传统包皮手术，包皮环切术，激光手术三者的区别在哪？各自有什么优劣？
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正确叫法都是包皮环切术，只是使用的方式和器械不同。主要有四种方式，各有优缺点，现在普遍采用最先进的缝合器术式了。
①传统手术，利用手术刀切割，缝线缝合，是最早期的方法。优点是术后切口恢复快愈合好，疼痛时间3-4天。缺点是手术时间长约30分钟，术中出血多，并发症多，而且切口缝线处易留下伤疤，美观不足，且需要多次换药和拆线。目前有部分运用可吸收缝线缝合，术后可免去拆线的麻烦。
②运用高频电刀、激光替代传统手术中的手术刀，手术过程与传统手术相同。优点是减少术中出血，提高切割精确性，使术后包皮切口更美观。缺点是电刀和激光的高温灼烧作用减少出血同时扩大切口周边细胞损伤，延长术后切口恢复时间；
③包皮套环手术，即韩式包皮环切术，利用环形内外两层套环卡压包皮，使包皮缺血坏死脱落，并形成环形愈合口。优点是手术操作简单，时间短约10分钟，切口平齐愈合后美观。缺点是血肿水肿发生率高，疼痛时间长，持续一周以上，拆环后切口易裂开，由于缺点明显，医生正减少该方法使用。
④包皮环切缝合术，利用一次性环切缝合器，环形切割刀和金属缝合钉同时完成切割缝合。优点是操作简单快捷，手术时间短约5分钟，符合外科手术原理，并发症低，疼痛时间仅1天，切口平整美观，术后缝合钉自行脱落，无需二次返院换药和拆线。缺点是一次性包皮环切缝合器费用较高，随着医学技术发展，开展的医院正逐步增多，目前主要三甲医院大部分是这种方式。
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下面是个对比表，相信更更清晰的反应不同方式区别。
导语
包皮手术的倡导者过于强调手术益处，却忽视了包皮的重要功能。包皮切除后功能无法恢复。本译文阐释的包皮功能可为诊疗决策提供参考依据。（丁鸟集倡导用非手术的方法解决小儿包茎和隐匿性阴茎问题，但不代表丁鸟集认同本文全部观点）
译自：国外包皮专著 Normal and Abnormal Prepuce（https://doi.org/10.1007/978-3-030-37621-5_7）, Chapter 7, Functions of the Prepuce
章节作者：Irene Paraboschi & Massimo Garriboli
翻译校对：浙江大学小儿外科博士后 管忠海
包皮有哪些功能？
包皮是一种高度特异化的皮肤粘膜组织，在男性外生殖器的整体性方面发挥着不可或缺的作用，并具有多种常常被低估的特性[1]。
包皮相关的主要功能包括：
■ 保护功能：覆盖龟头和尿道的双层上皮，保护龟头和泌尿道免受磨损和摩擦，起到了保护功能；
■ 免疫功能：特异性的免疫细胞、数以千计的淋巴管道和能够分泌溶解物质的外分泌腺，有助于其免疫功能；
■ 性唤起功能：系带，是阴茎上大多数性欲感觉神经的汇聚处，且含有数千个盘曲的精细触觉受体和产生外激素的顶泌腺，有助于其性欲功能；
■性力学功能：大约一半的阴茎平滑肌鞘，即所谓的dartos筋膜，在勃起过程中能伸长并容纳整个阴茎，提供了包皮在性生活中的力学功能[2]。
最具争议的包皮环切术？
包皮环切手术的倡议者往往强调手术有助于健康，反对者则强调手术带来的有害后果，了解男性包皮的整体功能可以为当前有关手术的争议提供新的线索。
事实上，全球大约三分之一的男性因非治疗原因接受了包皮环切术，预防性包皮环切术可能是世界上最常进行且最具争议的小儿外科手术。
尽管男性包皮环切术有着古老的根源，并在世界范围内传播了几个世纪，但包皮在灵长类动物身上持续存在了至少6500万年，这引发了人们对包皮是否只是一种缺乏功能的残余退化组织的质疑。（译者注：此观点值得商榷）
包皮功能的研究
■保护功能
包皮较直观的功能是保护龟头和泌尿道免受磨损和干燥，减少外部刺激，并保护其免受污垢污染。这项任务主要得益于一层与阴囊dartos筋膜相延续的覆盖阴茎外围的与弹性纤维交织的平滑肌细胞。在生命的最初几个月，这些肌肉纤维的括约肌作用会导致包皮远端像单向阀一样收缩和关闭，防止污染物进入，同时允许尿液排出[2]。在婴儿大小便不能自制的阶段，包皮完全覆盖龟头起到保护作用，避免龟头与尿液中的氨和其他刺激物长期接触（图7.1）。图7.1 两岁孩子正常包皮形态（图片来自专著原文）该保护层的缺失会使得龟头和尿道暴露于直接的摩擦和磨损，从而导致龟头粘膜角质化异常，长期受刺激的尿道口可能会由椭圆形变成圆形。事实上，一些观察性研究、系统综述和荟萃分析已经证明，男性包皮环切术后尿道狭窄的发生率升高，这突出了男性包皮在保护外尿道口免受持续创伤方面的重要性[3，4]。这些结果在临床上并非毫无意义，因为在相当大比例的病例中，即使是无症状的尿道狭窄也可能导致潜在的严重梗阻性泌尿系统疾病。尿流偏转、排尿初期疼痛、排尿困难、血尿、尿频、遗尿和失禁是尿道口狭窄最常见的症状，男性包皮可以预防尿道口狭窄的发生。
■ 免疫功能
人类包皮内板的粘膜和外板的鳞状上皮都含有朗格汉斯细胞，有助于其免疫功能[5]。这些细胞在皮肤粘膜免疫系统中发挥着重要作用，因为它们是人体免疫防御系统的第一道防线。它们帮助身体识别和处理抗原，通过包皮层内的数以千计的淋巴管将抗原引导至淋巴细胞和巨噬细胞。此外，包皮腔被良性共生生物定植，如棒状杆菌、革兰氏阴性厌氧菌（尤其是黑色素原拟杆菌）、肠球菌、肠杆菌、凝固酶阳性葡萄球菌、土壤和水中的分枝杆菌污染物（如戈登菌）和耻垢分枝杆菌，它们的相对组成取决于年龄[2]。不过，包皮下菌群的生物多样性是否有助于预防感染还未被完全证实。包皮腔还含有脱落的鳞状上皮细胞和由集中在系带附近的异位皮脂腺产生的白色乳状物质，称为包皮垢。包皮垢含有角鲨烯、β-胆甾醇、甾醇和长链脂肪酸，与皮肤其他部位一样，它们可以发挥保护功能[2]。集中在内层的顶泌腺分泌组织蛋白酶B、溶菌酶、糜蛋白酶、中性粒细胞弹性蛋白酶和细胞因子，具有破坏细菌细胞壁的功能[5]。尽管在包皮环切术后，所有这些免疫保护结构都会不可逆转地丧失，未受保护的龟头也会不断暴露在污垢中，但几项研究报告称，在接受包皮环切手术的男性中，尿路感染[6]和性传播感染[7-13]的发生率较低。在一项系统综述和荟萃分析中，Singh Grewal等人[6]证明，包皮环切术在预防尿路感染方面的益处大于其手术风险，但仅适用于反复感染或严重膀胱输尿管反流的儿童。然而，作者承认，这些荟萃分析以变量观察性研究为主， 随机对照试验样本量较小，未能达到独立的统计学意义。
关于性传播疾病，三项非洲随机对照试验报告称，在基线包皮环切率较低的高风险发展中国家，包皮环切术后异性间人类免疫缺陷病毒（HIV）传播的风险降低了[7-9]。同样，其他的随机对照研究发现，成人包皮环切术可降低单纯疱疹病毒2型（HSV-2）感染的发生率和人类乳头瘤病毒（HPV）感染的流行率[11，13]，这是众所周知的阴茎和宫颈癌症的危险因素。在乌干达进行的一项随机对照试验也报告称接受包皮环切术的男性的女性伴侣的生殖器溃疡、滴虫和细菌性阴道病的发生率较低[12]。解释男性包皮环切术可以降低性传播感染风险的一个假设是，切除包皮会减少阴茎皮肤的表面积，特别是富含郎格罕细胞、树突状细胞、CD4+T细胞和巨噬细胞，所有这些都是病毒和细菌感染的可能靶点[7-9]。为了验证这种这一假设，一项随机试验观察了HIV的发病率与包皮表面积的关系。Kigozi等人[14]报道称，包皮表面积较大的乌干达男性感染艾滋病毒的风险增加。
包皮的存在可能导致更大感染风险的另一种可能的生物学机制可能包括卫生条件差[8]以及阴道分泌物和潮湿的包皮腔之间长期相互作用，这可能为病原体的生存和繁殖提供有利的环境[15]。此外，由于病原体通过轻度角质化和高度血管化的包皮内粘膜进入，特别是在系带处，未受包皮环切术的男性可能会增加性传播感染的风险。性交过程中发生的包皮和系带的微小擦伤也可能增加其感染的可能性[15，16]。尽管这些研究的结果在科学论证方法上是站得住脚的，但它们在发展中国家的背景下展开的，而对其他人种和社群的推论尚未得到证实[17，18]。
■ 性唤起功能
性唤起依赖于解剖、神经、心理、激素和遗传因素，但也深受文化环境的影响。尽管众所周知，阴茎性敏感是基于来自龟头和男性尿道的复杂躯体感觉信息，但包皮的相对功能仍然存在广泛争议。解剖学研究表明，包皮的躯体感觉神经支配由阴茎背神经和会阴神经分支（包括阴囊后神经）提供，而其自主神经支配来自盆腔神经丛（副交感神经纤维来自骶丛，交感纤维来自胸腰段）[2]。
组织学研究表明，包皮比阴茎皮肤的其他部分具有更多的神经纤维网，特别是各种感觉受体类型的存在，类似于典型的Pacinian 和 Meissner’s小体[19]。
Meissner’s小体是一种参与精细触觉敏感性的非包膜机械感受器，其密度最高的地方在于粘膜与皮肤交界处的皱褶区，与系带平滑地融合[19]。这种密集的感觉小体对运动、触摸、温度和性感刺激也很敏感，与龟头的原始敏感性形成鲜明对比[20]。它由仅负责深层压力和疼痛的自由神经组成。然而，对于正常的性行为，男性包皮富含感觉小体的皱褶区应与缺乏感觉小体的龟头的原始敏感性相互作用。
Taylor等人假设性交过程中包皮阴茎周围肌纤维的拉伸可激活Meissner’s小体末端，触发负责深层性快感和射精的阴茎海绵体反射[21]。Podnar 证实了这一观察结果，他发现在接受包皮环切术的男性中临床上引发阴茎海绵体肌反射更加困难[22]。
Senol等人最近的一项神经生理学研究也表明，包皮环切术后，平均阴部诱发电位（PEP）和射精潜伏时期均显著延长[23]。Senkul等人在一项前瞻性临床试验中验证了这些结果，该试验包括 42 名患者，这些患者在包皮环切术后平均射精潜伏时间显着延长[24]。了解包皮中的感觉小体与阴茎整体敏感性之间的相关性，有助于更好地了解包皮环切术对性行为表现和满意度的影响。
然而，不幸的是，只有少数已发表的研究彻底调查了包皮环切术对阴茎敏感性的影响，报告的结果是相互矛盾的。因此，包皮环切术后对成人感觉和性快感的长期影响仍然存在争议。
Masters和Johnson在性生理学方面的创新性研究工作对比了35名接受包皮环切手术和35名未包皮环切的男性龟头腹侧和背侧表面敏感性，发现并无明显差异，而其他的研究报告了不同（有时相反）的结果[25]。Sorrells等人在一项客观的定量研究中首次提供了阴茎精细接触静压阈值的图谱[26]。他们发现，包皮环切后阴茎上最敏感的位置对应于龟头的腹侧疤痕，有趣的是，未包皮环切的阴茎上最灵敏的五个位置都比包皮环切阴茎上的类似位置更灵敏。
Bronselaer等人证明，证明刺激包皮会在未受包皮环切术的男性中引起性快感，而在接受环切手术的人中龟头敏感性显着降低[27]。
研究还表明，由于龟头感觉神经受体脱敏和暴露的龟头上皮角质化导致了包皮初级感觉末梢的丧失，包皮环切术后的阴茎需要更强烈和更长时间的刺激才能引发性高潮[27]。
在另一项比较新生儿期接受包皮环切的男性和未接受包皮环割的男性阴茎感觉的研究中，发现在测试的生殖器部位中，包皮对触觉最敏感，在温度检测方面也比龟头更敏感[28]。然而，在同一项研究中，作者发现阴茎对点状触觉和疼痛阈值的总体敏感性，或对温度检测和热痛阈值的总体敏感性没有显著差异。
他们的研究结果表明，尽管新生儿包皮环切似乎与成年后性功能受损或阴茎敏感性下降无关，但预计会对阴茎敏感性产生一些较小的长期影响。
为了探索性唤起如何影响感觉，Payne等人比较了未受环切手术和接受手术的男性的阴茎触觉和疼痛感[29]。他们发现，尽管生殖器感觉没有差异，但未手术组的参与者基线阴茎温度较低，唤醒后阴茎温度升高幅度较大。
然而，由于许多研究报告存在方法学上的问题，因此结果存在争议，所以包皮环切术对阴茎敏感度的真正影响仍存在争议。Cox等人在他们的系统综述中，发现包皮的组织学特征与阴茎性感觉无法联系起来[30]，而Morris等人指出，包皮缺失不会影响性功能、敏感性和满意度[4]。
Tian等人发表的一项荟萃分析发现包皮环切术与性功能和敏感性受损之间没有显著相关性；然而，作者承认，荟萃分析的文献质量非常低，各种研究之间存在很大的异质性[31]。丹麦一项针对5000多人（2573名男性和2979名女性）的全国健康调查的分析有力地表明，包皮环切术将男性性高潮困难以及广泛的女性性功能损害的可能性提高了三倍，尤其是性高潮困难、频繁的性交困难和性需求不完全满足感[32]。此外，Solinis等人在2007年发表的一篇文章报道，35%的男性和46%的女性伴侣在包皮环切术后性生活质量恶化[33]。
然而，为了提供更多证据证明包皮环切术对男性性功能的影响，需要进行进一步的研究，包括高质量的研究设计、随机对照试验和在标准化环境中进行的生理测试。
■ 性力学功能
包皮的双层结构在勃起过程中也为阴茎提供了必要的覆盖组织，并使深面的海绵体在性交时可以很容易地滑动[7-9]。Dartos筋膜是男性外生殖器独有的，由与弹性纤维交织的平滑肌细胞组成，从包皮顶端一直延伸到阴囊（图7.2）。
有趣的是，绝大多数阴茎dartos肌细胞都包含在包皮内。它对温度敏感，其质地允许阴茎勃起所需的体积变化。其弹性纤维的组织模式及其随着青春期有成比例的变化这一事实证明了这一点：事实上，在成年期，需要增加弹性纤维才能在勃起期间实现龟头的简单外翻。
图7.2 正常包皮的组织学，我们可以通过血管和肌肉的存在来识别表皮和真皮。（图片来自专著原文）
包皮的另一个功能是在性交过程中促进龟头和阴道粘膜之间的进入和平滑运动。事实上，当包皮在其自身的自润滑层内展开时，包皮可以让龟头无摩擦地移入阴道腔。在一项实验研究中，Taves等人证明，未缩回的包皮可以将阴茎进入阴道所需的力降低十倍[34]。
此外，由于Littré尿道腺产生的前列腺、囊泡和尿道分泌物的积聚，包皮的存在有助于维持包皮下空间的湿润状态[2]。这种天然润滑剂可以保护和润滑龟头和包皮内层，有助于勃起、龟头外翻和无创伤的阴道性交。相反，包皮环切术后的阴茎皮肤会摩擦阴道腔导致磨损，从而导致女性伴侣出现非自然的干燥和可能的性交疼痛[27]。
一项大型调查研究证实了上述发现，该调查纳入了 139 名与受过包皮环切和未受过包皮环切的伴侣有过性经历的女性，报告称，与受过包皮环切的伴侣发生性关系会降低女性达到阴道高潮、享受性交和维持足够阴道分泌物的能力；同时，受访者报告阴道不适感增加[35]。
在历史悠久的包皮环切习俗变得越来越流行的同时，也有人提出了修复包皮的需求，这强化了人们对包皮及其功能的争议态度。
最初，这不是为了健康或性的目的，而是因为害怕被宗教迫害。德国泌尿科医生Dirk Schultheiss博士对这种做法进行了很好的描述和分析，他在1998年发表了一篇文章，其中除其他发现外，他报告说，《圣经》(译者注:天主教版马加比书)中提到了包皮环切术后需要修复包皮的第一个证据[36]。
相反，在过去的几十年里，反对割包皮的运动发展越来越旺，因为包皮环切术给许多人造成了情绪困扰，可能由于性方面的原因或者感觉自己是生殖器切割的受害者，因此他们要求修复包皮，以实现情感方面的完整性，以及提高他们的性满意度[37]。
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