口外弓制作与拔牙矫治一
01
口外弓的临床制作与应用
在青少年Ⅱ类正畸治疗过程中，口外弓是必不可少的辅助工具。绝大部分病例，我常规都要使用口外弓。上颌前突病例治疗成功的关键在于上颌骨生长的控制和磨牙支抗的控制。种植支抗不能取代口外弓，首先种植支抗没有生长调控作用，其次青少年颌骨改建活跃，微种植支抗钉容易松脱。口外弓的另一个意义是能够提示患者：治疗效果和患者的配合息息相关。有利于构建和谐的医患关系。
图4-1 口外弓
口外弓，在我眼里是最有效的引导矫治力方向向后的矫治器。尤其对于儿童，不仅仅引导矫治力向后，同时对上颌前突有限制作用。在青少年的拔牙与不拔牙的临界病例中，口外弓起着至关重要的作用。Rickittes研究了众多的功能矫治器，他指出：目前的大多数功能矫治器的效果还没有定论。但是唯一能够确定有效的就是口外弓。（图4-2）
图4-2 口外弓临床应用
临床上我们使用口外弓的概率差不多在50%。我们总结出一套制作口外弓的方法，能够在10分钟之内完成口外弓的制作和佩戴。建议使用：专用的口外弓弯制钳和粗细丝切断钳。（图4-3，图4-4）
图4-3 口外弓弯制钳
图4-4 粗细丝切断钳
（1）首先在口外弓前端中心处任意一面磨出标记，标记点的一侧朝向上方。
（2）制作上颌蜡𬌗记录，要求：必须是平的，清晰印出上前牙切缘和上颌带环的口外弓管。（图4-5）
图4-5 蜡𬌗记录
（3）不将口外弓放置在蜡𬌗记录上，口外弓前缘内侧距离蜡𬌗记录切牙切缘印记外1cm，检查口外弓左右对称并在带环口外弓管的近中做标记点。
（4）弯制刺刀曲：技工钳远中夹持于标记点的近中，近中端向内弯45°，远中端向外弯45°（6位置的外展弯）。我们习惯把丝或者口外弓的近中端放置在左手边，同样我们把钳子的左侧面称为近中。（图4-6）
图4-6 弯制刺刀曲
（5）口外弓刺刀曲的角度方向要与蜡𬌗记录的口外弓管的印记一致，宽度可稍大于蜡𬌗记录印记1mm。口外弓刺刀曲后部的长度比口外弓管长1mm。（图4-7）
图4-7 对比蜡𬌗记录
（6）末端需要磨圆钝，防止佩戴时产生过多的阻力。
（7）口外弓前端位于上唇下缘（调整口外弓颊管近中的后倾弯），口外弓的口外部离开面颊部一根手指的宽度。
（8）用于增强支抗，引导矫治力向后：每侧200～300gf。用于控制上颌生长：每侧350～500gf。
（9）每天佩戴8～10小时。（图4-2）由于口外弓可以抑制上颌骨生长，可以防止排齐过程中前牙唇倾，针对这两点没有什么可以代替口外弓；如果只想用来增强上颌后牙支抗可以用种植支抗代替。
（10）最重要的是，要跟患者及家属说明戴口外弓的目的和不配合的后果，口外弓的作用是使上前牙内收得更好看，如果不认真佩戴，前牙会唇倾。
02
拔牙矫治程序
拔牙病例矫治过程中容易产生很多的技术陷阱：深覆𬌗、深覆盖、后牙咬𬌗关系的错乱、𬌗平面偏斜、中线不调等问题。这些问题主要都是拔牙之后造成的医源性问题。
矫治程序（拔除上下4的病例）：
首先观察上颌6的位置，如果上颌6的位置正确，要开始预备安放横腭杆（transpalatal arch，TPA）（图5-1）（上颌TPA，增强上颌磨牙支抗，维持牙弓宽度），这是拔牙病例的标配。如果下前牙Ⅲ度拥挤，下颌需要同时做舌弓（图5-2）。初学正畸的医生，在拔牙病例中只要做好上颌TPA，下颌舌弓，矫治中一半以上的问题都可以避免。
图5-1 TPA
图5-2 舌弓
如何鉴别6的位置是否正确？
6的远中颊尖和近中腭尖的连线延长线应该通过对侧尖牙的远中（图5-3）。如果上6的位置不正，先不要着急做TPA，需要经过镍钛丝排齐，把6的位置摆正之后再做TPA。
图5-3 评价6的位置
（1）上颌3向远中结扎，用0.20mm的结扎丝。（图5-4）
图5-4 3向远中结扎
（2）上颌换丝顺序，我使用的是轻力热激活镍钛丝，0.014″-0.016″-0.018″-0.019″×0.025″镍钛。最后过渡到0.019″×0.025″不锈钢丝（预先焊接铜丝牵引钩）。在镍钛丝的时候，基本上我不太在意牙弓形态。但是到了0.019″×0.025″不锈钢丝的时候，必须要采上颌蜡[插图]记录，在口外塑形（调整弓形，做出与牙弓形态相匹配的个性化弓丝形态）。
（3）上颌0.019″×0.025″不锈钢丝在口内做被动结扎停留一个月，完全整平牙弓。为滑动关闭间隙做准备。平整的牙弓，有利于降低弓丝在托槽内滑动时的摩擦力。什么是被动结扎？仔细看图吧！（图5-5）
图5-5 上颌被动结扎、下颌主动结扎
（4）经过0.019″×0.025″不锈钢丝整平牙弓之后，开始使用分牙圈做主动结扎（图5-6，图5-7）。我测过，把分牙圈拉扁的力量是350gf，分牙圈在口内唾液的浸泡下迅速衰减到200gf，如此轻力主动结扎，称之为滑动关闭间隙。此后6～8周复诊。每次复诊加力后，要及时把磨牙颊管远中伸出的弓丝磨平。磨平弓丝（末端磨平）不仅防止患者扎嘴，还有利于下次复诊时评价滑动关闭间隙的效率。正常情况下，末端弓丝每次复诊时会伸长出颊管远中1.5mm左右。
图5-6 上颌主动结扎（1）
图5-7 上颌主动结扎（2）
（5）下颌同样用0.20mm结扎丝进行3向远中结扎。但是当前牙3-3排齐后，远中结扎要停止。下颌换丝顺序：0.014″-0.016″-0.018″-0.019″×0.025″镍钛。最后过渡到0.019″×0.025″不锈钢丝。同样经过类似上颌的被动结扎整平牙弓，然后开始分牙圈主动结扎滑动关闭间隙。（如果下颌前牙拥挤，排齐时安装了下颌舌弓，在准备滑动关闭间隙的时候需要把舌弓去除。）
（6）在关闭间隙的时候，每次复诊要检查前牙的覆盖，如果出现了深覆盖，需要及时做Ⅱ类牵引（图5-8，图5-9），需要根据拔牙间隙的减小逐渐更换Ⅱ类牵引皮筋：猴子（3/8″）-企鹅（5/16″）-狐狸（1/4″）。
图5-8 Ⅱ类牵引（1）
图5-9 Ⅱ类牵引（2）
（7）在在关闭间隙的时候，每次复诊要检查6的咬𬌗关系，如果出现磨牙深覆盖，需要及时使用兔子皮筋（3/16″）做交互牵引。
（8）每次复诊的时候要仔细从颊侧观察，尤其是4、5位置，观察弓丝是否弯曲，是否出现了过山车效应，如果弯曲说明丝太软或者力量过大。通常的做法是：0.019″×0.025″不锈钢丝做适当的摇椅，然后继续主动结扎，但是力量很轻，此时要小于200gf。
（9）如果病例需要强支抗，不要有侥幸的心理，必须用口外弓或者种植支抗。
（10）果关闭间隙结束之后，需要挂皮筋调整咬𬌗关系，方法有很多，我比较喜欢上3下3、4做兔子皮筋（3/16″）垂直牵引。为了快速调整咬𬌗关系，可以把上下颌弓丝换成软的0.014″或者0.016″的镍钛丝，同时使用兔子皮筋（3/16″）进行颌间牵引。亚历山大的V、W、M型挂皮筋的方法值得参考。（图5-10）
图5-10 挂皮筋颌间牵引调整咬𬌗
0.019″×0.025″不锈钢丝焊接铜丝牵引钩，牵引钩位于上下2的远中，不要靠近3。（图5-11）
图5-11 牵引钩
本文摘编自《现代口腔正畸技术》一书；下篇将继续接上。
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