險,作為其專業或雇用條件的一部分。但是許多一線勞工無需承擔任何此類義務,因此,他們承擔的風險必須被視為超出職責。對於環衛勞工、埋葬小組和社區衛生工作者來說尤其如此,其中許多人可能有不穩定的雇用契約而欠缺社會保障,甚至是自願來工作。

無論醫師或護理師是否內心預設有一個義務來承擔感染疾病爆發的高度危險,一旦他們承擔起這些風險,社會就有一個互惠的義務,以提供必要的支持。履行社會對一線勞工的互惠義務至少需要採取以下行動:

  • 感染風險降到最低:除非勞工已經獲得所需的培訓、工具和資源,在合理的範圍內將風險降至最低,否則不應讓他們在傳染病爆發期間承擔危險的工作。一線勞工還應定期檢查,儘快發現任何感染,以便立即進行照護並盡量降低傳染給同事、患者、家庭和社區成員的風險。
  • 優先獲得醫療服務:患病的一線勞工以及與勞工接觸而生病的任何直系親屬,應優先獲得可用的最高照護水準。此外,應考慮讓一線勞工及其家人優先獲得疫苗以及其他可用的治療方法。
  • 適當的報酬:一線勞工應獲得合理的報酬。各國政府應確保定時給付公營部門勞工的工資,並努力確保私營部門和非政府組織履行自己的義務,付錢給其雇員和承包商。一線勞工的公平報酬包括了勞工在工作中被感染,導致無法承擔正常職責所應得的金錢援助。
  • 協助家庭成員:去外地屢行職責或是因公療養的一線勞工,其家庭應獲得援助。應提供死亡補助給因公死亡的一線勞工,包括自願者或「臨時工」的家庭成員。

如上所述,某些勞工可能有義務在傳染病爆發期間工作,但是即使對於這些人,承擔風險的責任也不是無上限的。在決定勞工的職責範圍所承擔的個人風險時,應考慮以下因素:

  • 互惠義務:如上所述,任何專業或雇用所承擔的個人風險,其義務都伴隨在社會對勞工互惠義務的履行。如果不履行互惠義務,則防疫前線不能合法地期望勞工去承擔重大到自己和家人受傷害的風險。
  • 風險和益處:一線勞工不應被社會期望暴露自己在危險當中,以便獲得公共衛生不成比例的益處。
  • 公平和透明:負責將一線勞工分配給特定任務的實體,應確保將風險平均分配給不同個人和職業類別,並且分配勞工的過程應儘可能透明。
  • 不參加的後果:應告知一線勞工其被要求承擔的風險。應在書面雇用協議中儘可能明確地載明期望。不願承擔合理風險和工作任務的勞工可能要承擔後果(例如,失去工作),但是通常不使用其他懲罰,例如罰款或監禁。那些負責評估不參與者可能後果的人,應了解到勞工有時可能需要權衡其他義務,例如對家庭的義務,對抗其與工作有關的責任。

以防疫為名限制醫療人員移動自由,有什麼問題?

中央流行病防疫指揮中心昨(2月23日)突然宣布,考量人力、院內感控風險,醫事人員除非報准,不得出國,管制以醫院第一線人員為主,診所不在限制之列。其中,中港澳嚴格禁止,其他旅遊警示區須報准。

醫療照護人員簽約進醫院的時候,都知道這個職業的工作內容會對生命與健康有風險。而台灣武漢肺炎目前在台灣沒有明顯社區傳播的情況下,醫療從業人員應當保持自己的健康,這對於整體防疫來說非常重要。一旦防疫在醫院裡面出現破口,對民眾防疫信心的打擊會相當巨大。

然而在傳染病爆發的時候,國家在平衡彼此競爭的倫理原則時,仍須遵守國際人權協定,用於評估緊急情況下限制某些基本人權的適當性。以我服務的嘉義基督教醫院為例,嘉基工會支持醫院若宣布建議員工暫緩一切非必要出國活動,但也立即建議院方,醫療人員因公務或在醫院政策宣布之前出國,醫院應提供14天有薪在家自主健康管理。依照國家的法規命令與旅遊警示出國的員工,不應因為有傳染散播的可能,必須用自己的特休去做14天的自主健康管理。這個風險,工會主張,應由雇主承擔。

但回到防疫中心,突然發布限制人身自由的規定,沒有經過協商討論,沒有法規條文細節,沒有範圍,還沒有期限,防疫中心必須明確說明,法規依據何在?決策程序是否正當?是否有勞工的代表(如工會與勞動部)?勞工在國家不能被當工具使用,要限制任何勞工的人權,必須正當,有範圍、有期限、有補償!防疫中心以防疫為名限制醫療人員的移動自由,違反人權,也違反醫學倫理。

政府和國際社會的三大義務

最後,也要監督政府有什麼責任與義務。政府負有倫理義務,確保國內具備有能力的公衛系統,來從事流行病相關工作。

各國對自己的國人負有義務,對廣泛的國際社會也負有義務。畢竟傳染病爆發不遵從國界,一個國家的爆發可能使世界其他地方處於危險之中。對照於今天台灣在中國旁邊的處境,可以得到印證。

以下是政府和國際社會義務的幾個關鍵要素:

  • 國家要有充足的公共衛生法律:如前文所述,在傳染性疾病爆發期間可能需要某些公共衛生干預措施(例如,撤僑的適用資格),都要政府預備明確的法律依據,以及監督和審查的系統。國家應建立並依照現實情況修改其公共衛生法,以確保政府有足夠的權力與能力對付流行病,同時還能適當保障人權。
  • 提供資金、技術和科學援助:有資源提供對外援助的國家應支持全球流行的防範和應對工作,包括診斷、治療、研究和開發具有流行潛力的病原體的疫苗。這種支持應協同現正進行的努力,以建立起地方公共衛生能力,並在傳染病爆發造成最大危害的國家加強初級衛生保健系統。
  • 參與全球監控和防範的努力:所有國家都必須履行《國際衛生條例》下的責任,以真誠、透明的方式參與全球監督工作。這包括及時發布可能構成國際關注的公共衛生緊急情況的事件,無論通知會帶來什麼負面後果,例如可能貿易或旅遊業的減少。及時通知國際社會的義務,不僅源於《國際衛生條例》的條文,也源於團結與互惠的倫理原則。此外,各國應發展應對傳染病爆發和其他潛在災難的準備計畫,並為相關醫療機構提供實現計劃的指導。

台灣一直有能力,有意願參與國際之間防範傳染病的協同工作,但是一直因為政治因素被阻擋於世界衛生組織之外。然而在世衛組織之內的中國,卻為了觀光與貿易的考量,延遲發布疫情,還疾呼世界各國不要封鎖邊境,不要禁航。對照世界組織發布的倫理指引,實在非常諷刺。

索引
WHO大會現場與指引:政治與公衛的角力場
從傳染病倫理檢視台灣武漢肺炎政策
政府和國際社會的三大義務

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