達人專欄 嗨嗨！不知道大家對泌尿科的印象是什麼？泌尿科的業務範疇很廣，從最最常見的攝護腺肥大、泌尿道或腎結石，到大家都知道的性功能障礙，大到腎臟移植、腎臟切除，只要是整個泌尿系統需要動到手術，都會是泌尿科在處理。
先講：畢竟是泌尿科嘛，這篇文會有關於性器官的描述。如果刻意用含蓄的形容或代稱法反而很難敘事，所以接下來的用詞都會比較平鋪直敘，就請大家用醫學的角度來閱讀本篇，不能接受的人可能要先迴避這篇囉。（如果因此需要上兒少保護再跟我說。）
第一天早上沒什麼事，我走進手術室看刀。總醫師是整個科裡面最親切最教學的學長了（啊對，這裡的泌尿科醫師全部都是男生），只要看到學生出現在刀房裡，就會主動走過來教學現在在開什麼手術、進行到哪個階段。
「現在這個是攝護腺雷射刮除，正在刮除的那個白白的就是攝護腺。」攝護腺刮除會從尿道口放鏡頭進去並且灌水，往內經過尿道、膀胱，抵達攝護腺之後會先確認攝護腺的大小和要刮除的範圍，再開始動作。首先學長會先抓住陰莖，拿不同尺寸的通條順過，確定尿道被撐開，才把內視鏡鏡頭塞進去。一開始看到這種畫面覺得怪怪的，不過後來就習慣了。ＸＤ
從圖片上可以很清楚看到，尿道被包在攝護腺裡面，所以一旦攝護腺肥大，就很可能影響到排尿，出現尿不乾淨、頻尿、尿不出來的問題。不嚴重的時候可以靠吃藥或調整生活習慣來改善，但攝護腺肥大到一定的程度，還是建議要開刀才不會有後續尿液滯留或水腎之類的問題。（可以想成是尿液排不出去，就往上回堵，最後可能會讓腎臟壞掉）
攝護腺在內視鏡底下看起來是白白軟軟的質地，學長和老師拿雷射或電燒刀一片一片切掉、挖掉。「這種手術其實就是這樣而已啦，刮掉肥大的部分，啊要小心不要刮破攝護腺，檢查沒有出血就可以了！」這邊的泌尿科大部分都是這種攝護腺刮除或取結石的手術，學長們都說這種手術是水刀，因為要一直灌水進去才能做事。
至於結石，有很多種不同的處理方式。最不具侵入性的治療是體外震波碎石，這個在門診就可以做了，通常是結石卡在輸尿管、石頭體積小的情況比較適合這種方式。病人只要躺在治療間的床上，定位石頭的位置後，用超音波震盪該位置即可。不過這種治療方式不是百分之百成功，滿常會遇到打了四五次碎石都無效的病人。
當時遇到一個病人，連打五次的震波碎石都無效。他還是一樣很不舒服，腹部Ｘ光可以清楚看到一顆接近兩公分的石頭卡在雙側的腎臟，於是安排入院進行軟式輸尿管鏡雷射碎石。軟式輸尿管鏡一樣也是要從尿道口進去，經過尿道、膀胱、輸尿管再通到腎臟，一樣也要一直灌水進去。
輸尿管鏡一抵達腎臟，螢幕上馬上看到很多顆深色的石頭卡在腎臟的縫隙中。照Ｘ光再確定一次輸尿管鏡的位置正確，接著用雷射光將石頭打碎。「唧──」雷射光啟動的時候會有一個尖銳的聲音，結石應聲被打成碎片。「老師，石頭不夾出來嗎？」「這個呀，有時候結石卡在很難取出來的位置，硬要夾的話反而會傷到腎臟。所以我們會打碎一點，要病人多喝水排出來。」結果這個病人兩側腎臟都卡了滿滿的石頭，學長和老師們光是打石頭就花了兩三個小時，真心累。
病人的種類多少會受醫院的規模影響，像我們醫院規模不大，所以泌尿科的病人大部分都是結石或攝護腺肥大或攝護腺癌。泌尿道的其他癌症如腎臟腫瘤、膀胱癌或輸尿管癌都相對少見，一週大約才一～二台。
剛到泌尿科的時候，主任有一台膀胱癌切除合併骨盆淋巴結清除的手術。這種手術是開腹的，基本上實習生沒站到手術台上根本什麼也看不到，不過手術結束之後，總醫師學長把我推上去和資淺的住院醫師學長一起縫傷口。「學妹，垂直縫合（vertical mattress）會嗎？」「嗯，還可以。」
秉持著在上一科縫過好幾次表層傷口的經驗，我接過持針器把表層皮膚關上。「天啊，根本不用教耶…」總醫師學長在旁邊瞪大眼睛。「感覺縫得比我還要好…」住院醫師學長一聲驚嘆。你們太誇張了！我只是菜鳥而已，好尷尬…
而有些腫瘤切除的手術，不是用開腹，而是用達文西機械手臂來操作。手術前需要幫病人放尿管，學長直接把我推過去操作。但這個病人是女生，我從來沒放過女生的尿管，在找尿道口的時候還找不到…「妳把陰唇用力往外撥，撥越開才越看得到尿道口。」正當我不知所措的時候，住院醫師學長火速戴好無菌手套，衝過來伸手幫忙。超級感謝QQ
達文西手臂有外接的大螢幕，所以相較開腹手術會更看得清楚手術的內容。但我一開始看不懂，坐在那邊快睡著了，總醫師學長才在這時出現：「學妹，妳看老師夾的那個是輸尿管，等一下會順著輸尿管往上找到腎臟。找到腎臟之後把血管切斷，就可以把整個腎臟和腫瘤一起拿下來。」忙碌了一陣子，腎臟終於被取出，老師端著血淋淋的腎臟朝我們這邊走來。「有看到黃黃的腫瘤嗎？這個是透明細胞癌，肉眼看起來是有點透亮的黃色。」老師開刀的速度很快，不過兩個小時的時間，手術已然完成，學長們又讓我一起上去縫傷口。
手術以外的時間，我通常會跟著老師看門診。一天早上還沒什麼病人的空檔，老師一邊喝咖啡一邊問我：「妳知道早洩的定義嗎？」「嗯...我記得是插入後一分鐘內就射精了？」老師點點頭，講起早洩的用藥。早洩也只有兩種藥物，一種是口服的必利勁，事前兩三個小時吃，可以延長3~5分鐘射精的時間。
「不要小看這3~5分鐘，本來只有一分鐘的，延長這麼久對病人來說已經夠有效了。還有一種是噴的賦久勁，他是局部麻醉劑，事前幾分鐘再噴就好，原理就是降低敏感度來延緩射精時間。」老師一邊講一邊google給我看：「來門診看早洩的病人，通常我會給他PEDT這個量表去評估早洩程度。」
不過比起早洩，在門診又遇到更多的是陽痿。「其實陽痿的比例比我們預期的都還要多喔，畢竟不是每個陽痿的人都會有看醫生的意願。但陽痿很多時候不是身體的因素，心理因素造成的陽痿更多，比起吃藥，要更優先解決心理上的問題。」門診診間還放著寫有男性醫學會的四根塑膠軟柱，可以讓病人用這四根軟柱表達自己的硬度。（畢竟不可能當場叫病人親自示範給醫生看嘛...）
在門診待著發現一個很有趣的現象，基本上可以從病人的年紀和外表去推估他們來看門診的原因。55~90歲的阿伯阿公如果再加上推輪椅，基本上是攝護腺肥大或攝護腺癌；35~60歲最多的是結石，腎臟或輸尿管結石都有；25~50歲又看起來很健康的人，大概都是來諮詢性功能問題的；30~40歲又攜伴來可能是來諮詢結紮手術；至於爸媽帶來的小小孩可能是疝氣，幼稚園年紀的大多是包莖或包皮垢。如果是女性來泌尿科就醫，通常是60~80歲，來諮詢結石、尿失禁或泌尿道腫瘤。
不過於此同時我也在想，女實習生到泌尿科時，要做身體檢查或一些拆線之類的處置，基本上病人都會同意。但如果是男實習生到婦產科實習，卻往往會被老師勒令不能做處置甚至不能站在旁邊觀摩。甚至連放尿管來說好了，在病房的女性病人都是女護理師來放，男性病人放置導尿管卻又是給醫學生或醫生來放，而且男性病人不能選擇給男醫師或女醫師放。很微妙也值得思考的一點。
泌尿科門診對面是檢查室，有膀胱鏡檢查、超音波檢查和尿路動力學檢查。膀胱鏡通常是住院醫師操作，病人躺著、雙腿打開，學長會拿膀胱鏡從尿道伸進去，檢查膀胱是否有異狀。做膀胱鏡滿不舒服的，通常只能讓配合度高的病人在門診操作，如果病人無法配合，就要送到開刀房全身麻醉來做。
超音波檢查是用超音波去掃攝護腺、膀胱和腎臟的狀況，評估病人是否有攝護腺肥大、尿液滯留或水腎的問題。尿路動力學最常做的是尿流速圖，簡單來說就是對著一個特殊的馬桶尿尿，儀器會記錄病人排尿的狀況，看是否有膀胱出口阻塞而尿不出來或腹肌用力解尿的狀況。
駐守在檢查室的是住院醫師學長，我說我沒掃過超音波，學長就默默的趴下把衣服撩起來，示意我可以用他來練習。「妳從肋骨下緣往下才能掃到腎臟，左右調整一下方向。」「欸，我努力找...」螢幕上出現像腎臟的影像。「是這個嗎？」「對，是這個。妳另一邊找一下，我背很冷！探頭很冰！妳快點！」現在想起來覺得學長真的有夠可愛。XD
除了前面提到的結石、攝護腺、泌尿道腫瘤以外，泌尿科還會處理的手術包含結紮手術、割包皮、疝氣，其中結紮手術和割包皮是可以局部麻醉處理的。所謂局部麻醉就是病人全程清醒，只有在手術部位打局部麻醉藥，讓那個地方沒感覺而已，其他地方都正常。
不過這種局部麻醉的手術就稍微尷尬一點，當時來做結紮手術的病人全程都清醒著，但老師和學長允許我站在旁邊觀摩，所以病人其實也知道有個女的站在旁邊。不知道病人是真的覺得沒關係呢？還是會介意但不敢講？
小朋友的割包皮手術就不一樣了，一定要上全身麻醉，因為小朋友幾乎不太能配合指令，如果局部麻醉的狀況下小朋友動來動去會很危險。「學妹，我缺人手，妳上來幫忙。」住院醫師學長叫我上去。「這種傳統的割包皮手術是把龜頭和包皮先稍微分開，妳先固定住龜頭。」我拿紗布固定住以便學長動作，小朋友的器官真的很小，學長滿頭大汗、很小心地把包皮分開。
「接下來妳用鉗子把包皮整個往上拉。」包皮延展性很好，我可以往上拉超出龜頭超多，學長確定好下刀處後，把多出來的皮修剪掉。「學妹，電燒刀給妳，把出血的地方燒掉止血。」學長很順手的把電燒刀給我。雖然不是第一次用電燒刀，但這樣用在小朋友身上還是第一次啊，好怕一個不小心就造成可怕的悲劇，還好後來順利止血完成。
接著學長拿出很細很細的可吸收線，把包皮推回適當的位置，縫合固定住。（線真的很細，好考驗眼力。）基本上傳統的割包皮手術就是這樣開，術後護理師學姊拿了一個剪短的紙杯套在小朋友的生殖器上，說是為了避免小朋友去抓傷口。看大家用膠帶把紙杯固定在胯下，給我一種好像寵物在戴羞羞圈頭套的感覺...
（接下來有略微噁心的描述）當天感覺是個包皮日（？），一整天都是割包皮的手術。我跟著學長們走到門診手術室，這邊專門用來開局部麻醉的手術，一個年紀跟我差不多的男生正躺在手術台上。「你好，我們是泌尿科住院醫師，等一下要幫你割包皮喔。」「欸，等一下，我有個問題想問。」病人舉手。「嗯？你說。」
「那個...我可以把割下來的包皮帶回家嗎？」學長們露出震驚的表情：「你要帶回去？幹嘛帶回去？以前沒有人提出這種請求耶，我們問一下......」病人滿健談的：「啊就，我跟同學說來割包皮啊，想說帶回去嚇他，還可以當他的生日禮物。割包皮會不會痛啊？」
這個男生一路喋喋不休的講著話，這時總醫師學長走進來。「欸欸學長，病人在問能不能帶包皮回去啦！」「蛤？」總醫師走近病人頭部，再次確認：「你要帶包皮回去喔？是可以啦，是帶回去作紀念喔？」病人把剛剛說的理由重複了一次。這時有個學長很小聲地說：「可以帶回去煮四神湯耶。」噁不噁心！很胎歌！
這台手術是用包皮槍做的，要先用內附的洞洞尺測量病人陰莖的粗度，選出適當的包皮槍大小。打好麻醉藥後，用包皮槍的底座（一個長得像馬桶吸盤的器械）保護住龜頭，再把底座和整個陰莖塞進包皮槍裡面。包皮槍在切割包皮的同時，也會自動釘上縫合釘，切割＋縫合一次搞定，比傳統手術快很多也不太會出血。缺點就是要自費啦。
「手術完成囉。確定要把包皮帶走嗎？」「要！」最後總醫師學長把切下來的包皮放進平常拿來裝標本的塑膠圓罐，遞給病人之後，病人歡天喜地的走了。不知道他後來怎麼處理這個皮，但我其實也沒有很想知道就是了。
來這裡的泌尿科實習滿開心的，老師態度很好很願意教、主任甚至會跟你聊八卦（？），學長們也都很有趣，還會不時關心學生有沒有學到東西。病人態度也都很好，很充滿希望的感覺。滿喜歡這裡的環境，希望之後的每一科也都有這麼溫馨的氣氛。
下次的醫學生日記是「兒科，我們在治療小孩還是家長呢？」，如果喜歡這類文章，記得按下訂閱、收藏，我們下次見！
