撰文 林庭安
不只是一個中油員工的失誤！從 815 大停電談「系統的崩壞」
8月15日約下午5點時，全台大跳電，許多工作者都因此「被迫」提早下班，總計668萬戶受影響。中油在隔天上午召開記者會，解釋跳電原因：工作人員誤觸氣閥，造成供氣中斷，大潭電廠才會緊急跳機停電。
消息一出，各界紛紛覺得這是一場「陰謀論」：真的是因為一個員工失誤，就造成668萬戶停電？還是背後有什麼不可告人之處，隨便找一個員工承擔？
不是單一員工的問題，而是整個系統出了問題
撇開陰謀不談，我們讀管理、研究管理，更關心的是如何再次避免「意外」發生。管理大師彼得．聖吉（Peter Senge）的老師、唐內拉．梅多斯（Donella Meadows）認為，想解決問題，絕對不能頭痛醫頭、腳痛醫腳。用系統思考，以整體、宏觀的角度思考問題，才可能克服思考盲點，徹底解決問題。
以整體觀來看中油導致的停電事件，就會發現一個員工的意外，可能代表整個中油的「系統」出了問題。
梅多斯在《系統思考》指出，任何一個系統，都包括三種構成要件：要素、連接、功能或目標。你可以把系統想像成「消化系統」，它由牙齒、食道、酶、腸胃等要素組成，透過血液或化學反應彼此連接，而它存在的目的與功能，是將食物轉化為人體所需的基本養分。
同樣地，一所學校、一間工廠、一個企業、一座城市等，都是一個個系統，裡面有不同的要素彼此相互連接，以達成存在的目標。
若是把中油看做是一個系統，氣閥這個設備就是要素，假設它會連接電廠的運作，就是一個牽涉甚廣的關鍵。照理來說，該系統應該會針對這項要素有檢核表（Check List）或是各種防範機制，讓員工在工作時得以遵循，預防意外發生，甚或是在意外發生時，有所應對。
如果跳電真如中油所說，是「意外」，就代表「員工沒有照著公司規定做」。但這個意外，以系統思考的角度來想，或許沒那麼意外，也意味著，整個組織都有可能有人不尊重規定、虛應故事。
所以，中油體系到底出了什麼問題？
中油內部或許有關於工安問題或工作程序的規範，但為什麼大家不遵循這種關乎人身安全的規範呢？
會影響系統行為的要件，通常是的目標或功能，而 領導者這個要素，對於目標訂定有生死大權，所以領導者的態度，也會影響整間公司的行動。
而中油的領導者，是政治任命。
換句話說，這個出身政治圈的領導者，從未受過中油體系的訓練，沒有經過內部升遷，可能不了解SOP或規範制定的邏輯。這樣的人選想要的目標，可能跟真心經營中油事業、在乎油品安全的人大不相同，而後者，可能是更在乎規範和SOP的人。
領導者的決心，決定了部屬的行動
反觀杜邦（DuPont，世界第二大的化工公司），他們在1802年時成立，以製造火藥起家，員工只要稍有不慎，就可能引發巨大災害，因此杜邦對公共安全非常重視。
為了阻絕意外發生，他們規定員工從檔案櫃裡取出物品後，要把櫃子馬上關上，避免地震發生時，櫃子裡的物品倒出而砸傷員工；辦公室的每個出入口，都有逃生路線指示圖與手電筒備用，就連地面凹凸不平處，也有斑馬線標誌警示；員工上下樓梯時，一定要扶著把手......
嚴格執行全套的安全規定，展現領導者的決心：員工在緊急狀況發生時，都能保持在最安全的狀態。因為他們明白，不這麼做，員工的生命會有危險，也可能危害到社會的其他人。
假設今天中油的領導者是從底層慢慢做起，受過完整的培訓員工擔任，清楚規範的重要性，更了解中油工作的目標和規則，或許會用更強烈的決心和手段，阻隔任何意外的發生。也許，就不會有815跳電事件了。
