强迫症（最终篇）：类药营养素

这一篇介绍对OCD有帮助类药营养素。先把清单列出来，下文会有详细介绍。

我们在之前的两篇关于强迫症(OCD)的介绍中，已经讨论过治疗OCD现今以心理辅导和SSRI药物干预为主。都有一定效果，但都有部分无效者。也介绍了循证饮食治疗OCD的方向。 今天先用一篇新的研究作为对前两篇的回顾。2019年8月才发表的一份新的系统性回顾[1],结论非常清楚，单单使用心理辅导跟单单使用SSRI药物，对治疗OCD的效果是一样的，但同样有不足，很多患者还是“无效者”。但SSRI药物无效时，增加CBT心理辅导对无效者的病情可能有帮助，但在CBT心理辅导的“无效者”，再增加SSRI药物对治疗也是没有多大用的。

2020年最新发表的一项研究[2].列出了多项营养素可能对治疗OCD有帮助，这些营养素包括维生素D，维生素B12和叶酸，微量元素包括硒和锌等,也对其他营养素包括NAC，肌醇，镁，和草本补充剂例如圣约翰草、水飞蓟和缬草等做了不错的分析。这些营养素的效果和研究证据我在下文中都有介绍，我的分析结论部分跟该研究不一样，也添加了另外一些跟OCD有关的营养素。 对该研究有兴趣想看原文的可以找来参考:

N-乙酰半胱氨酸

N-乙酰半胱氨酸（NAC）是半胱氨酸（cysteine）的稳定形式，所以是属于氨基酸，具有抗氧化物的作用。NAC是谷胱甘肽的前体，口服乙酰半胱氨酸，会到达肝脏转化，所以是口服的最佳方法增加体内的谷胱甘肽。谷胱甘肽(Glutathione)是细胞内的抗氧化物，口服谷胱甘肽在肠道会被酶水解和氧化，无法进入细胞。NAC除了作为抗氧化物，对治疗OCD有多一重的意义，NAC在中枢神经还可以调节谷氨酸的作为，而几年越来越多的研究证明，谷氨酸能神经失衡可能是最直接影响强迫症的，而至今临床一线药物干预的却是血清素能神经，所以NAC作为调节谷氨酸能营养素和中枢神经的抗氧化物（半胱氨酸可以通过血脑屏障），对非药方法治疗OCD打开了一扇门。

2016年的一项双盲对照组临床研究[3],44名OCD患者分成两组，干预组连续20周每天200mg的SSRI药物氟伏沙明（fluvoxamine）之上添加每天2000mg的NAC，对照组只服用SSRI药物。结果显示，干预组的OCD病情比对照组有更明显的改善。

2017年一个双盲对照组临床研究[4]，34名OCD患者分成2组，干预组连续10周每天服用西酞普兰(citalopram)（20mg – 40mg 每天）和NAC（2400mg每天），对照组只服用西酞普兰,结果干预组的OCD症状相对对照组明显改善，对照组Y-BOC分数从平均21.0分降低到11.3分，而对照组只从22.5分降低到19.7分。研究的结论是NAC可以作为辅助治疗加强西酞普兰的治疗效果。

2019年的一项双盲对照组临床试验[5]，48位对SSRI药物无效的OCD患者，分成2组，干预组连续12周每天服用2400mg的NAC,对照组只有安慰剂，结果显示干预组的OCD病情显著改善，52.6%服用NAC的患者有效果，而对照组只有15%（笔者注：安慰剂效应）。研究的结论是NAC作为辅助治疗OCD是安全和有效的。

关于NAC对治疗强迫症的治疗效果，我以一项2019年发表的令人兴奋的病例研究作为小结[6]，25岁的男性OCD患者，自从12岁就被诊断患上强迫症，每天大概8到10小时花在自我照顾（self-care）和上厕所等强迫仪式上，持续直到感觉“刚好”和“不足”的感觉消退。之前他已经使用过不同的SSRI药物（氟伏沙明fluvoxamine,氟西汀fluoxetine, 帕罗西汀paroxetine）都无效，后来再添加了利培酮（risperidone）和喹噻平（quetiapine），再同时进行CBT和ACT心理辅导，结果都是无效…. 最终住进了为期3个月的OCD康复中心，每天服用250mg高剂量的氯丙咪嗪(clomipramine)再加上密集式的CBT心理辅导，才局部产生效果，但效果不能持续。

该病人接受NAC干预之前，必须每天服用150mg的氯丙咪嗪(clomipramine)加上2mg的阿立哌唑(aripiprazole),但衡量OCD病情严重程度的Y-BOCS还是高达34分，显示极端严重的强迫症状，病人已经失业和无法正常生活，大部分时间宅在家中没有任何社交生活…… 病人从开始的一天两次每次1000mg的NAC增加到一天两次每次1500mg.并没有什么副作用出现，在第4周开始，病人感觉病征有改善，在第12周进行评估时，Y-BOCS已经降低到28，而且他可以把每天花在强迫仪式上的时间减少到3小时，服用的氯丙咪嗪也从150mg降低到75mg,一点没有影响病情。继续服用NAC到6个月，病情持续改善，Y-BOCS降低到18，该患者生活上也改善了很多，甚至拿到驾照和开始了兼职的工作。到12个月后，病情还是持续改善，他开始了全职工作而且计划到大学继续学业。

在治疗强迫症的众多营养素中,NAC的效果最显著，临床证据最多，虽然还有临床研究未能证明NAC对强迫症有效，但基于NAC的安全度高，作为抗氧化物，长期服用对身体更多是好处， NAC是类药营养素中作为治疗OCD的首选。

维生素B

同型半胱氨酸是蛋氨酸的代谢物，在正常情况下，血液中的同型半胱氨酸会被快速代谢清除，但当同型半胱氨酸的水平过高，患心血管疾病的概率就会升高，所以同型半胱氨酸是身体炎症的重要指标。 2014年的研究证实，OCD患者的同型半胱氨酸水平比普通人为高。[7] 同型半胱氨酸可以通过两个途径代谢，其一是在叶酸和维生素B12参与下把同型半胱氨酸还原为蛋氨酸，另一途径是通过维生素B6的酶促反应转化同型半胱氨酸为半胱氨酸。 叶酸、维生素B6和B12，这3种维生素协同作用能最有效降低同型半胱氨酸。

有临床案例发现OCD患者在出现OCD症状之前，最先的表现为缺乏维生素B12。[8]但有学者指出，OCD患者缺乏维生素B12，可能只是结果而不是原因。[9] 这一点我也有同感，不单对于OCD，对很多自免疫系统疾病跟维生素B12缺乏的关联性，我都对当中的因果关系有所怀疑。多年来部分被临床忽略了的研究已经发现肠道中多种细菌和真菌都必须代谢B12，但它们自体不能合成维生素B12而需要从宿主肠道“掠夺”维生素B12，所以肠道内如果某些细菌或真菌过度增生，缺乏维生素B12是必然事件。而如果看到缺乏维生素B12就马上补充，这就可能弄巧反拙，因为此时补充B12可能是火上加油，必须处理好肠道菌群失衡之后，补充B12才有意义，详细讨论B12跟自免疫系统疾病和肠道菌群的关系我需要另文介绍。所以在精神健康问题包括OCD，当缺乏维生素B12的话，最好是先小量补充（因为B12很重要不能缺乏）但在肠道问题没有解决前不宜大量补充。

2019年的一项双盲对照组临床实验[10]，36名OC患者分为2组，一组连续12周服用叶酸和SSRI氟西汀（Fluoxetine），另一组是对照组只服用氟西汀。结果并没有发现服用叶酸的一组比对对照组有显著分别，研究的结论是叶酸对治疗OCD没有作用。国外网站也有零星的病例反应使用叶酸治疗OCD不但没有明显效果，反而病情变得严重。虽然没有确切的临床研究证据，但很可能跟叶酸的甲基化作用有关。[11] 甲基化是化学分子间的分子转换过程，包括了1个碳原子和3个氢原子，人体内每一秒中有过亿次的甲基化，涉及到差不多身体每一个细胞，甲基化对DNA，RNA的表达，中枢神经的发育，免疫细胞的分化成熟，表达后的蛋白质包括荷尔蒙的激活，ATP的产生等都起着重要角色。详细关于甲基化对健康的影响超出了这篇的范围，我日后会另文介绍。 [12] 在这里我们需要知道的是，对于低甲基化的人群（under methylated）,补充叶酸特别是甲基化叶酸，对病情同样可能是火上加油。在你不清楚自己是否低甲基化的情况下，叶酸需要慎用，特别是甲基化叶酸。

动物实验[13]证明维生素B6跟SSRI药物一起使用，可以加强治疗OCD的效果。但至今没有人类临床试验关于维生素B6和OCD关系的。我们在之前《抑郁和焦虑症（最终篇）》中介绍过B6在焦虑症状的作用，我觉得B6通过减少焦虑症状进而可能改善OCD症状的作用不能忽视。

关于这3种关键维生素B，B6,B12和叶酸的建议，这里必须做个“风险提示”，我归纳出的意见跟研究的表面证据是不一致的，有限的研究证据是倾向建议OCD患者补充维生素B12和叶酸，而B6则还没有任何临床研究，但我的意见是B12和叶酸可能不是最适宜大剂量补充，B6则是安全而可能有效的。我知道临床上医生比较“习惯”在神经有关的健康问题处方B12或/和叶酸，一般剂量都不高，所以应该没有问题。

肌醇

肌醇（Inositol）有时被称为维生素B8,但肌醇其实不是维生素，它是葡萄糖的同分异构体（isomer），也就是肌醇跟葡萄糖具有相同分子式,但具有不同结构。肌醇普遍存在于水果、坚果、谷类和豆类。

1996的一项病例分析[14]就已经发现肌醇对治疗OCD有帮助。 同样是1996年，一项小型的双盲对照组交叉临床研究[15],13位对SSRI药物无效的OCD患者接受试验，肌醇（18g每天）显著改善病情，研究人员的结论是肌醇对改善SSRI药物有关的精神健康疾病，包括抑郁症、焦虑和OCD都有疗效。

1999年的一项双盲对照组临床试验[16],发现肌醇（18g每天）作为辅助治疗，跟SSRI药物一起使用，并不能增加疗效。研究人员的结论是，肌醇可能跟SSRI药物的作用类似，但通过同一个代谢路径但跟SSRI药物不同的受体产生作用，所以跟SSRI药物并没有互补作用。

另一项临床研究[17],10位对SSRI药物无效的OCD患者，在SSRI治疗上添加肌醇，同样发现肌醇没有增加SSRI药物的疗效。

从这些研究我们可以得知，单独使用肌醇，对治疗OCD有一定的效果，但对SSRI药物的无效患者，同时使用SSRI药物和肌醇时，肌醇并不能产生任何的附加治疗效果。所以我对肌醇的看法是，当没有使用处方药的时候，肌醇在适当的剂量上可以达到SSRI药物的效果，但不会比SSRI药物更有效，但副作用可能比SSRI较少，而且安全性也很高，可以作为治疗OCD的短期使用营养素。

GABA

γ-氨基丁酸（简称GABA）是人体中枢神经系统中重要的抑制性神经递质，约30%的神经元以GABA为递质。在人体大脑皮质、海马、丘脑、基底神经节和小脑中起重要作用，并对机体的多种功能具有调节作用。当GABA缺乏时，会产生焦虑、不安、疲倦、忧虑等情绪。GABA一般不能穿越健康的血脑屏障，但当大脑炎症发生时，血脑屏障可能受损，不该通过的物质也可能通过血脑屏障。

2019年的一项研究[18]，使用磁共振波谱分析(MRS),比对了23位OCD患者和20位健康的对照组的中枢神经影像，发现OCD患者的GABA神经递质浓度，在中枢神经管理痛觉情绪的前扣带皮层(anterior cingulate cortex)比对照组显著更高。而之前2012年的另一项类似研究[19]，同样使用磁共振波谱分析，发现OCD患者在内侧前额皮层(medial prefrontal cortex)的GABA比健康对照组的浓度较低。所以两项研究都指出了，OCD患者在中枢神经的GABA神经递质失衡。

2013年的一项研究[20]分析了15名OCD患者的血液，发觉OCD患者血液中的GABA浓度比普通人群明显较低，而且OCD病征严重的患者，血液中GABA水平更低。研究的结论是GABA水平跟OCD的严重程度有关联性。

2006年的一项研究[21]分成两部分，第一部分，13名受试者服用GABA后进行EEG脑电图分析，发现受试者表现得更为放松和较少焦虑感。第二部分，8名畏高症受试者分成2组，需要通过悬空吊桥，一组服用GABA，另一组是对照组服用安慰剂，结果发现GABA是天然的放松剂，可以降低焦虑感。

2012年的一项随机对照组交叉试验[22],63名受试者，服用100mg的GABA后接受EEG脑电波分析，发现在服用GABA 30分钟后，EEG放映受试者在处理复杂工作时的压力减少。

至今没有临床试验关于GABA对治疗OCD的效果。 我对GABA的看法是，大部分OCD患者，因为炎症的原因，可能血脑屏障的渗透性都出现问题，此时口服的GABA可能可以通过血脑屏障调节中枢神经中谷氨酸能的失衡，GABA作为中枢神经的主要抑制性神经递质，可以帮助患者放松，对舒缓OCD病征有帮助。GABA只适合短期使用。

维生素D

维生素D对OCD的影响，其中一个原因是维生素D参与到多种神经递质的合成。 合成血清素(Sertotonin)需要色氨酸羟化酶（tryptophan hydroxylase），而色氨酸羟化酶的基因表达需要维生素D的参与；而酪氨酸羟化酶（tyrosine hydroxylase）是儿茶酚胺（catecholamines）的限速酶，而酪氨酸羟化酶的表达也需要维生素D的差异，所以维生素D影响着中枢神经的多种神经递质的数量包括血清素、肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺等，。[23] [24]

维生素D也是抗氧化物，可以保护中枢神经，有研究显示OCD的患者致炎症的自由基，特别是一氧化氮增加特别多，而维生素D可以抑制一氧化氮的合成，减少大脑炎症。[25][26]

关于维生素D和OCD的研究，主要针对儿童和青少年，暂时没有针对成人的研究。 一项临床研究[27]，52位OCD患者，比对30位健康对照组受试者，发现OCD患者的维生素D水平比对照组低，同时OCD患者的严重程度跟维生素D的水平呈反向关系。另一项研究[28]60位OCD患者比对对照组60位受试者,发现OCD患者和对照组受试者的维生素D水平没有明显差异，但在OCD患者中，维生素D的水平跟OCD的严重程度成反向关系。

我对维生素D的建议是，每一位OCD患者都应该检查维生素D水平，这在大部分医院和体检中心都可以做到，当缺乏维生素D的时候，应该及时补充，而且是前期高剂量补充（口服>4000IU每天或跟医生商量注射维生素D效果更快）直到正常水平时，可以改为每天较低的维持剂量。

鱼油（DHA/EPA）

2004年的一项小型的双盲对照组临床试验[29],11名OCD患者接受试验，受试组连续6周每天服用2g的EPA鱼油，之后跟对照组比较（Y-BOCS），发现两组在OCD变现上没有分别，研究的结论是鱼油对治疗OCD没有明显效果。但研究人员也指出，没有效果可能是剂量不够，例如一般治疗OCD使用的SSRI药物剂量比治疗抑郁症的要高。

哈佛大学的Andrew Stoll医生在1999年描述过一个案例，患者是双向情感障碍，Stoll使用每天9.6g的EPA/DHA,当中EPA和DHA的比例为2比1，患者得到康复。爱尔兰的Edmond O’Flaherty医生根据Stoll的经验，对OCD的一个病例使用同样剂量的鱼油，患者也得到康复，3年后都没有复发。一天9.6克是什么概念？如果30%浓度是鱼油，就是一天29颗鱼油丸，如果是60%纯度的鱼油丸，也得一天14颗！我并不是主张一定需要使用这么高剂量的鱼油，每个人的情况不一样，使用高剂量的营养素需要对该营养素特别有经验的医生的参与和跟进，否则一旦出现不良反应的时候可能难以应对。[30][31]

至今没有临床研究证据直接支持鱼油可以治疗强迫症的。 但我还是建议OCD患者增加欧米茄3脂肪酸，最好的途径是饮食中增加冷水鱼类，配合鱼油补充剂。

微量元素 硒、锌、镁

人体的微量元素因为各种原因造成不足，跟强迫症有着紧密关系。

硒除了是人体必需的微量元素外，也是细胞抗氧化物谷胱甘肽合成的辅助因子，2008年的一项研究比对了28位OCD患者和28位年龄性别一样的普通受试者[32], 发现OCD患者血液中的硒较普通人低，血液中的硒跟谷胱甘肽过氧化酶活动有正向关系，也就是硒约少，人体的抗氧化活动就越少。 2018年的一项先导性双盲对照组临床试验[33],32名OCD患者分成2组，干预组连续6周每天服用SSRI药物加上硒（200mcg），对照组只服用SSRI，6周后两组的病情都有改善，但添加了硒的干预组的OCD病情比对照组改善更大，而且没有显示硒有出现任何明显的副作用。研究的结论是硒作为辅助治疗可以加强治疗效果而且可以作为“新药”用作治疗对治疗抵抗（treatment resistant）的患者。

2012年的一项研究[34]，48位OCD患者跟48位普通受试者比对，发现OCD患者的锌和镁都较普通受试者低。同年2012年的一项双盲对照组临床试验[35],23病OCD患者分成2组，干预组连续8周每天服用SSRI药物氟西汀(fluoxetine 20mg)加上锌（硫酸锌440mg），对照组只服用SSRI，结果显示添加了锌的干预组的OCD病情比对照组改善更大。研究的结论是锌作为辅助治疗可以加强治疗效果。

2020年6月才发表的一份系统性回顾[36]，分析了12个镁和不同精神有关疾病的双盲对照组临床研究，发现镁对不同精神有关疾病都有帮助。 但至今没有直接关于镁和OCD的临床试验。

我对几种微量元素的看法是，虽然是小规模的临床研究，但硒和锌都是很安全的营养素，OCD患者值得补充。镁则至今没有临床研究，但我的意见是镁还是需要补充，起码通过减少焦虑症状可能对OCD病征有舒缓作用。

草本； 圣约翰草

临床研究有证明圣约翰草对治疗抑郁症有帮助，2005年一项双盲对照组临床研究[37],干预组每天服用900mg的圣约翰草加上20mg的SSRI药物帕罗西汀（paroxetine）,相对于对照组只服用SSRI药物，添加了圣约翰草的干预组中57%病情缓解，而且出现副作用的风险降低47%。研究的结论是圣约翰草的效果起码跟SSRI药物相当，但副作用更少。 同样是2005年，另一项什么临床试验[38],发现48%的抑郁症患者使用圣约翰草后，病情可以缓解。研究的结论是圣约翰草的副作用少，而且效果比SSRI药物氟西汀（Fluoxetine）更佳。

之所以介绍抑郁症的效果，因为临床上治疗OCD跟抑郁症使用的药物，同样以SSRI药物为主。但治疗OCD的SSRI剂量，比治疗抑郁症的剂量要高很多。在抑郁症患者中，没有发现SSRI的剂量跟改善病情有明显的关系[39],但研究发现，对OCD患者，高剂量的SSRI药物对部分患者可以更有效改善病情。[40]

2000年的一项开放标签临床试验[41]，12位OCD患者接受12周的服用圣约翰草（450mg，当中活性成份金丝桃素 (hypericin)0.3%）的试验，结果显示有一半的患者显著或非常显著改善病情，除了一个无效者外，其他都有一定程度的病情改善。

2005年的人数更多的双盲对照组临床试验[42]，60位OCD患者接受圣约翰草（300mg）的试验，结果显示圣约翰草对改善OCD病情并没有明显效果。而为什么开放标签临床试验证明圣约翰草有效治疗OCD呢？研究人员认为可能只是安慰剂效应。

归纳几个临床试验的证据，圣约翰草对抑郁症有帮助，对OCD不一定有帮助，但这可能跟剂量有关。 我对有关的研究结果并没有惊讶，毕竟圣约翰草的作用跟SSRI药物类似，对于OCD患者，使用比抑郁症高更多的剂量才有帮助，所以我觉得SSRI药物在临床上可能只算是“没有办法中的办法”，也就是多年来治疗OCD没有比SSRI药物更好的药物，那低剂量的圣约翰草对治疗病情无效也就不足为奇。

关于圣约翰草，本来就是短期使用控制病征的营养素，在没有明确对OCD症状有帮助下，我暂时不建议使用。

草本：水飞蓟

水飞蓟（milk thistle或silymarin）是原产地在地中海和伊朗一带的药用植物，含有丰富的多酚类抗氧化物。水飞蓟只有2010年一个关于OCD的先导性双盲对照组临床试验[43]，35名OCD患者分成两组，一组连续8周每天服用600g的水飞蓟，另一组服用30mg每天额SSRI药物（fluoxetine）。结果两组的OCD病征都有改善，而且两组的效果没有明显差异，研究人员觉得水飞蓟的效果跟SSRI药物相当。

水飞蓟可以短期使用。由于水飞蓟也对增加谷胱甘肽有一定效果，也可能适合长期使用。临床研究证实，连续24周，一天三次每次700mg是安全的。[44]

草本：缬草

缬草（valerian root）是多年生植物，可以调节GABA神经递质受体，在很多草本协助睡眠营养素组合中，都有使用缬草。缬草治疗OCD的临床试验也只有2011年一个双盲对照组临床试验[45]，31名OCD患者分为两组，一组连续8周服用765mg的缬草提取物，另一种服用安慰剂。结果显示服用缬草提取物的一组，OCD病征有改善，研究人员认为缬草提取物通过影响中枢神经的GABA产生效果。

缬草适合短期使用，但由于作用很可能是通过影响GABA受体，可能不适宜长期使用。

总结

心理辅导和药物治疗对强迫症都有一定的效果。调整饮食可能可以从根本上减少甚至消除引起身体炎症的因素，可能达到彻底改善病情的结果。本篇介绍的类药营养素，都是安全和有一定治疗效果的补充剂，但由于强迫症有关的研究，相对于抑郁症和焦虑症，实在非常有限，在没有足够临床研究的情况下，我“任性”地按抑郁症和焦虑症的研究结果，添加了我认为可能也对强迫症有帮助的营养素，但我已经在清单上著名哪些是基于治疗焦虑症所以可能对OCD有帮助的，哪些是直接对OCD有帮助的而长期和短期使用营养素，大家可以按需要选择使用。

本文内容仅作为科普知识提供，不能代替医生的治疗诊断和建议。文章内容中涉及医学的部分均来源于参考文献。

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