沒有一了百了「通波仔」慎防復發 - 明醫網

沒有一了百了「通波仔」慎防復發

[2012-02-08]

俗稱「通波仔」的冠狀動脈介入手術研發後，挽救不少冠心病患者的性命。
有幸拾回小命，治療技術自是首要一環，難怪「通波仔」支架，以及配合支架使用的抗血小板藥物，近年一直推陳出新。
然而手術後，帶着支架和一袋藥物，大步踏出醫院大門的心臟病康復者，就要為自己的健康負責了。慎防復發第一步，由認識自己的病開始。

現時，香港每年約有三千至四千人死於心臟病，當中又以影響心血管的冠心病最為普及。我們每人都有三條冠狀動脈，左邊一條、右邊兩條，若血管收窄（如膽固醇積聚所致）至超過70%，便必須以手術暢通血管；若收窄比率介乎50-70%，則視乎病人有否出現心絞痛等徵狀，考慮需否接受手術；若低於50%，可先嘗試以非手術方法紓緩，如服用血管擴張藥（俗稱脷底丸）以增加血流，或減慢心跳藥物以減低心臟負荷，同時附以控制膽固醇、血壓、血糖等藥物，控制心臟病的「三高」風險因素。

如果你想問──為何不預先「通波仔」，一了百了？那麼，大概你應該先暸解一下「通波仔」所為何事，才決定需不需要問這問題。

支架也是栓塞誘因

「通波仔」手術包括兩個部分：擴張冠狀動脈，植入支架。心臟科專科醫生陳偉光解釋，最早期的「通波仔」手術，只以導管將球囊（亦即手術主角「波仔」）引入阻塞血管部位，將球囊擴張以撐開血管，然後取走球囊便成。然而，問題是雖然血管「張開」了，但它可能會再次塌下，血管彈性好一點的，也會慢慢如彈弓般再度收窄──從前有近30-40%的手術個案，因此而功虧一簣。

其後出現了支架這發明──它的作用是撐着張開了的血管，減少它的塌陷。植

俗稱「通波仔」的冠狀動脈介入手術研發後，挽救不少冠心病患者的性命。

有幸拾回小命，治療技術自是首要一環，難怪「通波仔」支架，以及配合支架使用的抗血小板藥物，近年一直推陳出新。

然而手術後，帶着支架和一袋藥物，大步踏出醫院大門的心臟病康復者，就要為自己的健康負責了。慎防復發第一步，由認識自己的病開始。
撰文：謝慧心圖片：Getty images入支架後，復發率大幅減至10-20%，第一代支架由金屬製造，稱為「裸金屬支架」。其實，對冠狀動脈來說，這支架的存在頗為尷尬，它是「外物」，要使其融入人體，冠狀動脈的內膜組織便要增生，將它包裹，但組織增生有如「結疤」，慢慢變厚，倒過來會引致血管收窄。

中文大學內科及藥物治療學系副教授甄秉言指，這是手術後身體的自然反應，差別是有人程度較多、有人較少，視乎身體對支架的接受程度有多高。「在使用裸金屬支架的八十年代，術後首年復發機會，平均達20-30%，最高危的可達50%。」不過，情況也有對策──病人只要在術後一個月，服用雙重抗血小板藥──亞士匹靈及氯格雷，便能令血管內壁癒合較佳。

通波仔，便沒事？

由於術後血管增生細胞，引致再狹窄，第二代支架則演變為帶有藥物塗層。「那藥物本為治療癌症，作用是減低血管增生細胞；用於支架作用也相同，是減少血管內膜增生，以免血管因『結疤』而再收窄。亦因它會同時減慢血管所有細胞的增生，連血管表面的癒合都會減慢。」甄秉言解釋，支架難以與血管「融合」，意味它「曝露」於血管壁上，如此，術後短期至中期會有另一風險──吸引血小板黏附，引致急性栓塞，即急性心臟病發。

因此，病人「通波仔」時選用藥物塗層支架的話，術後服食雙重抗血小板藥物的時間會更長──不僅是一個月，而是一年，而且必須嚴格執行。
病人謹遵醫囑，一年內乖乖服藥，藥物塗層支架其實是效果較佳的治療。但現實中，難嗎？「一年間忘記食一兩粒藥、或偶爾來不及買藥，許多人都試過。」甄秉言補充：「停服一粒藥，已經有突發性心臟病的風險。停藥愈久，風險愈大。」

所以，通了波仔，不就一了百了。陳偉光也提醒病人，手術加上藥物配套，才是「通波仔」的完整治療方案。「心血管病的治療，不如割粉瘤，割了便沒事。單單通波仔並不足夠，整個方案要手術加上藥物才是一套。因為現時的科技，無法單單放了支架便沒事。」

還有別的選擇嗎？

要讓「通波仔」手術效果更佳，治療選擇一直演變中。近年研發的第三代支架──生物工程抗體支架，針對藥物塗層支架令病人需要長時間服食抗血小板藥的問題來改良。甄秉言解釋，使用抗體為支架表面，其原理改為有助吸引內皮組織依附支架，有助加速支架在血管內壁的自然癒合。病人術後只須服用雙重抗血小板藥一個月便足夠。

事實上，要服用一年雙重抗血小板藥物，對一些病人頗有難度。甄秉言舉例：「最常見問題是期間需要進行手術的話，抗血小板藥必須停服，以免手術時出血過多。但要病人預知未來一年會否做手術，頗為困難。有些癌症患者，在身體檢查時順道發現患有冠心病，便不適宜選用藥物塗層支架，因為他們有可能短期內需要做其他手術。」他曾接觸一年老病人，通波仔時因沒錢，只能選用普通支架，一個月後尿道出血，才發現是癌症，幸好沒放藥物塗層支架，可以做手術。

他續稱，若病人面臨兩難──既不能停服抗血小板藥，又需要做手術，醫生會評估手術的重要性。如非急性手術，一般建議待至「通波仔」的一年期滿後才做。「現時真的沒有好好的處理方法，只能盡量減低對病人的影響。」

甄秉言指，若病人知道將需要接受其他手術，做「通波仔」手術時宜避免選用藥物塗層支架，但他強調，在第一至第三代支架中，現時仍以藥物塗層支架的復發機會明顯最低。「但它帶來的服用抗血小板藥的不便，在愈來愈多人使用時，也顯得更為明顯。」

新抗血小板藥

除了支架技術在演變，藥物亦有新發展。陳偉光指，傳統口服抗血小板藥物分為兩類，一種是沿用多年的亞士匹靈，另一類為氯格雷，作用均為減低血小板黏聚力，防止血塊形成，預防突發性血管栓塞。

他指出，冠心病患者有穩定形及急性兩類，穩定形患者的心絞痛徵狀，多數是膽固醇積聚令血管收窄，血液供應不足所致；而急性心臟病發患者血管收窄之餘，其積聚的膽固醇更會裂開，吸引血小板黏附，加上沖出血塊而令血管完全栓塞，「在這情況下，抗血小板藥物對這類急性心臟病人來說，更為重要。」

他指出，新一代較強力的抗血小板藥物，包括替格瑞（Ticagrelor），及主力抗凝血的普拉格雷（Prasugrel）。「因急性心臟病主因是血小板凝固，強力的抗血小板藥物可減低病人通波仔後的復發機會，以及因復發而死亡的機會。」

傳統亞士匹靈加氯格雷的雙重抗血小板藥療，藥費介乎十至二十元一天（氯格雷已過專利期，有非正廠藥，價錢略便宜）；若選用新一代抗血小板藥，藥費大約二十至三十元一天。陳偉光指，研究指使用新抗血小板藥，一年內因急性心臟病、中風等死亡率一年大約9.8%，傳統藥物為11.7%，相差約2%。「我常跟病人說，醫學上沒有百分百，都是機會率的比較，少些機會總是好的。重要的是，病人要知道自己選擇背後的意義、好處與不好處。」現時公立醫院會向部分病人處方新藥，如使用舊藥仍出現血管栓塞問題的患者。

服藥依從性

無論使用何種支架、新藥還是舊藥，「通波仔」病人能否依足治療方案的指示，持續服藥及改變生活習慣，是治療後會否復發的決定性因素。按甄秉言對病人的觀察，他發現近年病人對血壓、血脂的警剔性大有提高，連帶服藥也甚為謹慎：「漏服血壓藥一兩天，其實不會突然有事，但病人反而會為忘了吃血壓藥一兩天而很擔心」。驚血壓多於血小板──畢竟血壓似乎較易理解，血小板對一般病人來說，可能是較為抽象的概念。「所以醫生必須跟病人講解清楚，使用藥浸支架後，控制血小板的重要性。明白了，病人都會好乖，遵守服藥的承諾。」

陳偉光則發現，病情控制較反覆的病人，不少都抱有中國人對西藥的主觀感覺──很「散」啊，怕副作用，不想吃、想自行減藥。「那便要從處方入手，如選擇一天服一次的、或二合一藥效的，盡量簡化病人服藥的次數與粒數，也很重要。」

復發的可能

甄秉言指，以威爾斯親王醫院的數字，現時每年大約10%「通波仔」病人會出現復發，情況以術後首年為高危，可見「通波仔」後，不就一了百了。

所謂「復發」有兩種，一是在植入支架的原位再度收窄，另一種是在冠狀動脈的其他部位收窄。陳偉光指，若是同一部位，如無徵狀，可先以冠心病藥物控制，若再塞程度超過一半，並引起徵狀，亦可再「通波仔」。原則上重複植入支架是可行的，但病人要留意，若經常在同一部位復發，原因可能是某些風險因素難以控制所致，如家族遺傳、家族性高膽固醇或糖尿病等。　

甄秉言指，若病人首次植入支架時選用普通支架，第二次「通波仔」大部會選用藥浸塗層支架，以減少復發機會。

至於其他部位血管繼續有收窄現象，亦反映冠心病的特質：「冠心病是個慢性退化疾病，吸煙、高膽固醇、糖尿病、年紀等，都可以加速病情退化。」陳偉光提醒病人，一旦病發，治療後心理上要有所調校，改變生活習慣來配合病情：「有時間賺錢，也該有時間儲蓄健康。」

冠心病患者首要改變的生活習慣，甄秉言首選戒煙。「你不戒煙，服什麼藥也沒用。」事實上，有近30%「通波仔」患者均為煙民。戒煙難嗎？其實也不難。「我問過許多通波仔病人，都是病發後戒煙，因為住院五天期間不准吸煙，之後都沒再吸煙了。」當然不是呼籲公眾待至差點死掉，才測試自己會否戒煙成功，畢竟，不是人人都有這個彩數的。

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不服藥，可以嗎？

控制膽固醇是預防冠心病的焦點之一。陳偉光指，現時建議心臟病患者將膽固醇降至1.8度，是相當低的標準。一般而言，單循控制飲食與運動入手，平均可以將膽固醇降低10-15%，若膽固醇達4度，降15%仍大約3.4度，未算理想，「距離1.8仍有頗大距離，難免要用藥。」

那麼何不乾脆一點，直接服降膽固醇藥算吧？「我會這樣說，無論你用藥與否，都需要戒口做運動，一來，可以減少藥量，二來，運動戒口也有其他好處，如增進血液循環、心肺功能，預防癌症也是好的。」

那麼，只戒口不食藥又可以嗎？「血管阻塞50%以下，服藥將危險因素控制得好，其實可延遲三數年都不會病發；甚至有研究指，使用他汀等強力的抗膽固醇藥，可以縮少收窄範圍。」病人宜與醫生商量一個最適合自己的治療方案。

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支架治療最後把關
除了支架的選擇，治療成效的「最後把關」，也關乎醫生如何應用支架。

陳偉光指，支架引入到血管後，能否有效支撐血管，最後一步是支架要足夠地擴張。「如病人血管直徑有四毫米，但只放一個三毫米的支架，不夠大，復發機會便高；又或是，即使放了四毫米的支架，但張開得不平衡、不平均，都可能會影響療效，增加復發機會。」