達人專欄 嗨嗨大家好，這次要說的是在急診科實習的生活啦！急診也是醫學生實習時必修的科別之一，急診的性質和其他科相差甚鉅，來這裡實習的兩週可以說是完全不同的體驗。
不曉得大家對急診的印象是什麼？以往我們在病房時，會遇到一些病人是急診轉上來的，這個時候通常已經知道病人的主訴和大概的狀況，病房要執行的主要是病人的治療和後續處理。與此不同，急診室第一線處理病人各種千奇百怪的問題，得到病人的主訴和第一手檢驗與檢查資料，分類歸納出病人可能的診斷，辨識疾病的嚴重程度，並且聯繫其他科別做處置與治療。
急診的學長姐都說，急診的診斷可以分成兩種：一種是你想得到的疾病，另一種是會死人的疾病。對急診醫師來說，最重要的莫過於迅速辨識出有致死可能的疾病，讓病人得到應有的治療，把握治療的黃金時期。分類出一定要首先治療的問題，再來嚴重程度沒那麼高的患者可以做初步治療與觀察，或是在急診室等候病房；如果是症狀輕微的患者，則是可以開藥與簡單處理後讓病人回家。
急診室門口會有一個檢傷區，稍微進來一點是急救區，再來是內科區和兒科區，最裡面是外科區。內科、兒科、外傷都有留置觀察區。
當病人被送到急診，門口檢傷區的護理師會先分類出病人的緊急狀況，有立即生命危險的患者會送到急救區搶救，年齡小於18歲會送到兒科區，疾病是內科問題就送到內科區，有明確創傷、外傷患者就送到外傷區去。
舉例來說，如果病人意識狀況不佳、高度懷疑中風、到院前心跳停止等，會送到急救區做緊急處理和搶救；如果病人主訴發燒、頭暈、無力、疼痛又無外傷等主訴，會送到內科區由醫師開立檢查和初步診斷；如果病人有明顯的外傷，比方說被機器捲到手、從高處墜落等狀況，就會送到外傷區去處理。
急診常常會有各種意外狀況，穿工作服比較方便，大家都要換成工作服才能到急診室。白袍就隨意，有的醫師會穿，有的不會。
對於實習生來說，並沒有硬性要求要待在哪一區，所以通常大家都會先看好今天輪值的哪個醫生比較教學、比較有空理學生，大家就會一窩蜂的衝過去黏著老師或學長姐。
急診的老師大多態度都不錯，在空檔之餘會和我們討論病人的症狀，會想到什麼樣的診斷，要排什麼檢查、先做什麼處置，並且找出真正的疾病。我第一天待在內科區，當天值內科的主治醫師人都很好，會引導我們去思考病人可能的鑑別診斷。
內科的疾病包羅萬象，最常見的是發燒、上吐下瀉、頭暈、腹痛、胸悶等等。病人進到內科區後，醫師會快速地詢問病史，往各種可能的疾病去思考，先身體檢查、抽血檢驗、掃超音波、視情況安排電腦斷層，做出初步診斷後，再做後續的安排。
也因此，急診特別考驗醫師鑑別診斷的能力。如果今天病人因為腹痛而就醫，那會造成的腹痛的疾病有哪些？這個病人的背景、伴隨症狀更像是哪一種疾病造成的腹痛？急診醫師要有快速判斷篩檢的能力，知道接下來要做什麼檢驗、影像去證實或排除自己的判斷，各種可能的疾病都應該要考慮進去，免得出現漏網之魚。（如果沒抓出嚴重的疾病，就很棘手了。）
在主治醫師看診的空檔，我跑去問老師一些問題，回答完之後老師問我說：「你有考過ＡＣＬＳ了嗎？」ＡＣＬＳ是指高級心臟血管救命術，當病人沒有心跳、或心跳不穩定的各種情況下，該做的各種處置的訓練課程，參加訓練課程並通過考試之後，可以拿到ＡＣＬＳ的檢定執照。
「有，我考過了！」「那你對於ＡＣＬＳ有哪個部分比較不熟的嗎？」我跟老師說我對於心電圖的部分還不是很熟悉，沒想到老師直接說：「這樣啊，那我們約個時間，我幫你們上心電圖的課吧！」而且老師也真的如約花了將近兩個小時幫我們上課，太感謝了……
這邊先說一下，大部分的急診醫師會在外傷、內科、急救區輪流值班，他們的白班時間是早上八點到晚上八點，夜班時間是晚上八點到隔天早上八點，跟一般的上班時間不太一樣。
隔天，這個老師輪值到外傷區，所以我也跟著跑到外傷區去。真要說起來，急診的外傷區和急救區是讓人印象比較深刻的地方。外傷區收治了各種各樣的受傷病人，最常見的是車禍，很多人帶著大大小小的擦傷、或深或淺的傷口、拖著骨折的四肢，滿臉疲憊的走進外傷區。
「你怎麼了？」外傷區首先要搞清楚病人的受傷機制，才能判斷下一步該採取的行動。「車禍，我騎車被汽車撞了。」十有八九車禍的病人都是因為這樣受傷的。傷勢輕者是排Ｘ光、簡單消毒傷口、打破傷風、包紮後就可以回去；傷勢重者除了排Ｘ光之外，甚至要掃超音波或腦部電腦斷層去排除各種可能的出血。大家出門都要注意交通安全，有時候即使自己小心、別人卻不會小心，絕對要好好保護自己、謹慎騎車開車。
當時有個病人急著想回家，他是騎機車自撞，身上沒什麼大礙，但是他一緊張就咬到舌頭，導致舌頭上多處撕裂傷。「妳有縫過舌頭嗎？我等一下讓妳縫幾針。」我幫忙老師固定住病人的舌頭，舌頭上好幾塊已經凝固的血塊，把血塊移開，主治打了局部麻醉後就開始縫合舌頭。
「來，給妳囉。」主治把持針器遞給我，換老師把舌頭抓住。第一次縫舌頭的感覺很奇妙，跟平常縫皮膚不太一樣。針穿過軟軟的質地、白線瞬間染上大片大片的血色，很順暢就把結給推進去固定。不過病人因為不舒服所以會一直扭動，跟在手術室病人已經被麻醉打趴又不一樣，要更照顧到病人的感受。
急救區是急診的一級戰場，每個病人進來都要先做一系列的處置與檢查。最常遇到的是病人突發性意識不清，病人被推進急救區後，護理師會快速的接上氧氣、貼上監測器、打好靜脈針、抽動脈血，接著做心電圖、照胸部Ｘ光，快速找出病人意識不清的原因。
如果病人呼吸狀況不佳，會在急救區幫他放上氣管內管；如果病人需要大量輸液，會馬上幫病人放置中央靜脈導管。所以只要有病人進入急救區，接下來會手忙腳亂好一陣，醫師做完基本處置後再找家屬詢問病人的病史和狀況，釐清疾病進展和找出可能的原因（這個是最重要的）。
我印象很深的是一個到院前呼吸心跳停止的病人，救護車一接到病人馬上電話告知急診室，眾多學長姐立刻做好插管、壓胸、電擊的準備。病人送到被抬上急救區，學長姐正要準備做各種處置時，護理師才拿著資料跑進來：「病人簽了ＤＮＲ了！」（ＤＮＲ：不急救聲明）
大家聽聞便紛紛停下手邊的動作，學長靠近病人，確定病人的生命徵象完全消失，指揮大家把剛剛裝上的儀器通通撤掉。家屬這時才走進來向醫護人員致歉，一邊說：「怎麼會這樣？他本來好好的啊，四十分鐘前才突然倒下，怎麼就這樣走了？」
護理師靜靜的把隔間的簾子拉上，讓家屬陪伴失去生命的親人。後來，我看到生命禮儀公司的人員走來，推著掛上布幔的推床，帶著家屬離開急診室。生命的消逝如此突然，從來沒有人可以做好面對親人離去的心理準備吧。
當時在急救區遇到的病人比較多是敗血症、電解質不平衡、中風，中風的病人都會找神經內科醫師來會診與治療，神經內科的醫師都很不錯，到急診看完病人後會教我們病人的腦部影像和後續處置。急診有時會有其他懷疑神經疾病的病人也會找神經內科的醫師來，來看急診病人的神經內科醫師都有教我們怎麼做神經學檢查，真的很棒。
急診室的醫師們都很親切，除了會讓每兩週來跑科的實習生固定上到將近七、八個小時的課，在急診時也很教學，當時甚至遇到主治醫師額外加課：「學妹，你們這週是新來的嗎？那我們約個時間，來上敗血症的課！」…老師幫我們上了將近三個小時的課，我後來跟老師拿上課資料時，提到對老師的另一個主題有興趣，老師也二話不說，直接跟我約了第二次的加課時間。ＸＤ
在急診的時候，常常是看哪裡有病人、哪裡有事情可以做就往哪裡跑，有時候護理師會說：「學妹，這床你來做心電圖/放導尿管/鼻胃管喔！」甚至有時他們會讓我們去抽動脈血，學長也會帶著我做，收穫很多！我記得那時候一個噁心想吐的阿嬤，我幫她做心電圖的時候她忍不住就直接吐出來了，我幫忙她清理身體，她一邊乾嘔一邊道歉：「歹勢啦，真的忍不住了…」人在不舒服的時候好脆弱，好心疼啊。
最後一天，我照慣例晃來晃去看哪裡有事情做，看到外傷區來了一個手部創傷的病人，剛好急診醫師和來看會診的外科醫師學長在床邊，我也就跑過去看。「…學妹，妳是急診的實習生嗎？去戴手套，我教妳怎麼做手部壓傷的檢查。」外科學長看到我出現，馬上指示我行動，我戴好手套後，學長很仔細的教我怎麼評估傷口狀況。
等候當科的主治醫師來急診室的空檔，學長們向病人的同伴詢問受傷情況。病人是被機械往下壓到整隻手掌，四根手指皮開肉綻，汨汨流出鮮血，染紅一塊又一塊的紗布。外傷區很多因為機械工作而受傷的病人，往往帶著斷掉的手指、壓爛的手掌、被掀開皮膚的手來到急診，這些人大多是正值青壯年的外籍移工或藍領階級。有些人的教育程度可能不高或語言不通，要靠雇主或前輩來解釋狀況，而且他們往往會選擇休養時間短的治療方式，只為了盡快回到職場掙錢。如果說在門診和病房看盡社會百態，那在急診的外傷區，看到的是那些光照不到的角落吧。
（黑白處理的degloving injury）
外科主治醫師來到急診室，評估完病人的狀況後，注意到站在旁邊的我：「妳是我們的學生嗎？是急診的？妳看這個病人的Ｘ光，是不是這邊骨折了？這個不適合開刀，那所以我們接下來就做…」儘管知道我不是他的學生，主治醫師還是花時間教我判讀Ｘ光和後續處置，最後決定要學長在急診把傷口縫合即可。
「來吧，我帶妳縫傷口。」學長把病人推進治療區，教我怎麼鋪單、消毒、做好無菌面、打局部麻醉。「妳看喔，要從這裡進針，打到這邊漲漲的。縫的時候把兩邊的皮對好，下針處要下對，把皮帶緊，把結打緊就好囉。」學長很有耐心，全程看著我的動作，有哪裡做得不夠好就馬上教我調整，前前後後花了一個多小時在教我。
確定傷口都關緊後，學長幫病人包好紗布。「之後會來跑我們科嗎？會啊？那到時候有傷口我全部留給妳，可以讓妳縫到開心！」縫合結束後，學長丟下這句話就趕著去手術室上刀，我連學長的名字都沒問到，他就這樣跑了。不過，有這麼細心又教學的學長在，也許之後的外科會滿令人期待的喔。
急診科相對於其他科別，工作內容和病人性質都有相當大的差距，比起一般病房更多了分秒必爭的急迫與包羅萬象的疾病。就工作內容來說，急診的醫師不需要長時間照顧一個病人，也不需要一直打病歷。病人性質就差異很大了，病房的治療都是相當專精的，每個科別主要是治療自己科別的疾病就好；但急診醫師卻需要快速辨識出病人可能的診斷，才能讓病人得到適合的治療，也因此疾病的鑑別診斷更是一門相當重要的學問。
急診醫師很辛苦，相對薪水比其他科別高，但也可能面臨到醫療暴力的風險，急診室的暴力行為時有所聞。生病一定不好受，但也希望大家可以互相體諒，就醫的時候能有更多同理心與耐心，維護台灣的醫療品質。
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